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在宅医療推進のための多職種連携研修会
1 『在宅医療推進のための多職種連携研修会』 NPO 法人ヒューマンシップコミュニティ 代表理事 佐野幸子 「最期まで寝たきりにならない為に～在宅でできるリハビリ～」6 月 21 日 講師は理学療法士である原田脩平さん。理学療法を主軸としながらも、生活全体、人生 をしっかりと見据えたお話で、深い感銘を覚えました。 生活機能分類「参加」「活動」「機能」の機能回復だけがリハビリテーションではない。 「参加」は目的。「活動」は手段。「機能」は筋力、持久力等。 最終的には「参加」を増やすことが大切であること。何のために歩く練習をするのか。 何のために運動をしているのか。「活動」をする目的を持つことがたいせつであること。 リハビリテーションの本来の役割をあらためて考えさせられました。リハビリテーション 自体が目的になっていることがあるのではないか。 医療・介護の従事者として、『その人』の生活を支えるという視点に立った時、おのずと 見えてくるものがあります。そして、多くの方が、さまざまなことをわたしたちに聞きたい、 話したい、と思っておられることもあらためて実感しました。医療・介護の連携は必須です。 そして、その人のなかに入って、生きること、生活を支えることの視点で、リハビリを もう一度見直すことが必要かと思いました。 2 『最期まで住み慣れた地域・我が家で』～7 月 12 日 たくさんの方にシェアをしていただいたり、チラシを配っていただきました。 そのおかげで、大盛況でした。まさに皆様が求めている内容でした。 このテーマは私と町さん、その他のメンバーで、昨年、保健医療部の「埼玉県医療を 考えるとことん会議」で、最終的に知事へ提言した 5 つのテーマの一つです。 そのご縁で、十年介護を経て、今はフリーアナウンサーになった素晴らしい町亞聖さんと 一緒に活動をしています。 おそらく大多数の方が、住み慣れた地域・我が家でずっと暮らしたいと思っているこ とでしょう。でもそれが叶わないところには・・何があるのでしょうか？それが叶う ためには何が必要なのでしょうか？そんなことを考えてみたいと思いました。 介護家族の会の山崎 和男さん、お母様の介護は、お父様の時に思い出を残さなかった ことへの反省とお母様が自分を育ててくれたことへの恩返しと思って、定年の 5 年前に お仕事も辞められました。そして、お母様の介護をされている途中に奥様が倒れて、ダ ブルの介護をすることになりました。お母様にはご自分のお仕事だった音楽を活かして、 お母様の好きな歌で、音楽療法、そして最後にお母様との会話を録音されていました。 やさしく語りかける山崎さん、最期まで、息子を心配する「母親なんだな～」と思う言葉 に思わず涙が出ました。介護は失うことばかりではない、趣味は人生最後に活きるものだ。 とおっしゃる山崎さん、経験がないので、とても不安だったと言いながらも、非常に冷静 に客観的な見方をして、介護に取り組んでいらっしゃいました。 私が「看取りの達人」とご紹介した小林 悦子看護師、やはりさすがでした。特別養護 老人ホームの看護師さんとして、働いていらしたときにご一緒した素敵な生き方をされ た方々のお話をしてくださいました。 最期まで医療を望んだ家族、もう点滴も無理・・と話をして、最期まで特養で看取った 時の話、パーティを開き、皆にビールをごちそうしてその夜、亡くなった素敵な紳士の話。 ご遺体は、病院では裏口からでるが、特養は正面玄関から堂々とでていく、スタッフ全員 3 で見送りをする。そのお別れ会の式典を皆楽しみに？している。 そんな特養が、たくさん増えてほしいですね。 最後のシンポジストは両国大塚クリニック院長 井上 貴裕先生。 街を作り、人の輪を作ることが目標の先生。エンドオブライフ、在宅医療は最先端の 医療とおっしゃる。 自宅で最期を迎えたい人は多いが、家族に迷惑をかけたくないか らと病院を選択する。超高齢化社会・多死社会を迎え、人生の最期をどこで迎えるかで はなく、だれに囲まれて看取られるか・・ 井上先生の愛のあるお話にみな、聴きほれていました。聴衆の大半が井上先生に看取 って欲しいという願望を持ったことでしょう。 後半は参加された方々から、様々な質問がとびました。それにたいして、3 人の方々が 丁寧に答えてくださり、町亞聖さんの名司会もあって、あっという間に予定の 3 時間が 過ぎてしまいました。ご家族だけでなく、医療・介護の専門職がいろいろな疑問・不安を 抱えていることが分かりました。こういう機会があると、遠慮なく自分のことを出して聴く こともできます。とっても貴重な時間でした。 このシリーズで続けていきたいと思います。 人生の最期は、それまでの生き方の集大成ではないでしょうか。どんなに良い医療があ り、尽くされた介護体制があっても、それをどう使っていくかは周りの家族、親族によっ て変わってきます。そこに届く情報、それを受け入れられる環境が必要です。そして、そ れは介護される側が作っていった環境でもあるのではないでしょうか。 出来るだけ、良い環境を作れる生き方をしていこうと思いますね。 介護はそれぞれ、人によって当然違ってきます。簡単にひと通りな言い方は出来ません が、次の世代へ自信を持って繋いでいける介護をしていきたいと思います。そして、少し でも、良い介護へ結びつくような活動が続けていかれたらいいなと思っています。 医療と介護の連携、そしてその中に介護される人、ご家族の方々が入って、一緒にやって いくことが必要と考えます。そういう思いを広げていきたいと思います。 4 「終末期の栄養～最期まで口から食べる」～9 月 13 日 昨日は思っていた通り、いえ、それ以上に素晴らしい講座でした。 最期まで、口から食べられるということは、本人にとっても家族にとっても重要なことと 考えます。 高齢の方々には、食べられなくなったらもう終わりという無意識の考え方があると思いま す。今は代替えの栄養補助食品や医薬品が多く出回ってます。延命の治療はたくさんあり ます。でも、食事とはいいがたいものです。最期まで口から食べられる幸せ・・ほしいで すね。 サルコペニア、フレイル・・と高齢者の虚弱が問題になっています。そんな中、いろいろ な工夫をして口から食べられるということにこだわっている森田講師の話はとてもため になりました。 そして、美味しい試食でした。お菓子のように、ほんのり甘くて、口に入れると、さらっ と していて、そして温かい状態でいただけるのがいいですよね♪森田 千雅子講師の熱い 思いと N 社の方とのコラボも素晴らしかったです。貴重なスライドも見せていただき、 手作りのゴムホースまで～ あれは森田講師らしいアイディアですね。参加者と一体にな った講座になりました。介護食として、売っているのではなく、工夫して手作りした温か さも加わります。愛情は伝わります。症状もきっとよくなって来ますよ。素晴らしい講座 をありがとうございました。講師の先生方と日本各地から参加された方々、遠方からはる ばる参加してくださった皆々様の情熱に会場も熱くなりました。座長をしてくださった井 上 貴裕先生、司会の中尾根 靖司さん、事前準備から当日お手伝いをしてくださった、そ していろいろ応援してくださった皆様に心より感謝申し上げます。 5 「がん患者を痛みから解放～」12 月 13 日 慶應義塾大学病院の金子健先生は、緩和ケアの専門薬剤師で、全国各地で講演もされて いる素晴らしい先生です。その先生のお話を直で聴けるなんて、何たる贅沢・・あり得 ない幸せでした。薬剤師の方が多かったですが、看護師・栄養士・介護支援専門員、医師・ 介護職・介護家族の方々、一般の方々、など・・いろいろな立場の方が集まった講座です。 専門的な内容を盛りだくさんで、話してくださったので、すべてを理解するには、大変 だったかと思いますが、皆様、熱心に聴き入ってました。 座長を引き受けてくださった在宅専門医の井上先生、その他参加してくださった医師から の質問もあり、かなり高度な内容の講座になりました。 介護を仕事にされている方はこのような専門的な薬の知識を得ることが少ないので、とて も勉強になったと思います。現場で生かしてほしいです。 介護されているご家族の方々からも質問がありました。末期の緩和ケアは家族には全く分 からない世界ですが、医療従事者に聞くこともできず、（聞いてもわからないといったほ うが的確かもしれませんが・・）不安を抱えています。今日の話を聞いて、こういうポイ ントを聞けばいいんだということが分かりました。 私のような薬剤師の役割としては、この専門的な話をもっと、かみ砕いて、わかりやす く、一般の方々に伝えていくという役割も担えるのかな、と思いました。 そして、痛みには精神的、スピリチャアルな苦痛が、身体症状を出していることも多く、 痛みの裏を捉えていくことも大切です。そして、患者さんとの合意で目標設定をする。 そうですよね。医療・介護の従事者は、患者さんやご家族の方々との豊富なコミュニケー ションが必要になりますね。表面的なことだけを捉えてしまうと、本当にやってほしい治 療と、違ってくることがあります。副作用もキチンと伝えて、選んでもらうことが必要で す。最期にどういう人生を望んでいるかをお聴きできると、それに沿った時間の使い方を お手伝いすることができますね。、 私はカウンセリングで、病気や薬の裏側にある気持ちと向き合ってきています。いつも それを感じてます。心とからだは 1 つですね。 6 自分らしくありのままの介護を「ストレスを力に」～1 月 17 日 『住み慣れた地域・我が家で最期まで』のシリーズとして～本人と家族を支える～ ということで、まとめました。今日の講座、とても素晴らしかったです。 参加者は介護職、医療職の方々に加えて、介護の家 族の方、地域で介護を支える市民活動をしている 方々がいらしてくださいました。 井上先生、在宅医師の心意気を聴かせていただき ました。医は仁なり。また埼玉にファンが広がりま したね。 介護家族の町田さん、とっても素敵なお話でした。 私にできるかな…と、我が身を振り返りました。現実をそのまま受け止めながらも 1 歩客 観視して、演技ができている町田さんは素晴らしいです。さすが、かつて一緒にカウンセ リングを学んだことがある素質が生きてます。 介護に成功も失敗もないと思います。その時の精一杯、それしかないでしょう。 お母様、お幸せだったと思います。介護の方からたくさん学びました。とおっしゃる前向 きな町田さん。介護を終わられてから、自らが初任者研修を受けて、資格を取られたとい う快挙。介護家族の鏡のような方ですね。 仁藤さん、素晴らしい介護の話をありがとうございました。会場から急遽お願いしてしま ったにもかからわず、素晴らしいお話を聞かせてくれました。お父様の介護をされて 10 年以上、認知症もあり、食事も経腸栄養になっていて、いろいろな思い、苦しいこともた くさんありましたね。そしてひとたび逃げたのは正解です。でもその中でも距離を保って、 介護を続けていた仁藤さんは凄い！介護は人を成長させますね。これからも続いていく介 護生活。ご自分の心身の健康を大切にしていってくださいね。 介護されているご家族の生のお話は身をもっての体験なので、心にしみます。教科書通り には行きません。その時その時で、違ってくるので、その時点で、どうしたらよいのかを 考えなければなりません。 最後に、私、佐野の『ストレスを力に』しようという話をし ました。介護がストレスになるのではなく、それをどう受け止めていくかです。ストレス に対する感じ方を変えていくことで、ストレスは軽減します。今日の介護されてたご家族 のお話、そのままで、今更私の話はいらないくらいでした。 最愛の方の最期をご一緒できると考えると、その時間は大切にしたいですね。 7 介護を受ける人から感謝されることで、自分に自信が持てます。それをエネルギーにで きます。 その人の人生を一緒に振り替えることで、自分の生きていた意味を考えることもできま す。自分自身を見直すきっかけになり、これからの生き方を考えていくことができます、 新しい人とのつながりや世界が広がることもあり、自己成長へとつながっていくことで しょう。 血縁のある人の介護は、難しいこともあります。応援してくれる人がいますか？問題が 起きたときにどうしますか？自分の言いたいことが言えますか？今の自分に満足でき 自分を好きですか？自分のイメージが良いと自信をもって行動ができます。一人で抱え 込まないこと、ありのままの自分で、無理のない介護をしていきましょう。今のあなた の介護は次世代につながっていきます。自分がこうしてもらったらうれしいなと思うよ うに接していくことができれば、満足のいく介護につながっていくことでしょう。 ストレスが大きくならないうちに、誰かに発信してほしいです。そのためには、周りの 医療・介護従事者が話を聴いてあげられる存在になってくれたらいいなと思います。 