電子申請の方法及び電子申請による申請の入力例

電子申請の方法及び電子申請による申請の入力例
１ 電子申請の基本的な流れ（P1～P12）
電子申請によって入札参加資格申請について説明をしています。
２ 電子申請による申請の入力例（P13~P24）
「建設工事」、「測量・建設コンサルタント等業務」、「物品製造・役務提供等」の３区分ごとに申請の入力例を掲載し
ています。
・「建設工事」（P13～P15）
・「測量・建設コンサルタント等業務」（P16～P19）
・「物品製造・役務提供等」（P20～P24）
１
電子申請の基本的な流れ
●トップページ画面の「電子申請」
をクリックしてください。
1
●「電子申請・届出サービス」画面の
「山梨県市町村総合事務組合」をクリ
ックしてください。
2
●「申請・届出メニュー」の
「申請・届出をする」をクリ
ックしてください。
3
●申請できる手続の一覧が表示
されるので、左の検索条件の
「▼キーワード／条件」に「入
札参加資格審査」と入力し検索
してください。
4
●入力して条件にあった手続が
表示されるので、申請したい手
続の手続名をクリックしてくだ
さい。
今回の共同受付では、登録区分
が「建設工事」、「測量・建設コ
ンサルタント等業務」、「物品製
造・役務提供等」の３つの区分
に分かれております。くらしね
っとで電子申請をする際にもこ
の登録区分ごとに申請をする必
要があります。
※右の画面は、サンプルなので
実際の画面とは多少異なります。
5
●手続の詳細が表示されるので確
認をしてください。確認ができた
ら「電子申請を開始する」をクリ
ックしてください。
6
●利用者 ID とパスワードの入力
を求められた場合は、くらしねっ
とに登録した際に通知された「利
用者 ID」と「パスワード」を入
力してログインしてください。
7
●新規に手続を申請する場合
は「新規」ボタンを押してく
ださい。
（作成途中の申請書をパソコ
ンに保存している場合は、
「読
込」ボタンを押してその申請
書を読み込み、引き続き申請
書を作成することができます。
「引用」は過去に同じ手続を
申請したことがある場合に過
去の申請を引用して申請書を
作成することができます。）
8
●申請書の様式が表示されますの
で必要事項を入力してください。
入力し終えたら「入力完了」をク
リックしてください。
（入力途中で一度保存をしたい場
合は、ページ下部の「保存」をク
リックしてください。保存したデ
ータは P8 のデータの「読込」に使
用できます。）
9
●入力の確認画面が表示されるの
で、入力した内容に誤りがないか
確認してください。確認ができた
ら「確認完了」をクリックしてく
ださい。
（「印刷画面」は、入力した内容が
別のタブで表示されるので、表示
されたものを印刷して確認できま
す。
「印刷画面」をクリックしても
申請は完了しないので注意してく
ださい。）
10
●申請内容を送信して良い場合は、
「送信」をクリックしてください。
「送信」をクリックすると「送信を
実行してよろしいですか？」と表示
されるので良ければ「OK」をクリ
ックしてください。
11
●以上で申請が完了となります。
このとき、画面に「到達番号」が表
示されますので番号を控えてくださ
い。
「到達番号」は申請の処理状況や
結果を確認するために必要です。
続けて違う登録区分に申請する場合
は、
「手続の選択画面に戻る」から「手
続検索画面」
（P4）に戻って申請を続
けてください。
12
２
電子申請による申請の入力例
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
様式第1号(その1)
(1/3枚目）
競争入札参加資格審査申請書（建設工事）(記入例）
■申請年月日
■申請の区分
■
平成 29 年
✔
✔
登録希望団体
✔ 富士吉田市
1月
5日
定期
中間
新規
更新
:※電子申請では自動的に申請年月日が入力されます。
:※申請の区分は、平成29・30年度用の申請は定期申請となります。また、どの申請者の方も新規
に登録となります。
:※登録を希望する団体のみにチェックを入れてください。登録を希望されない団体にはチェックを
入れないでください。
※富士吉田市に登録区分「建設工事」の申請をされる場合は、富士吉田市に登録区分「測量・建
設コンサルタント等業務」及び「物品・役務提供」での申請はできませんのでご注意ください。
都留市
山梨市
北杜市
甲斐市
笛吹市
✔ 市川三郷町
早川町
✔ 身延町
道志村
西桂町
忍野村
小菅村
丹波山村
大月都留広域事務組合
峡北広域行政事務組合
大月市
韮崎市
上野原市
甲州市
✔ 南部町
✔ 南アルプス市
中央市
✔ 富士川町
山中湖村
✔ 昭和町
鳴沢村
富士河口湖町
中巨摩地区広域事務組合
東八代広域行政事務組合
山梨県市町村総合事務組合
※富士吉田市に登録区分「建設工事」の申請をされる場合は、富士吉田市に登録区分「測量・建設コンサル
タント等業務」及び「物品・役務提供」での申請はできませんのでご注意ください。
:※建設業許可番号は、許可を受けている建設業
の番号及び許可年月日を入力してください。
■申請者
・建設業許可番号(必須)
20 -
大臣一般
・適格組合証明 平成 28 年 12 月 20 日
第
・本社(店)法人番号(付与されている申請者のみ)
・本社(店)郵便番号(必須)
400
‐
100000
999
・許可年月日 平成 20 年
号
4
月
1
日
:※法人番号の付与を受けている場
合は、法人番号(13桁）を入力してくだ
