様式1－2 18歳以上用

様式１－２
さ い い じ ょ う よ う
【18歳以上用】
りょういくてちょう
１
はんてい
ど う
い
し ょ
同
意
書
ふ く し そ う だ ん せ ん た ー
しちょうそん
びょういん
かんけいきかん
療育手帳の判定のために、福祉相談センターが市町村や病 院などの関係機関に
たい
しりょう
もと
き
と
ど う い
対して資料を求めたり、聞き取りをすることに同意します。
ふ
２
く
し
さ
ー
び
す
り よ う
ひつよう
ば あ い
はんてい
け っ か
しちょうそん
かんけい
福祉サービスの利用などのために必要な場合は、判定の結果を市町村などの関係
き か ん
ていきょう
ど う い
機関に提 供することに同意します。
へ い せ い
ねん
がつ
にち
平 成
年
月
日
ほ ん に ん し め い
本 人 氏 名 ：
ど う い し ゃ し め い
同意者 氏名 ：
つづき
,
がら
続
柄 ：
あ き た け ん ふ く し そ う だ ん せ ん た ー し ょ ち ょ う
（あて先）秋田県福祉相談センター所長
どうい しゃ
※
りょういくてちょうこうふしんせいしゃ
おな
かた
りょういくてちょう
こ う ふ
う
同意者は、療育手帳交付申請者と同じ方で、療育手帳の交付を受けようとされる
ほんにん また
ほ ご し ゃ
本人又はその保護者です。
ど う い し ゃ し め い
きめいおういん
か
しょめい
また、同意者氏名については、記名押印に代えて署名することができます。