その後のグループディスカッションが良かったですね。他職種連携の地域包括ケア会議 の中に介護家族が入られた状況でしたね。それぞれの専門家に疑問に思っていることが 聴けて、その場で、悩みが解決していきました。これからの介護に大いに役立つことと 思います。専門職の方々も家族の話から学ぶことが大きかったです。自分はこういうつ もりで仕事をやっていたのに、家族の方には、届いていなかったのかもしれない。今度 はこういう風にやってみようという気づきが出てきました。皆様、大満足のお顔で帰ら れました。参加された皆様、積極的なご質問、ご意見をくださってありがとうございま した。次へ繋げていきたいと思います。充実した講座でした。 『公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成による』 シンポジスト：井上貴裕氏（医師）、山崎和男氏、 在宅医療・介護・看取りを考える コーディネーター：佐野幸子氏（介護心理カウンセラー ） 最期まで寝たきりに ならないために 司会：町亞聖氏（フリーアナウンサー） 在宅で出来るリハビリ 最後まで住み慣れた 地域・我が家で 最期はどうなるの？ 埼玉県・さいたま市後援「市民健康サポーター養成講座」 リハビリテーションとは何なのか？介護予防とは何をすればよいのか？ 加齢による能力低下をどう考えればよいのか？終末期のリハビリテー ションとは何か？健康体操などの基礎となるリハビリテーションの理念 や介護予防などもう一度考え直しましょう。 講 師：原 田 脩 平 氏 理学療法士 小林悦子氏（在宅看護師）他 7月12日（日） 6月21日（日） 第1部 13:30∼15:30 （患者家族・医師・看護師・薬剤師・管理栄養士・カウンセラーなどによるシンポジウム） 第2部 15:40∼16:30 (グループ討議∼日頃の疑問を何でも聞いてみよう) 会場：浦和コミュニティセンター 15集会室 ■参加費：無料 ■定 員：120名 第1部 第2部 13:30∼15:30 (講義) 15:40∼16:30 (在宅医療・介護を考える交流会) 会場：浦和コミュニティセンター 13集会室 ■参加費：無料 ■定 員：90名 この研修会は 公益財団法人在宅医療助成 勇美記念財団 の助成を受けています。 お申込は講座名・氏名・電話番号をご記入の上、FAXにてお申し込みください。 FAX 048-873-1228【お問い合わせ】090-4950-4376（佐野） 主催：NPO法人ヒューマンシップコミュニティ「地域で支える健康・医療・介護を考える会」 共催：埼玉県女性薬剤師会、浦和女性薬剤師会 後援：埼玉県、さいたま市薬剤師会、埼玉県・さいたま市社会福祉協議会 チラシデザイン：near design（ニアデザイン）http://neardesign.info 2016/2/16 27.6.21 最期まで寝たきりに ならないために 団塊世代の波と介護問題 2015年 団塊世代が全て高齢者になる かつてない超高齢社会となる 2025年 団塊世代が後期高齢者になる 介護職不足で介護難民が激増 理学療養士 原田脩平 2035年 団塊世代が平均寿命を迎える 多死時代の到来 葬儀場が足りなくなる？ リハビリテーションとは？ Ｒｅhabilitation（ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ） 生活を分解してみる ＜ＩＣＦ：国際生活機能分類＞ habilis ：適した，相応しい Ｒｅ ：再び ation ：○○の状態になる 再び人間として相応しい状態になる 問題点の整理に活用されている 人間らしく生きる権利を取り戻す（全人間的復権） 生活機能の分類 参加 「人が生きること」の最高の目的 ⇒仕事，趣味活動，外出 活動 参加を実現するための手段 ⇒起き上がる，立つ，歩く 機能 活動を構成する要素 ⇒筋力，持久力，関節運動 今後は一般の人も見る機会が増えるかも… 参加 活動 機能 旅行 歩行 筋力 持久力 外食 食事 機能回復だけがリハビリテーションではない 最終的には参加を増やすことが大切 1 2016/2/16 介護予防の考え方 死亡の原因と介護の原因 1位 2位 3位 4位 5位 死亡の原因 悪性新生物 心疾患 脳血管疾患 肺炎 老衰 介護の原因 脳卒中 認知症 体力低下 関節痛 転倒・骨折 ① 健 康 づ く り 原因が異なるので予防内容も異なる 病気の予防と介護の予防は別もの！ 75歳以上から介護の予防が特に重要 老年症候群とは？ 体力低下 4位 関節痛 ⑤ な介 る護 こが と大 の変 予に 防 最期まで人間らしく生きるための介護予防を！ 1位 脳卒中 3位 体力低下 ④ 介 す護 る状 こ態 とが の進 予行 防 最期まで人間らしく生きる ＜リハビリテーションの理念＞ 介護の原因と老年症候群 2位 認知症 ③ な介 る護 こ状 と態 のに 予 防 ② なケ るガ こや と病 の気 予に 防 栄養不足 転倒・骨折 息苦しさ 認知症 老年症候群 5位 転倒・骨折 6位 内科疾患 高齢者が介護になる原因の半分は老年症候群 後期高齢者（75歳以上）ほど多い． 尿モレ 関節痛 食事ムセ うつ 加齢にともなう生活機能の低下であり，日常生活 に支障をきたす症状や問題のことです ロコモティブシンドローム 老年症候群の特徴 加齢や病気により，運動器（骨や筋肉）の障害が 生じ，要介護になるリスクが高い状態． ① 病気ではないので年のせいとされてしまう ② 単に生活上の不具合とされてしまう ③ 初期は本人にも自覚がない 病名のつけられない加齢に伴う身体変化で現れ る症状の総称をいう 日本整形外科学会より 2 2016/2/16 フレイル（虚弱） 筋肉が減少している状態． サルコぺニア 狭義の意味は加齢に伴う筋肉量の低下． 健康と病気の中間的な段階を指し，要介護になる リスクが高い状態をいう． 健康長寿医療センターより 廃用症候群（生活不活発病） 心身の不使用・不活動によって全身の機能低 下をきたした病態（老年症候群の一部） 元気を取り戻すためには？ ① 自分を客観視できる ② 将来を考えられる 体力低下 認知症の進行 ③ 関心事を見つける 筋委縮・筋力低下 ④ 良い仲間と出会う 関節拘縮の発生 誤嚥性肺炎 ⑤ 情緒的に支えてくれる人がいる 昼夜逆転 褥瘡の発生 地域づくりが重要！ 消化機能低下 骨粗鬆症 一度に無理しない 高齢者の運動の原則 特に強化の必要な筋肉（抗重力筋） 「よくなった」からと言ってやめない 過度な運動は逆効果 効果が実感できなくても続ける 身体機能は日々低下しているので継続が大切 運動の効果は続けることで現れる 重力に抗して体を支えるための筋肉が重要 3 2016/2/16 認知症予備軍 仲間と出来るコグニサイズ ～軽度認知機能障害（ＭＣＩ）～ ＭＣＩ 正常 100-7 ＝93 ＝88 93-5 認知症 MCIは5年以内に50％の確率で認知症になる危険あり しかし，トレーニングによって正常に戻る可能性も持つ 一人で出来るコグニサイズ 歩きながら計算をしてみましょう！ 家の中で足踏みしながらでも効果はあります． 終末期のリハビリテーション 大田仁史(著)：終末期リハビリテーションより ① 清潔の保持 丸の内 東京駅 ② 不動による苦痛の軽減 ③ 不作為による廃用症候群の予防 ④ 著しい関節の変形・拘縮の予防 タクシー ⑤ 呼吸の安楽 ⑥ 可能な限りの経口摂取の確保 ⑦ 尊厳ある排泄手法の確保 ⑧ 家族へのケア 目についた物の名前を逆から読みながら歩く まとめ リハビリテーションの理念から，最期まで人間 らしく生きるための介護予防を行う 予防すべきは老年症候群 介護予防は運動だけでなく，生活全体を活発 にすることが大切 寝たきり予防には抗重力筋を鍛える 認知症予防には，2つのことを同時に行う たとえ介護になっても，介護が大変になること を予防する 人間らしい姿を保つためのケア 介護予防とは 介護予防とは，できうる限り介護を受 けるような状態にならないように努め ることである． また，たとえ介護を受けるような状態 になっても，最期まで介護することが 困難にならないように，要介護者と介 護者双方が努めることである． 大田仁史(著) 介護期リハビリテーションのすすめ より 4 2016/2/16 厚生労働省 介護予防 介護予防を知るツール 日本理学療法士協会 日本整形外科学会 http://www.japanpt.or.jp/ http://www.jcoa.gr.jp/locomo/teigi.html ロコモチャレンジ https://locomo-joa.jp/ 国立長寿医療研究センター 認知症情報サイト http://monowasure.org/ninchi/ 5 埼玉県・さいたま市後援 終末期の栄養について 最期まで食べられるための実践的なお話 お家でどのように暮らしたいですか？ その暮らしをするために困っていることはありますか？ 在宅生活を食で寄り添う 森田千雅子氏（在宅訪問管理栄養士） お家にある食材で 糖尿病・腎臓病・脂質代謝異常症・高血圧症などの治療食 飲み込みの悪い方には適切な調理と献立をアドバイス 食で生きる力を引き出しています ９月13日(日）13:30～16:30 参加費：無料 会場：さいたま市民会館うらわ 705 & 706室 (JR 浦和駅東口徒歩9分） 定員：100名 ～心とからだの健康サポーター～『ＮＰＯ法人ヒューマンシップコミュニティ』 地域で支える健康・医療・介護を一緒に考えていきましょう 会員・賛助会員・賛助団体 募集中 http://www.hsc.tosnetwork.com/ 申込み：Tel&Fax 048-873-1228 [email protected] 共催：埼玉県女性薬剤師会 後援： 埼玉県栄養士会 社会福祉協議会・薬剤師会 この研修会は公益法人勇美記念財団の助成を受けています 2/16/2016 自 己 紹 介 終末期 の栄養 悠翔会在宅クリニック 在宅栄養部 在宅訪問管理栄養士 森田 ちかこ 森田 千雅子 ４５歳 既婚 ＜職業＞在宅訪問管理栄養士 ＜名前＞ 神奈川県横須賀市在住 主人と専門学校の娘と高校１年の息子と主人の両親 ３世代６人家族＋わんこ ＜経緯＞ 子育てをしながら居宅のケアマネとして働いた後、大型有料老人ホームに管理栄養士として勤務。 東日本大震災を訪問支援をした時に訪問栄養士の必要性を感じて、2013年の4月に訪問栄養 士として独立 現在は、神奈川県・東京都内を中心に食でお悩みのお家をあちこち訪問しています ＜所持資格＞ 在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、ホームヘルパー２級、NST（栄養サポートチーム）専 門療法士、調理師 捕獲して下さい このままだと 絶滅しちゃう! お家にある食材で糖尿病・腎臓病・脂質代謝異常 症・高血圧症などの治療食及び飲み込みの悪い方に手 軽な調理方法や献立をアドバイス 食事制限を強いるのではなく、「病気があっても、飲 み込みが悪くても、美味しいものを食べてもらいた い」住み慣れたお家で食の楽しみを続けてほしい 終末期の栄養ってなんだろう? この状況をどう感じてい らっしゃるのだろう? 栄養状態 褥瘡の有無 護ど そ さのれ れ 機は な関 いで 要 かも 望 らなが じかあ ゃなっ ！かて 保も のをど ？ 見う るし のて が、 、訪 難問 し栄 い養 士 終末期の支援とは どう死なせるのか? 嚥下状態 1 2/16/2016 具体的には 辛いと思うことは出来るだけ減らし 楽しい・嬉しいと思うことは出来るだ け増やす方向にシフトする ご利用者様・ご家族の前では 話しやすい普通の人でいい 専門職としての だけど 戦術と戦略をたてる プロの目を持つ 「一緒にいられる時間には限りが有る」 という考えの共有 「暮らしの保健室」室⾧ 秋山 「暮らしの保健室」 室⾧ 秋山正子様のお言葉 アセスメントの概念 訪問栄養士の強みは その方の生活を アセスメントしてから 食支援が出来る それって、素晴らしいことなんじゃない? 癌ではなく、低栄養で亡くなった アセスメント 観察 インタ ビュー 書類 他者へ の照会 情 報 収 集 情報から分析 必要な追加情 報 悪 化 の 危 険 性 分 析 改 善 の 可 能 性 栄養ケアプラン 課題 目標 ・ （ 要 見予 因 通後 予 し測 ） 具体的 食支援 内容 東洋大学 ライフデザイン学部 准教授高野龍昭先生 板書きより 終末期の栄養を一言で言うと・・・ 攻める栄養管理 受け止める栄養管理 父の死 2 2/16/2016 栄養摂取が必要な時期か? 低栄養が続くと・・ 熱が出てお腹の調子がおかしい時でも、口から栄養が必要なのか? 先ずは水分摂取 食べたくない時は食べなくていい 体が回復傾向になったら、栄養をつける 食べないと身体がダルくなる。