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1 - Pmda 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
1 of 43 ノボサーティーン静注用 2500 2.4 非臨床試験の概括評価 ノボ ノルディスク ファーマ株式会社 2 of 43 目次 ページ 目次 .............................................................................................................................................................2 図目次 .............................................................................................................................................................4 表目次 .............................................................................................................................................................4 略語一覧 .............................................................................................................................................................5 2.4.1 非臨床試験計画の概要 ......................................................................................................................7 2.4.2 薬理 ....................................................................................................................................................10 2.4.2.1 薬効薬理.......................................................................................................................................11 2.4.2.2 薬力学的薬物相互作用 ...............................................................................................................13 2.4.3 薬物動態 ............................................................................................................................................14 2.4.3.1 吸収...............................................................................................................................................15 2.4.3.2 分布...............................................................................................................................................19 2.4.3.3 代謝及び排泄 ...............................................................................................................................19 2.4.3.4 薬物動態学的薬物相互作用 .......................................................................................................19 2.4.3.5 FXIII 抗体及び曝露 .....................................................................................................................20 2.4.4 2.4.4.1 毒性 ....................................................................................................................................................21 一般毒性.......................................................................................................................................21 2.4.4.1.1 動物種の選択 ...............................................................................................................................21 2.4.4.1.2 単回投与（急性）毒性 ...............................................................................................................21 2.4.4.1.3 反復投与毒性 ...............................................................................................................................22 2.4.4.2 遺伝毒性.......................................................................................................................................24 2.4.4.3 がん原性.......................................................................................................................................25 2.4.4.4 生殖発生毒性 ...............................................................................................................................27 2.4.4.5 幼若動物を用いた毒性試験 .......................................................................................................28 2.4.4.6 局所刺激性...................................................................................................................................29 2.4.4.7 その他の毒性試験 .......................................................................................................................29 2.4.4.8 rFXIII 製剤に用いる添加剤........................................................................................................30 2.4.4.9 施栓系からの溶出物及び浸出物 ...............................................................................................31 2.4.4.10 非臨床試験及び臨床試験で使用された試験物質の同等性／同質性及び市販予定製剤 の申請規格値 ...............................................................................................................................31 2.4.5 包括的な概要及び結論 ....................................................................................................................36 2.4.5.1 薬理...............................................................................................................................................36 2.4.5.2 薬物動態.......................................................................................................................................36 3 of 43 2.4.5.3 2.4.5.3.1 2.4.5.4 参考文献 毒性...............................................................................................................................................36 臨床推奨用量に対する非臨床試験無毒性量の比 ...................................................................37 総括...............................................................................................................................................40 ...........................................................................................................................................................41 4 of 43 図目次 ページ 図 2.4 - 1 サルへの rFXIII 単回静脈内投与（ 0.3～20 mg/kg）時の総 FXIII A2 PK パラメータ （試験番号 SNBL.002.02、SBi-1220-175、NN207399、SBi-1241-175、SBi-1266-175、 SBi-1224-175、SBi-1394-175 及び NN205255 に基づく）.....................................................17 図 2.4 - 2 サルにおける rFXIII（0.5 mg/kg）単回静脈内投与時（反復投与試験の投与第 1 日） の総 FXIII A2、FXIII A2B2 ヘテロテトラマー及び遊離型 FXIII B サブユニットの平 均濃度－時間推移（SBi-1241-175）........................................................................................18 図 2.4 - 3 幼若カニクイザル及び若齢成熟カニクイザルのベースラインで補正した FXIII 活性 に基づく rFXIII プロファイル..................................................................................................19 表目次 ページ 表 2.4 - 1 FDA 及び EMA との協議－主要な議事及び対応－.................................................................8 表 2.4 - 2 複合体形成 FXIII 及び遊離型 FXIII の動態特性、125I-rFXIII 投与時及びトキシコキ ネティクス評価のために FXIII ELISA 及び FXIII 血液凝固活性測定法で検出される 分子種の概要 ..............................................................................................................................14 表 2.4 - 3 ラット、サル及びヒトにおける FXIII 活性（改変 Berichrom®測定法）に基づく単回 投与時薬物動態パラメータの概要 ..........................................................................................15 表 2.4 - 4 サルにおける薬物動態パラメータ（ELISA による） ..........................................................16 表 2.4 - 5 単回投与毒性試験の概要（特記所見を含む） ......................................................................22 表 2.4 - 6 反復投与毒性試験の概要（特記所見を含む） ......................................................................23 表 2.4 - 7 rFXIII 製剤の成分・分量（成分溶解後） ...............................................................................30 表 2.4 - 8 浸出物の最大濃度及び臨床用量に対応する摂取量 ..............................................................31 表 2.4 - 9 非臨床試験及び臨床試験の試験番号、用いた製剤／原薬のバッチ番号、試験用量 及び臨床推奨用量との比 ..........................................................................................................33 表 2.4 - 10 表 2.4 - 11 重要な非臨床試験及び臨床試験における不純物レベル ......................................................34 重要なラット及びカニクイザル反復投与毒性試験ならびに臨床推奨用量での AUC、 C0、無毒性量及び rFXIIIa°（%） ............................................................................................38 表 2.4 - 12 Berichrom®測定法による活性又は総 A2 に基づく重要な反復投与毒性試験 vs.