さい。法人番号の通知を受けていな
い場合は入力の必要はありません。
1234567891234
8587
ヤマナシケンコウフシヨモギサワ１－１５－３５
フリガナ(必須)
・本社(店)住所(必須)
山梨県甲府市蓬沢１－１５－３５
:※官公需組合証明書の取得年月日及び番号を入力してください。
カブシキガイシャジチカイカンケンセツ
フリガナ(必須)
・商号又は名称(必須)
株式会社自治会館建設
・代表者役職
代表取締役
シンセイ
フリガナ(必須)
イチロウ
・代表者氏名(必須)
申請
・本社(店)電話番号
055-235-3237
一郎
・本社(店)FAX番号
055-222-3846
・本社(店)e-mail
[email protected]
・本社(店)ホームページ
http://www.ysc-yamanashi.or.jp/
■申請担当者
・担当部署名
総務部
・担当者電話番号
シンセイ
フリガナ(必須)
・担当者氏名(必須)
申請
・担当者e-mail(必須)
shinsei
■外資状況
✔ 外資なし
(必須；半角)
ジロウ
次郎
外線 055-235-3237
内線 232
FAX
＠ ysc-yamanashi.or.jp
外国籍会社
日本国籍会社
日本国籍会社
国名
国名
国名
比率 100％
比率
国名
※申請の直近の総合
評定値通知書における
営業年数を入力してく
ださい。
55 年
■営業年数(必須)
87 人
■総職員数（必須）
■入札・契約等について権限を委任する営業所等
％
※外資がなければ外資なしにチェックしてください。
※日本国籍会社（100％）とは100％外国資本の会社
をいいます。
※日本国籍会社とは一部外国資本の会社をいいま
す。
比率
％
:総合評定値通知書に
記載されている審査基
準日における総職員数
を入力してください。
※権限を委任する営業所等がない場合は、記入不要です。
・郵便番号
400
フリガナ
・住所
山梨県甲府市○○－○○－○○
カブシキガイシャジチカイカンケンセツ
フリガナ
・営業所名称
株式会社自治会館建設
営業所長
・受任者役職
シンセイ
フリガナ
・受任者氏名
・担当者電話番号
・担当者e-mail(必須)
‐ ○○○○
ヤマナシケンコウフシ○○－○○－○○
申請
サブロウ
三郎
○○エイギョウショ
○○営業所
・担当部署名
業務部
フリガナ
・担当者氏名
ヤマナシ
外線 055-235-3228
・営業所の従業員数
内線
・営業所の設立
FAX
・営業年数
ichiro
＠ ysc-yamanashi.or.jp
13
山梨
30
イチロウ
一郎
8
うち技術職員
人
平成 20 年
4
年 9 月
月
10
人
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
■完成工事高
(2/3枚目）
希望する工種に必要事項を記入してください。
経審の基準日 平成
28
年
月
日
技術職員数
競争参加資格希望工種区分
許可区分
101 土木一式
年間平均完成工事高
総合評定値（P)
331,535 千円
特定
102 建築一式
一級
技術者
863
基幹
1
二級
技術者
その他
4
千円
:※希望する工種別に許可区分、年間平均完成工事高、総
合評定値、技術職員数を入力してください。
※競争参加資格希望工種区分の「その他」の欄には、希望す
千円
る工種以外の数値等を入力してください。
※実績がない工種を希望する場合は、年間平均完成工事高
千円 には「0」を入力してください。
103 大工
104 左官
105 とび･土工･コンクリート
1,368,173 千円
一般
106 石
千円
107 屋根
千円
108 電気
千円
109 管
千円
110 タイル･れんが･ブロック
千円
111 鋼構造物
千円
112 鉄筋
千円
113 舗装
千円
114 しゅんせつ
千円
115 板金
千円
116 ガラス
千円
117 塗装
千円
118 防水
千円
119 内装仕上
千円
120 機械器具設置
千円
121 熱絶縁
千円
122 電気通信
千円
123 造園
千円
124 さく井
千円
125 建具
千円
126 水道施設
千円
127 消防施設
千円
128 清掃施設
千円
129 解体工事
千円
130 その他
千円
合計
1,699,708 千円
-
958
33
15
4
958
富士吉田市に登録を希望する場合は、富士吉田市希望工種欄に第1希望の工種を記入してください。
南アルプス市に登録を希望する場合は、南アルプス市希望工種欄に第1希望及び第2希望の工種を記入してください。
・富士吉田市希望工種 第1希望
土木一式
第1希望
建築一式
・南アルプス市希望工種
第2希望
14
:※富士吉田市又は南アルプス市に
登録を希望する場合は、各欄に工
種名を入力してください。
土木一式
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
■経営業務の管理責任者
業種名
氏
名
土木一式
申請
一郎
:
※経営業務の管理責任者に
ついて、業種名及び氏名を入
力してください。
■業態調書
三郎
山梨
太郎
:
※有資格技術職員内訳に
は申請時点で在籍する有資
格技術職員の資格の内訳
について入力してください。
技 術 部 門
検定種目
土木施工管理技士
申請
建築一式
※「専任技術者」とは、建設業法において、一般建設
業にあっては同法第７条第２号、特定建設業にあって
は同法第１５条第２号で定める「専任技術者」をいい