食欲もなくなる だから、栄養が必要になる 筋力も減る この違いを見極めるが大事 高齢者の食環境 栄養の吸収については、 糖質は血糖値が下がり にくく、たんぱく質は 筋肉を作る効率が悪く なりますが、脂質だけ は年をとっても消化吸 収に変化がないと言わ れています 攻める栄養管理 食力 のアセスメント （しょくりき） • • • 東口髙志:超高齢者の栄養管理より 食から（小腸から）免疫を高める 小腸上皮細胞のエネル ギー源の主はグルタミ ンで、大腸粘膜は短鎖 脂肪酸です 3 2/16/2016 食から（小腸から）免疫を高める G FO 療 法 と は ? G…グルタミン 小腸の細胞・大腸の細胞・リンパ球（免疫細胞）の、重要な栄養源となる物質です。 小腸上皮細胞のエネル ギー源の主はグルタミ ンで、大腸粘膜は短鎖 脂肪酸です ファイバー（食物繊維） 整腸作用があります 不溶性食物繊維（セルロース）便秘○ GFOにより,胃から直腸ま で のすべ ての粘膜にエネ ゙ー補給することが ルキ 可 能で す 水溶性食物繊維（難消化性デキストリン）便秘○下痢○ 短鎖脂肪酸として分解され、 主に大腸の粘膜に利用されます。 O …オリゴ糖 整腸作用が有ります オリゴ糖をエネルギーとして使うビフィズス菌の増加が見られたり、腸内細菌叢が 壊れないように作用します 食から生きる力へ 食べる力 体力⬆ ⬆ 免疫力⬆ ⬆ お口の中は宇宙です 栄養士は、栄養状態を舌でも診ています 攻める栄養管理 受け止める栄養管理 生きる 力 先ずはお口の問題 この時、口臭も チェックし、報 告しましょう。 終末期の栄養を一言で言うと・・・ 一日の唾液量は1.5ℓ と言われてますが 高齢者…500ml 口渇……350ml 睡眠時… 10ml 寝たきりになると、相 当カサカサです お口に潤いがないと 終末期はモグモグする機 ①自浄作用が落ち 会も減り、唾液の分泌 量が相当減っていきます。 ②口の中が汚れ 放っとくと唾液を分泌す る力も弱まってきます。頬 ③飲み込む力が弱くなると の周りの筋肉もカタカタで す。 ④気道に汚れが落ちる ⑤呼吸の機能も落ちているので ⑥痰として出すことができない ⑥慢性の呼吸器感染症に陥ると ⑦むせや発熱も微弱になり難治性の感染症に ⑧入退院を繰り返す 4 2/16/2016 鼻呼吸から口呼吸になると お口が、外敵から守ってる 唾液は食塊形成作成の他にも ①抗菌作用 ②消化作用 ③粘膜保護作用 敵から最前線で戦っている ④中和作用 鼻呼吸から口呼吸になると 嚥下関係の筋肉も固くなる ⑤修複作用など外 お口の中の侍が戦っている 終末期はこんな状態 まさに戦場 助太刀したいのに・・・ それでも、生きるために戦う 食べてる物は基本刻みです 歯科って義歯屋じゃないの? 5 2/16/2016 もしくは、ベタベタなペースト食 で、ムセる 毎食ムセる 😭 苦息 しも い出 来 よな ーい これが、現実・・・ 毎食、ムセるが続くと・・・ 苦息 しも い出 来 よな ーい ペーストならいいんじゃない? 粘稠痰が出てくる 黄色の粘稠痰 刻み・ペースト食には交互嚥下 す る それでもベタベタなペースト食 唾液・異物 細菌・食べかす 交 互 に 口 に ツ ル リ ン ネ バ ト ロ と 6 2/16/2016 良く言われる食事姿勢 何となく苦しいと思いませんか? 大渕哲也先生 粘稠痰を出す方法 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ 食事前にハッフィング&ホッフィング 咳の介助 ACBT(呼吸法を用いた排痰法） 排痰器具の利用 体位ドレナージ 電動式振動法（バイブレーション） 胸部の軽打法（タッピング） スクイージング 吸入や吸引の処置・去痰薬 バイブレーショ ン、タッピング、 スクイージング の効果について は、様々な意見 があります Facebookより 褥瘡対策が必要 終末期の低栄養は 「どんなエアマットでも良い」と いう考えは勘弁してほしい 専門の事は専門家に聞く チーム一丸となる! ONE PIECE これでは介護者が混乱 アラバスタ編より 7 2/16/2016 案外、こんな感じを求めている 辛いと思うことは出来るだけ減らし 楽しい・嬉しいと思うことは出来るだけ増やす 私たちがチームだと言っているのではなく、 本人・介護者が「チームなんだ」と感じないと・・・ あなたが笑うと私も嬉しくなる 終末期の栄養のまとめ ⑧訪問栄養士 もよろしくお 願いします。 そんな気持ちで訪問してます 8 痛みを 和らげる 『がん患者を痛みから解放 ～薬剤師の視点から鎮痛薬を使いこなす』 「鎮痛薬のスペシャリスト」 金子健氏 （慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師） 12月13日(日）13:30～16:30 会場：浦和コミュニティセンター13集会室 定員90名 参加費無料 座長 井上貴裕医師 がんと診断された時から、緩和ケアが提供されるとともに、診断、治 療、在宅医療など様々な場面で切れ目なく実施される必要がありま す 。住み慣れた家庭や地域で、がん患者とその家族が可能な限り 質の 高い生活を送れるように、医療用麻薬を中心とした鎮痛薬の 使い方などのお話です。 申込み：Tel&Fax 048-873-1228 [email protected] 主催 共催 ～心とからだの健康サポーター～ 『ＮＰＯ法人ヒューマンシップコミュニティ』 地域で支える健康・医療・介護を一緒に考えていきましょう 会員・賛助会員・賛助団体 募集中 http://www.hsc.tosnetwork.com/ 埼玉県女性薬剤師会 後援： （日本薬剤師研修センター認定研修シール付） 埼玉県 さいたま市 埼玉県社会福祉協議会・ さいたま市社会福祉協議会 埼玉県薬剤師会 さいたま市薬剤師会 この講座は勇美記念財団の助成を受けています ２０１５．１２．１３ 出典 matome.naver.jp がんの痛みの原因 痛みとは 痛みは、組織の損傷を引き起こす、あるいは損傷を引き起 こす可能性のある時に生じる「不快な感覚」や「不快な情動 を伴う体験」、あるいはそのような損傷を表現する用語で表 される「不快な感覚」や「不快な情動を伴う体験」 と定義さ れている。( 国際疼痛学会 （IASP） 1981年） ・痛みは感じている本人にしかわからない ・感じ方は千差万別、訴えもさまざま ・聞き手により得られる情報に差、評価も難しい がん自体が原因となった痛み がんの痛みの原因の60∼80％を占める がんの増殖による組織障害といった侵害受容性の要素をもつ 骨転移、消化管の閉塞、神経へのがんの浸潤 がんに関連した痛み ﾘﾝ ﾊ ﾟ浮腫、便秘，褥瘡などによる がん治療に関連して起こる痛み 約20％の患者が経験する 手術後の痛みを除くと神経障害性疼痛の要素が強い 手術、化学療法、放射線療といったがんの治療が原因 併発したがん以外の疾患による痛み 入院患者： 3％、外来患者： 約10％ もともとあった慢性の腰痛や関節の痛みなど 多くは体性痛、帯状疱疹後の神経痛は神経障害性疼痛 富安志郎：「 がん」と「 痛み」 の関係 がんの痛みのメカニズム.薬局2007,Vol58,No11 2865ｰ 2867 一部改変 主要な身体症状の出現からの生存期間（ 206例） がん患者に生じる痛みの種類別特徴 侵害受容性疼痛 疼痛 刺激 ・管腔臓器の内圧の上昇 ・臓器皮膜の急激な進展 体性痛 ・切る、刺す、叩くなどの機械的刺激 ・炎症などの化学的刺激 神経障害性疼痛 ・中枢神経、末梢神経の圧迫や断裂など 例 ・がん浸潤による消化管の通過障害 ・肝臓の腫瘍破裂など急激な皮膜進展 ・骨転移、皮膚転移に伴う痛み ・リンパ節転移に伴う深部組織障害 ・腹膜や胸膜の炎症など ・脊椎転移の硬膜外浸潤、脊髄圧迫 ・化学療法、放射線療法後の神経障害 ・ﾊ ﾟﾝ ｺ ｰ ｽ ﾄ肺腫瘍による腕神経叢障害 など 痛みの 特徴 局在が不明瞭、絞られるような痛み、 押されるような痛み 局在が明瞭、疼くような持続痛 体動時の鋭い痛み 障害神経支配領域の痛み 電気が走るような痛み 痺れるようないたみ 随伴 症状 嘔気・嘔吐や発汗などを伴うことがある 関連痛と呼ばれる病巣から離れた痛み を認める 頭蓋骨、脊椎転移は病巣から離れた 部位への痛みの放散を伴う 感覚低下、知覚異常、運動障害などを伴 う 治療に おける 特徴 オピオイドが有効 ＮＳＡＩ Ｄｓが有効 突出痛に対するレスキュー・ドーズの使 用が重要 難治性で鎮痛補助薬が必要となることが 多い 累積頻数︵％︶ 内臓痛 全身倦怠感 食欲不振 100 痛み 便秘 75 不眠 呼吸困難 50 悪心・嘔吐 混乱 死前喘鳴 腹水 不穏 腸閉塞 25 0 60 富安志郎：「 がん」と「 痛み」 の関係 がんの痛みのメカニズム.薬局2007,Vol58,No11 2865ｰ 2867 一部改変 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 45 30 生存期間（ 日） 15 死亡 恒藤 暁ほか：ターミナルケア，6（6），482（1996） 1 ２０１５．１２．１３ がん疼痛患者の 痛み に対する意識 Q．基本的にがんの痛みは我慢する ものだと思いますか。(n = 300) 件 240 2012年度 全くそう思わない 3.0％ 250 約30％（36人）の患者に疼痛があった。 また、神経障害性疼痛の混在が約20％（26人） 200 非常にそう思う 3.7％ あまりそう 思わない 14.7％ 118 150 Q．がんの痛みはほとんどの場合和らげる ことができると思いますか。(n = 300) 非常にそう思う 全くそう思わない 32.7％ 34.0％ どちらとも いえない 24.0％ 100 あまりそう 思わない 7.7％ ややそう思う 50 ややそう思う 20.3％ どちらとも いえない 35.7％ 24.3％ 0 疼痛あり 疼痛なし がん疼痛治療患者調査レポートＶｏｌ.１がん疼痛患者のＱＯＬ改善に向けて 監修：小川 節郎先生（駿河台日本大学病院病院長、日本大学医学部麻酔科教授） がん疼痛患者の 痛み に対する意識 Q．あなたは処方された薬剤の効果が十 分でない場合，医師から訊ねられなく ても自分から痛みを訴えていますか。 ( n = 293) 全く訴えていない 11.9％ あまり 訴えていない 21.5％ Q．あまり痛みを訴えると，そのことがが んの治療の妨げになるのでは， と心配に思いますか。(n = 300) 全くそう思わない 6.7％ いつも訴えている 21.5％ あまりそう 思わない 19.3％ どちらとも いえない 23.0％ いつもではない 非常にそう思う 25.0％ ややそう思う 26.0％ 45.1％ がん疼痛治療患者調査レポートＶｏｌ.１がん疼痛患者のＱＯＬ改善に向けて 監修：小川 節郎先生（駿河台日本大学病院病院長、日本大学医学部麻酔科教授） 出典 matome.naver.jp open- ended question：開いた質問 Q. 痛みのアセスメントをします。 最初にどんな質問をしますか？ A)痛みはありますか？ B)どこが痛いですか？ C)・・・・ 話を発展させるための質問 質問された側が「 Yes」 、「 No」 で答えられないような質問 患者の考えが導き出せるような質問である 患者が自分自身の言葉で可能な限り表現する機会が与えられる 患者に関心を抱いているというメッセージを伝えやすい 事柄についての詳細や具体的な内容を聞き出しやすくなる closed question：閉じた質問 「 Yes」 、「 No」 で答えることができる質問 必要な情報を簡単に効率よく得ることができる 患者も事実に基づいて答えるだけなので答えやすい 相手が答えやすい問いの場合、応答にリズムが生まれやすくなる 話し合う話題のテーマを明確にすることができる 話し合ったテーマの内容を明確にすることができる 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 2 ２０１５．１２．１３ 痛みがある＝鎮痛薬を使う？？ http://doubutu1.seesaa.net/article/125599384.html http://karadanote.jp/15056 Q. 痛みのアセスメントをします。 最初にどんな質問をしますか？ 【身体的苦痛】 Q 痛みの評価するためにどうしますか？ 痛み 他の身体症状 日常生活動作の支障 【精神的苦痛】 不安 いらだち 孤独感 恐れ うつ状態 怒り 【社会的苦痛】 全人的痛み （ Total Pain） 仕事上の問題 経済上の問題 家庭内の問題 人間関係 遺産相続 【スピリチュアルな苦痛】 人生の意味への問い 価値体系の変化 苦しみの意味 罪の意識、死への恐怖 神の存在への追求 死生観に対する悩み 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 3 ２０１５．１２．