臨床試 験（推奨用量 35 IU/kg/月）の曝露量（AUC 及び C0）の比ならびに rFXIIIa°の有効 期間内設定規格に基づく rFXIIIa°含有量の比 .......................................................................39 5 of 43 略語一覧 A2 ： ： α2-AP AUC Avecia DS B2 ： ： ： ： BrdU CL C0 C0 25h C0 5h CHMP Cmax DIC DS ELISA EMA FDA FXIII FXIIIa GLP HMEX HPLC ICH 125 I-rFXIII IU kDa NA NaOH NN DS PK PMDA rA2 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： rFVIIa ： rFXIII rFXIIIa rFXIIIa° ： ： ： homodimer of coagulation factor XIII A subunits（血液凝固第 XIII 因子 A サブユニットホ モダイマー） heterotetramer of plasma coagulation Factor XIII, composed of two FXIII A subuints and two FXIII B subuints（血液凝固第 XIII 因子の A サブユニットダイマーと B サブユニットダ イマーからなるヘテロテトラマー） alpha 2-anti plasmin（α2-アンチプラスミン） area under the concentration-time curve（濃度－時間曲線下面積） Avecia produced Drug Substance（外部製造所 Avecia 社で製造された原薬 ） homodimer of coagulation factor XIII-B subunits（血液凝固第 XIII 因子 B サブユニットダ イマー） bromodeoxyuridine（ブロモデオキシウリジン） clearance（クリアランス） initial plasma concentration（投与直後の血漿中濃度） plasma concentration at 15 minutes after admisitration（投与後 15 分の血漿中濃度） plasma concentration at 30 minutes after admisitration（投与後 30 分の血漿中濃度） Committee for Medicinal Products for Human Use（欧州ヒト用医薬品委員会） maximum concentration（最高血漿中濃度） disseminated intravascular coagulation（播種性血管内凝固症候群） drug substance（原薬） enzyme-linked immunosorbent assay（酵素免疫吸着測定法） European Medicines Agency（欧州医薬品庁） US Food and Drug Administration（米国食品医薬品局） coagulation factor XIII（血液凝固第 XIII 因子） activated FXIII（活性型 FXIII） Good laboratory practice（医薬品の安全性に関する非臨床試験の実施の基準） high molecular weight protein complexes（高分子蛋白複合体） high performance liquid chromatography（高速液体クロマトグラフィー） International Conference on Harmonisation（日米 EU 医薬品規制調和国際会議） Iodine-125 labelled rFXIII（125I 標識 FXIII） international units（国際単位） kilo Dalton（キロダルトン） not applicable（該当せず） sodium hydroxide（水酸化ナトリウム） Novo Nordisk produced Drug Substance（ノボ ノルディスク社で製造された原薬） pharmacokinetics（薬物動態） Pharmaceuticals and Medical Devices Agency（医薬品医療機器総合機構） homodimer of two recombinant coagulation factor XIII A subunits（遺伝子組換え FXIII A サ ブユニットホモダイマー） recombinant activated human coagulation factor VII（遺伝子組換え活性型血液凝固第 VII 因子） recombinant FXIII（遺伝子組換え FXIII） activated rFXIII（活性型 rFXIII） non-proteolytically activated rFXIII（非蛋白分解性活性型 rFXIII） 6 of 43 SD TK tmax t1/2 t-PA U Vss ： ： ： ： ： ： ： standard deviation（標準偏差） toxicokinetics （トキシコキティクス） time at which the highest concentration occurs（最高血中濃度到達時間） half-life（消失半減期） tissue plasminogen activatortreatment （組織プラスミノーゲン活性化因子） unit（単位） volume of distribution at steady state（定常状態での分布容積） 7 of 43 2.4.1 非臨床試験計画の概要 分子 遺伝子組換え血液凝固第 XIII 因子（以下、rFXIII）は 2 つの rFXIII A サブユニットから構成されるホ モダイマー（rA2）であり、ヒト血液凝固第 XIII 因子（以下、FXIII）A サブユニットホモダイマー（A2） と構造的に同一である。rFXIII は、ヒト又は動物由来の原材料を使用せず、酵母（Saccharomyces cerevisiae）生産菌系で遺伝子組換え技術を用いて産生される。 非臨床試験計画 先天性 FXIII A サブユニット欠乏症の男性及び女性患者への臨床使用を支持するため、rFXIII の非臨 床安全性評価プログラムは、日米 EU 医薬品規制調和国際会議（以下、ICH）の、バイオテクノロジー 応用医薬品に関する ICH S6 ガイドライン、及び ICH M3 ガイドライン中のバイオテクノロジー応用医 薬品に関する記述に従い計画された。 In vivo 安全性試験は、薬理反応を示す 2 種の動物、すなわちラット及びカニクイザルを用いて、それ ぞれ 4 及び 27 週間までの投与期間で実施した。非臨床試験における投与経路は、臨床投与経路である 静脈内とした。すべての重要な安全性試験は「医薬品の安全性に関する非臨床試験の実施の基準」 （以下、GLP）に準拠して実施した。rFXIII の分子特性及び治療法を考慮した結果、遺伝毒性試験及び がん原性試験による評価の意義は低いと判断し、これらの試験は実施しなかった。同様の理由から、 生殖発生毒性試験及び幼若動物を用いた試験も実施しなかった。局所刺激性はラット及びカニクイザ ルを用いた反復投与毒性試験の一部として、さらにウサギを用いた局所刺激性試験により評価した。 本剤の目標とする効能又は効果は、「先天性血液凝固第 XIII 因子 A サブユニット欠乏患者における 出血傾向の抑制」である。推奨用量は 35 IU/kg（0.21 mg/kg）であり、1 ヵ月に 1 回静脈内注射する。 規制当局との協議 「人工心肺下の手術時における術後同種血輸血の回避」の効能又は効果の取得を目的とした本剤の 開発に際し、医薬品医療機器総合機構（以下、PMDA）との医薬品後期第 2 相試験開始前相談を 2009 年 6 月 26 日に実施し、承認申請にあたっての非臨床試験の十分性について議論がなされた。 「先天性血液凝固第 XIII 因子 A サブユニット欠乏患者における出血傾向の抑制」の効能又は効果の 取得を目的とする本剤の開発に際しては、非臨床試験に関して PMDA に相談は行っていないが、米国 食品医薬品局（以下、FDA）、欧州医薬品庁（以下、EMA）及び欧州各国の規制当局と協議を行い、 開発をすすめた。 8 of 43 表 2.4 - 1 FDA 及び EMA との協議－主要な議事及び対応－ 議事 規制当局の意見 非蛋白分解性活性型 rFXIII （以下、rFXIIIa°）につい て FDA：規格値設定にあたり rFXIIIa°の毒性を 過剰量を投与する毒性試験において rFXIIIa° どのように評価するのか。 の評価を行った。安全性評価に際しては rFXIIIa°含有量も考慮した。規格値はこれら の値を基に設定した。 FDA：内皮細胞結合性を検討すべきと考え 内皮細胞結合性は RES-FXIII-0017 試験で検 る。 討した。 蛋白との架橋形成に関しては、文献報告1, 2 カナダ：rFXIII は他の蛋白と架橋形成しない を参照する。 のか。 FDA：1 種でもよい。動物種間の外挿性を支 動物種間の外挿性を支持するための FXIII A 持するためにサブユニット A 及び B の遺伝 及び B サブユニットの遺伝子の相同性につ 子配列のサルとの相同性を示してはどうか。 いては検討していない。FXIII A 及び B サブ ユニットの相互作用に関与する領域の知見は 得られていないことから、遺伝子の相同性か EMA〔欧州ヒト用医薬品委員会（以下、 CHMP）〕：1 種でもよいが、申請にあたっ ら動物種間での親和性に関する情報は得られ ては PK/PD データの解釈のために第 2 の動 ないものと考える。しかしながら、機能的ア 物種を用いることが有用と思われる。イヌの ッセイにより rFXIII がカニクイザル FXIII B 2 週間反復投与毒性試験を再度実施すること サブユニットに結合することと、rFXIII がカ ニクイザル血漿蛋白と架橋形成することが示 を検討すること。 されている（Module 2.6.2.2）。 第 2 の動物種としてラットのデータを承認申 請時に提出する。イヌを用いた試験について は、検討した上で、再実施しなかった理由を Module 2.6.6.10 に示した。開発初期に使用し た酵母菌から製造した rFXIII のラット及び イヌを用いた試験に関する情報を、Module 2.6.6.9.4、2.6.7.17 及び 4 に示した。開発初期 に使用した酵母及び現在使用している現酵母 の不純物プロファイルのバッチ間比較も含め た。 作用機序を支持する試験が in vitro 試験のみであること 及び蛋白結合試験を計画し ていないことについて 非臨床評価に 1 種のみを用 いることについて ノボ ノルディスク社の対応 重要な毒性試験の期間が 6 FDA：申請にあたって月 2 回の 6 ヵ月間投与 ヵ月で十分であることにつ の試験で十分である。 いて EMA（CHMP）：試験に用いる製剤が市販 されるものと同一であれば 6 ヵ月で十分であ る。両性を使用すること。最終製剤を用いた イヌ 2 週間反復投与毒性試験の再実施を検討 すること。 雌雄カニクイザルを用いた 6 ヵ月間反復投与 毒性試験（試験番号 NN205225）を実施し た。試験に用いたバッチは市販予定製剤と不 純物プロファイルが同様であったことから、 市販予定製剤の規格値設定を支持するもので あると考える。 最終製剤用の原薬製造施設の変更を支持する ため、また、最終製剤の毒性を評価するため に、ラット 4 週間反復投与毒性試験で変更前 後の原薬を比較した。 遺伝毒性試験を実施しない FDA：同意する。 で承認申請を行うことにつ いて EMA（CHMP）：同意する。 試験は不実施とした。 9 of 43 議事 規制当局の意見 がん原性試験を実施しない FDA：がん原性試験は不要であることに同 で承認申請を行うことにつ 意する。2001 年度国際血栓止血学会要旨集 いて に FXIII の各種細胞に対する増殖性作用に関 する記述があるので参照すること。 ノボ ノルディスク社の対応 カニクイザル 6 ヵ月反復投与毒性試験では各 種器官に増殖性変化は認められなかった。 FXIII の細胞増殖能に関する文献情報は Module 2.4.4.3 に示した。 EMA（CHMP）：同意する。rFXIII が標的組 織で細胞増殖作用を亢進する可能性を毒性試 験で検討すること。 毒性試験には両性を用いた。生殖発生毒性試 生殖発生毒性試験を実施し FDA：生殖発生毒性試験が必要ではないこ ないで承認申請を行うこと とに同意する。 