ます。（一般的にいう「営業所専任技術者」のことを
指します。）建設業許可申請書の様式第8号(1)または
(2)「専任技術者証明書」に記載した方のことです。
施工管理技士
建設機械施工管理技士
土木一式
営業所の専任技術者に
ついて業種名及び氏名を
入力してください。人数が
多い場合は、枠に収まる
分だけ入力してください。
※「経営管理責任者」とは、建設業法（昭和２４年
５月２４日法律第１００号）において、一般建設業
にあっては同法第７条第１号、特定建設業にあって
は同法第１５条第１号で定める「経営業務の管理責
任者」をいいます。建設業許可申請書の様式第7号
「経営業務の管理責任者証明書」に記載した方のこ
とです。
・有資格技術職員内訳
級別・種別
人数
一級
1
二級
2
一級
20
二級
二級
管工事施工管理技士
造園施工管理技士
択
科
目
人数
｢鋼構造物及びコンクリート｣
2
1
土木
7
鋼構造物塗装
1
｢農業土木｣
薬液注入
1
電気電子部門に係る選択科目
建築
｢流体工学｣又は｢熱工学｣
躯体
機械部門に係る選択科目のう
ち｢流体工学｣又は｢熱工学｣以
外のもの
仕上げ
電気工事施工管理技士
選
建設部門に係る選択科目のう
ち「鋼構造物及びコンクリー
ト」以外のもの
一級
建築施工管理技士
(3/3枚目）
■営業所の専任技術者
※年間委任を行う場合は、委任先の営業所について記載
業種名
氏 名
総合技術管理部
門
一級
二級
｢水道及び工業用水道｣
一級
二級
一級
二級
監理技術者資格者証所持者数
35
:
※電気設備工事を希望す
る場合に、屋内の工事（構
内の外線路工事を含む。）
の年間平均完成工事高が
電気設備工事の年間平均
完成工事高に占める割合
を入力してください。
上下水道部門に係る選択科目
のうち｢上水道及び工業用水
道｣以外のもの
｢林業｣
｢森林土木｣
｢水質管理｣
｢廃棄物管理｣
電気設備工事における屋内の工事の比
率
衛生工学に係る選択科目のう
ち｢水質管理｣、｢廃棄物管理｣
以外のもの
％
設備工事比率
暖冷房衛生設備工事における暖冷房設
備工事の比率
100
:
※電気設備工事を希望する場
合に、屋内の工事（構内の外
線路工事を含む。）の年間平均
完成工事高が電気設備工事の
年間平均完成工事高に占める
割合を記入してください。
％
建設
｢鋼構造物及びコンクリート｣
その他
農業
｢農業土木｣
電気・電子部門
機械
－
｢流体機械｣又は｢暖冷房及び
冷凍機械｣
その他
水道
林業
｢上水道及び工業用水道｣
その他
｢林業｣
｢森林土木｣
｢水質管理｣
衛生工学
｢汚物処理｣又は｢廃棄物処理｣
その他
一級建築士
建築士
二級建築士
木造建築士
建設設備資格者
－
合
実
15
人
計
35
数
20
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
様式第1号(その2)
(1/4枚目）
競争入札参加資格審査申請書(測量・建設コンサルタント等業務)(記入例）
■申請年月日
■申請の区分
■
28 年
平成
✔
✔
1月
定期
新規
15 日
中間
更新
登録希望団体
富士吉田市
都留市
✔ 北杜市
甲斐市
市川三郷町
早川町
道志村
西桂町
丹波山村
小菅村
✔
峡北広域行政事務組合
:※電子申請では自動的に申請年月日が入力されます。
:※申請の区分は、平成29・30年度用の申請は定期申請と
なります。また、どの申請者の方も新規に登録となります。
:※登録を希望する団体のみにチェックを入れてください。登録を希望されない団
体にはチェックを入れないでください。
※富士吉田市に登録区分「測量・建設コンサルタント等」の申請をされる場合は、
富士吉田市に登録区分「建設工事」での申請はできませんのでご注意ください。
✔ 韮崎市
山梨市
大月市
南アルプス市
笛吹市
上野原市
甲州市
中央市
✔ 昭和町
身延町
南部町
富士川町
忍野村
山中湖村
鳴沢村
富士河口湖町
大月都留広域事務組合
中巨摩地区広域事務組合
✔ 山梨県市町村総合事務組合
東八代広域行政事務組合
※富士吉田市に登録区分「測量・建設コンサルタント等」の申請をされる場合は、富士吉田市に登録区分「建設
工事」での申請はできませんのでご注意ください。
:※官公需組合証明書の取得年月日及び
番号を入力してください。番号の前の枠に
■申請者
は、証明している地方経済産業局の地方名
・適格組合証明
28 年
12 月 20 日 関東 第
999
平成
号 を入力してください。（例：関東第○○○号）
・本社(店)法人番号(付与されている申請者のみ)
1234567891234
・本社(店)郵便番号(必須)
400 ‐
8587
:※法人番号の付与を受けている場合
は、法人番号(13桁）を入力してください。
ヤマナシケンコウフシヨモギサワ１－１５－３５
フリガナ(必須)
法人番号の通知を受けていない場合は
・本社(店)住所(必須)
山梨県甲府市蓬沢１－１５－３５
入力の必要はありません。
カブシキガイシャジチカイカンコンサル
フリガナ(必須)
・商号又は名称(必須)
株式会社自治会館コンサル
・代表者役職
社長
シンセイ タロウ
フリガナ(必須)
・代表者氏名(必須)
申請 太郎
:
・本社(店)電話番号
055-235-3237
※申請担当者のe-mailアドレスを入力してくださ
い。委任先の営業所担当者e-mailの入力がない
・本社(店)FAX番号
055-222-3846
場合はこちらに審査結果の通知をお送りします。
・本社(店)e-mail
[email protected]