１３ がん患者の痛みの表現の特徴 痛みの閾値に影響する因子 閾値を低下させる因子 不快感、不眠、疲労 不安、恐怖、怒り 悲しみ、うつ状態 倦怠感 内向的心理状態 孤独感 社会的地位の喪失 閾値を上昇させる因子 症状の緩和、睡眠 休息、 周囲の人々の共感や理解 人とのふれあい 気晴らしとなる行為 不安の減退 気分の高揚 鎮痛薬、抗不安薬 抗うつ薬 痛みの感じ方は様々な因子により影響されるため、訴えもその時で変化する 患者はいつも感じたままの痛みを表現しているとは限らない 長期間持続する痛みのため、生理的・ 行動学的反応が乏しくなり、医療者に は痛そうに見えないことがある がん患者の痛みの表現に影響を与えるもの 病状の進行の否定 鎮痛薬増量への抵抗感 医療者に対する遠慮 過小な表現 効果の上がらない治療へのいらだち、怒り 何が起こっているのかわからない不安 過大な表現 Twycross：末期癌患者の診療マニュアル第2版,医学書院,12,1999. Q 痛みの評価するためにどうしますか？ 痛みの性質と強さ ①痛みの部位（ 限局的・ 全体的、一ヶ所・ 複数ヶ所など） 「どこが痛みますか？ 痛いところに手を当ててみてください。他に痛いところはありませんか？」 ﾎ ﾟｲﾝ ﾄ ・痛みは限局それとも広がりがあるか？ ・痛みの部位は１ヵ所それとも複数ヶ所か？ ・痛みの部位は聞くだけでなく、必ず視診、触診！ 発赤、腫脹、熱感、圧痛、叩打痛、しびれ、感覚低下、感覚過敏などの有無、程度 ②痛みの始まりと経時的変化 （ いつから、頻度、間欠的・ 持続的、時間経過に痛みの変化など） 「痛みはいつ頃からありますか？痛みは常にありますか？ 急に強くなったり、決まった時間に強くなることがありますか？何かきっかけはありますか？」 ﾎ ﾟｲﾝ ﾄ 参考資料：さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,日本放射線技師会出版 痛みの性質と強さ ③痛みの性質（どんな感じの痛みかなど） 「どんな感じの痛みですか？重いようなそれともビリビリする感じの痛みですか？」 ﾎ ﾟｲ ﾝ ﾄ ・持続痛か、間欠痛か？ ・持続時間・発作的な痛みの変化は、鎮痛効果、痛みの程度の指標となる ・痛みのパターンを知ることは、生活上や鎮痛薬投与時間の工夫につながる 余宮きのみ：Ⅲ.全人的苦痛と痛みの評価,臨床緩和医療薬学.真興交易（ 株） 医書出版部,16- 21,2008,一部改変 痛みの強さを評価する （ ペインスケール） ・患者自身の言葉で表現が難しい場合は、例を挙げる ・痛みの性質により痛みの種類・原因・薬の効果が予測できる 「鈍い」「うずくような」→ 内臓痛・体性痛 「電気が走る」「ビリビリする」→神経障害性疼痛 ④痛みの強さ（ペインスケールの利用） 「痛みがないのを０、最悪の痛みを10とすると、今の痛みはいくつぐらいですか？」 ﾎ ﾟｲ ﾝ ﾄ ・最小と最大時の痛みの強さも聞く ・患者が表現しにくい場合は、目安を説明する ・患者の理解度などに合わせて、患者が表現しやすいスケールを選択 し、 そのスケールを継続して使用する ・スケールを使用する理由を患者や家族に説明する 余宮きのみ：Ⅲ.全人的苦痛と痛みの評価,臨床緩和医療薬学.真興交易（ 株） 医書出版部,16- 21,2008,一部改変 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 ペインスケールの変化だけに頼らずに多角的な視点から痛みを評価する。 痛みの部位、持続時間の変化 「楽になった」という言葉 表情の変化 痛みを示す行動・姿勢・態度の変化 痛みのためにそれまでできなかったことができる（ 目標の達成）など 4 ２０１５．１２．１３ NRSの「10」をどう説明していますか？ a. b. c. d. e. f. g. NRSをどう説明していますか？？ 想像できる最高の痛みを10として・ ・ ・ ・ 最近一番痛かった痛みを10として・ ・ ・ ・ 我慢できない痛みを10として・ ・ ・ ・ 人生で一番強かった痛みを10として・ ・ ・ ・ 何もできない痛みを10として・ ・ ・ ・ この病気になって一番強い痛みを10として・ ・ ・ ・ 入院してきたときの激痛を10として・ ・ ・ ・ 例 金子さんの感じている痛みを、私たちにも分かるように数字で教えてください。 難しく考えないで、感じたままお答えください。 痛みがない時を「 0」 とします。そして、想像できるこの世の中で最高の強さの痛 みをイメージしてください。これ以上あり得ない強い痛みです。目をつぶってイメ ージしていただいてもいいです。（ 最近の痛みや今まで経験した痛みをなどにと らわれないで、あくまでも想像できる最高の痛みをイメージしてください） そのイメージした痛みを「 10」 としてください。 どうですか？なんとなくイメージできましたか？ それで、金子さんの今の痛みの強さを、今考えていただいた０から１０の間の数 字で表すといくつだと感じられますか？ では、この24時間の間で、一番強かった痛みはいくつだと思いますか？ 痛みの原因を診断するために必要な身体所見、画像検査 痛みの性質と強さ ⑤痛みの影響因子（増強因子、緩和因子、痛みと関連する他の症状など） ①神経学的所見 ②画像検査 「こうすると痛みが強くなる（和らぐ）ということがありますか？」 「温めたり、冷やしたりするとどうですか？」 ﾎ ﾟｲ ﾝ ﾄ 心理、社会およびスピリチュアルなアセスメント ・鎮痛薬以外の緩和ケアの工夫につなげる ①患者にとっての痛みの意味、心理的影響 ②鎮痛薬でコントロールすることについての心配 ③痛みや疼痛治療の経済的な負担 ④患者のサポートシステム ⑥今までの治療（これまでの治療と効果など） 「今までに痛み止めを使ったことはありますか？ それは効果はありましたか？」 ﾎ ﾟｲ ﾝ ﾄ ・定時使用か、頓用か？ ・効果が持続する時間はどれくらい？ ・副作用の有無、程度は？ ・ＷＨＯラダーのどの段階か？ ⑦生活への影響（身体機能、社会機能、日常生活、精神状態への影響など） 「痛みで眠れないことがありますか？痛みのために日常生活で困ることはありますか？」 ﾎ ﾟｲ ﾝ ﾄ ・聞くだけでなく、患者の行動を観察する ・痛みの緩和や増悪を評価する指標 ・日常生活援助の必要度の判断 がん性疼痛は、患者の不安、恐怖、うつなどの心理的、社会的、スピリチュアルな要因が関与する。 特に患者の中には、 痛みは耐えるべきだ と信念を持っていたり、副作用・精神的依存・中毒・ 耐性に対する懸念、薬が増えることの負担などにより、痛みの訴えることを躊躇することがある。 ﾎﾟｲﾝﾄ ・疼痛治療やオピオイドに対する誤解や不安、信念に配慮した患者教育が必要である。 ・患者が痛みをがまんしないで訴えることができるような良好なコミュニケーションが必要である。 余宮きのみ：Ⅲ.全人的苦痛と痛みの評価,臨床緩和医療薬学.真興交易（ 株） 医書出版部,16- 21,2008,一部改変 余宮きのみ：Ⅲ.全人的苦痛と痛みの評価,臨床緩和医療薬学.真興交易（ 株） 医書出版部,16- 21,2008,一部改変 症例から学ぶ 症例 男性、60歳台、身長:165.5cm、体重:59.1kg、体表面積:1.652m2 喫煙歴:20本× 20歳∼60歳、PS:0 診断名:肺腺癌、組織型:adenocarcinoma cT4N1M1b、stage(Ⅳ)（取り扱い規約第7版） 転移場所（肺門リンパ節、縦隔浸潤） EGFR遺伝子変異:陰性、EML4- ALK遺伝子:未検 【病歴】 20XX年5月上旬から咳嗽と喀痰が出現し、5月中旬にクリニックを受診した。抗生剤で改善が 認められず、6月中旬に胸部CT施行したところ左肺門部に径60mm大の腫瘤形成を指摘さ れ、精査加療目的で7月初旬に当院呼吸器外科紹介受診となった。気管支鏡を施行され、生 検でNon small cell carcinomaが検出され、非小細胞肺癌cT4N1M1b、cStageⅣと診断され た。 7月末日に化学療法導入(CBDCA ＋PEM)目的で入院となった。 入院時持参薬 1%コデインリン酸塩散 1回20㎎ 咳嗽時 酸化マグネシウム錠（330㎎） 1回 1錠 1日3回 毎食後 自己調節中 パンビタン末 1回 1g 1日1回 朝食後 出典 matome.naver.jp 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 5 ２０１５．１２．１３ 注：ただし緩和医療については、PSの如何にかかわらず、必要に応じて治療と並行して行う。 肺癌診療ガイドライン( 最新版) より抜粋 肺癌診療ガイドライン( 最新版) より抜粋 カルボプラチン( CBDCA) とシスプラチン( ＣＤＤＰ) との副作用比較 腎毒性： 約80%糸球体濾過されて尿中排泄され、 尿細管からの再吸収はほとんどない。 → 軽度 悪心・ 嘔吐(50.5%)、食欲不振(45.4％) → ＣＤＤＰに比べると軽度 造血器障害 白血球減(56.4％) → ＣＤＤＰ＜ＣＢＤＣＡ 血小板減(42.7％) プラチナアレルギーの報告あり。 投与初期より数回投与後に起こることが多い（ 6∼7回目くらいに生じ る） 。 投与開始後数分以内に発現することが多い。 蓄積性と考えられ回数を重ねるほど頻度が高くなる。 カルボプラチン 使用上の注意より一部改変 肺癌診療ガイドライン( 最新版) より抜粋 ペメトレキセド(PEM)とNSAIDs ペメトレキセド(PEM) ＜用法・用量に関連する使用上の注意＞ 1. 本剤による重篤な副作用の発現を軽減するため、 以下のように葉酸及びビタミンB12 を投与すること。 (1) 葉酸：本剤初回投与の7 日以上前から葉酸として1 日1 回0.5 mg を連日経口投与する。 なお、本剤の投与を中止又は終了する場合には、本剤最終投与日から22 日目まで可能な 限り葉酸を投与する。 (2) ビタミンB12：本剤初回投与の少なくとも7 日前に、ビタミンB12 として1 回1 mg を筋肉 内投与する。その後、本剤投与期間中及び投与中止後22 日目まで9 週ごと（3 コースご と）に1 回投与する。 非ステロイド性抗炎症剤（ NSAIDｓ）と併用した場合PEMの血中濃度が増加し、副作用が増強する可 能性がある イブプロフェン併用時のPEMの各薬物動態の検討結果 PEM(500mg/ m2) と1日4回イブプロフェン400mg(1.6g/ 日)を併用投与した場合 PEM AUC は20%増加、クリアランスは17%低下、max は15%上昇した。 Sweeney CJ, Takimoto CH, Latz JE, Baker SD, Murry DJ, Rowinsky EK, et al. Two Drug Interaction Studies Evaluating the Pharmacokinetics and Toxicity of Pemetrexed When Coadministered with Aspirin or Ibuprofen in Patients with Advanced Cancer. Clin Cancer Res. 2006;12(2):536-542 国内臨床試験では腎機能の程度に関わらず、本剤投与の2日前から投与2日後の5日間は併用を禁止 していた。 アリムタ® 添付文書より 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 6 ２０１５．１２．１３ 【経過】 8月初旬に1st lineのCBDCA ＋PEM 1コースを施行した。Day3から悪心が発現したが、数日 で改善した。day11でWBC 2200/ μ lまで低下したが、その後低下が続かなかったため、 day14で退院とした。8月下旬にCBDCA＋PEM 2コースを施行した。day 3に悪心・嘔吐およ び食思不振が発現したが、経過とともに回復した。しかし、吃逆に関しては、本人の希望にて 薬物投与を開始し、その後は軽快した。day16頃より疼痛が出現しロキソプロフェンが開始さ れ（処方内容については下記参照）、骨シンチグラフィ、造影CT検査などを行った。 ロキソプロフェンが開始されたが、疼痛コントロール不良にて緩和ケアチームに依頼となった。 【処方】 ロキソプロフェン（60㎎） 1回 1錠 1日3回 毎食後 レバミピド（100㎎） 1回 1錠 1日3回 毎食後 Q１ 痛みの症状緩和を行うにあたり、まず何をチェックしますか？ ポジショニング 問題抽出 検査結果、骨および肝転移が指摘されたが、原発巣の著明な縮小を認め、レジメン変更せず 化学療法を継続していくこととした。 