験を実施しなかった科学的妥当性は Module について 2.4.4.4 に示した。 EMA（CHMP）：毒性試験で雌雄動物が使 用されていれば、生殖発生毒性試験を実施し なくとも承認申請時に男性及び女性の臨床デ ータを提示することで女性へ投与することは 可能と考える。 幼若動物を用いた試験を実 EMA（CHMP）：同意するが、幼若サル及 幼若サル及び成熟サルを用いた PK 試験（試 施しないで承認申請を行う び成熟サルを用いた PK 試験の実施を提案す 験番号 NN207399）を実施した。 ことについて る。 市販製剤用に原薬の製造施 FDA：ノボ ノルディスク社で製造した原薬 ノボ ノルディスク社及び Avecia 社で製造さ 設を外部製造所 Avecia 社か の使用経験がないことから、ウサギ局所刺激 れた原薬を用いたラット反復投与毒性試験 らノボ ノルディスク社に変 性試験及びラット反復投与毒性比較試験のデ （試験番号 NN209502）を実施し、複数の用 更することが品質及び生物 ータを提出すること。 量で毒性を比較し、データを申請時資料に含 めた。ノボ ノルディスク社で製造した原薬 学的同等性のデータにより 支持され、新規不純物が認 EMA（CHMP）：動物を用いた比較試験が を用いたウサギ局所刺激性試験（試験番号 められないことから非臨床 考えられるが、非臨床ブリッジング試験が望 NN209504）のデータも資料に含めた。 データは不要であると考え ましい。複数の用量による比較試験とすべき たことについて である。 NN1810 の第 2 相試験開始 PMDA：新薬承認申請の際には、疾患モデル 「先天性血液凝固第 XIII 因子 A サブユニッ 及び承認申請にあたっての 動物等を用いた薬効を裏付ける試験成績が必 ト欠乏患者における出血傾向の抑制」の効能 非臨床試験の十分性につい 要となるが、表 1 には、本剤の薬効薬理試験 又は効果を目的とした開発に際しては in vivo て として in vitro 及び ex vivo 試験（7 試験）が 薬効薬理試験は必要ではないと考えられ、試 実施されたことは示されているものの、in 験は実施していない（Module 2.4.2.1）。 vivo 試験が示されていない。機構は、予定さ 生殖発生毒性試験は必要ではないと考えられ れる効能又は効果に係る本剤の薬効を裏付け たことから実施していない（妥当性は るために、申請時には、既に実施したカニク Module 2.4.4.4 に示した）。 イザル心肺バイパスモデルを用いた試験の成 績を提出する必要があると考える。また、類 薬の使用実績より妊娠可能な女性への安全性 が説明できる場合には、相談者が提示する非 臨床安全性試験データパッケージに特段の不 足はないと考える。 NN1810：「人工心肺下の手術時における術後同種血輸血の回避」の適応の取得を目的とした rFXIII の開発プロジェクト 番号。 10 of 43 2.4.2 薬理 FXIII はトランスグルタミナーゼ前駆体であり、血液凝固カスケードの中で最終段階の酵素である。 血管壁の損傷に伴って凝固カスケードが活性化される。その結果、フィブリノゲンがフィブリンモノ マーに転換され、フィブリンモノマーは重合化により、傷害部位にフィブリン塊を形成する3。血管壁 傷害部位でトロンビンによって FXIII が活性化されると、活性型 FXIII（以下、FXIIIa）はフィブリン に結合し、隣接するフィブリン分子間の数箇所のアミド結合による架橋の形成を触媒する4, 5。この架 橋はフィブリン塊の機械的強度を増強する6, 7。フィブリン分子の架橋結合に加え、FXIII は、線溶の抑 制や創傷治癒の促進に関与する多くの血漿蛋白及び細胞外マトリックス蛋白をフィブリン塊の中に取 り込ませる8, 9。これらの蛋白には、プラスミンによる凝固塊の分解に対する主要なインヒビターであ る抗線溶蛋白の α2-アンチプラスミン（以下、α2-AP）も含まれる。このように FXIII は凝固塊の機械的 強度及び生理的な性質をともに変化させ、正常な止血機構に不可欠の機能を有する 3, 10, 11。 FXIII は血漿中では、強力に非共有結合した 2 つの FXIII A サブユニット及び 2 つの FXIII B サブユニ ットから構成されるヘテロテトラマー（A2B2）として存在する。FXIII A サブユニットは FXIII 酵素の 触媒部位を有している。一方、FXIII B サブユニットは循環血中で FXIII A サブユニットの担体分子と して機能することで FXIII A サブユニットの循環血中での半減期を延長させる12, 13。トロンビンによる 蛋白分解により、FXIII A サブユニットは FXIII B サブユニットから遊離し、FXIII 酵素の活性化部位が 露呈する 3。担体である FXIII B サブユニットは、血漿中で過剰に存在しており、おおよそ 50%超の FXIII B サブユニットは複合体を形成しない遊離型として循環している14, 15。 内因性 FXIII A2 の正常血漿中濃度は約 10 μg/mL と文献報告されている。rFXIII の臨床推奨用量であ る 35 IU/kg の月 1 回投与時の最高血漿中濃度（以下、Cmax）は 5 μg/mL であり、結合可能な状態にある 遊離型 FXIII B2 量を超えることはないと考えられる。 rFXIII はトランスグルタミナーゼ前駆体であり、内因性 FXIII と同様に傷害部位でトロンビンにより 活性化されることを期待して投与されるものである。以降、rFXIII がトロンビンにより活性化されたも のは rFXIIIa*、非蛋白分解的に活性化されたものは rFXIIIa°と表記する。 11 of 43 2.4.2.1 薬効薬理 rFXIII の薬効に関する薬力学的特性を示すため、種々の in vitro 及び in vivo 試験を実施した。薬効薬 理試験の目的は、血漿中において rFXIII が内因性 FXIII で文献報告 3, 10, 11 されているものと同一の薬力 学的特性、すなわち、フィブリンを架橋結合させ凝固塊強度を増強し、抗線溶蛋白を凝固塊に取り込 ませ凝固塊の抗線溶作用を増強し、凝固塊の接着及び創傷治癒を促進する接着分子を凝固塊に取り込 ませることを示すことである。 rFXIII はマウス、ラット、ウサギ、イヌ、サル及びヒト由来の内因性 FXIII B サブユニットと結合す ることが示された。rFXIIIa*はヒト及びカニクイザル血漿において同様にフィブリンを架橋結合させた。 rFXIIIa*及び rFXIIIa°は同程度にかつ臨床濃度域（2～50 µg/mL：臨床推奨用量である 35 IU/kg 投与時の 最高臨床濃度の 0.4～10 倍に相当）で濃度依存的にフィブリノゲンを架橋結合させた。非常に高い濃度 （400 µg/mL：臨床推奨用量投与時濃度の 80 倍に相当）では rFXIII 単独でもフィブリノゲンを架橋結 合させることが示された（Module 2.6.3.2：試験番号 RES-FXIII-0024、RES-FXIII-0025 及び RES-FXIII0063）。 トロンビンにより活性化されたものと非蛋白分解的に活性化されたものでは活性型の分子構造にわ ずかな相違があるものの、同程度のフィブリン架橋形成能を有する。内因性 FXIII は in vivo で非タンパ ク質分解的に活性化されると報告されている 3。また、血漿中で FXIII B サブユニットホモダイマーと 結合している場合 FXIII A サブユニットホモダイマーの活性化部位は遮蔽され、意図しない活性化が避 けられているとの報告がある 13。臨床推奨用量である 35 IU/kg の rFXIII 投与時においては、遊離型の FXIII B サブユニットの量には余裕があると考えられ、FXIII B サブユニットにより in vivo における意 図しない rFXIII の活性化が防止される。毒性試験では、内因性 FXIII B サブユニット量を超える高用量 の rFXIII を投与していることから、in vivo において意図しない rFXIII の活性化が生じる可能性がある。 FXIII 欠乏血漿を用いた凝固塊溶解試験により rFXIII の凝固塊形成及び線溶における役割を検討した ところ、rFXIII による濃度依存的な凝固塊溶解時間の延長が認められた。トロンボエラストグラフィー によりヒト血液における凝固塊形成及び抗線溶作用を in vitro で検討したところ、rFXIII による濃度依 存的で有意な凝固塊の機械的強度及び抗線溶作用の増強が認められた（Module 2.6.3.2：試験番号 LCP051125 及び EHNO050520、一部は公表16）。 急性毒性試験及び薬物動態試験に用いたカニクイザルの血漿サンプルを用いた検討から、フィブリ ンの架橋結合及びフィブリン塊への抗線溶蛋白の取り込みによる抗線溶作用に rFXIII が関与している ことが示された。血漿蛋白複合体に含まれるものは、フィブリノゲン α 鎖又は γ 鎖のオリゴマー、もし くはこれらと α2-AP、α2-マクログロブリン及びフィブロネクチンといった抗線溶作用を示す強固なフ ィブリン塊の形成に必要な蛋白が混在するものであった（Module 2.6.3.2：試験番号 RES-FXIII-0058、 公表文献 1）。 12 of 43 組織プラスミノーゲン活性化因子（以下、t-PA）誘発性線溶亢進ウサギモデルにおいて、rFXIII の前 処置により抗線溶作用が増強し凝固塊強度の増強が認められた（Module 2.6.3.2：試験番号 RES10352）。これと類似した in vivo ウサギモデルを用いて、肝部分切除術後の出血に対する遺伝子組換え 活性型血液凝固第 VII 因子（以下、rFVIIa）と rFXIII の併用効果を検討した。rFXIII 投与動物では止血 栓の出現頻度増加、血小板の動員及び活性の増強、フィブリノゲン沈着及びトロンビン活性化線溶阻 害因子活性の亢進ならびに α2-AP 及びビトロネクチンの止血栓内取り込み亢進が認められた。すなわ ち、これらのデータから、rFVIIa に加えて rFXIII を投与した動物において、創傷部位に形成された凝 固塊の機械的及び生化学的安定性が増強することがデータから示唆された（Module 2.6.3.2：試験番号 DTOR00501）。 FXIII A サブユニットは FXIII 酵素の触媒部位を有している。一方、FXIII B サブユニットは循環血中 で FXIII A サブユニットの担体分子として機能している。rFXIII は内因性ヒト FXIII A サブユニットと 同一の構造を有する FXIII A サブユニット 2 つから構成されることから、内因性ヒト FXIII と同一の生 物活性を有すると考えられた。 ヒト血漿由来 FXIII の in vivo における薬理が FXIII 欠乏症動物モデルで検討されている17, 18。これら の試験における FXIII の生物活性は種々の哺乳類の動物種間で同程度であり、in vitro で認められた活性 と整合するものであった。 上記の通り、内因性ヒト FXIII と類似した薬力学的作用を示すことが明らかであることから、rFXIII の in vivo 薬理試験は実施していない。 以上を要約すると、in vitro 及び in vivo での薬効薬理試験により rFXIII の薬効薬力学的特性は、フィ ブリンを架橋結合させ、凝固塊形成過程において他の蛋白を取り込ませ、凝固塊の抗線溶作用を増強 させるという止血機構の維持における重要な酵素である内因性 FXIII で文献報告されているものと整合 性を有することが示された。 副次的薬理作用 rFXIII 及び rFXIIIa*の各種細胞に対する結合能を評価した。その結果、rFXIII 及び rFXIIIa*はリンパ 球、顆粒球及び単球と結合しなかった。rFXIIIa*は静止血小板及びトロンビンにより活性化された血小 板のいずれとも結合するが、rFXIII は血小板に結合しないことが確認された。rFXIIIa*は内皮細胞、腸 上皮細胞、線維芽細胞及び大動脈平滑筋細胞と結合するが、rFXIII はこれらに結合しないことが確認さ れた（Module 2.6.3.3：試験番号 RES-FXIII-0017 及び RES-FXIII-018）。 以上の結合特性は、培養ブタ大動脈内皮細胞の細胞間結合部位及びトロンビンにより活性化された 血小板への FXIIIa*の沈着が認められたとの文献報告19, 20と整合性を示すものであった。 rFXIIIa*の血小板及び各種細胞に対する結合は、血小板及び凝固塊の傷害組織への接着増強により組 織の機械的強度獲得及び内皮バリア機能維持に関与するメカニズムの一つである可能性が考えられた21。 13 of 43 rFXIII 及び rFXIIIa*による内皮障害誘導ならびに炎症性反応誘発又はサイトカイン放出誘発を in vitro で検討した。rFXIII 又は rFXIIIa*の臨床濃度域（最大 10 µg/mL：臨床推奨用量である 35 IU/kg 投与時の 推定濃度の約 2 倍）において、内皮障害、炎症性接着分子のアップレギュレーション又はサイトカイ ン放出は認められなかった（Module 2.6.3.4.1：試験番号 RES-FXIII-0014、RES-FXIII-0015 及び RESFXIII-0016）。 綿糸を挿入し血小板を活性化させたウサギの動静脈シャントモデルを用い、rFXIII の凝固塊形成促進 能を検討した。rFXIII は臨床推奨用量の 2 倍にあたる約 70 IU/kg の用量で、凝固塊の増大、血流、血圧 又は平均血小板数に影響を及ぼさなかった（Module 2.6.3.4.2：試験番号 RES-10351）。 安全性薬理 中枢神経系及び心血管系の安全性薬理エンドポイントはカニクイザル反復投与毒性試験において評 価した。rFXIII 単回又は反復投与（用量範囲は 0～20 mg/kg、臨床推奨用量 35 IU の約 0～48 倍に相当） による中枢神経系又は心血管系に対する有害作用は認められなかった（Module 2.6.3.4.2：試験番号 SBi-1394-175 及び NN205225）。 体外血液循環施術 2 時間後の成熟カニクイザルに対し、臨床推奨用量の 10～34 倍の用量で rFXIII を 静脈内へ緩徐に単回ボーラス投与したところ、良好な忍容性が認められ、6 時間の観察期間中に明らか な有害作用は認められなかった（Module 2.6.3.4.2：試験番号 ZGI 1112-013）。 2.4.2.2 薬力学的薬物相互作用 ヘパリン及びプロタミンは心肺バイパスを初めとする多くの手術時に凝固系を調整するために使用 される。In vitro 試験では、rFXIII を 100 g/mL（臨床推奨用量投与時の推定濃度の 20 倍以上）までの 濃度で処理してもヘパリン及びプロタミンの活性化部分トロンボプラスチン時間に対する作用への影 響は認められず、in vitro でヘパリン及びプロタミンが rFXIII の架橋形成能に影響を及ぼすこともなか った（Module 2.6.3.5.1：試験番号 RES-10323）。 