・本社(店)ホームページ
http://www.ysc-yamanashi.or.jp/
■申請担当者
・担当部署名
フリガナ(必須)
・担当者氏名(必須)
・担当者e-mail(必須)
■登録を受けている事業
・登録事業名
測量業者
建築士事務所
建設コンサルタント
地質調査業者
補償コンサルタント
不動産鑑定業者
土地家屋調査士
司法書士
計量証明事業者
総務部
シンセイ
申請
・担当者電話番号 外線 055-268-3446
(必須；半角) 内線 232
FAX
ジロウ
次郎
shinsei
＠ ysc-yamanashi.or.jp
:※登録を受けている事業について、登録番号及び
登録年月日を入力してください。
※この他の登録等を受けている場合は、登録事業名
等を空白の欄に入力してください。
登録番号
登録番号
登録番号
登録番号
登録番号
登録番号
登録番号
登録番号
登録番号
登録番号
登録番号
登録番号
第
第
第
第
第
○○
○○
○○
○○
○○
号
号
号
号
号
第
号
第
号
第
号
第
号
第
号
第
号
第
号
16
登録年月日
登録年月日
登録年月日
登録年月日
登録年月日
登録年月日
登録年月日
登録年月日
登録年月日
登録年月日
登録年月日
登録年月日
○○
○○
○○
○○
○○
年 ○ 月 ○ 日
年 ○ 月 ○ 日
年 ○ 月 ○ 日
年 ○ 月 ○ 日
年 ○ 月 ○ 日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
:※測量等実績高は希望する業種についてのみ入力してください。
(2/4枚目）
※測量等実績高のうち、希望する業種以外の業種の実績高は「その他」の欄にその額を記入し、実績がない業種を希
望する場合には、「0」を入力してください。
■測量等実績高
競争参加資格
希望業種区分
直前2年度分決算
年
月から
年
月まで
26
年
27
年
直前1年度分決算
4
月から
年
月から
3
月まで
年
月まで
27 年 4
28 年 3
直前2カ年間の
月から 年間平均実績高
月まで
技術
職員数
測量
千円
150,450 千円
千円
145,251 千円
147,851 千円
85 人
201,250 千円
千円
185,363 千円
193,307 千円
12 人
625,154 千円
千円
650,250 千円
637,702 千円
48 人
建築関係建設コンサルタント業務
千円
土木関係建設コンサルタント業務
千円
地質調査業務
千円
補償関係建設コンサルタント業務
千円
鑑定・登記
千円
:※直前1年度分決算には、
提出する財務諸表の決算日
千円
において確定した決算を含
む過去1年間の決算を入力し
てください。決算が1事業年
度1回の倍には、当該左右欄
千円
のうち右欄のみに入力してく
ださい。金額は消費税を含ま
ない額を入力し、千円未満は
千円
四捨五入してください。
:※直前2年度分決算には、
直前1年度分決算の前の1年
千円
間の決算を入力してくださ
い。決算が1事業年度1回の
倍には、当該左右欄のうち
右欄のみに入力してくださ
千円
い。金額は消費税を含まな
い額を入力し、千円未満は
四捨五入してください。
千円
2人
千円
千円
:※直前2か年間の年間
平均実績高には、直前2
か年の両決算に基づき
千円 算定した年間平均実績
千円
高を入力してください。
（両決算の合計を2で除し
て得た数値）
人
千円
千円
人
その他
千円
30,020 千円
千円
250,251 千円
27,521 千円
人
0 千円
1,006,874 千円
0 千円
1,231,115 千円
1,006,381 千円
147 人
合計
南アルプス市希望順位：南アルプス市に登録を希望する場合は、下欄に第1希望及び第2希望の業種区分をを記入してください。
測量
第1希望
実績高の詳細
許可
業種
測
量
コ建
ン
サ築
ル
タ関
ン
ト係
:※南アルプス市に登録を希望する場合
は、南アルプス市希望順位の第1希望欄
及び第2希望欄に希望業種区分を入力し
てください。
建築関係建設コンサルタント
:※実績高の詳細について、業
務内容ごとに入力してください。
年間平均実績高
（千円）
業務内容
業種コード
101
第2希望
測
量
一
般
100,000
47,851
年間平均実績高
（千円）
許可
業種
業種
コード
建
207
建
築
積
算
208
機
械
積
算
209
電
気
積
算
コ
210
工 事 管 理 - 建 築
築
業務内容
102
地
103
航
空
測
量
201
建
築
一
般
202
意
匠
ン
211
工 事 管 理 - 電 気
203
構
造
サ
212
工 事 管 理 - 機 械
204
暖
213
調
205
衛
生
214
耐
206
電
気
215
地 区 ・ 地 域 計 画
図
の
冷
調
整
関
係
193,307
ル
房
タ
ン
ト
17
査
震
診
断
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
(3/4枚目）
許可
業種
業種コード
土
301
木
関
係
コ
ン
サ
ル
タ
ン
ト
年間平均実績高
業務内容
（千円）
年間平均実績高
許可
業種
業種
コード
土
322
交
323
環
境
調
査
324
経
済
調
査
コ
325
分
河川・砂防及び海岸
木
業務内容
通
量
調
（千円）
査
302
港
303
電
304
道
路
305
鉄
道
ン
326
宅
地
造
成
306