参考資料：さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,日本放射線技師会出版 WHO方式がん疼痛治療の5原則 By mouth ＷＨＯ三段階除痛ラダー 経口投与を基本とする できるかぎり簡便な方法を選択 経口困難であれば早期に切り替える By the clock モルヒネ、 オキシコドン、 フェンタニル、 ± 非オピオイド鎮痛薬*1 ± 鎮痛補助薬 時刻を決めて規則正しく がん疼痛は持続的な痛みであり、薬剤の作用時間が途切れないように、一定間 隔で規則正しく投与し血中濃度を安定させる By the ladder リン酸コデイン、 トラマドール、 ± 非オピオイド鎮痛薬*1 ± 鎮痛補助薬 除痛ラダーにそって 薬剤は痛みの強さに応じて選択し、生命予後の長短を考慮する必要はない By the individual 投与量は個々の患者に合わせて 鎮痛薬の必要量は患者ごとに大きく異なる個々の患者の適量を求めるには 効果判定を繰り返しつつ、調整が必要である Attention to detail 痛みの残存または増強 非オピオイド鎮痛薬*1 ± 鎮痛補助薬 *1：非ステロイド性鎮痛薬 アセトアミノフェン 注意：± は必要に応じて併用 痛みの残存または増強 そのうえで細かい配慮を 以上の４点を守ったうえで、分かりやすい患者指導、副作用予防策の必要性と実施法、 痛みの評価や患者の心の状態への配慮などを行う 第1段階 第2段階 第3段階 世界保健機関 編，武田文和 訳：がんの痛みからの解放 第2版, pp.16- 19, 金原出版，東京 (1996)一部改変 Q2 現在の痛みの評価するためにどうしますか？ 1か月前からロキソニン錠 1回1錠、1日3回が開始されていた。 WHO除痛ラダ茫の第1ステップにいることがわかる。 次に第２、第３ステップに移行するべきか、移行するなら何をどのように使 用すればよいかを検討する。 そのために必要なことは・・・・・？ 参考資料：さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,日本放射線技師会出版 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 痛みの評価内容 ・痛みの性質と強さ ①痛みの部位（ 限局的・ 全体的、一ヶ所・ 複数ヶ所など） ②痛みの始まりと経時的変化（ いつから、頻度、間欠的・ 持続的、時間経過に痛みの変化など） ③痛みの性質（ どんな感じの痛みかなど） ④痛みの強さ（ ペインスケールの利用） ⑤痛みの影響因子（ 増強因子、緩和因子、痛みと関連する他の症状など） ⑥今までの治療（ これまでの治療と効果など） ⑦生活への影響（身体機能、社会機能、日常生活、精神状態への影響など） ・痛みの原因を診断するための必要な身体所見、画像検査 ①神経学的所見 ②画像検査 ・心理、社会およびスピリチュアルなアセスメント ①患者にとっての痛みの意味、心理的影響 ②鎮痛薬でコントロールすることについての心配 痛みや疼痛治療の経済的な負担 患者のサポートシステム ・疼痛コントロール目標 参考資料：さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,日本放射線技師会出版 7 ２０１５．１２．１３ 痛みの強さを評価する 【検査値（8月下旬） 】 PCT依頼時 PCT依頼時 痛みの強さ（ペインスケールの利用） 「痛みがない時を０、最悪の痛みの時を10とすると、 今の痛みはいくつぐらいですか？」 ・最小と最大時の痛みの強さも聞く ・患者が表現しにくい場合は、目安を説明する ・患者の理解度などに合わせて、患者が表現しやすい スケールを選択し、そのスケールを継続して使用する ・スケールを使用する理由を患者や家族に説明する WBC 12.6 (x10³/μL) BUN 13.1 (mg/dL) RBC 5.75 (x106/μL) SCr 0.95 (mg/dL) 17.3 (g/dL) UA Hb Ht PLT BAND+SEG LYMPH MONO EOSINO BASO TP Alb T-bil Na Cl K Ca （ペインスケール） ﾎ ﾟｲﾝ ﾄ 痛みの部位、持続時間の変化 「楽になった」という言葉 表情の変化 痛みを示す行動・姿勢・態度の変化 痛みのためにそれまでできなかったことができる（ 目標の達成）など Q3 痛みの原因（病態）はどのように考えますか？ (%) (x103/μL) (%) (%) (%) (%) (%) (g/dL)) (g/dL) (mg/dL) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mg/dL) 4.4 (mg/dL) eGFR-M Na Cl K Ca AST(GOT) ALT(GPT) LDH Ch-E CK CRP GLU 63 138.4 103 4.2 8.8 22 17 423 267 47 2.52 112 (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mg/dL) (U/L) (U/L) (U/L) (U/L) (U/L) (mg/dL) (mg/dL) 【検査結果（ 骨シンチグラフィ、造影CT）】 肝両葉に5cm大までの低吸収腫瘤が多発し、多発肝転移の所見である。 L3､L4に骨破壊性病変を認める。 がん患者に生じる痛みの種類別特徴 侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 内臓痛 体性痛 【 疼痛アセスメント】 1) 「腰部」の痛み。臥床時は殆ど痛くない。 安静時 NRS2∼3/ 10、体動時（起き上がる時など） NRS9/ 10 2)｢右大腿部外側から膝にかけて｣ビリビリとしびれるような痛み。 NRS3∼10/ 10 3)｢右側腹部｣の痛み。慢性的な鈍い痛み。NRS6/ 10 50.1 303 81.8 11.7 5.4 0.8 0.3 6.5 3.1 0.8 138.4 103 4.2 8.8 がん性疼痛 組織炎症性疼痛 疼痛伝道系の神経自体 疼痛刺激 ・管腔臓器の内圧の上昇 ・臓器皮膜の急激な進展 ・切る、刺す、叩くなどの機械 的刺激 ・炎症などの科学的刺激 ・中枢神経、抹消神経の圧迫や 断裂など 例 ・がん浸潤による消化管の通 過障害 ・肝臓の腫瘍破裂など急激な 皮膜進展 ・骨転移、皮膚転移に伴う痛み ・リンパ節転移に伴う深部組織 障害 ・腹膜や胸膜の炎症など ・脊椎転移の硬膜外浸潤、脊髄 圧迫 ・化学療法、放射線療法後の神 経障害 ・ﾊﾟﾝｺｰｽﾄ肺腫瘍による腕神経 叢障害など 痛みの特徴 局在が不明瞭、絞られるような 局在が明瞭、疼くような持続痛 随伴症状 痛み、押されるような痛み 体動時の鋭い痛み 嘔気・嘔吐や発汗を伴うことが ある 関連痛と呼ばれる病巣から離 れた痛みを認める 頭蓋骨、脊椎転移は病巣から 離れた部位への痛みの放散を 伴う 障害神経支配領域の痛み 電気が走るような痛み 痺れるようないたみ 感覚低下、知覚異常などを伴う 富安志郎：「 がん」と「 痛み」の関係 がんの痛みのメカニズム.薬局2007,Vol58,No11 2865~2867より一部改変 【疼痛アセスメント】 目標設定 1) 「腰部」の痛み。臥床時は殆ど痛くない。 安静時 NRS2∼3/ 10、体動時（起き上がる時など） NRS9/ 10 2)｢右大腿部外側から膝にかけて｣ビリビリとしびれるような痛み。 NRS3∼10/ 10 3)｢右側腹部｣の痛み。慢性的な鈍い痛み。NRS6/ 10 Q3 痛みの原因（病態） はどのように考えますか？ Q4 痛みの治療はどのように考えますか？ 世界保健機関 編，武田文和 訳：がんの痛みからの解放 第2版, pp.40- 41, 金原出版，東京 (1996) 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 8 ２０１５．１２．１３ ｢右大腿部外側から膝にかけて｣の神経障害性疼痛は、オピオイドが効き にくい痛みである。基本的には、オピオイドを開始して再度神経障害性疼 痛の量的評価を再度行う。 ｢右大腿部外側から膝にかけて｣（NRS3∼10/ 10）の神経障害性疼痛 は、オピオイドが効きにくい痛みであるため、オピオイド+鎮痛補助剤の同 時に開始する。 出典 matome.naver.jp 緩和ケアチームメンバー • 1997年∼ 疼痛ケアチーム – ﾍ ﾟｲ ﾝ ｸ ﾘﾆ ｯｸ 麻酔科医＋療養支援室看護師 – 癌性疼痛研究会 身体症状緩和専門医師（麻酔科/ リハビリ科） 3名 精神症状緩和専門医師 （精神科） 3名 緩和ケアナース（療養支援・退院調整兼務） 3名 臨床心理士 1名 薬剤師 1名 • 2007年夏∼ 開設準備 – 麻酔科医＋療養支援室看護師＋精神科医 – 秋から薬剤師が正式に緩和ケアチームに参加 協力メンバー 合同カンファレンス • 2007年11月28日：緩和ケアチーム正式承認 – 緩和ケアカンファレンス・ 緩和医療研修会 放射線科医師 薬剤師 内科・外科医師 在宅診療医 連絡カンファレンス • 2010年4月 −緩和ケア外来開設、緩和ケアチーム専任薬剤師を配置 多職種カンファレンス ・ 2014年10月 −腫瘍センター緩和医療部門が、緩和ケアセンターとして独立 ＜随時ミーティング＞ 主治医チーム 外来包括看護部 継続支援 緩和チームへの依頼実績 緩和ケア外来 （腫瘍センター内） 身体症状緩和 精神症状緩和 関係調整（医療者⇔患者） 療養環境調整 他 依頼件数 109 2008年 病棟コンサルテーション 151 2009年 185 2010年 218 2011年 地域施設からのコンサルテーション （がん診療連携拠点病院） 大学院・専門医養成コース 実習生受け入れ 一般医師を対象とした 院内・院外での研究会 緩和ケア研修会 2012年 358 2013年 362 405 2014年 0 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 100 200 300 400 500 9 ２０１５．１２．１３ 例 がん患者さんへの医療用麻薬に対する誤解や不安の解消のために オピオイドに関する服薬指導の要点 １．疼痛管理の重要性 ・痛みをがまんしないこと（ 良い 患者である必要はない） ・疼痛の程度や性質などを積極的に伝えてもらう ・効果判定者：患者自身 ２．オピオイド（ 医療用麻薬） に対する誤解や不安の解消 ・「麻薬＝死」のイメージの不拭 ・依存性や耐性について ・投与中止が可能であること ３．各種オピオイドの使い方と特徴 ・定期的投与の必要性 ・投与量の個体差が大きいこと ・各種製剤の薬物動態学的特長 ・レスキュードーズの使用法 ４．オピオイドの副作用対策と各薬剤の説明 出典 matome.naver.jp トラマドール トラマールカプセル（ 25、50mg） （ 25mg） （ 50mg） 新城拓也：がん疼痛に対するトラマドールの役割,kyo.No.164 別冊 一部改変. 木澤義之：WHO方式がん疼痛治療法とその第2段階薬の役割ｰ 特にトラマドｰ ルの位置づけについて,kyo.No.165 別冊 一部改変. 諸橋賢人ら 一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究 日本社会薬学会第32年会 回答者の属性 40代 年代 男性 性別 50代 60代 36.9% (n=187) 31% 32.1% 緩和ケア % 20.3 0% 女性 40.1% 26.7 % % 29.9 23 20% 40% 60% 80% 100% 59.9% WHO方式認知度 91.4 % 22.5 % 緩和ケア関心 緩和ケア学習 いいえ はい 諸橋賢人ら 一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 % 認知度 日本社会薬学会第32年会 % 8.6 77.5% 88.8 % 0% 20% 40% 11.2% 60% 80% 100% 諸橋賢人ら 一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究 日本社会薬学会第32年会 10 ２０１５．１２．１３ 医療用麻薬の誤解の傾向 誤 解 の 個 数 の 割 合 79.7 14.4 誤解7項目における誤解答数とその割合 (n=187) 諸橋賢人ら 一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究 1.6 60 80 100 95.1％ 痛みを抑える最後の手段 という気がするから 寿命が縮むと感じるから 95.1％ その他 24.4％ 3 4 5 誤解の個数 はい 14.8％ 6 7 50代 年代 60代 0 40代 年代別平均誤解答数 日本社会薬学会第32年会 Q. できれば医療用麻薬(オピオイド)を 使用することは避けたいと思います か。 (n = 91) 医療用麻薬(オピオイド)の使用を避けたいと思わない できれば医療用麻薬(オピオイド)の使用を避けたいと思う 0 20 40 60 80 100 (％) 「WHO方式がん疼痛治療法」 いいえ 85.3％ 9.8％ 100％ を知っている (n = 42) 「WHO方式がん疼痛 治療法」を知らない (n = 49) (複数回答可) (n = ４１) (複数回答可) (n = 41) がん疼痛治療患者調査レポートＶｏｌ .