様式第1号 平成 年 月 日 通 報 書 （甲） 有り［ ］ ・ 無し 通報者保護等の

○様式第１号
平成
通
報
書
年
月
日
（甲）
（通報者氏名）
（所
属）
（連 絡 先）
※１所属は，通報者が職員の場合のみ記載願います
※２連絡先には，法務局から通知を受けることが可
能な住所，電話番号，ファクシミリ番号，メー
ルアドレスを，可能な限り複数記載願います
通報対象職員 （所属組織，官職，氏名を記載してください。）
通報対象事実 （事実が生じた日時，内容等について具体的に記載してください。）
疎明資料 （可能な限り疎明資料を添付してください。）
有り［
］
・
無し
通報者保護等のため通報者名等を通報処理者に伝えることの可否
備考
※郵送又はファクシミリで提出願います。
（提出先）広島法務局庶務課内 公益通報窓口
〒７３０－８５３６ 広島市中区上八丁堀６－３０
ＦＡＸ：０８２－５０２－０２０２
可 ・ 否