上水道及び工業用水
サ
327
電
算
関
係
307
下
328
計
算
業
務
329
資
湾
及
び
力
空
土
港
300,000
337,702
木
水
関
係
ル
道
タ
析
・
解
析
308
農
業
土
木
309
森
林
土
木
ト
330
施
工
管
理
310
水
産
土
木
地質
401
地
質
調
査
311
廃
312
造
313
都市計画及び地方計画
314
地
棄
ン
物
501
園
502
コ補
ン償
サ関
ル係
タ
ン建
ト設
質
503
補
料
等
整
理
土
地
調
査
償 土
地
評
価
コ
物
件
504
機 械 工 作 物
505
ン 営業補償・特殊補
償
506
サ 事
業
損
失
補
償
関
連
315
土
316
鋼構造及びコンクリート
317
ト
ル
507
318
施工計画・施工設備及び
積
算
508
総
319
建
設
環
境
601
不
動
産
鑑
定
320
建
設
機
械
602
登
記
手
続
等
321
電
質
及
び
ン
気
基
ネ
・
電
礎
鑑定・
登記
その他
子
ル
合
補
27,521
701
:※有資格者欄には、提出された財務諸表の決算日において常時
雇用している職員のうち専ら測量・建設コンサルタント等業務に従
事している各有資格者数を入力してください。
■有資格者
構造設計一級建築士
1
1
人
建築設備資格者
3
構造設計二級建築士
1
人
測量士
人
建築積算資格者
人
2
二級建築士
人
一級土木施工管理技士
人
測量士補
45
一級建築士
25
人
環境計量士
40
人
人
18
4
人
二級土木施工管理技士
10
人
不動産鑑定士
人
不動産鑑定士補
償
人
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
(4/4枚目）
技術士
1
総合技術管理部門(地質を除く対象科目)
農業部門
1
上下水道部門
機械部門
人
森林部門
人
衛生工学部門
人
情報工学部門
1
総合技術管理部門(地質調査)
第一種電気主任技術者
人
10
水産部門
人
人
電気･電子部門
人
人
人
1
人
線路主任技術者
人
人
ＡＰＥＣエンジニア
人
補償業務管理士
1
人
土地家屋調査士
人
人
人
伝送交換主任技術者
地質調査技士
公共用地経験者
建設部門
人
地質調査
第二種電気主任技術者
人
ＲＣＣＭ
1
10
人
人
司法書士
人
人
:※提出した財務諸表に基づ
き入力してください。
■自己資本額
直前決算時
20,000 千円
(うち外国資本） （
0 千円）
準備金･積立金
13,500 千円
次期繰越利益(欠損)金
- - 33,500 千円
計
余剰(欠損)金処分
- - -
区分
払込資本金
決算後の増減額
合計
20,000
千円） （
0
千円
13,500
千円
21,480
千円
54,980
千円
（
0 千円
21,480 千円
21,480 千円
千円
千円）
千円
千円
千円
■外資状況
✔ 外資なし
外国籍会社
国名
:※外資がなければ外資なしにチェックしてください。
※日本国籍会社（100％）とは100％外国資本の会社をいいます。
※日本国籍会社とは一部外国資本の会社をいいます。資本比率
に応じて代表的な2国を入力してください。
日本国籍会社
国名
比率 100％
日本国籍会社
国名
比率
％
国名
比率
％
■営業年数等
創業
昭和
休業期間又は転(廃)業の期間
昭和
現組織への変更
48 年
60 年
4月
7月
年
月
1日
5 日から 昭和
5 月 31
28 年
営業年数
■常勤職員の数
技術職員
112 人
63 年
日
:
※営業年数は希望業種に係る
日まで 事業の開始日から提出された
財務諸表等の決算日までの期
間から、当該事業を中断した
期間を除いた期間を入力してく
ださい。
:
事務職員
11 人
その他の職員
12 人
計
135 人
（うち役職員等） ※「技術職員」及び「② 事務職員」の各欄に
は提出された財務諸表等の決算日において
10 人
常時雇用している職員のうち専ら測量･建設
コンサルタント等業務に従事している職員の
数を記載し、｢その他の職員｣欄には、それ以
外の職員の数を入力してください。
■入札・契約等について権限を委任する営業所等
※権限を委任する営業所等がない場合は、記入不要です。
400 ‐ ○○○○
・郵便番号
ヤマナシケンコウフシ○○－○○－○○
:
住所フリガナ
※委任する営業所の担当者e-mailアドレスを入力してく
山梨県甲府市○○－○○－○○
・住所
ださい。この項目に入力があった場合は、このアドレスに
審査結果の通知をお送りします。
カブシキガイシャジチカイカン ○○エイギョウショ
営業所名称フリガナ
株式会社自治会館 ○○営業所
・営業所名称
・担当部署名
業務部
営業所長
・受任者役職
シンセイ サブロウ
担当者氏名フリガナ ヤマナシ イチロウ
受任者氏名フリガナ
申請 三郎
・担当者氏名
山梨 一郎
・受任者氏名
外線 055-235-3228
・営業所の従業員数
30 人 うち技術職員 10 人
・担当者電話番号
内線
・営業所の設立
平成 20 年 4 月
FAX
・営業年数
8 年 9 月
ichiro
＠ ysc-yamanashi.or.jp
・担当者e-mail
19
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
様式第1号(その3)
(1/5枚目）
競争入札参加資格審査申請書(物品製造・役務提供等)記入例