１がん疼痛患者のＱＯＬ改善に向けて 16.3％ 83.7％ がん疼痛治療患者調査レポートＶｏｌ .１がん疼痛患者のＱＯＬ改善に向けて 監修：小川 節郎先生（駿河台日本大学病院病院長、日本大学医学部麻酔科教授） 監修：小川 節郎先生（駿河台日本大学病院病院長、日本大学医学部麻酔科教授） 緩和ケアの啓発・普及活動！ 2 Q. WHO(世界保健機関)が提唱する 「WHO方式がん疼痛治療法」を ご存知ですか。 (n = 400) 61.0％ 0％ 4.43 諸橋賢人ら 一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究 39.0％ 使用しても痛みが 治まらないことがあるから 4.13 WHO方式がん疼痛治療法の認知度 中毒や依存症になると思うから 次々と服用する量が 増やされるのが嫌だから 副作用が強いから 1 一人当たりの誤解の個数とその割合 がん疼痛患者指導ポイント 40 るほど誤解 答数が増加 している 1 日本社会薬学会第32年会 Q. 医療用麻薬(オピオイド)の使用を避けたいと思う理由を お教え下さい (％) 20 高齢にな 均 誤3 5.9 解 2 数 9.6 8.6 0 0 残りの98.6%､医療用麻薬 に対して何らかの誤解を抱 いている 7 23 6 19.8 16.6 5 15 平 3.87 4 7項目全てで 誤解答をしてい ない割合はわず か1.6% 《1. そう思わない∼ 3. どちらでもない》⇒ 非誤解群 《4. ややそう思う∼5. そう思う》⇒ 誤解群 解答例 現処方継続に下記を追加。 オキシコドン徐放錠（5㎎） 1回1錠、1日2回 12時間毎 オキシコドン散（2.5㎎） 1回1包（1時間空けて追加投与可） プレガバリンカプセル（ 25㎎） 1回1カプセル、1日2回 朝食後、就寝前 プロクロルペラジン錠（5㎎） 1回 1錠 1日3回 毎食後 エソメプラゾールカプセル（ 20㎎） １回１カプセル、１日１回 就寝前 ピコスルファートナトリウム液 適宜使用 ただし、最初の1錠は、オキシコドン徐放錠服用開始1時間前に服用する。 オピオイド開始後、悪心・嘔吐が出現すれば、プロクロルペラジン錠の開始でもよいが、 この患者は、化学療法時に悪心・嘔吐が出現しているためオピオイド開始と同時に開始した。 オキシコドン開始に伴い、便秘はしていなかったが酸化マグネシム製剤の増量を行い、 大腸刺激性下剤も適宜使用するようにした。 なお、継続アセスメントを行い用量の調節を行う。 また、ロキソプロフェン継続のためPPIの併用を検討する。 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 11 ２０１５．１２．１３ オピオイドの比較（1） モルヒネ 剤形 末・液・錠・坐剤・ 徐放剤・注射剤 オピオイドの比較（2） オキシコドン フェンタニル 徐放錠・散剤・ 注射剤 貼布剤・注射剤・ 口腔粘膜吸収剤 bioavailability モルヒネ オキシコドン フェンタニル 20∼40％ 速放製剤：60∼87％ 徐放製剤：50∼87％ 経皮吸収：92％ 口腔粘膜：50％ 代謝部位 肝臓 肝臓 肝臓 約8∼10％ 約5.5∼19％ 約10％ 腎障害の影響 ＋＋＋ ± − 嘔気・嘔吐 ＋＋ ＋ ± 未変化体 尿中排泄率 便秘 ＋＋ ＋＋ ± 主な代謝経路 グルクロン酸抱合 眠気・傾眠 ＋＋ ＋ ± 代謝物 M- 6ｰ G M- 3- G オキシモルフォン ノルオキシコドン ノルフェンタニル （15％） （55％） （1％未満） （12∼39％） せん妄 ＋＋ ＋ ± めまい ＋＋ ＋ ＋ 呼吸抑制 ＋ ＋ ＋ 掻痒感*1 ＋ ± ＋（局所）*2 鎮痛活性 有 無 CYP2D6 有 CYP3A4 無 CYP3A4 無 ＊１：投与経路により掻痒感の頻度が上昇する場合もあります。例）くも膜下投与や硬膜外投与 ＊２：貼付部位 余宮 きのみ:ペインクリニック，S58 vol.31,2010.4別冊春号 一部改変 伊藤 俊雅、佐川 賢一:薬局，p65 vol.58，No11,2007 一部改変 オピオイド受容体の種類とその生理作用 （オピオイドの薬理作用） 受容体 ミュー μ1 生理作用 オピオイド モルヒネ コデイン 縮瞳、低体温、閉尿、嘔気・嘔吐、掻痒 フェンタニル ブプレノルフィン＊ メペリジン 鎮痛(脊髄レベル）、鎮静、呼吸抑制、（オキシコドン） 鎮痛(脊髄より上位）、多幸感、徐脈、 μ2 便秘、身体依存、 デルタ δ 鎮痛、情動、便秘、抗利尿、身体・精神 依存、呼吸抑制、 精神伝達物質の遊離抑制 カッパ κ ペンタゾシン＊ ブトルファノール＊ 鎮痛、鎮静、縮瞳、徐脈、呼吸抑制、 利尿、嫌悪感 ※：部分作動薬 佐伯 茂：緩和医療,1999 ． 鈴木 勉：がんの痛みとモルヒネ依存のウソ？ホント！，春秋社，2002． 引用改変 副作用ラダーの比較 1000 呼吸抑制 234.49 100 10 1 便秘 0.73 鎮痛 1 行動抑制 2.1 233.13 10 行動抑制 鎮痛 1 便秘 0.11 1 2.71 比 率 ︵ 鎮 痛 作 用︶ 呼吸抑制 100 104.21 10 便秘 1.44 鎮痛 行動抑制 1 オキシコドン徐放錠 対象： 有痛性糖尿病性神経障害,プラセボ対象,4週間投与 結果： NNT 2.5 watson CP,Moulin D, Watt-Watson J,et al. Controlled-release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neurpathy.Pain.2003;105(1-2):71-78 タペンタドール 温熱痛覚過敏に対して有効性が高い（ マウス） ED50（ 最小有効量） タペンタドール： 0.32（ 0.316） mg/ kg モルヒネ ： 0.65（ 1） mg/ kg Christoph T, De Vry J, Tzschentke TM. tapentadol,but not morphine,selectively inhibits disease- related thermal hyperralgesia in a mouse model of diabetic neuropathic pain. Neutosci Lett.2010;470(2):91- 94 トラマドール ラット絞扼性神経損傷（ CCI） ED50 トラマドール： 2.1mg/ kg モルヒネ ： 0.9mg/ kg ラット脊髄神経部分結紮（ SNL）ED50 トラマドール： 4.3mg/ kg モルヒネ ： 3.7mg/ kg 鎮痛作用比（ トラマドールED50/ モルヒネED50） ： 神経障害性疼痛 CCIモデル： 2.3、SNLモデル： 1.2 侵害受容性疼痛 7.8 フェンタニル 1000 1 呼吸抑制 100 0.1 0.1 モルヒネ 1000 比率 ︵鎮痛作用︶ 比 率 ︵ 鎮 痛 作 用︶ オキシコドン 1.32 0.1 Christoph T, Kogel B,Strassburger W, et al. Tramadol has better potency ratio relative to morphine in neuropathic than in nociceptive pain models. Drugs RD.2007;8(1):51- 57 Nakamura A et al：J Pain Palliat Care Pharmacother, 25, 318, 2011 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 12 ２０１５．１２．１３ 臨床疑問 呼吸困難を訴えているがん患者に対して、モルヒネの全身投与は、 プラセボと比較して呼吸困難を緩和させるか？ オキシコドン徐放錠 対象： 有痛性糖尿病性神経障害,プラセボ対象,4週間投与 結果： NNT 2.5 watson CP,Moulin D, Watt-Watson J,et al. Controlled-release oxycodone relieves neuropathic pain: a randomized controlled trial in painful diabetic neurpathy.Pain.2003;105(1-2):71-78 ＊：適確条件が、意識障害や認知機能障害のない、急性の呼吸不全のない患者。 結論 呼吸困難を訴えるすべてのがん患者にモルヒネの呼吸困難緩和作用が あてはまるとは結論できない ＊：オキシコドン・フェンタニルは、呼吸困難を訴えるがん患者を対象にした 全身投与の無作為試験・前後比較試験が存在しない。 対象:神経障害性疼痛（ NP） ： NRS>4を有するがん患者（ 366名） 方法： オキシコドン（ OXC） +プレガバリン併用療法において、どちらを積極的に 増量すれば効果的か 結果： OXC群（ 64%） 、プレガバリン群（ 76%） 、有意差なし Grassino MC,et al:Randomised phase Ⅱ trial(NCT000637975)evaluating activity and toxicity of two different escalating strategies for prefgabalin and oxycodone combination therapy for neuropathic pain in cancer patients. PLoS One 8:e59981.2013 対象： L- OHP誘因のNP（ mFOLFOX or mFOLFOX+BVを施行中の大腸がん患者 方法： OXC群（ 試験治療前からがん疼痛にOXC投与、NP出現後OXC投与開始 結果： Grade3のCIPN、OXC群（ 0%） 、非OXC群（ 5.7%） 化学療法の投与サイクル、OXC群（ 13サイクル） 、非OXC群（ 7） Nagashima M, et al:Efficacy and tolerability of controlled-release oxycodone for oxaliplatin-induced peripheral neuropaty and the extension of FOLFOX therapy in advanced colorectal cancer patients .Support Care Cancer 22:1579-1587,2014 がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン（ 2011年版）より フェンタニルパッチ内のフェンタニル残存率に影響を及ぼす要因 前治療オピオイド鎮痛剤有無別の副作用発現率 パッチを貼付した看護師別の3日後のフェンタニル残存率(n=9) 本剤開始3日以内 3日以降 30 看護師E 看護師F 副作用発現率 パッチを貼付した看護師の違いによるフェンタニル残存率のバラツキ 25 9.7 20 13.1 15 10 17.4 8.5 5 0 有 無 前治療オピオイドの有無 フェントス®テープ使用成績調査結果報告（ 癌性疼痛） 適正使用情報 一部改変 沼田千賀子他：使用済みフェンタニルパッチ内のフェンタニル残存量の測定および残存率に影響を及ぼす要因- 個人差および貼付部位- Jpn.J.Pharm, Health Care Sci.31( 8) 599- 605( 2005) フェンタニルによる呼吸抑制の薬理学的考え方 Fentanyl （ μ 1選択性が崩れる） Low to moderate Improper increase μ1 MOR1B μ ２ MOR1 μ 1 (MOR1B) に作用し 鎮痛効果を示す。 Morphine to fentanyl (Opioid switching) μ1 MOR1B μ μ 11 MOR1B MOR1B μ２ MOR1 μ ２ MOR1 Q5 副作用対策はどのように考えますか？ 特に便秘、嘔気・嘔吐のコントロール！ 鎮痛効果を示すが､呼吸抑制等も示す。 過量投与に注意！ Fentanyl Fentanyl(adequate (high dose) dose) Opioid switching μ２ MOR1 μ 1 (MOR1B) ､ μ ２ (MOR1) 双方に作用し､鎮痛効果を示す。 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 μ1 μ 11 MOR1B MOR1B μ２ MOR1 鎮痛効果を示すが､ 鎮痛効果を示すが、 μ２が休薬状態となり､下痢等を示す。 呼吸抑制等は示さない。 13 ２０１５．１２．