受精卵・精子凍結保存に関するお知らせ

受精卵・精子凍結保存に関するお知らせ
○来年度の受精卵・精子凍結保存延長または廃棄につきまして、お知らせいたします。
（当院
から個人へのご連絡は一切いたしません）
○毎年以降にヨナハ産婦人科小児科病院のホームページにて各申請書をダウンロードしてい
ただき、郵送または来院にてご提出下さい。また申請書は当院にご連絡いただければ郵送も
させていただきます。
＜保存延長をご希望の方＞
凍結保存延長申請書をご提出いただき、保存料金をご確認のうえ、毎年３月３１日までに下
記にお振込み または 来院して保存延長料金をお支払いください。
※期間内にご連絡いただけない場合は、1 年をもって廃棄させていただきますのでご了承く
ださい
＜廃棄をご希望の方＞
凍結廃棄申請書にご記入いただき、毎年３月３１日までに当院へご郵送下さい。
○お振込み先（手数料は各自ご負担ください）
百五銀行
桑名支店
○ 年間凍結保存料金（税込み）
受精卵凍結年間保存料金
精子凍結年間保存料金
精巣精子凍結年間保存料金
普通
口座番号
644200 医療法人
尚徳会
２１，６００円
１０，８００円
２１，６００円
〒５１１－０８３８ 桑名市和泉イノ割２１９
医療法人尚徳会 ヨナハ産婦人科小児科病院
ＴＥＬ （０５９４）２７－１７０３
凍結保存延長申請書
申請年月日
平成
年
月
日
私たちは、ヨナハ産婦人科小児科病院 に保存されている凍結受精卵または
凍結精子の保存延長を申請いたします。
□
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保存延長期間
直接来院して保存料金を納入します。
振込みにて保存料金を納入します。
平成
年
04 月
01 日
～
平成
年
03 月
31 日
住所
電話番号 （
）
患者氏名
㊞
配偶者氏名
㊞
凍結廃棄申請書
申請年月日
平成
年
月
私たちは、ヨナハ産婦人科小児科病院 に保存されている凍結受精卵または
凍結精子の廃棄を申請いたします。
住所
電話番号 （
）
患者氏名
㊞
配偶者氏名
㊞
日