:※電子申請では自動的に申請年月日が入力されます。
■申請年月日
平成 29 年
■申請の区分
■
1月
5日
✔
定期
中間
✔
新規
更新
:※申請の区分は、平成29・30年度用の申請は定期申請となります。また、ど
の申請者の方も新規に登録となります。
:※登録を希望する団体のみにチェックを入れてください。登録を希望されない団
体にはチェックを入れないでください。
※富士吉田市に登録区分「物品製造・役務提供等」の申請をされる場合は、富士
吉田市に登録区分「建設工事」での申請はできませんのでご注意ください。
登録希望団体
✔ 富士吉田市
都留市
山梨市
北杜市
甲斐市
✔ 笛吹市
市川三郷町
早川町
身延町
南部町
道志村
西桂町
忍野村
山中湖村
小菅村
丹波山村
大月市
韮崎市
南アルプス市
上野原市
甲州市
中央市
✔ 富士川町
鳴沢村
✔ 大月都留広域事務組合
峡北広域行政事務組合
東八代広域行政事務組合
昭和町
富士河口湖町
中巨摩地区広域事務組合
山梨県市町村総合事務組合
※富士吉田市に登録区分「物品製造・役務提供等」の申請をされる場合は、富士吉田市に登録区分「建設工
事」での申請はできませんのでご注意ください。
:※組合、公益法人、個人又はそ
■申請者
組合
・適格組合証明
公益法人
平成 28 年 12 月 20 日
・本社(店)法人番号(付与されている申請者のみ)
・本社(店)郵便番号(必須)
400 ‐
の他のいずれか該当するものに
✔ その他（株式会社等） チェックしてください。
個人
関東 第
999
号
1234567891234
※官公需組合証明書の取得年月日及び番号を
入力してください。番号の前の枠には、証明して
いる地方経済産業局の地方名を入力してくださ
い。（例：関東第○○○号）
8587
:※法人番号の付与を受けている場
合は、法人番号(13桁）を入力してくだ
さい。法人番号の通知を受けていな
い場合は入力の必要はありません。
ヤマナシケンコウフシヨモギサワ１－１５－３５
フリガナ(必須)
・本社(店)住所(必須)
山梨県甲府市蓬沢１－１５－３５
カブシキガイシャジチカイカン
フリガナ(必須)
・商号又は名称(必須)
株式会社自治会館
・代表者役職
代表取締役社長
シンセイ
フリガナ(必須)
タロウ
・代表者氏名(必須)
申請
・本社(店)電話番号
055-268-3446
太郎
・本社(店)FAX番号
055-222-3846
・本社(店)e-mail
[email protected]
http://www.ysc-yamanashi.or.jp/
・本社(店)ホームページ
■申請担当者
・担当部署名
総務部
フリガナ
シンセイ
・担当者電話番号
・担当者氏名(必須)
申請
・担当者e-mail(必須)
shinsei
次郎
FAX
＠ ysc-yamanashi.or.jp
■主たる事業の種類
✔ 物品の製造
物品の販売
役務の提供等
物品の買受け
■設備の額
機械装置類
3,252 千円
運搬具類
26,000
工具その他
千円
外線 055-235-3237
(必須；半角) 内線 232
ジロウ
1,520 千円
合計
30,772 千円
■主要設備の規模
:※申請担当者のe-mailアドレスを
入力してください。委任先の営業所
担当者e-mailの入力がない場合は
こちらに審査結果の通知をお送り
します。
:※主たる事業の種類
は、営業実績の割合等
から主たる事業を入力
してください。
:※入札参加希望業種
で選択した業種に係る
※次の入札参加希望業種の項目で「物品の製造」に係る業種を選択した場合のみ記入してください。
自社の主な設備を入力
してください。
大型プリンター
３台、運搬用２トントラック
４台、パソコン２５台
20
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
(2/5枚目）
■入札参加希望業種
※希望する業種区分に✔をつけてください。
※業種区分「108 その他製品等」のように具体的な内容が不明のもの及び特筆すべき事項に
ついては、次の■取扱品目・業務内容に記入してください。
大分類
100 衣服・そ
の他繊維
製品類
業種区分
✔
101 作業服・ユニフォーム
102 消防団活動服等
大分類
103 幕・のぼり旗
✔
200 ゴム・皮
革・プラ
スチック
製品類
窯業・土石
300 製品類
✔
業種区分
:※入札参加希望業種では、希望する業
種区分の左欄にチェックを入力してくださ
1500 一般・産
業用機器
類
1501 業務用冷蔵庫・冷凍庫
い。「108:その他製品等」のように具体的
な内容が不明の業種及び特筆すべき事
1502 業務用生ごみ処理機
項については、取扱品目・業務内容に入
✔
力してください。
1503 厨房機器
104 校旗・市町村旗
1504 農業機械（修繕含む）
105 絨毯・カーペット
1505 建設機械
106 寝具等
1506 計量・計量機器
107 マット・モップ
1507 水道メーター
108 その他製品等
1508 水道用品
201 看板・表示板
1509 除雪機
202 ごみ袋（印刷含む）
203 カバン
1510 その他一般・産業用機器
1600 電気・通
信機器類
1601 家庭用電化製品・電池
204 その他製品等
1602 電球・蛍光灯
301 窯業・土石製品類
1603 視聴覚・音響機器
400 非鉄金
属・金属
製品類
401 標識
1604 空調・冷暖房
402 その他製品等
1605 電話・ファックス
500 フォーム