１３ オピオイドの副作用対策 便秘 オピオイドが投与された患者において、便秘が発現した時に有効な治療は何か？ オピイドの薬理作用による便秘の誘発機序 十二指腸∼小腸の蠕動運動低下、十二指腸での腸液分泌低下 十二指腸 腸内容物排出時間の延長 内容物の粘稠度を増加 オピオイド 大腸の蠕動運動低下 大腸 小腸 内容物通過時間の遅延、 水分の過度の吸収促進 肛門括約筋の緊張増加 便の排泄困難 原因の評価と原因に応じた対応 ・腸閉塞の有無と評価 ・宿便を認める場合は経直腸的処置 （坐剤投与、浣腸、摘便など） ・オピオイドの減量の検討 下剤の投与 ・便が硬い⇒浸透圧性下剤 ・腸蠕動が低下⇒大腸刺激性下剤 浸透圧性下剤と大腸刺激性下剤の併用 オピオイドスイッチング 効果が不十分な場合に検討すること 神経ブロックなどによるオピオイド減量・中止の検討 蠕動運動の亢進、腸内での水分保持 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 臨床疑問 便秘治療薬一覧 オピオイドを開始する前に、下剤を投与することは、 分類 投与しないことに比較して便秘を減少させるか？ 商品名 小腸刺激性 推奨 ヒマシ油 大腸の蠕動刺激 オピオイドを開始する時に、下剤を投与することは、 大腸刺激性 投与しないことに比較して便秘を減少させる根拠はない。 オピオイドを開始する時、患者の排便状態について十分な観察を行い、 水分摂取・食事指導や下剤の投与などの便秘を生じないような十分な対応を行う。 硬さの調節 もともと便秘傾向のある患者や、経口モルヒネまたはオキシコドンを投与する患者など 便秘を生じる可能性が高いと考える場合には、 排便刺激 オピオイドの開始時に下剤を定期的に投与し、患者の排便状態を観察して調節する。 便秘は頻度の高い症状であり、オピオイドのアドヒアランス悪化させるので、 積極的に予防するほうがよい下剤の投与を含む便秘の予防により生じうる害より 消化管運動亢進 塩類 p<0.001 オピオイド 嘔気・嘔吐 80 2000 1500 1000 p=0.016 便秘発現率 (%) 1日量 (mg) 2500 60 1∼2錠/ 回 アローゼン顆粒 8∼10時間 0.5∼1g/ 回 ラキソベロン液 錠 7∼12時間 2∼3錠/ 回 10∼15滴/ 回 酸化マグネシウム末 マグラックス錠 8∼10時間 1∼3g/ 回 ５０％硫酸Ｍｇ液（ 院） 8∼10時間 10∼30ml/ 回 1∼3日 ３0∼60ml/ 日 12∼24時間 2∼8g/ 回 モニラックシロップ 膨張性 バルコーゼ顆粒 発泡性 新レシカルボン坐剤 セロトニン受容体刺激 ガスモチン錠 − PGE1誘導体 サイトテック錠*1 − 4錠/ 日 自律神経作用性 パントシン散*1 − 300∼600㎎/ 日 − 7.5∼15g/ 日 大脳 第四脳室 CTZ 延髄 嘔吐中枢 VC 遠心性神経 p=0.033 10∼30分 1個/ 回 3∼6錠/ 日 オピオイドによるCTZへの直接刺激が 原因となっている場合 CTZにはドパミンレセプターがあり、 オピオイドによる嘔気・嘔吐はこの レセプターにより引き起こされるこ とが最も多いと考えられている。 中枢に直接作用する抗ドパミン 薬が制吐薬の第一選択となる。 40 ・ 悪心の出現時間とTmaxが重なっている 20 500 0 8∼10時間 オピオイドの副作用対策 嘔気・嘔吐 100 3000 30ml/ 回 プルゼニド錠 国立がんセンター中央病院薬剤部編著： オピオイドによるがん疼痛緩和, pp.112, エルゼビア・ ジャパン, 東京,2001 一部改変 酸化Mg（MgO）単剤が投与された283人の患者でのMgO 錠剤と散剤の用量比較および効果の用量依存性 p<0.001 用量 糖類 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014年度版より MgOによる用量依存的便秘抑制効果 作用発現時間 2∼6時間 漢方薬 大建中湯*1 (院)：院内製剤 ＊１：緩下剤の適応はない 有益性が高い場合が多い。 MgO散剤／錠剤の用量比較 2014年度版より 塩酸モルヒネ散、オプソ内服液： ３０分∼１時間、オキシコンチン錠：１∼２時間 0 予防なし 1,000∼2,000 1,000未満 MgO 散剤 MgO 錠剤 2,000以上 (n=86) (n=197) MgO 1日用量 (mg/day) <1,000mg 0 (0%) 116 (59%) =>1,000mg 86 (100%) 81 (41%) Ishihara M et al. Clin J Pain 2012 Jun28(5)373-81 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 オキノーム散：１.５∼２時間、アンペック坐剤：１∼２時間、MSコンチン： ２∼４時間 ドパミンD２受容体拮抗薬（ノバミン・セレネース） Cmaxを低下させる投与法 → １回量を少なくし、回数を増やす 国立がんセンター中央病院薬剤部編著：オピオイドによるがん疼痛緩和, 2006, pp.141-170, エルゼビア・ジャパン, 東京 一部改変 武田文和：がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル，2005, pp.86-97, 金原出版, 東京 一部改変 14 ２０１５．１２．１３ オピオイドの副作用対策 嘔気・嘔吐 オピオイド 大脳 第四脳室 CTZ オピオイド オピオイドは胃の前底部の緊張によ り運動性を低下させるので、胃内容 物の停留によって嘔気・嘔吐が発現 することがある。 延髄 嘔吐中枢 VC 嘔気・嘔吐 オピオイドの副作用対策 嘔気・嘔吐 オピオイドによる胃内容物の停留、胃内圧増 大が原因となっている場合 大脳 第四脳室 CTZ 遠心性神経 前庭器 嘔気・嘔吐 延髄 嘔吐中枢 VC 遠心性神経 オピオイドによる前庭器を介したCTZへの 間接的刺激が原因となっている場合 体動時にふらつき感を伴った乗り物酔い に似た嘔気・嘔吐が発現した場合は、前 庭器が過敏になっていると考えられる。 消化管運動亢進薬の投与が有効である。 抗ヒスタミン薬の投与が有効である。 求心性神経 ・ 乗り物に乗ったとき、あるいはその後 、体を動かした時 胃内容物停留 → 胃内圧の増加 ・食事のときや食後に悪心が生じている（食事が原因） （ ふりむく、起き上がる、眼球を動かすなどの体動時） オピオイドのTmaxと食事の時間が重ならないようにする 前庭器からの刺激による悪心・嘔吐 制吐薬として消化管運動を亢進する（ナウゼリン、プリンペラン） 抗ヒスタミン薬（トラベルミン、ポララミン） 国立がんセンター中央病院薬剤部編著：オピオイドによるがん疼痛緩和, 2006, pp.141-170, エルゼビア・ジャパン, 東京 一部改変 武田文和：がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル，2005, pp.86-97, 金原出版, 東京 一部改変 オピオイドが投与された患者において、悪心・ 嘔吐が発現した時に有効な治療は何か？ 原因の評価と原因に応じた対応 ・オピオイドの減量の検討 国立がんセンター中央病院薬剤部編著：オピオイドによるがん疼痛緩和, 2006, pp.141-170, エルゼビア・ジャパン, 東京 一部改変 武田文和：がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル，2005, pp.86-97, 金原出版, 東京 一部改変 臨床疑問 オピオイドを開始する前に、制吐薬を投与することは、投与しないことに比較して 悪心・嘔吐を減少させるか？ 推奨 オピオイドを開始する時に、制吐薬を投与することが、 投与しないことに比較して悪心・嘔吐を減少させることを示す根拠はない。 制吐薬の投与 想定される主な機序に合わせて制吐薬を投与 （第一選択の制吐薬：ドパミン受容体拮抗薬、消化管蠕動亢進薬、抗ヒスタミン薬） オピオイドを開始する時、嘔気・嘔吐について十分な観察を行い、 悪心時として制吐薬をいつでも使用できる状況にしておく。 悪心・嘔吐が継続する場合は数日間定期的に投与する。 患者の状態によっては、オピオイドの開始と同時に制吐薬を定期的投与してもよい。 第一選択の制吐薬を２種類併用 オピオイドスイッチング 投与経路の変更 または 悪心・嘔吐はオピオイドのアドヒアランス悪化させるので、積極的に予防するほうがよい 第二選択の制吐薬に変更 ・非定型抗精神病薬 ・フェノチアジン系抗精神病薬 ・セロトニン拮抗薬 制吐薬の短期間の投与による生じる害より嘔気・嘔吐を予防できる有益性が高い オピオイド開始時に制吐薬を定期的に使用した場合には、 投与後１∼２週間で減量･ 中止することを検討し、漫然と長期投与にならないようにする。 効果が不十分な場合に検討すること 神経ブロックなどによるオピオイド減量・中止の検討 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014年度版より オピオイドが投与された患者において、眠気が発現した時に有効な治療は何か？ オピオイドの副作用対策 眠気 発現状況 眠気の強度と苦痛の程度を評価する 原因の評価と原因に応じた対応 ・オピオイドの減量の検討 眠気に対する薬物療法 ・精神刺激薬 オピオイドスイッチング ± 眠気に対する薬物療法 投与経路の変更 ± 眠気に対する薬物療法 効果が不十分な場合に検討すること 神経ブロックなどによるオピオイド減量・中止の検討 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 2014年度版より 2014年度版より 対 策 オピオイドの投与開始時、 増量時に発現 一過性であることが多いので、そのまま経過を観察する → 通常は1週間以内に消失 腎機能の低下した患者に モルヒネを投与して発現 オピオイドの種類の切替えを考慮する オピオイドを増量しても痛みが軽 減せず、眠気の発現や増強 オピオイドの投与量を減量し、鎮痛補助薬の併用を考慮する 原因不明の眠気が遷延 オピオイドの減量 オピオイドローテーション 薬物治療 （ カフェイン、ドネペジル等） 注： オピオイド以外にも眠気の原因となる病態は多いので， 十分な鑑別診断が必要である。（ 中枢性，薬剤性，電解質異常，衰弱など） 国立がんセンター中央病院薬剤部編著： オピオイドによるがん疼痛緩和, pp.141- 170, エルゼビア・ ジャパン, 東京,2006 一部改変 武田文和：がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル，2005, pp.86- 97, 金原出版, 東京 一部改変 15 ２０１５．１２．１３ オピオイドの副作用対策 眠気 ◆事例 1）精神刺激薬（ メチルフェニデート） 複数の無作為化比較試験と前後比較研究で、オピオイドによる眠気に対する精神刺激薬の効果が示されてい ・ McNicol E, Horowicz- Mehler N, Fisk RA, et al. Management of opioid side effects in cancer- related and chronic noncancer pain: A systematic review. J Pain 2003; 4: 231- 56 る。 ・ Wilwerding MB, Loprinzi CL, Mailliard JA, et al. A randomized, crossover evaluation of methylphenidate in cancer patients receiving strong narcotics. Support Care Cancer 1995; 3: 135- 8 ・ Bruera E, Chadwick S, Brennels C, et al. Methylphenidate associated with narcotics for the treatment of cancer pain. Cancer Treat Rep 1987; 71: 67- 70 2）コリンエステラーゼ阻害薬（ ドネペジル） オピオイドの眠気に中等度有効であったが、副作用が高頻度にみられたことが前後比較研究で示唆されている。 ・ Bruera E, Driver L, Barnes EA, et al. The effect of donepezil on sedation and other symptoms in patients receiving opioids for cancer pain: a pilot study. J Clin Oncol 2003; 21: 4439- 43 3）カフェイン オピオイドの眠気に対する効果については、1件の無作為化比較試験がある。 