カニクイザル単回投与毒性試験では、rFXIII の 7 mg/kg（臨床推奨用量である 35 IU/kg の 33 倍に相当） と rFVIIa の 2 mg/kg（臨床推奨用量である 90 g /kg の 22 倍）を併用投与した時の無毒性量は、rFXIII 及び rFVIIa をそれぞれ単独で投与した時と同程度であり、併用投与による相乗的な有害作用は認めら れなかった（Module 2.6.3.5.2：試験番号 NN205070 及び NN205148）。 また、安全性薬理試験に用いた新しい心血管系モデルでは、rFXIII 及び rFVIIa をそれぞれ臨床推奨 用量の 17 及び 11 倍で併用した時に 12 頭中 1 頭で止血栓及び死亡が認められ、相乗的な有害作用の可 能性も考えられた。当該心血管系モデルは、複数のカテーテルを留置した状態で麻酔を施しており、 血液凝固の亢進状態を引き起こしていた可能性も考えられた（Module 2.6.3.5.2：試験番号 NN206100）。 14 of 43 2.4.3 薬物動態 rFXIII の薬物動態を雌雄ラットならびに雌雄の若齢成熟及び幼若カニクイザルにおける単回投与毒性 試験及び反復投与毒性試験で評価した。各試験の用量を以下に示す： カニクイザル単回投与〔0.3～20 mg/kg（50～3340 IU/kg）〕 ラット反復投与〔1～15 mg/kg（167～2505 IU/kg）〕 カニクイザル反復投与〔0.3～10 mg/kg（50～1670 IU/kg）〕 mg と IU 間の換算式は、1 mg=167 IU である。 ノンコンパートメント解析を用いて以下の主要な薬物動態パラメータ：最初の測定時点における血 漿中濃度（C0 又は C0 25h）、Cmax、消失半減期（t1/2）、濃度－時間曲線下面積（AUC）、全身クリアラ ンス（CL）及び定常状態における分布容積（VSS）を算出した。 rFXIII の薬物動態を評価するために各種の測定法が開発された（表 2.4 - 2）。 血漿中濃度はまず、総 FXIII A2、FXIII A2B2 及び遊離の FXIII B サブユニットに対する酵素免疫吸着測定法（以下、ELISA）を 用いて測定された。加えて、ラット及びカニクイザルの薬物動態を、FXIII の血液凝固活性を測定する 改変 Berichrom®測定法に基づき評価した。さらに 125I-rFXIII を投与した後にサイズ排除高速液体クロマ トグラフィ（SE-HPLC）を実施し、複合体形成 FXIII と遊離型 FXIII の動態特性を検討した。 表 2.4 - 2 複合体形成 FXIII 及び遊離型 FXIII の動態特性、125I-rFXIII 投与時及びトキシコキネテ ィクス評価のために FXIII ELISA 及び FXIII 血液凝固活性測定法で検出される分子種 の概要 測定法 検出分子種 総 FXIII A2（ELISA） rA2（rFXIII） A2B2（内因性 FXIII） rA2B2（内因性 FXIII B サブユニット（B2）と結合した rFXIII） FXIII A2B2（ELISA） A2B2（内因性 FXIII） rA2B2（内因性 FXIII B サブユニット（B2）と結合した rFXIII） 遊離 FXIII B サブユニット（ELISA） B2（遊離型内因性 FXIII B サブユニット） FXIII 活性（改変 Berichrom測定法） rA2（rFXIII） A2B2（内因性 FXIII） rA2B2（内因性 FXIII B サブユニット（B2）と結合した rFXIII） rFXIIII-125 （SE-HPLC） rA2B2（内因性 FXIII B サブユニット（B2）と結合した rFXIII） 遊離 rA2 15 of 43 2.4.3.1 吸収 ラットにおける薬物動態 承認申請のための第 2 の動物種として使用することを支持すること及び市販用の製剤を生産するた めに原薬の製造を外部製造所 Avecia 社からノボ ノルディスク社に移管したことを支持する目的で、ラ ットの試験を行った。ラット血漿を使用するために改変した Berichrom®測定法を用いた。 雌雄ラットにおける 4 週間毒性試験を実施し、1、5 又は 15 mg/kg の rFXIII〔ノボ ノルディスク社で 製造された原薬（以下、NN DS）〕ならびに 1 又は 5 mg/kg の rFXIII〔Avecia 社で製造された原薬（以 下、Avecia DS）〕を 1 日 1 回、静脈内投与を行った結果、投与第 1 日では、用量比以下ではあるが、 FXIII 活性のレベルが増加した。NN DS 及び Avecia DS の間に明確な差は認められなかった（表 2.4 3）。雌雄ラット間の rFXIII の薬物動態にも明確な差は認められなかった。内因性 FXIII の活性は雌性 ラットが雄性ラットより高かったが、これは薬物動態学的性質に影響しなかった。半減期が 6～10 時 間であることから予想される通り、投与第 1 日と投与第 28 日の間における累積は低かった（1.6 倍未 満）。 表 2.4 - 3 ラット、サル及びヒトにおける FXIII 活性（改変 Berichrom®測定法）に基づく単回投 与時薬物動態パラメータの概要 サル（単回投与 PK 試験） 〔Module 2.6.5.3.F（試験番号 NN207399）参照〕 ヒト（NN1841-3788 試験、単回投与 BE） Cmax 試験第 1 日において、C0 25h はほぼ 用量比例的に増加した。1 mg/kg 投 与時における、NN DS の C0 25h は雌 で 4.1 IU/mL、雄で 2.7 IU/mL であ り、Avecia DS では、雌で 5.9 IU/mL、雄で 3.3 IU/mL であった（1 IU/mL は 100%の活性に相当） 1 mg/kg 投与時における、平均 C0 は 用量群を通じて 2.5～4.8 IU/mL の範 囲であった。 35 IU/kg（0.21mg/kg に相当）投与時 における、平均 C0 5h は、NN DS で 0.90 IU/mL、Avecia DS で 0.85 IU/mL であった。 t1/2 1 mg/kg 投与時における、平均 t½ は、89～140 時間であった 35 IU/kg 投与時における、平均 t½ は、NN DS で 320 時間、Avecia DS で 286 時間であった。 ラット（4 週間毒性試験） 〔Module2.6.7.7.A（試験番号 NN209502）参照〕 約 6 時間（NN DS の 15 mg/kg のみ 評価） AUC 試験第 1 日において、AUC0-24h の増 1 mg/kg 投与時における、平均 AUC 大は用量比未満であった。1 mg/kg は 142～261 IU/mL*h の範囲であっ 投与時における、NN DS の AUC0-24h た。 は雌で 72.1 IU/mL*h、雄で 57.9 IU/mL*h であり、Avecia DS では、 雌で 60.9 IU/mL*h、雄で 53.5 IU/mL*h であった（1 IU/mL*h は 100%活性*h に相当）。 35 IU/kg 投与時における、平均 AUC は、NN DS で 316 IU/mL*h、Avecia DS で 286 IU/mL*h であった。 16 of 43 カニクイザルの薬物動態 カニクイザルは、当初臨床開発を支持するために使用した唯一の動物種であった。サルに対する静 脈内投与後、rFXIII（rA2）は速やかに遊離型 FXIII B サブユニット（B2）と結合することが認められた。 内因性 FXIII B サブユニットと複合体を形成した場合における rFXIII の終末相 t1/2 は 50~225 時間（約 2 ～9 日間）と決定された。遊離型 rFXIII の半減期は 4～7 時間の範囲であった。飽和に十分な量の rFXIII を注入したとき、rFXIII と遊離型 FXIII B サブユニットが結合し、投与後 24～72 時間まで、血漿 中に検出された遊離型 FXIII B サブユニットはないか又はごく少量であった。その後、投与後 72～120 時間までに血漿中の遊離型 FXIII B サブユニット濃度はベースラインレベルに復した。反復投与時にお いて、すべての用量で動物への曝露が認められた。rFXIII の累積は、終末相と試験における投与間隔か ら予想される程度であった。カニクイザルでは雌雄間に rFXIII の顕著な薬物動態の差は認められなか った。総 FXIII A2 の薬物動態パラメータを図 2.4 - 1 に示した。 ラット及びサルの双方において、AUC の増大は用量比以下であることが認められた。これは、 rFXIII と利用可能な遊離型 FXIII B サブユニットとの複合体形成によるものであると考えられた。利用 可能な遊離型 B サブユニットに対し過剰となる高用量の rFXIII を投与した場合、循環血中の複合体形 成をしない遊離型 FXIII A サブユニット（A2）のクリアランスが高くなり、その結果、非線形的な薬物 動態（曝露）が認められたと考えられた。 表 2.4 - 4 サルにおける薬物動態パラメータ（ELISA による） 総 FXIIIA2 ELISA による PK パラ メータ FXIII A2B2 ELISA による PK パラ メータ tmax 評価せず（静脈内投与） サルにおける tmax は 24～72 時間で 評価せず。 あった。 Cmax C0 は用量比例的に増加した。 FXIII B サブユニット濃度は投与 rA2B2 の形成は利用可能な遊離 FXIII B サブユニットの存在量に 後急速に減少した。 依存するため、Cmax の増加は用量 比と一致しなかった。 t1/2 サルにおける終末相 t1/2 は用量に よらず 50～225 時間であった。 FXIII A2B2 の t1/2 は総 FXIII A2 の t1/2 と一致した。 AUC AUC の増大は用量比未満であっ た。 B サブユニットが減少し、ヘテロ 評価せず。 ヘキサマー形成が制限されるため に、高用量群では、rFXIII の用量 に応じた AUC の増大は認められ なかった。 CL 及び Vss CL 及び Vss は用量に応じて増加し 評価せず。 た。 遊離 FXIII B サブユニット ELISA に基づく測定 FXIII B サブユニットの減少は投 与後 24～72 時間継続した。 評価せず。 17 of 43 図 2.4 - 1 サルへの rFXIII 単回静脈内投与（ 0.3～20 mg/kg）時の総 FXIII A2 PK パラメータ （試験番号 SNBL.002.02、SBi-1220-175、NN207399、SBi-1241-175、SBi-1266175、SBi-1224-175、SBi-1394-175 及び NN205255 に基づく） サルへの rFXIII 単回静脈内投与時における濃度‐時間曲線の典型例を図 2.4 - 2 に示す。総 FXIII A2 濃度‐時間推移は、急速に減少する初期相とそれに続く緩徐な終末相から成る 2 相性のプロファイル を示した。初期の急速な減少は rA2 が遊離型 FXIII B サブユニットと結合することと同時に rA2 が速や かに消失することに一致して予想されるものであった。低用量（0.5 mg/kg）投与時には、遊離型 FXIII B サブユニットが完全に消失することはなく、投与後 24～48 時間にベースラインに復した。FXIII A2B2 ヘテロテトラマーの濃度は、総 FXIII A2 の t1/2 とほぼ一致する t1/2 を有する消失パターンを示した。 18 of 43 図 2.4 - 2 サルにおける rFXIII（0.5 mg/kg）単回静脈内投与時（反復投与試験の投与第 1 日） の総 FXIII A2、FXIII A2B2 ヘテロテトラマー及び遊離型 FXIII B サブユニットの平均濃 度－時間推移（SBi-1241-175） Mean±SD FXIII A2B2：FXIII A2B2 ヘテロテトラマー Total A2：総 FXIII A2 Free B：遊離 FXIII B サブユニット 注：測定対象の分子種（表 2.4 - 2）から、総 FXIII A2 と A2B2 ヘテロテトラマーの濃度曲線は理論的には最終的に一致す るはずであるが、総 FXIII A2 測定法において測定される A2B2 は約 25%過小評価されていたと考えられた。この過 小評価の説明の一つとして A2B2 の B サブユニットによりポリクローナル抗体の主要エピトープがマスクされた、 もしくは、ヘテロテトラマーの立体構造に捕捉用又は検出用のポリクローナル抗体により認識されなくなるような 変化が生じたことが考えられる。 幼若カニクイザルの薬物動態 幼若カニクイザル（11～14 ヵ月齢）と若齢成熟サル（2.8～4.3 歳）の薬物動態を比較した（Module 2.6.5.3.F：試験番号 NN207399）。薬物動態はカニクイザル血漿用に改変した Berichrom®測定法による FXIII 活性を基に評価した。FXIII 活性に基づくと、幼若サルで明らかに曝露が低かった（図 2.4 - 3、平 均 AUC は幼若カニクイザルと若齢成熟サルで各々159 IU/mL*h 及び 268 IU/mL*h）。このことは、幼 若サルではクリアランスが高いか、又は分布容積が高いことを示唆するものである。臨床において同 様の差が生じるか否かは不明であるため、小児で薬物動態を評価される必要があると考えられる。 Mean (SD) baseline corr. plasma FXIII activity (U/mL) 19 of 43 Mean Curv e 10 Group = Juvenile Group = Mature 1 0.1 0 01 0 001 0 168 336 504 Time (hr) 図 2.4 - 3 幼若カニクイザル及び若齢成熟カニクイザルのベースラインで補正した FXIII 活性に 基づく rFXIII プロファイル Mean±SD 2.4.3.2 125 分布 I 標識体をカニクイザルに投与した後、血液凝固作用を有する蛋白であることから予想される通り、 rFXIII は血液及び血流量の多い器官に分布した。予想される通り甲状腺を除き、0.5 及び 5 mg/kg の投 与後 2 又は 72 時間で放射能の組織／血漿比が 1 を超える組織は認められなかった（Module 2.6.5.5：試 験番号 7333-101_B）。 2.4.3.3 代謝及び排泄 rFXIII は内因性 FXIII と同一の蛋白であることから、クリアランスの経路は、薬理学的な結合と活性 化を通じた消失と低分子ペプチド又はアミノ酸に分解されることによる消失の双方である。加えて、 rFXIII は生理学的に必要とされる FXIII のレベルを回復するために投与される。これらの理由及び ICH S6 ガイドラインの推奨事項に従い、古典的な代謝試験は実施していない。