印刷
600 その他印
刷
700 図書類
501 フォーム印刷
1606 無線通信機器
800 電子出版
物類
900 紙・紙加
工品類
1000 車両類
601 その他印刷
701 書籍・雑誌等
1607 その他電気・通信機器
1700 電子計算
機類
1701 パソコン・周辺機器
702 図書館書架
1702 ソフトウェア
801 電子出版物
1703 その他電子計算機
901 コピー用紙
1800 精密機器
類
1801 カメラ・周辺機器
902 封筒（印刷含む）
1802 時計
903 その他紙加工品
1803 ミシン
1001 軽自動車
1002 一般乗用車
1804 その他精密機器
1900 医療用機
器類
1003 大型バス
1902 医療用具・機器
1004 中型バス
1005 マイクロバス
1901 AED
1903 介護福祉用品・機器
2000 事務用機
器類
1006 消防自動車
2001 複写機・印刷機
2002 複合機器
1100 その他輸
送･搬送機
械器具類
1101 その他輸送・搬送機械器具類
1200 船舶類
1201 船舶
2102 保育教材・器具
1300 燃料類
1301 灯油
2103 美術用品
1302 LPガス
2104 体育施設・運動用品
1303 電気
2105 武道用品
1304 その他燃料
2106 遊具
1401 オフィス家具
2107 楽器
1402 学校用家具
2108 図書館用品
1403 建具・ガラス・畳
2109 その他機器類
1400 家具・什
器類
2003 その他事務用機器
2100 その他機
器類
1404 カーテン・ブラインド
1405 その他家具・什器
21
2101 学校教材・器具
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
(3/5枚目）
大分類
2200 医薬品・
医療用具
類
2300 農工業用
品
2400 事務用品
類
業種区分
✔
2201 医薬品
2202 殺虫剤等防疫剤
大分類
4100 広告・宣
伝
4200 印刷・写 ✔
真・製図
業種区分
4101 広告・宣伝
4201 印刷・製本
2203 紙おむつ（介護用）
4202 印刷物企画デザイン
2204 その他医薬品・医療用品
4203 写真撮影・プリント
2301 工業薬品
4204 航空写真
2302 農薬
4205 製図
2401 文房具・事務用品
2402 ゴム印
4206 その他印刷・写真・製図
4300 調査・研
究・企画
4301 旅行企画（航空券手配含む）
2403 選挙用品・機器
4302 イベント企画
2500
土木・建設・
建築材料
2501 土木・建設・建築材料
4303 水質・環境調査
2600
造幣・印刷事
業用原材料類
2601 造幣・印刷事業用原材料類
4304 計画策定・支援
2700
造幣事業用金
属工芸品類
2701 造幣事業用金属工芸品類
4305 調査・調査支援
2800 警察・消
防用装備
品類
2801 消防用品・機器
4306 講習会等企画運営
2802 その他警察・消防用装備品
4307 記録・統計
2900 防衛・防
災用装備
品類
2901 防災機器
2902 防災用品
4401 電算処理・データ入力
2903 非常用食料品
4500 翻訳・通
訳・速
記・記録
4501 議事録作成
4600 ソフト
ウェア開
発
4601 システム開発・保守
4700 会場等の
借り上げ
4800 賃貸借
4701 会場等の借り上げ
2904 融雪剤
3000 給食原材
料
3001 穀類
3002 青果
3003 精肉
3004 鮮魚
3100 その他
4308 その他調査・研究・企画
4400 情報処理
4502 その他翻訳・通訳・速記・記録
4602 Webページ作成等
4801 リース業
3005 菓子
4802 事務機器（複写機等）
3006 牛乳
4803 パソコン・周辺機器
3007 食料品
4804 医療用器械・器材
3008 酒類
4805 医療用カーテン・寝具等
3009 飲食水
4806 清掃・衛生用品
3010 茶
4807 重機
3011 調味料類
4808 軽トラック
3012 その他
4809 普通自動車
3101 記念品・啓蒙品（名入れ含む）等
4810 仮設建物
3102 塗料
4811 仮設トイレ
3103 荒物・金物
3104 カップ・トロフィー
3105 養生シート・テント
3106 生花
3107 種苗・造園
3108 日用百貨
3109 食糧品
3110 廃品・不用品買入
22
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
(4/5枚目）
大分類
業種区分
4900 建物管理
等各種保
守管理
✔
4901 電話交換業務
大分類
5000 運送
業種区分
✔
5001 廃棄物収集運搬（一般）
4902 案内・受付業務
5002 廃棄物収集運搬（産廃）
4903 ホール音響保守
5003 資源物収集運搬
4904 舞台照明設備保守
5004 文書運搬溶解処理
4905 舞台機構保守
5005 ヘリコプター輸送
4906 音響・照明技術派遣
5006 貨物輸送
4907 生ごみ処理機保守
5007 逓送業務
4908 厨房機器保守
5008 美術品運搬
4909 機械警備
5009 引越し
4910 人的警備
5010 社内メール便サービス
4911 空調設備保守
5011 市町村営バス運行業務
4912 ボイラー保守
5012 スクールバス運行業務
