卒業証書・学位記の送付を希望する方へ

卒業証書・学位記の送付を希望する方へ
産業理工学部 学生支援課
止むを得ない理由により、卒業式・学位記授与式を欠席し、卒業証書・学位記の
送付を希望される場合は、下記の書類を準備し、学生支援課の窓口に提出（送付）
してください。
卒業式・学位記授与式終了後に、提出された書類を元に郵送いたします。
◎卒業式・学位記授与式前 に手続される場合
①学生証
②卒業証書・学位記送付願
③宅配便伝票（着払）
④学生証再発行願
＊④・⑤は学生証を紛失している場合のみ必要です。
⑤1,500 円分の証紙
証紙は自動券売機で購入してください。
◎卒業式・学位記授与式後 に手続される場合
①学生証
②卒業証書・学位記送付願
③宅配便伝票（着払）
④本人確認書類
⑤学生証再発行願
＊⑤・⑥は学生証を紛失している場合のみ必要です。
⑥1,500 円分郵便小為替
(注 1)卒業式・学位記授与式当日の受付はできません。
(注 2)卒業証書・学位記送付願は、学生支援課で配付いたしますので、窓口で申し出
てください。（窓口で配付できない場合は、学生支援課から送付いたします。
E-mail での送付が可能な方は、E-mail アドレスを申し出てください。）
(注 3)送付先は日本国内に限ります。海外在住の方は、日本国内の代理人を通してご
依頼ください。その場合は任意書式による委任状が必要です。代理人がいな
い場合は、学生支援課にご相談ください。
(注 4)本人確認書類は、運転免許証、パスポート、健康保険証、外国人登録証明書（両
面）、住民基本台帳カード（写真付）のいずれかの写しとします。
送付先・お問合わせ先
〒820-8555
福岡県飯塚市柏の森 11-6
電話
(0948)22-5655
近畿大学産業理工学部 学生支援課宛
平成
年
月
日
卒業証書・学位記送付願
近畿大学
産業理工学部学生支援課
御中
学部・研究科
学 籍 番 号
氏
名
生 年 月 日
㊞
年
月
日
私は、このたび卒業（修了）資格を得ましたが、下記の理由により卒業式（学位記授与式）
に出席することができませんので、送付をお願いいたします。
なお、送付時に事故が発生し、証書の紛失、破損が生じた場合に大学に対する責任の追及、
再発行を求めないことに了承いたします。
記
・理由
・卒業(修了)年月
年
月
・送付先（注 1）
〒
・連絡先
電
話
E-mail
添付書類（チェックをつけてください。）
□ 卒業証書・学位記送付願
□ 学生証
□ 宅配便伝票（着払）
□ 本人確認書類（注 2）
□ 学生証再発行願（注 3） □ 1,500 円分郵便小為替（注 3）
（注 1）送付先は日本国内に限ります。海外在住の方は、日本国内の代理人を通してご依頼
ください。その場合は任意書式による委任状が必要です。代理人がいない場合は、
学生支援課にご相談ください。
（注 2）本人確認書類は、運転免許証、パスポート、健康保険証、外国人登録証明書（両面）、
住民基本台帳カード（写真付）のいずれかの写しとします。
（注 3）学生証を紛失した場合のみ必要です。
以
上
（学生証を扮した学生のみ）
証 紙 貼 付
学生証再発行願
平成
年
月
日
近畿大学産業理工学部長 殿
現住所
氏
印
○
名
平成
年
昭和
産業理工学部
月
学科
日生（
才）
学年
番
下記の通り学生証を（ 紛失・盗難 ）しましたので保証人連署を
もって再発行を申請いたします
（ 紛失・盗難 ）年月日
場
平成
所
年
月
日頃
（推定）
上記の者学生証を（ 紛失・盗難 ）したことに相異ありません
平成
保証人
年
月
現住所
氏
印
○
名
上記学生の（ 紛失・盗難
）は事実と認め同一人であることを
証明します
平成
年
月
日
担当者
氏
（注）①
日
名
印
○
願書受理後 1 週間後に再交付する
②
再交付後もとの学生証を発見したときは直ちに学生支援課に返納のこと
③
毀損したため申請するときは現物を添えて提出のこと
委
任
状
私は、（代理人の住所）
（代理人の氏名・続柄）
（
）
を代理人と定め下記明細に関する一切の権限を委任いたします。
記
委任事項
１．近畿大学産業理工学部の卒業証書の受領
理由：
代理人（
平成
）に受領を委任します。
年
月
日
委任者の住所
学科
委任者の氏名
㊞