サルにおける排泄試験では、 予想通り 125I-rFXIII 由来の放射能の大部分が腎臓を介して排泄された。 2.4.3.4 薬物動態学的薬物相互作用 rFXIII は内因性 FXIII と同一の蛋白であり、rFXIII は生理学的に必要とされる FXIII のレベルを回復 するために投与されることから、特別な薬物動態学的薬物相互作用試験は実施していない。初期の開 発プログラムにおいて rFXIII と rFVIIa の併用の影響を検討したが、薬物動態学的薬物相互作用は認め られなかった。 20 of 43 2.4.3.5 FXIII 抗体及び曝露 ラット及びカニクイザルにおける反復投与毒性試験の一部として rFXIII 抗体を測定し、免疫介在性 クリアランスの試験終了時の曝露への影響を評価した。ラットで 4 週間を超える投与及びカニクイザ ルで 27 週間を超える投与で rFXIII 抗体産生が認められた。しかしながら、rFXIII 抗体は、試験終了時 の曝露に明確な影響を与えなかった。 21 of 43 2.4.4 2.4.4.1 2.4.4.1.1 毒性 一般毒性 動物種の選択 毒性試験は、薬理学的反応性を示す動物種であるラット及びカニクイザルを用いて実施した。rFXIII の終末相 t1/2 はラットで 6～10 時間、カニクイザルで 2～9 日間であり、カニクイザルの終末相 t1/2 は健 康被験者の終末相 t1/2 である 8～13 日間（Module 2.5、表 3-2、3788 試験及び公表文献22）に近似してい る。臨床開発を支持するために、カニクイザル 1 種を用いた。他の動物種（げっ歯類、ウサギ、イヌ 及びブタ）では血液凝固系・線溶系に著しい種差がみられ、また、これらの動物ではヒト及びサルに 比較して FXIII の基礎レベルが高く、プラスミノーゲンの基礎レベルが非常に低いことから23、カニク イザルは最適な動物種と考えられた。さらに、血液凝固系に関する比較評価からサルとヒトは非常に 類似していることが示されている 23, 24。しかしながら、CHMP の助言に従い、第二の動物種としてラ ットを用いた検討も行った。 2.4.4.1.2 単回投与（急性）毒性 カニクイザルに rFXIII の 0～30 mg/kg（0～5010 IU/kg、臨床推奨用量である 35 IU/kg の 0～143 倍） を単回静脈内投与した。rFXIII の毒性は急勾配の用量反応関係を示した。rFXIII 投与動物には忍容性が 認められる一方、高用量〔21.9 mg/kg（3657 IU/kg）以上、臨床推奨用量である 35 IU/kg の 104 倍以 上〕投与では死亡がみられた。影響がみられた動物では、多くの器官・組織に、一般的な閉塞性血液 凝固障害（血管内うっ血、血栓症及び続発性の虚血性壊死）がみられ、これらの変化は播種性血管内 凝固症候群（以下、DIC）の診断に合致していた。影響がみられた器官・組織は、副腎、腎臓、眼、肺、 心臓、胃腸管、膵臓、脾臓、肝臓、脳、下垂体（神経性下垂体）及び骨髄であり、毒性が全身に及ん でいたことを反映している。剖検及び病理組織学的検査でみられた変化は臨床病理学的検査（血液学 的検査、血液凝固検査及び血液生化学的検査）パラメータの変化と相関していた。詳細は Module 2.6.7.5 単回投与（急性）毒性に示した。 22 of 43 表 2.4 - 5 単回投与毒性試験の概要（特記所見を含む） 試験番号 SBi-1220-175 (Module 2.6.7.5) SBi-1278-175 (Module 2.6.7.5) SBi-1249-175a(Module 2.6.7.5) 動物種/系統 カニクイザル カニクイザル カニクイザル 投与経路 静脈内 静脈内 静脈内 投与動物数/性 雌1 雌1 21.9 mg/kg：雄 1 22.5 mg/kg：雄 1、雌 1 用量 (mg/kg) 0、10、17.5、20 (Avecia DS) 0、20、21.2、22.5、25、30 (Avecia DS) 21.9、22.5 (Avecia DS) 用量 (IU/kg)b 0、1670、2923、3340 0、3340、3540、3758、4175、 3657、3758 5010 rFXIIIa°含有量 (%) 0.19 0.33 0.26 観察期間 投与日（1 日目）、投与後 8 日間 投与日（1 日目）、投与後 8 日間 投与日（1 日目） GLP 適用 非適用 非適用 適用 特記所見 所見なし。 22.5 及び 30 mg/kg 投与動物： それぞれ投与後 5 日目及び投 与日に死亡。 病理組織学的検 査で広範な血栓症及び虚血性 壊死がみられ、DIC の診断に 合致。 全動物が投与日に死亡。病理 組織学的検査で広範な血栓症 及び虚血性壊死がみられ、 DIC の診断に合致。 a 参考資料： 本試験は単回投与及び反復投与で実施されたが、本表には単回投与の結果を示し、反復投与の結果は表 2.4 - 6 に示す。 b rFXIII は mg/kg 単位で投与した。1 mg = 167 IU として求めた概算の IU/kg を示す。 2.4.4.1.3 反復投与毒性 ラットにおける 4 週間までの反復投与毒性試験及びカニクイザルにおける 27 週間までの反復投与毒 性試験を実施した。 ラットでは、5～15 mg/kg/日（臨床推奨用量である 35 IU/kg の 24～72 倍に相当）まで、カニクイザ ルでは 3～8 mg/kg/2 週（臨床推奨用量である 35 IU/kg の 14～38 倍に相当）までの投与に対し忍容性が 認められた。投与間隔及び特記所見を表 2.4 - 6 に示す。 23 of 43 表 2.4 - 6 反復投与毒性試験の概要（特記所見を含む） 試験番号 NN209517 (Module 2.6.7.6) NN209502 (Module 2.6.7.7.A) SBi-1249-175b (Module 2.6.7.7.B) SBi-1394-175 (Module 2.6.7.7.C) SBi-1266-175 (Module 2.6.7.7.D) NN205255 (Module 2.6.7.7.E) 動物種 ラット ラット サル サル サル サル 投与経路 静脈内 静脈内 静脈内 静脈内 静脈内 静脈内 投与期間 <1 週間 4 週間 <1 週間 (2 回投与) 2 週間 4 週間 13、27 週間 投与間隔 1 回/日 1 回/日 1 回/3 日(72 時 間) 1 回/日 1 回/2 週 1 回/2 週 用量 (mg/kg) 0、5、15 (NN DS) 0、1、5、15 (NN DS) 1、5 (Avecia DS) 0、12.5、17.5 (Avecia DS) 0、0.3、3、6 (Avecia DS) 0、5、8、12.5 (Avecia DS) 0、1、3、10 (Avecia DS) 用量 (IU/kg)a 0、835、 2505 0、167、835、 2505 0、2088、2923 0、50、501、 1002 0、835、1336、 2088 0、167、501、 1670 rFXIIIa°含 有量(%) 0.16 0.16 0.26 1.02 0.26 0.53 動物数・ 性／群 主試験：雌雄各 5 TK：雌雄各 6 主試験：雌雄各 雄 1～2、 10 雌 0～2 回復：雌雄各 5 TK：雌雄各 3～ 6 雌雄各 3～5 雌雄各 3～5 雌雄各 3～15 無毒性量 (mg/kg) [IU/kg]a 15 [2505] 15 [2505] (NN DS) 5 [835] (AveciaDS) 無毒性量不定 6 [1002] 8 [1336] 3 [501] 特記所見 なし。 NN DS の 15 mg/kg 投与の 雄、Avecia DS の 1 及び 5 mg/kg 投与の雌 雄：脾臓におけ る可逆性リンパ 系細胞過形成。 12.5､17.5 mg/kg なし。 の 2 回投与： 12.5 mg/kg 投与 の 1 例(試験終了 時まで生存)を除 き、全例死亡(又 は安楽死処置)。 死因は広範な血 栓症及び虚血性 壊死、DIC に合 致。 12.5 mg/kg 投 与：1/6 例に軽 度の腎糸球体変 化。rFXIII の 8 及び 12.5 mg/kg 投与の雌：脾臓 における可逆性 リンパ系細胞過 形成。 10 mg/kg 単回投 与：死亡(1/30 例)。 死因は広範な血栓 症及び虚血性壊 死。 a b rFXIII は mg/kg 単位で投与した。1 mg = 167 IU として求めた概算の IU/kg を示す。 参考資料。 カニクイザルにおける単回投与及び反復投与でみられた毒性（血栓症、虚血性壊死及び死亡）は、 FXIIIa による架橋形成及び血管閉塞の原因となる高分子蛋白複合体（以下、HMEX）形成に関連するも のと考えられる。それに続いて、虚血及び細胞損傷が起こり、凝固カスケードが活性化され、最悪の 24 of 43 場合致死的な DIC となる。 病理組織学的検査所見の内容、臨床病理学的変化及び血漿中の HMEX 存在 1, 2 との相互関係は、前述した一連の毒性事象を支持している。したがって、認められた毒性は過剰な 薬理作用によるものと考えられる。 サルにおける死亡及び動物愛護の観点での安楽死処置は、臨床病理学的に種々の器官における一般 的な閉塞性血液凝固異常（虚血性壊死）所見に合致して凝固系、血液学的検査及び血液生化学的検査 の項目に変化が認められた。 ラットの 4 週間反復投与毒性試験（試験番号 NN209502）及びカニクイザル反復投与毒性試験の 1 試 験（試験番号 SBi-1266-175）では、脾臓におけるリンパ系細胞過形成がみられた。この変化は、外来 異物蛋白を投与されたラット25, 26, 27, 28, 29及びサル30, 31, 32で共通にみられる免疫学的反応である。この所 見は外来異物蛋白に対する可逆性の適応反応であり、有害反応とは考えられない。 脾臓におけるリンパ系細胞過形成と FXIII 抗体との間には直接的な相互関係はみられなかったが、リ ンパ系細胞過形成は宿主細胞である酵母菌由来蛋白又は製剤関連不純物に対する抗体産生を反映して いる可能性が考えられる。 腎糸球体の変化／腎症の局所性変化は、ラット及びカニクイザルにおいて通常みられる背景所見の 範囲内の変化であったが、カニクイザルの反復投与毒性試験の 1 試験では投与との関連性が考えられ るとされた。カニクイザルの反復投与毒性試験（試験番号 SBi-1266-175、SBi-1394-175 及び NN205255） 及びラットの反復投与毒性試験（試験番号 NN209517 及び NN209502）の腎組織標本について、腎臓を 専門とする病理学者によるピアレビューを行った（ピアレビューの詳細は Module 4.2.3.2、Pathology expert report Monkey 及び Pathology expert report Rat に示す）。このピアレビューでは、試験物質である rFXIII 投与と腎変化に関連性はないと結論された。また、SBi-1266-175 試験で投与との関連性が考えら れると報告された腎糸球体の変化は、SBi-1394-175 試験の対照動物を含む他の動物でみられた変化と同 様であると考えられた。これらのことを踏まえ、ノボ ノルディスク社は、サルの 4 週間反復投与毒性 試験（試験番号 SBi-1266-175）における無毒性量は、当初結論した 8 mg/kg/2 週ではなく、12.5 mg/kg/2 週であると考える。 結論：急性及び反復投与毒性試験でみられた毒性は、十分に把握され、rFXIII/rFXIIIa の高用量投与 から予期される過剰な薬理反応に基づくものであり、これは文献的に知られている内因性 FXIII/FXIIIa による架橋形成（Module 2.4.2）に一致する。外来異物である rFXIII に対する免疫学的反応がラット及 びカニクイザルで認められた。この反応は脾臓におけるリンパ系細胞過形成又は薬物に対する抗体の 産生として認められた。 2.4.4.2 遺伝毒性 rFXIII は DNA や他の染色体成分に直接相互作用するとは考えにくいサイズ（166 kDa）の蛋白である。 したがって ICH S6 ガイドラインを参考とすると適切ではないと考えられることから実施していない。 25 of 43 rFXIII は有機リンカーとのコンジュゲートではなく、またいかなる製造工程由来不純物に安全性の懸念 はないことが確認されている。 2.4.4.3 がん原性 ICH S6 ガイドラインでは、「バイオ医薬品においては、標準的ながん原性試験は一般的に不適当で ある」とされている。しかしながら、バイオ医薬品の臨床での投与期間、患者群、その生物薬品プロ ファイルが内因性物質と著しく相違する場合、目的物質の構造が対応する内因性物質と著しく相違す る場合、又は、その薬理学的使用レベルが内因性物質の濃度をはるかに超える場合には、がん原性の 評価も行うべきである。 rFXIII 分子はヒトの内因性 FXIII A サブユニットホモダイマーと全く同じ構造を有している。血漿中 において、本薬は文献的に記述されている内因性 FXIII と同様の薬力学的及び薬物動態学的特性 （Module 2.4.2.1）を示す。本剤は欠乏因子の補充、すなわち通常生理学的に必要とされる FXIII のレベ ルを回復するために使用される。臨床投与期間は、補充療法を行う一生涯に及ぶ。 本薬／FXIII の細胞増殖を支持する又は誘発する可能性について、関連する科学文献レビューを行っ た。これらのデータ（以下に詳細を示す）から懸念要因が特定されることはなく、さらなる動物試験 の必要性も示されなかった。 FXIII の有益な役割の一つに、組織修復における細胞増殖及び血管新生がある 20, 33, 34 。In vitro の系で、 非活性型 rFXIII の細胞増殖能が生理的濃度以下からそれ以上の濃度範囲で検討されている35,。ウシ胎仔 血清の添加（10%まで）系及び無添加系で、ヒトの非小細胞肺がん細胞、小細胞肺がん細胞、急性リン パ性白血病細胞及び正常な線維芽細胞を 2.5～50 μg/mL の rFXIII 存在下で培養した。標準的な生理的 FXIII 濃度は 10 μg/mL である。標準的な培養支持体又はフィブリンマトリックス上で各細胞を播種し、 rFXIII とともに 168 時間までインキュベートし、細胞増殖〔細胞数の計測、ブロモデオキシウリジン （BrdU）取込み及びテトラゾリウム塩 WST-1 生体染色〕について評価した。いずれの実験条件下でも、 rFXIII による細胞増殖の促進は認められなかった 35。 これらの結果は、生理的濃度以上で非活性型 FXIII は線維芽細胞36及び株化がん細胞37の細胞増殖を 促進すると報じた 1980 年代の 2 つの論文と矛盾している。この 2 論文では、 形質転換ヒト子宮頸がん 細胞、ヒトリンパ芽球性白血病細胞及びマウス由来肉腫細胞における 3H-チミジン取込み増加を、 FXIII は有意に促進し、細胞数の増加は線維芽細胞（由来は記載されていない）及び急性リンパ芽性白 血病細胞（4 倍の増加）においてのみ認められたことが報告されている。 