4913 ろ過装置保守
5013 その他バス運行業務
4914 自動ドア保守
4915 エレベーター保守
5014 その他運送業務
5100 車両整備
4916 電気工作物保安管理
5101 自動車整備・点検・車検
5102 その他車両整備
4917 消防設備保守点検
5200 船舶整備
5201 船舶整備
4918 樹木・植栽管理
5300 電子出版
5301 電子出版
4919 除草作業
防衛・防災
5400 用装備品の
整備
5401 防衛・防災用装備品の整備
4920 野外清掃
5500 その他
5501 ピアノ調律
4921 施設清掃
5502 医事事務
4922 施設清掃（高所）
5503 人材派遣
4923 施設清掃（病院）
5504 イベント会場設営
4924 消毒・害虫駆除・防鼠
5505 イベント警備・交通整理
4925 浄化槽清掃
5506 仕出し弁当
4926 貯水槽清掃・点検
5507 保健
4927 下水道管等清掃・点検
5508 廃棄物処理
4928 グリストラップ清掃
5509 展示物作成
4929 運動用具・遊具保守点検
5510 修繕（上記以外）
4930 その他建物管理等各種保守点検
5511 その他
■取扱品目・業務内容
※業種区分「108 その他製品等」のように具体的な内容が不明のもの及び特筆すべき事項について記入してください。
取扱品目・業務内容（特筆すべき事項のみ各３０字以内で簡潔に記載）
:※入札参加希望業種で具体的な内容が不明なも
コード番号
108
のを選択した場合に、選択したコードと具体的な取
扱品目等を入力してください。また、取扱品目等で
特筆すべき事項があれば入力してください。（記入
例の○○○○○には具体的な品目等が入りま
す。）
○○○○○
23
実際の電子申請の画面とはレイアウトが異なります。
入力に外字（環境依存文字）は使用しないでください。
■製造･販売等実績
・直前々年度分決算
・直前年度分決算
平成
年
月 から 平成
年
月 まで
千円
平成
25 年
4 月 から 平成
26 年
3 月 まで
374,822 千円
月 まで
千円
平成
年
月 から 平成
年
平成
26 年
4 月 から 平成
27 年
・前２か年間の平均実績高
:※前2か年の平均実績高は、
3月
387,253 千円
まで
直前々年度分決算、直前年度
:※損益計算書に記載されてい
(5/5枚目）
る「売上高」の金額を直前々年
度分決算、直前年度分決算に
入力してください。
:※決算が1事業年度2回の場合
は、上下の欄に分けて入力して
ください。決算が1事業年度1階
の場合は、下欄に入力してくだ
さい。
分決算の金額の平均を入力し
てください。
381,068 千円
■自己資本額
区分
:
直前決算時
余剰(欠損)金処分
※自己資本額につい 合計
て、賃借対照表等を確
10,000 千円
払込資本金
- - - 認して入力してくださ
い。
5,000 千円）
(うち外国資本） （
23,115 千円
準備金･積立金
38,115 千円
計
5,000 千円）
（
23,115 千円
千円
- - -
次期繰越利益(欠損)金
10,000 千円
3,000 千円
3,000 千円
3,000 千円
41,115 千円
: :※外資がなければ外資なしに
チェックしてください。
※日本国籍会社（100％）とは100％
外国資本の会社をいいます。
※日本国籍会社とは一部外国資本
の会社をいいます。資本比率に応じ
て代表的な2国を入力してください。
■外資状況
外資なし
✔ 日本国籍会社
外国籍会社
国名
日本国籍会社
国名 アメリカ合衆国
国名
比率 100％
比率
％
国名
:※営業年数には、会社設立後の
％
営業年数を満年数で入力してくださ
い。途中、休業期間のある場合は、
その分を差し引いてください。
比率
■営業年数(必須)
9
年
■常勤職員の人数(必須)
30
人
:※個人の場合は、代表者
以外の人数、法人の場合
は、代表者及び役員以外
の人数になります。
■経営の状況
流動資産
流動負債
205,097 千円 ÷
･流動比率
:※直前年度分決算の
25,885 千円 ×
100 ＝
■入札・契約等について権限を委任する営業所等
792 ％
貸借対照表の流動資
産・流動負債を入力し
てください。
※権限を委任する営業所等がない場合は、記入不要です。
:※委任する営業所の担当者emailアドレスを入力してください。
この項目に入力があった場合
ヤマナシケンコウフシ○○－○○－○○
は、このアドレスに審査結果の
:※委任する営業所等の
通知をお送りします。
山梨県甲府市○○－○○－○○
設立年月日及び営業年
数を入力してください。営
カブシキガイシャジチカイカン ○○エイギョウショ
業年数は会社設立後の
営業年数を入力してくださ
株式会社自治会館 ○○営業所
い。途中、休業期間のあ
る場合はその分を差し引
・担当部署名
業務部
営業所長
いてください。
シンセイ サブロウ
担当者氏名フリガナ ヤマナシ イチロウ
・郵便番号
400 ‐○○○○
住所フリガナ
・住所
営業所名称フリガナ
・営業所名称
・受任者役職
受任者氏名フリガナ
・受任者氏名
・担当者電話番号
申請
三郎
外線 055-235-3228
・営業所の従業員数
内線
・営業所の設立
FAX
・担当者e-mail(必須)
・担当者氏名
・営業年数
ichiro
＠ ysc-yamanashi.or.jp
24
山梨
30
一郎
人
うち技術職員
平成 20 年 4 月
8 年 9 月
10
人