それよりも新しい Dardik らの文献では、単球、線維芽細胞及び血管内皮細胞に対する FXIIIa の作用 に関する検討が報告されている 20, 33, 38, 39。具体的には、単球（健康被験者血液から分離）、皮膚及び 肺の線維芽細胞ならびに臍静脈内皮細胞の増殖、遊走及びアポトーシスについて、生理的濃度よりも 高い濃度の FXIIIa（50 μg/mL）又はヨードアセタミドによる非活性化 FXIIIa（I-FXIIIa）を用いて検討 した。遊走能は、単球、線維芽細胞及び血管内皮細胞を用いて Boyden チャンバー又は創傷遊走能アッ 26 of 43 セイで測定した。アポトーシスは市販の細胞死アッセイで解析した。併せて、トロンボスポンディン-1 （TSP-1）、初期増殖応答因子-1（EGR-1）及びがん遺伝子 c-Jun の転写又は蛋白の生合成レベルについ て、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）及びウェスタンブロットで検討した。FXIIIa は単球、線維芽細胞及 び血管内皮細胞の増殖を増強し、アポトーシスを抑制した。I-FXIIIa 及び FXIII には作用が認められな かった。仮説ではあるが、FXIIIa による細胞増殖の増強及び細胞生存の延長は、実証されているイン テグリン αvβ3 と血管内皮成長因子受容体-2（VEGFR-2）の架橋形成により起こされたものであると考 えられた。血管内皮細胞増殖因子-A（VEGF-A）との 非共有結合性複合体を形成とそれに続く活性化 及び分裂促進因子活性化蛋白キナーゼ（MAPK/ERK）経路のリン酸化が起こることにより、EGR-1 及 び c-Jun がアップレギュレーションされると考えられる。重要なことは、これらの研究で、FXIIIa の作 用は完全にトランスグルタミナーゼ活性依存性であることが示されたことであり、FXIII 又は I-FXIIIa に活性は認められなかったことである。 各種 in vivo モデルにおいて、例えば、ウサギ眼球角膜への FXIIIa 注射 20、新生児心同種移植マウス への FXIIIa（約 30 μg/mL）注射又は FXIII 欠乏マウスにおける血管新生アッセイのためのマトリーゲ ルプラグ（Matrigel plug）への添加で、FXIIIa は局所の血管新生を促進することが示されている40。 こ の観察結果は、正常な生理学的プロセスにおいて、損傷部位で血漿中の FXIII が活性化されると （FXIIIa への転化）、結果として細胞遊走及び組織構築のためのマトリックスが供され、細胞の遊走、 増殖及び生存延長が促進される過程で特定の細胞増殖／血管新生誘導作用がもたらされる 34 ことに合 致するものである。 対照とした野生型マウスに比較して、FXIII 欠乏マウスでは Lewis 肺がん細胞又は B16-BL6 黒色腫細 胞の肺転移が少ないことがみられている41。転移／転移巣が少ないことは、正常状態では NK 細胞が介 在する初期塞栓細胞のクリアランスを抑制する FXIII が欠乏していることに起因するものと推察される。 この機序はいまだに分かりにくいが、血小板／フィブリン微小血栓のような生理的バリアを安定化す ることにより、新たに局部に集中した腫瘍細胞を封じ込めることに関与しているかも知れない。FXIII 欠乏マウスにおける実験的な肺がん細胞及び／又は黒色腫細胞の静脈内又は皮内移植で、転移腫瘍細 胞増殖の減弱が認められている。血小板又はフィブリン（フィブリノゲン）欠乏マウスへの腫瘍細胞 移植モデルでも同様の効果が認められている42, 43, 44。腫瘍サイズ及び顕微鏡的な腫瘍の状態に差異（血 管構築の程度も同様）はなく、また、腫瘍の局所性侵襲にも相違は認められなかった。以上を踏まえ、 FXIII は定着した腫瘍の成長及び腫瘍組織の間質形成又は接着に必要であると結論された 41。 原薬の用量が臨床推奨用量 35 IU/kg/月よりも 48 倍高く、rFXIIIa°用量が有効期間終了時の rFXIIIa° の規格値よりも 42 倍高い値となる、本薬（及び rFXIIIa°）が投与されたカニクイザルの 27 週間反復投 与毒性試験では、細胞増殖の兆候又は血管新生の増強は認められなかった。 結論：生理学的濃度を超える FXIIIa は、in vivo モデルにおいて細胞増殖を促進し、高濃度では血管 新生を増強することが示された。このことは、in vitro でみられた FXIIIa の細胞増殖性に一致しており、 血漿中 FXIII の活性化による損傷治癒及び損傷部位の組織再構築における FXIII の有益な役割に合致す 27 of 43 るものである。しかしながら、非活性型 FXIII に細胞増殖作用は認められなかった。このことに一致し て、高用量の rFXIII（及び rFXIIIa°）を静脈内投与した非臨床安全性試験では細胞増殖又は血管新生は 認められなかった。重要なことは、ヒトの臨床では本剤は補充を意図されていることであり、したが って、血漿中の本薬レベルは内因性 FXIII の正常な生理学的範囲内に留められる。以上のことから、臨 床で意図している本剤の投与においてがん原性は懸念されないと考えられる。ICH S6 ガイドラインを 斟酌し、動物モデルにおけるがん原性試験を追加実施する必要性はないと考える。 2.4.4.4 生殖発生毒性 毒性プログラムからは、生殖毒性に関する懸念は示されていない。授受胎能に関する試験は実施し なかったが、性成熟に達したラット及びカニクイザルが含まれる反復投与毒性試験において、生殖器 の病理組織学的検査により授受胎能の評価を行った。 生殖器に影響は認められなかった。 FXIII の授胎能に関して結論されている文献はみられないが、FXIII の補充が有害な影響を与えたと する文献も認められていない45。FXIII 欠乏の特定の家系で男性不妊の病歴を示した事例46が報告されて いる一方で、FXIII 欠乏の男性で子供を授かった事例もみられる 45。FXIII 欠乏男性不妊症患者の生殖能 が、幼児期の予防的処置により正常化するかどうかは不明である。しかしながら、本薬は大きな分子 （166 kDa）であり、血液-精巣関門を通過することは考えられない。 非臨床試験には、妊娠動物又は授乳期動物は含まれていなかった。妊娠動物における本薬の毒性発 現機序は、正常凝固能を有する非妊娠動物で認められた毒性と同様に rFXIIIa の過剰な薬理作用に基づ くことが想定され、妊娠動物へ投与した場合、忍容性が認められるか、高用量で血栓及び虚血壊死に より、場合によっては致命的な DIC を起こし死亡するかのどちらかであると考えられる。胎盤通過性 は考え難いことから、想定される胎児に対する影響（低酸素症及び死亡）は、反復投与毒性試験と同 じ母動物の毒性による二次的な影響と考えられ、FXIII 欠乏患者に対して FXIII を生理的レベルまで補 充する場合に生じることは予期されない。 生殖発生毒性試験を実施しなかったことの妥当性は、以下に示すように、妊娠における FXIII の有益 な役割に関する文献レビューからも支持される。 FXIII A2 は大きな分子（166 kDa）であり、胎盤通過は考え難く47, 48、したがって胎児に影響を与える ことは考えられない。このことは、FXIII の半減期が長い（8～10 日）にもかかわらず、臨床的に FXIII 欠乏患児では出生後数時間以内に出血所見がみられることから支持される。母体からの FXIII の移行は 極少か、又は、全くないことが示されている。FXIII A サブユニット及びフィブリノゲンは胎盤への着 床及び妊娠維持に極めて重要な役割を果たしており 46, 49, 50, 51、FXIII A サブユニットは胎盤で産生され ることが証明されている52。FXIII A サブユニットは子宮、着床組織及び胎盤のマクロファージで同定 されている 45, 50, 51。妊娠における FXIII の有益な役割を示すこれらのデータに一致して、FXIII 欠乏女 性患者は再発性の妊娠損失を経験することが報告されている 45, 46, 51。さらに、妊娠中の FXIII（濃縮血 漿又は濃縮胎盤）の補充療法は妊娠を維持し健康な新生児を誕生させる 45, 51, 53, 54, 55。これらのデータ 28 of 43 から、FXIII A サブユニット欠乏症患者に対して、FXIII A サブユニットと同じものである rFXIII によ る治療が、妊娠に対して有害作用又は催奇形性を示す可能性は低いと考えられる。 一方、血栓形成を抗リン脂質抗体症候群の流死産発症原因の一つとして推定する報告56や、不育症の リスク要因の一つとして知られているとする報告57があり、本薬の過量投与による凝固亢進によって胎 児に同様な影響を与えることも考えられる。結果として、正常な血液凝固能を有する妊娠動物への本 薬過量投与による凝固亢進により初期胚発生、胚・胎児発生及び出生前の発生に関係する毒性の発現 リスクは、生殖発生毒性試験を実施しなくとも想定可能である。 結論：妊娠動物及び授乳期動物を用いた非臨床試験は実施していない。しかしながら、性成熟に達 したラット及びカニクイザルの生殖器に対して本薬投与による影響はなく、またすべての文献データ には有益な作用のみが示されている。したがって、FXIII A サブユニットと同じ構造を有する本薬が生 殖に対して有害な影響を及ぼす可能性は低いと考えられる。 2.4.4.5 幼若動物を用いた毒性試験 化合物の毒性標的器官が幼若動物では十分に発達・成熟していない場合、幼若動物を用いた毒性試 験が必要であると考えられる。本薬のすべての非臨床試験で認められた毒性は、本薬／rFXIIIa の過剰 な薬理作用に関連した一般的な閉塞性血液凝固障害とみなし得るものであった。したがって、本薬の 主要な毒性標的は止血系である。 血液凝固系は出生時から FXIII の十分な産生能力を有し、また、本剤の補充療法は小児においても成 人患者と同様の効果が期待できる。関与するほとんどの蛋白の濃度は、正期出産児及び早産児とも 6 ヵ月齢で成人に近い値を示す58。血液凝固の第 II 因子、第 VII 因子、第 IX 因子、第 X 因子、第 XI 因子、 第 XII 因子、プレカリクレイン及び高分子キニノゲンの出生時レベルは、6 ヵ月齢では標準値の 80%で ある 47。フィブリノゲン、血液凝固第 V 因子、第 VIII 因子、フォン ビレブランド因子（vWF）及び第 XIII 因子の血漿中濃度が出生時又は幼年期及び小児期に低いということはない 47, 48, 59, 60。特に、第 XIII 因子に関して、FXIII A サブユニット及び FXIII B サブユニットは出生後 5 日で成人レベルに達してい る 59。 6 ヵ月齢までの線溶系（プラスミノゲン、α2-AP）には成人とわずかな違いがみられ、t-PA は低く、 プラスミノーゲン活性化抑制因子-1 は小児期を通して高い61, 62。血小板は、年齢とともに量的というよ りは質的に発達する。すなわち、血小板数は正期新生児及び早産児とも成人の標準範囲内にあるもの の、血小板機能の検討において新生児の血小板は成人の血小板に比較して低反応性であることが示唆 されている 62。それにもかかわらず、健康新生児では血小板と血管壁の相互作用を機能的に評価して いるとみなすことのできる出血時間は短縮している 62。このことはおそらく、vWF 濃度が高いこと、 大きな vWF マルチマーが出現すること及び新生児血中血球容積は高いことなど、複数の要因が相互作 用していることを反映している63。 29 of 43 結論：本薬の主要な毒性標的器官は止血系である。6 ヵ月齢未満の新生児の血液凝固系には成人との わずかな相違がみられるものの、FXIII に関して FXIII A サブユニット及び FXIII B サブユニットは出生 後 5 日までに成人のレベルに達している。したがって、本剤の補充療法を支持するために実施した非 臨床試験はまた小児集団への適用を支持するものと考えられ、幼若動物を用いた毒性試験は実施しな かった。 2.4.4.6 局所刺激性 rFXIII の局所刺激性は、ラット及びカニクイザルの反復投与毒性試験ならびにウサギの局所刺激性試 験において評価した。概して、rFXIII に局所刺激性は認められないか、臨床的に許容されうる軽微な反 応を認めるのみであった。個別の試験の詳細を Module 2.6.7.7 A～E 及び 2.6.7.16 に示す。 2.4.4.7 その他の毒性試験 開発初期段階では、初期の酵母菌株で産生した rFXIII を用いてラット及びイヌにおける非臨床プロ グラムを実行した。この原薬は本質的に異なる成分を含有していたが、これらの毒性試験情報は、本 薬の規制当局との協議の議事録に引用されていること、また、その試験データは毒性発現に関連する rFXIIIa（rFXIIIa°）の重要性を立証していることから、毒性に関する情報提供のためにそれらを以下に 要約する。 この rFXIII は、ラットにおいて 15 mg/kg/日以下で良好な忍容性を示す（Module 2.6.7.17：試験番号 HWA 2642-101）。25 mg/kg の単回投与後又は 10 mg/kg/日の 6 日間反復投与後の雌性イヌにおいて、毒 性（血栓症、虚血性壊死及び死亡）がみられた（Module 2.6.7.17：試験番号 HWA 2642-100）。イヌの 試験で使用したバッチの rFXIIIa°含有量（7.3%）は、ラットの試験のバッチの rFXIIIa°含有量（2.5%） よりも高かった。rFXIIIa に着目してラットを用いた一連のメカニズム試験を実施し、rFXIIIa°の量が多 いとイヌと同用量レベルでラットにおいても毒性（死亡）を発現することが確認された。メカニズム 試験の結果から、主として rFXIIIa°が毒性発現に寄与すると結論された（Module 2.6.7.17：試験番号 KHS91003、KHS92001R、KHS92002、KHS92003、KHS92004、KHS92005、KHS92006、KHS92007 及び KHS92008）。 rFXIIIa°低含有量（0.8%）のバッチを用い、イヌにおける 2 週間反復投与毒性試験を繰り返して実施 した。このバッチでは 15 mg/kg/日以下で忍容性が認められた。20 mg/kg/日以上の少なくとも 6 日間連 続投与後にみられた毒性には、免疫複合体が介在する毒性（血管炎、血栓症、虚血性壊死及び死亡又 は腎糸球体の変化）が関与している可能性が考えられた（Module 2.6.7.17：試験番号 HWA 2642-102）。 また、2 頭の雌性カニクイザルを用い、rFXIIIa°含有量 0.26%の rFXIII の 12.8 又は 25.5 mg/kg を単回投 与する毒性試験を実施した。25.5 mg/kg 投与動物は瀕死状態となったため、動物愛護の観点から安楽死 処置した。この動物の病理組織学的検査で、広範な血栓症と虚血性壊死が確認された（Module 2.6.7.17：試験番号 SNBL002.02）。 30 of 43 rFXIIIa°含有量が低くかつその変動の少ない rFXIII を製造するため、ZM146 酵母菌株を現行生産菌の BJ2n-5-LA に変更し、一部製造法変更も行った。カニクイザルは、非げっ歯類の動物種として適切であ り、現行の酵母菌で産生した rFXIII の臨床開発を支持するために使用した唯一の動物種であった。 rFXIIIa が毒性の主たる原因であるとする結論は、現行の生産菌株（BJ2n-5-LA）で生産した rFXIII に も適用されると考えられる。両酵母菌株で製造された rFXIII は同様の架橋形成能を有しており （Module 2.6.3.2：試験番号 RES-FXIII-0024）、初期の酵母菌株 ZM146 で生産した rFXIII（Module 2.6.7.17：試験番号 SNBL.002.02）又は現行の酵母菌株 BJ2n-5-LA で生産した rFXIII（Module 2.6.7.5： 試験番号 SBi-1220-175、SBi-1278-175 及び SBi-1249-175）をカニクイザルに投与したとき、同程度の用 量で同様の急性毒性が認められた。 現行の酵母菌株 BJ2n-5-LA では、rFXIIIa°含有量の適格性の確認は、ラット及びカニクイザルで実施 した毒性試験で行われており、以下の安全性評価に関する表（表 2.4 - 12）に示されている。 2.4.4.8 rFXIII 製剤に用いる添加剤 本薬の臨床試験で使用されている製剤のすべての添加剤は非活性添加剤として既知のものであり、 表 2.4 - 7 に示したように、欧州薬局方（以下、Ph Eur）及び米国薬局方（以下、USP）収載品である。 詳細は、Module 2.3.P.1「製剤及び処方」に示されている。非臨床試験及び第 3 相臨床試験を通して、 本薬の製剤処方が評価された。使用した添加剤は既承認の静脈内注射用製剤に含まれているものであ る（FDA ”Inactive Ingredients Guide”）。 表 2.4 - 7 rFXIII 製剤の成分・分量（成分溶解後） 成分名 rFXIII 原薬 b 溶解後の液の成分・分量 （1 バイアル中）a 配合目的 標準品 15.00 mg（約 2500 IU） 有効成分 ノボ ノルディスク社自社規格 c 9.30 mg Ph Eur、USP 塩化ナトリウム 8.70 mgc Ph Eur、USP、JP 精製白糖 174.0 mgc Ph Eur、USP、JP ポリソルベート 20b 0.30 mg Ph Eur、USP 滅菌注射用水 定容 溶剤 Ph Eur、USP、JP 窒素 - ヘッドスペース・ガス Ph Eur、USP、JP L-ヒスチジン a 投与に用いる抜き取り量 3.0 mL あたり。 L-ヒスチジン及びポリソルベート 20 は、日本でも静脈内注射用製剤の添加物として許容されている64。 c 再溶解時の容量増加による希釈は考慮していない。 HCl 及び NaOH（Ph Eur、USP、JP）が として使用されている。本剤処方中の分量は残留レベルである。 b 31 of 43 2.4.4.9 施栓系からの溶出物及び浸出物 詳細な評価結果は Module 2.3.P.2.4「容器及び施栓系」に示されている。 確認された浸出物の最大濃度及び臨床用量に対応する摂取量を表 2.4 - 8 に示す。 世界保健機関はジブチルヒドロキシトルエン（以下、BHT）に関する利用可能な広範囲の毒性試験デ ータをレビューし、BHT の 1 日許容経口摂取量を 0.5 mg/kg/日（ヒトの体重 70 kg として 35000 µg/日相 当）と定めた65。さらに、日本では、BHT は静脈内注射用製剤の添加剤として最大 90 µg/日（rFXIII の 最大臨床用量に対応する摂取量の 3000 倍）までの使用が認められている 15。 C21H40-オリゴマー構造にがん原性の懸念はない。Kroes ら（2004）は、すべての非がん原性評価項目 に対する僅少（de minimis）の安全性許容閾値は経口投与による毒性懸念閾値である 90 µg/日としてい る66。 概して、この閾値以下のレベルにある非がん原性不純物に関しては、さらなる安全性評価の必 要性はないと考える。 臨床において推奨される 1 ヵ月当たりの本剤の静脈内投与による本薬最大曝露量及び 1 日当たりの 静脈内投与による本薬曝露量の安全性マージンは確立していると考えられる。したがって、ノボ ノル ディスク社は、本剤の意図する臨床適用計画において浸出する 0.1～0.3 µg/mL の BHT 及び C21H40-オリ ゴマーの漏出がリスク要因になることはないと考える。 表 2.4 - 8 浸出物の最大濃度及び臨床用量に対応する摂取量 浸出物 浸出物最大濃度 (µg/mL) 臨床用量に対応する摂取量 (µg/日)a BHT 0.3 0.03 C21H40-オリゴマー ≤ 0.1 ≤ 0.01 a 対応する臨床摂取量は、ヒトの体重を 70 kg とし、臨床で 35 IU/kg/月投与時の摂取量として算出。本剤の 35 IU/kg/月は、 3 mL/月又は 0.1 mL/日投与に相当する。 2.4.4.10 非臨床試験及び臨床試験で使用された試験物質の同等性／同質性及び市販予定製剤の 申請規格値 本剤の開発段階で、純度プロファイルの向上及び安定性を改善するために、製造方法及び処方の変 更を行った。非臨床開発及び臨床開発において使用されたバッチの同等性試験から、各バッチの不純 物プロファイルは同様であることが確認されている（Module2.3.S.2.6「製造工程の開発」）。 非臨床 試験で使用したバッチの不純物含有量は、概して申請規格値よりも低かった。しかしながら、非臨床 試験における無毒性量のレベルは高く（臨床推奨用量との比較で、単回投与では 14～72 倍、1 ヵ月間 の用量では 28～2016 倍）、非臨床バッチの不純物量の適格性の確認は、有効期間終了時の規格値レベ ルの不純物を含む本剤を臨床推奨用量 35 IU/kg で投与したときの不純物最大曝露量と比較して妥当と 考えられる。 32 of 43 非臨床試験は臨床における免疫原性を予測するものではないと考えられる。しかしながら、 （ ）、目的物質由来不純物及び宿主由来蛋白は本剤の免疫原性に影響を与える可能性が ある。したがって、rFXIII の免疫原性は臨床試験で評価された。 臨床試験及び非臨床試験で使用されたバッチ及びその用量レベルの概要を表 2.4 - 9 に、規格値案及 び臨床試験及び非臨床試験で検討した規格量を表 2.4 - 10 に示す。 33 of 43 表 2.4 - 9 非臨床試験及び臨床試験の試験番号、用いた製剤／原薬のバッチ番号、試験用量及び臨床推奨用量との比 第 1 相:健康 被験者,単回 投与 第 1 相:健 第 1 相:先 康被験者,5 天性欠乏 回投与 症患者,単 回投与 第 1 相:日本 人健康被験 者,単回投与 第 3 相:先 天性欠乏 症患者,反 復投与 生物学的 同等性:健康 被験者 第 3 相延長 試験:先天性 欠乏症患者, 反復投与 4 週間反 4 週間反復 復投与:ラ 投与:ラッ ット ト 2 週間反復投 4 週間反復 与:カニクイ 投与:カニク ザル イザル 27 週間反復 投与:カニク イクザル 試験番号 F13-1661 F13-1662 NN18103733 F13CD1725 NN18413788 F13CD-3720 NN209502 NN209502 SBi-1394-175 SBi-1266 -175 NN205255 製剤バッ チ 217-04-001 (Avecia DS) 217-04-001 217-04-001 TR40400 (Avecia (Avecia (Avecia DS) DS) DS) VR40104 (Avecia DS) VR40104 (Avecia DS) XR40371 (NN DS) VR40104 (Avecia DS) XR40371 (NN DS) TR40400 (Avecia DS) XR40307 (NN DS) 217-01-001 (Avecia DS) 217-01-001 (Avecia DS) RLDS002 (Avecia DS) 原薬バッ チ B2033-001 (Avecia DS) B2033-001 B2033-001 B2442-001 (Avecia (Aveci DS) (Avecia DS) DS) B2442-001 (Avecia DS) B2442-001 (Avecia DS) FT- -K3DS002 + FT- K3DS-003 (NN DS） B2442-001 B2442-001 FT- (Avecia DS) (Avecia K3DSFT- -K3DS- DS) 001 002 + FT- (NN DS) K3DS-003 (NN DS) Non-GMP#2 (Avecia DS) Non-GMP#2 (Avecia DS) B2033-005 (Avecia DS) 用量 (IU/kg) 2-60 12-30 24-89 12-35 35 35 35 167 and 835a 167, 835 and 2505a 50. 501 and 1002a 835, 1336a and 2088 167, 501a and 1670 比:無毒性 0.06-1.7 量 vs.臨床 推奨用量 0.3-0.9 0.7-2.5 0.3-1 1 1 1 24b 72b 29b 38b 14b 比:累積用 0.06-1.7 量 1.7-4.3c 0.7-2.5 0.3-1 1 1 1 668a,d 2004a,e 406a,f 115a,g 43a,h a F13-1663 無毒性量。 b 無毒性量の倍数。 c (12-30 IU/kg)×5 回投与 ÷ 35 IU/kg = 1.7-4.3。 d 835 IU/kg×28 日 ÷ 35 IU/kg = 668 〔1 回/日、1 ヵ月(28 日)間投与〕。 e 2505 IU/kg×28 日 ÷ 35 IU/kg = 2004〔1 回/日、1 ヵ月(28 日)間投与〕。 f 1002 IU/kg×14 日 ÷ 35 IU/kg = 401 〔1 回/日、14 日間投与〕。 g 1336 IU/kg×3 回/4 週 ÷ 35 IU/kg = 115〔1 回/2 週、3 回/1 月(4 週)間投与〕。 h 501 IU/kg×3 回/週 ÷ 35 IU/kg = 43〔1 回/2 週、3 回/1 月(4 週)間投与〕。 34 of 43 表 2.4 - 10 重要な非臨床試験及び臨床試験における不純物レベル 有効期間終 了時規格 a 第 1 相：健 康被験者、 先天性欠乏 症患者 F13-1661、 F13-1662、 F13-1663 B2033-001 (Avecia DS) 第 1 相：日 本人健康被 験者、単回 投与 NN18103733 第 3 相：先 天性欠乏症 患者 生物学的同 等性：健康 被験者 4 週間反復 投与：ラッ ト 4 週間反復 投与：ラッ ト 2 週間反復 投与：カニ クイザル 4 週間反復 投与：カニ クイザル 27 週間反 復投与：カ ニクイザル NN18413788 第 3 相延長 試験：先天 性欠乏症患 者 F13CD3720 F13CD1725 NN209502 NN209502 SBi-1394175 SBi-1266175 NN205255 B2442-001 (Avecia DS) B2442-001 (Avecia DS) B2442-001 (Avecia DS)FT- K3DS-002 + FT- K3DS-003 (NN DS) VR40104 (Avecia DS) XR40371 (NN DS） C B2442-001 (Avecia DS) FT- K3DS-001 (NN DS) NonGMP#2 (Avecia DS) NonGMP#2 (Avecia DS) B2033-005 (Avecia DS) TR40400 XR40307 217-01-001 217-01-001 RLDS002 C C A A B 溶液凍結保 存 (-80 ºC) 97.6c (97.3)b 90.2f B1 4.1f 2.7d 試験番号 NA 原薬バッチ 番号 (製造場 所) NA 製剤バッチ 番号 NA 217-04-001 TR40400 VR40104 製剤処方(A 、B、C) 製造工程(A 、B1、C) 純度 (%)、 旧法 純度 (%)、 現行法 NA A C C B2442-001 (Avecia DS) FT- K3DS-002 + FT- K3DS-003 (NN DS) VR40104 (Avecia DS) XR40371 (NN DS） C NA A C C C C C C NA 97.6b NA NA NA NA NA NA 89.0 91.0d 92.4e 91.4e 94.7c ≤ 4.5 3.4d 4.2e 4.3e 91.4 (Avecia DS)e 96.0 (NN DS)e 4.3 (Avecia DS)e 1.3 (NN DS)e 92.4c 不純物(%)、 現行法 91.4 (Avecia DS)e 96.0 (NN DS)e 4.3 (Avecia DS)e 1.3 (NN DS)e 溶液凍結保 存 (-80 ºC) 98.6c (97.3)b 90.2f 4.2e 1.3e 4.1f 96.0c 91.8d 35 of 43 表 2.4-10 重要な非臨床試験及び臨床試験における不純物レベル（続き） 第 1 相：日 本人健康被 験者、単回 投与 <0.1e 第 3 相：先 天性欠乏症 患者 生物学的同 等性：健康 被験者 0.9 第 1 相：健 康被験者、 先天性欠乏 症患者 2.4b <0.1e rFXIIIa° (%) 0.60 0.56b,g 0.16e 0.17e 宿主由来蛋 白h (ppm) - 233 76.5 76.5 <0.1 (Avecia DS)e <0.1 (NN DS)e 0.17 (Avecia DS)e 0.16 (NN DS)e 76.5 (Avecia DS) 25-50 (NN DS) 有効期間終 了時規格 a ( ) (％) a 第 3 相延長 試験：先天 性欠乏症患 者 <0.1 (Avecia DS)e <0.1 (NN DS)e 0.17 (Avecia DS)e 0.16 (NN DS)e 76.5 (Avecia DS) 25-50 (NN DS) 4 週間反復 投与、ラッ ト 4 週間反復 投与：ラッ ト 2 週間反復 投与：カニ クイザル 4 週間反復 投与：カニ クイザル 27 週間反 復投与：カ ニクイザル <0.1c <0.1c (2.7)b 2.4c (2.7)b 0.2c 0.16c 0.16c 1.02c,g (0.52)b,g 0.26c,g (0.52)b,g 0.53c,g (0.51)b,g 76.5 66 429i 429i 46.9 Module 2.3.P.5.1「規格及び試験方法」。 Module 3.2.P.5.4”Batch Analyses”。 c 試験報告書添付分析証明書の値（投与時の分析結果）。 d Module 3.2.S.2.6”Comparability of Novo Nordisk and Avecia Manufacturing Sites”。 e 出荷規格（Module 2.3.P.5.4「ロット分析」）。 f Module 2.3.S.2.6.8.1「現行生産株と以前の生産株の同等性／同質性」。 g 非臨床試験実施時点では rFXIIIa°の測定は旧法（QC-062）で行ったが、その後頑健な測定法（ ）が開発された。規格値は による。QC-062 における rFXIIIao 量 1%は の 0.64%に相当する。表中には規格値に用いる調整値を示す。 h Module3.2.S.4.4”Batch Analyses”からの情報提供（製剤の規格ではない）。 i Module3.2.S.4.4”Batch Analyses”からの情報提供（同一の原薬バッチから産生した対照物質バッチ番号 217-03-001 の測定値を示す）。 b 36 of 43 2.4.5 2.4.5.1 包括的な概要及び結論 薬理 種々の in vitro 及び in vivo 試験により、rFXIII が内因性 FXIII で文献報告されているもの 33, 48 と一致 する薬力学的特性を有することが示された。すなわち、フィブリンを架橋結合させ抗線溶系蛋白を凝 固塊に取り込ませることで、凝固塊の強度及び抗線溶作用を増強させた。このように、rFXIII の薬効薬 理は明らかにされており、rFXIII は内因性 FXIII で文献報告されているものと同様の薬力学的特性を示 した。 rFXIII は各種細胞と結合しない一方で rFXIIIa*が結合したことは、血小板及び凝固塊の傷害組織への 接着増強による組織に対する機械的強度獲得及び内皮バリア機能維持に関与するメカニズムの一部で ある可能性が考えられた。 安全性薬理試験では、臨床で使用される濃度又は用量域で安全性上の懸念は認められなかった。 複数のカテーテルを留置した状態で麻酔を施したサル心血管モデルでは、rFXIII 及び rFVIIa を高用 量で静脈内へ併用投与したときに血栓形成及び死亡が認められ、相乗的な有害作用の可能性も考えら れた。当該モデルは、血液凝固の亢進状態を引き起こしていた可能性も考えられた。この結果から、 臨床での rFXIII と rFVIIa の併用は推奨しない。 2.4.5.2 薬物動態 ラット及びカニクイザルの薬物動態学的特性において性差は認められなかった。ラットにおいて雌 における内因性 FXIII 濃度が雄に比較して高いことが示されたが、薬物動態学的特性に影響するもので はなかった。本薬は FXIII B サブユニットと複合体を形成することが示され、rFXIII ヘテロテトラマー （rA2B2）の半減期はカニクイザルで 2~9 日、ラットで 6~9 時間であることが示された。カニクイザル において、遊離型 rFXIII A2（rA2）の半減期は約 4 時間であることが示された。ラット及びカニクイザ ルへの静脈内投与時において総 A2 の AUC の増大は用量比以下であり、遊離型 rA2 のクリアランスが亢 進していることが示唆された。 カニクイザルの半減期は 2~9 日であり、これは先天性 FXIII 欠乏症患者で 8.5~11.5 日、健康被験者で 10~12 日と報告されている半減期（公表文献 22、Module 5.3.1.2：試験番号 NN1841-3788 及び Moudule 5.3.5.1：試験番号 NN1841-1725）と整合するものであった。さらにカニクイザル及びヒトにおける本薬 の半減期は血漿由来 FXIII（フィブロガミン）で文献報告されている半減期（約 6~12 日）1, 67と整合す るものであった。 2.4.5.3 毒性 本薬の毒性について、薬理学的反応性を示す動物種であるラット及びカニクイザルを用いて検討し た。本薬の高用量を投与したカニクイザルで認められた毒性は、rFXIII／rFXIIIa の過剰な薬理作用によ 37 of 43 るものであり、内因性 FXIII で知られている架橋を形成する役割に合致していた。本薬は動物には異物 であることから、ラット及びカニクイザルにおいて免疫学的反応が認められた。この反応は脾臓にお けるリンパ系細胞の過形成又は抗薬物抗体産生としてみられた。 遺伝毒性及びがん原性の誘発性に関する評価において特段の懸念はなかったことから、ICH S6 ガイ ドラインに従い、遺伝毒性試験及びがん原性試験は実施しなかった。 本薬について、授受胎能及び発生毒性試験は実施しなかった。性成熟に達した動物を含むラット及 びカニクイザルの反復投与毒性試験において、病理組織学的に生殖器の評価を行った。生殖器に影響 は認められなかった。カニクイザルの急性毒性試験及び反復投与毒性試験ならびにラットの反復投与 毒性試験において雌雄差は認められなかった。 本薬の主要な標的器官は止血系であることから、幼若動物を用いた毒性試験は実施しなかった。 本薬の局所刺激性は、ラット及びカニクイザルにおける反復投与毒性試験ならびにウサギにおける 局所刺激性試験において評価された。概して、ラット、ウサギ及びカニクイザルにおいて本薬の局所 刺激性は認められないか、又は、軽微な局所反応がみられるのみであり、これらの局所反応は臨床で の投与を許容しうるものであった。 製剤に含まれる非活性添加物はすべて既知の成分であり、安全性の懸念はなかった。容器・施栓系 からの浸出物にも安全性上の懸念は認められなかった。製剤中目的物質由来不純物は非臨床試験及び 臨床試験で適格化され、有効期間終了時の規格（案）が支持された。 2.4.5.3.1 臨床推奨用量に対する非臨床試験無毒性量の比 カニクイザルにおける本薬の単回投与及び反復投与でみられた毒性所見は、本薬の役割である架橋 形成に合致するものであり、本薬高用量投与時の活性型による過剰な薬理作用から予期しえるもので あった。 本薬は in vivo で活性化され、また、製造過程で産生する少量の rFXIIIa°が混入する（申請規格値：製 剤 0.80%以下）ことから、不純物として活性型が投与されることになる。毒性試験における本薬の高用 量レベルの投与では、上乗せされた活性型（rFXIIIa°）が毒性発現に寄与する。本薬はひとたび活性化 されると血管内皮細胞に結合するため、in vivo での曝露量測定は不能であり、したがって血漿を用いた 活性測定は不可能である。 前述の毒性メカニズム試験に基づき、曝露量（AUC 及び C0 又は C0 25h）、本薬（in vivo での活性化 を含む）の用量（IU/kg）及び 製剤中の rFXIIIa°含有量（%）に基づいて安全性を評価することには実 際的な意義があると考えられる（表 2.4 - 11）。 計算した比を表 2.4 - 12 に示す。rFXIIIa°に関する比は、非臨床試験で使用したバッチ中の含有量 （%）、ならびに臨床用量 35 IU/kg/月投与時の本薬活性型（rFXIIIa°）の申請有効期間内規格上限 （0.6%）及び使用 6 時間までの予想増加量（0.1%）から求めた最大濃度（0.7%）を基に計算した。 38 of 43 主として毒性（死亡）は単回投与又は 2 回反復投与でみられたことから、比は１ヵ月当たりの用量 比ではなく、単回投与時の用量比を計算した。 毒性は遊離型 rA2（総 A2 アッセイに含まれる）の最高 濃度でもたらされると考えられることから、C0（総 A2）について非臨床試験／臨床試験の比も求めた。 表 2.4 - 11 重要なラット及びカニクイザル反復投与毒性試験ならびに臨床推奨用量での AUC、 C0、無毒性量及び rFXIIIa°（%） NN209502: SBi1394-175: SBi-1266-175: NN205255: 4 週間反復静 14 日 間 反 復 4 週間反復静 13 又は 27 週 脈内投与 静脈内投与 脈内投与(1 回 間反復静脈内 /2 週) 投 与 (1 回 /2 週) F13-1663 試 験:先天性欠乏 症患者、単回 静脈内投与 NN1810-3733 試験:日本人健 康被験者、単 回静脈内投与 NN1841-3788 試験:生物学的 同等性、健康 被験者、単回 静脈内投与 動物種 ラット カニクイザル カニクイザル カニクイザル ヒト ヒト ヒト 用量 (IU/kg) 2505a 1002a 24b 35b 35b AUC (単 回投与)c 308 h*IU/mLd 1491 h*µg/mLe 3927 h*µg/mLe 809 h*µg/mLe (249 (656 h*IU/mL)d (135 f h*IU/mL) h*IU/mL)d 668 h*µg/me 185 h*IU/mLd 316 h*IU/mLd AUC (定 常状態)c, 393 h*IU/mLd 2192h*µg/mLe (366 h*IU/mL)f - - -- C0 (単回 投与), 48.1 IU/mLd,g 173 µg/mLe,g 144 µg/mLe,g 34.4 µg/mLe,g f f (28.89 IU/mL) (24.05 IU/mL) (5.74 IU/mL)f 3.32 µg/mLe,g 0.77 IU/mLd,e 0.90 IU/mLd,e C0 (定常 状態), 45.2 IU/mLd,g 186 µg/mLe,g (31.06 IU/mL)f 37.1 µg/mLc,e (6.20 IU/mL)f - - - rFXIIIa° 含有量 (%) 0.16 1.02 0.53 - 0.16 - a 1336a 0.26 501a 785 h*µg/mLe (131 h*IU/mL)d 無毒性量（1 mg= 167 IU として求めた換算値）。 臨床用量（IU/kg で投与） c AUC：NN209502 (t=0-24h)、SBi-1394-175 (t=0-24h)、SBi-1266-175 (t=0-inf )、NN205255 (t=0-48h)、F13-1663 (t=0-inf)、 NN1810-3733 (r=0-inf)、NN1840-3788 (t=0-inf)。 d 改変 Berichrom®測定法による。 e 総 A2（ELISA）。 f 1 mg= 167 IU として求めた IU 単位の換算値。 g C10min (NN205902)、C0 25h (SBi-1394-175)、C0 5h (SBi-1266-175、NN205255、F13-1663、NN1810-3733、NN1841-3788)。 -：データなし。 b 39 of 43 表 2.4 - 12 Berichrom®測定法による活性又は総 A2 に基づく重要な反復投与毒性試験 vs.臨床試 験（推奨用量 35 IU/kg/月）の曝露量（AUC 及び C0）の比ならびに rFXIIIa°の有効期 間内設定規格に基づく rFXIIIa°含有量の比 試験番号及び比 NN209502:4 週間反復 SBi-1394-175：14 日 静脈内投与 間反復静脈内投与 SBi-1266-175：4 週間 NN205255:13 又は 27 週間反復静脈内投与 反復静脈内投与 （1 回/2 週） （1 回/2 週） 動物種 ラット カニクイザル カニクイザル カニクイザル 曝露量比：AUCa 2.1b、1.2c 3.3、2.0b、1.2c 5.9、3.5b、2.1c 1.2、0.7b、0.4c 曝露量比：C0a 59b、50c 56、40b、35c 43、31b、27c 11、8b、7c 本薬(IU/kg)の非臨床／臨床比 d 72 29 38 14 非臨床試験バッチの rFXIIIa°含 19 有量／有効期間内規格(0.6%)に 基づく臨床推奨用量投与時の 最大 rFXIIIa°摂取量 49e 17 13 非臨床試験バッチの rFXIIIa°含 16 有量／35 IU/kg 月投与時最大 rFXIIIa°曝露量〔有効期間内規 格に基づく使用 6 時間までの 予想増加量を加味した使用時 最大濃度(0.7%)〕の比 42 14 11 a 表 2.4 - 11 に示した値を基に、非臨床試験（無毒性量）の定常状態（SBi-1266-175 は単回投与後）の AUC 又は C0 を、 同一測定法による臨床試験用量（単回投与）の AUC 又は C0 で除した。カニクイザルの非臨床試験（無毒性量）につい ては IU 単位の換算値に基づく比も求めた。 b NN1810-3733 試験データに基づく。 c NN1841-3788 試験データに基づく。 d 無毒性量 ÷ 35 IU/kg。 e 計算：29(IU/kg 単位の比)×1.02%/0.6% = 49。計算には 12 ヵ月間安定性試験における rFXIIIa°量を用いたが、安定性試 験期間中含有量は大きく変動していたことから、この安全性マージンは過大に見積られていると考えられる。 本薬の最小致死量は、カニクイザルの 27 週間反復投与毒性試験（試験番号 NN205255）で確認され た 10 mg/kg（1670 IU/kg に相当）であった。この用量の AUC、C0 及び用量（IU/kg）の対臨床試験曝露 量／用量比はそれぞれ、6、53 及び 48 であった。カニクイザルに投与された rFXIIIa°の量は、35 IU/kg 投与による rFXIIIa°の申請有効期間内規格上限（0.6%）及び使用 6 時間までの予想増加量（0.1%）を加 味した最大 rFXIIIa°濃度（0.7%）の摂取に対してそれぞれ 42 及び 36 倍であった。 ノボ ノルディスク社は、これらの比は、臨床で推奨される 35 IU/kg/月（0.21 mg/kg/月に相当）の静 脈内投与を許容しうるものであり、また、rFXIIIa°に関する申請有効期間内規格設定を支持すると考え る。 40 of 43 2.4.5.4 総括 rFXIII は非臨床試験により十分な特性解析がなされ、その薬理、薬物動態及び毒性が明らかにされて いる。rFXIII は内因性 FXIII で文献的に報告されているものと類似した薬力学的特性及び薬物動態学的 特性を有することが示された。認められた毒性は、rFXIII 及び rFXIIIa の高用量に対する反応として予 測されたものであり、内因性 FXIII 及び FXIIIa の既知の薬理作用と一致するものであった。rFXIII が異 種物質であることから、ラット及びカニクイザルでは免疫反応、すなわち脾臓におけるリンパ過形成 又は抗 rFXIII 抗体産生が認められた。 ノボ ノルディスク社は、rFXIII の非臨床プログラムが先天性 FXIII A サブユニット欠乏症の男性及び 女性患者への rFXIII の月 1 回 35 IU/kg 静脈内投与による長期使用を支持するのに十分なものであると 考える。 41 of 43 参考文献 1 Ponce RA, Visich JE, Heffernan JK, Lewis KB, Pederson S, Lebel E, Andrew-Jones L, Elliott G, Palmer TE and Rogge MC. 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