モルヒネ投与後のカフェイン200mgとプラセボの効果を比較したところ、眠気についてのNRSは有意な変化はみられ なかった。一方、tapping speed testでは有意な改善が認められた。カフェインによる副作用はみられなかった。 患者情報： 60歳台、男性 肝機能障害（ −） 、腎機能障害（ ＋） 、副作用歴（ −） 、 アレルギー歴（ −） 原疾患： 膵臓がん、肺・ 肝臓転移 合併症・ 既往歴： なし 処方情報： ペンタゾシン注射液(30mg) 1A 疼痛時 ・Mercadante S, et al. Effects of caffeine as an adjuvant to morphine in advanced cancer patients. A randomized, double- blind, placebo- controlled, crossover study. J Pain Symptom Manage 2001;21:369- 72 精神刺激薬は、眠気を改善する相応の根拠があると考えられるが、コリンエステラーゼ阻害薬、 カフェインについて眠気を改善するとする十分な根拠はない。 本邦では、精神刺激薬であるメチルフェニデートとモダフィニルは使用が厳しく規制されてい る。同効薬としてペモリンがある。ペモリンは、中枢神経系のドパミン作動性ニューロンの神経 終末でのドパミン取り込み阻害により効果を発現するため、オピオイドによる眠気を改善する可 能性があるが、根拠となるエビデンスがほとんど存在していない。したがって、本ガイドライン では、専門家に相談したうえで使用を検討することを推奨する。 一方、コリンエステラーゼ阻害薬やカフェインは、十分なエビデンスがないため、推奨しない。 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン x/ 10 疼痛に対してペンタゾシン注の効果があったため、 トラマドール1回25mg、1日4回が開始となる。 92 2014年度版より x/ 13 疼痛が軽減しないため、 トラマドール1回50mg、1日4回へ増量となる。 x/ 14 患者面談にて増量後も疼痛が軽減していないことが分かり、 再度医師へ報告した。 疼痛コントロール不良にて、PCTへ依頼となる。 疼痛アセスメント 安静時 NRS4/ 10、体動時 NRS8/ 10、 時々発作的な疼痛や引きつれるような痛みがあり オキシコドン徐放錠（5㎎） 1回2錠、1日2回 12時間毎 オキシコドン散（2.5㎎） 1回1包（1時間空けて追加投与可） アセトアミノフェン錠（200mg） 1回3錠、1日4回 6時間毎 x/ 15 安静時痛は無くなり体動時痛も軽減し、 病室から売店に買い物に行く事ができるようになった。 トラマール®による安静時の痛みの程度（VAS）改善度 % 臨床経過： 1ヶ月前から心窩部の違和感、下肢伸展時の痛みおよび背部痛あり、 除痛目的にて入院となり、入院後より疼痛に対してペンタゾシン注の 開始となる。 トラマドール（トラマール®OD錠25、50㎎） 麻薬、向精神薬の指定を受けていない WHO方式がん疼痛治療のステップ2に使用する薬剤 主な副作用は、嘔気・嘔吐、ふらつき、疲労感、発汗、口渇、 便秘である モルヒネより便秘や重篤な呼吸抑制が少ないと言われている *:オピオイド鎮痛薬に特徴的な有害事象（悪心、便秘、傾眠、 嘔吐、浮動性めまい）は投与後1週間以内の発現割合が最も高い モルヒネと比較してコストが安い。 1日薬価が約1/3となる （経口トラマドール100mg：経口モルヒネ20mg） 新城拓也：がん疼痛に対するトラマドールの役割,kyo.No.164 別冊 一部改変. 木澤義之：WHO方式がん疼痛治療法とその第2段階薬の役割ｰ 特にトラマドｰ ルの位置づけについて,kyo.No.165 別冊 一部改変. トラマドールの代謝経路（一部） 投与量別の累積改善率（「中等度改善」以上の割合） 100 91.6 91.6 90 80 71.9 70 60 51.9 50 トラマール®製品概要書p22より一部抜粋 40 CYP2D6の遺伝子多型について 30 20 UM(ultrarapid metabolizer) 10 日本人 欧米人 ほとんど存在しない 1%前後 40~50%前後 2%以下 EM(extensive metabolizer) 0 IM(intermediate metabolizer) 100㎎/ 日 200㎎/ 日 300㎎/ 日 400㎎/ 日 平賀一陽ほか：臨床医薬, 26（8）,513, 2010 一部改変 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 PM(poor metabolizer) 0.2%前後 5%前後 越前宏俊：CLINICIAN NO. 504p923- 928,2001 一部改変 16 ２０１５．１２．１３ 薬物療法モニタリング トラムセット®配合錠の副作用発現状況 薬剤師のアプローチ： フェンタニルの耐性を疑いORを提案し 疼痛コントロール良好となる ◆事例 50歳代、女性 原疾患：卵巣がん疑い（高度性上皮性腫瘍疑い）T3cN1M0 StageⅢc疑い 臨床経過： ATH（単純子宮全摘）+BSO（両側付属器切除）+PAN（腹部大動脈周囲リンパ節）生検 ＋OMT（大網部分切除）＋S状結腸直腸切除術＋腫瘍減量術＋小腸ストマ増設術施行 術後ivPCA（フェンタニル）使用中 術後1日：創部痛NRS７∼８/10､NSAID､アセトアミノフェン開始となる。 フェンタニル（ボーラス）：G/R：32/142 フェンタニル（ベース）：336μg/日 → 480μg/日増量 術後2日：フェンタニル（ボーラス）：G/R：12/63 傾眠傾向のため、ベースの減量となる。336μg/日 → 168μg/日減量 疼痛コントロールが良好なら明日ベースoff予定。 術後3日：ベースが0ffとなる。 ボーラスのリクエストが150回を超える。精神的な要因も大きい可能性があり そのまま様子をみることとなる。疼痛改善できなければPCTへ依頼予定とする。 国内第Ⅲ相臨床試験： JNS013-JPN-05 一部改変 臨床経過： 術後4日：PCTへ依頼となる。 【薬剤師】 ＃Pain: 昨日よりフェンタニルbase off ・痛みは仙骨部、左臀部 ・創部痛もあるがこちらは改善傾向 ・ボーラスによる効果感は得られていない様子 ・夜間も痛みで睡眠は十分でなかった →painは術後疼痛よりも癌性疼痛が優位と考えられる。 特に術前に認めたpainの要素もあり、術中にみられた左骨盤壁の腫瘍による 神経障害性疼痛（下肢）と考えられる｡ また､直腸ドレーンによる痛みもあるかもしれない｡ 以上より 神経障害性疼痛（NP）を考えリリカを再開。 オピオイドもbaseが必要と考えられるが､フェンタニル耐性かフェンタニルは効果ない｡ NPにも期待しオキシコドンを開始を提案する。 オピオイドの反復投与による鎮痛耐性の形成 は、生体側の薬物感受性の変化、つまりμ 受 容体の機能変化に起因すると考えられてる。 OR後は、良眠も得られ、NRS1∼2/ 10 しびれも軽減した。 オピオイドスイッチングの必要性 オピオイドに対する反応性に個体差がある。 特定のオピオイドでは効果の得られない患者が、他のオピオイドには十分な反応 を示すことは少なくない。 そのため、効果と副作用のバランスが最も好ましい薬剤を特定するために、 オピオイドスイッチング（OR）が必要となるケースがある。 Mercadante S:Cancer Treat Rev,2006,32,304 オピオイドスイッチングの適応 十分な副作用対策を行っても副作用が軽減しないとき 高カルシウム血症やイレウス・便秘による嘔気など、副作用以外の可能性も検討する 適切な増量を行っても十分な鎮痛効果が得られないとき 多くの場合、神経障害性疼痛などのオピオイドが効きにくい痛みであり、 ＯＲよりも鎮痛補助薬や放射線治療が有効なことが多い （ 同一薬剤で投与経路の変更が不可能なとき） 国立がんセンター中央病院薬剤部 編：オピオイドによるがん疼痛緩和,エルセビア・ジャパン,pp.196- 204,2006 一部改変 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 成田 年ほか：ペインクリニック, 26, S240（2005） オピオイドスイッチングを行う前の確認事項 十分な量のオピオイドが使用させれているか？ オピオイドの副作用対策が行われているか？ →制吐剤、緩下剤は適切に投与されているか オピオイドの効きにくい痛みを他剤でコントロールしているか？ →NSAIDsまたはアセトアミノフェンは併用されているか →鎮痛補助剤の併用は試みられているか オピオイドの血中濃度が低下する要因はないか？ →サードスペース、連続的ドレナージ、下痢など オピオイドの吸収不全が起こってないか？ →便秘、下痢、嘔吐など 有賀悦子： さらに上級なスキルをめざすがん疼痛緩和,pp.87- 91,2009 一部改変 17 ２０１５．１２．１３ オピオイドスイッチングの切り替えイメージ 薬の血中濃度 先行薬 鎮痛薬力価比較表 増量 変更薬(等力価) 減量 先行薬 変更薬 中止 開始 時間 的場元弘、加賀谷肇監修,Q&Aでわかるがん疼痛緩和ケア,東京,(株)じほう,2014,p141 一部改変 経口トラマドール : 経口モルヒネ 経口モルヒネ : 経口オキシコドン（ｵ ｷ ｼ ｺ ﾝ ﾁ ﾝ 錠、ｵ ｷ ﾉｰ ﾑ 散） =1:5 =1： 1.5 経口モルヒネ : 貼付剤ﾌ ｪﾝ ﾀ ﾆ ﾙ （放出量） （ﾌ ｪﾝ ﾄｽ (1日製剤)ﾃ ﾞｭﾛ ﾃ ｯ ﾌ ﾟMT(3日製剤)）） =1:100 経口モルヒネ : 坐剤モルヒネ（ｱ ﾝ ﾍ ﾟｯ ｸ 坐） =１： 1.5 経口モルヒネ : 静注・皮下注モルヒネ 静注モルヒネ : 静注オキシコドン =1:2 =1:1 静注モルヒネ : 貼付剤ﾌ ｪﾝ ﾀ ﾆ ﾙ （放出量） 静注モルヒネ : 静注フェンタニル 注意事項 ①あくまでローテーション時の目安です。 ②状況に応じて増減量を行なって下さい。 ③貼付剤（1日製剤）の増量は、連日行なわないようにして下さい （少なくとも2日間はあけて下さい）。 ④貼付剤は含有量と放出量は違います！ ⑤静注モルヒネと静注オキシコドンの添付文書上での換算比は1:1.25 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター監修 換算比について オピオイド等鎮痛力価換算値 フェンタニル注 0.6㎎ 経口オキシコドン 40㎎ =1:50 =1:50 オキシコドン注 30㎎ ≒ フェンタニル貼付剤 フェントス®テープ2mg （推定吸収量 600μg/日) 経口モルヒネ 60㎎ モルヒネ注 30㎎ モルヒネ坐剤 40㎎ 経口モルヒネ:フェンタニル=1:100 経口モルヒネ:経口オキシコドン=1:1.5 経口モルヒネ:持続皮下･静注モルヒネ:経直腸モルヒネ=1:1/2:2/3 経口オキシコドン:持続皮下･静注オキシコドン=1:0.75 参考資料：慶應義塾大学病院 がん性疼痛マニュアル ◆症例1 臨床経過：つづき 患者情報：40歳代、男性 肝機能障害（−）、腎機能障害（−） 副作用歴（−）、アレルギー歴（−） 原疾患：胸腺癌 合併症・既往歴：なし 処方情報： オキシコドン錠 オメプラゾール錠 ベタメタゾン錠 ロルノキシカム錠 ボリコナゾール注 セフォゾプラン注 メロペネム注 60mg/日 20mg/日 0.5mg/日 12mg/日 150㎎/日 3g/日 1.5g/日 ［薬剤師］ ボリコナゾールとオキシコドンの併用による相互作用疑われたため、 オキシコドンン錠の減量および併用薬であるボリコナゾール注の中止を医師に提案。 以前より 以前より 以前より 以前より 3/27∼ 3/22∼ 3/27∼ +3dayPM オキシコドン錠60㎎/日から40㎎/日へ減量となった。 また、ボリコナゾールは注は中止となった。 +5day 疼痛増強したためオキシコドン錠を再び60㎎/日へ増量、 SpO2は改善したために酸素吸入は終了となった。 ＣＴ上では脳に異常所見は見られなかった。 +6day 傾眠、せん妄は消失した。 +7day 見当識障害なく、通常の会話が可能となった。 疼痛コントロールは良好となる（NRS0∼1/10）。 +10day 退院となる。 臨床経過： x/xx 昼頃より傾眠（軽度）発現、SpO2低下（82%）のため酸素吸入開始となる。 +1day せん妄、見当識障害発現、電解質異常はなし。 +3dayAM 薬剤管理指導中に縮瞳所見（＋）、傾眠、せん妄、見当識障害も症状継続。 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 18 ２０１５．１２．１３ オピオイドの副作用対策 せん妄 せん妄（delirium）は軽度から中等度の意識混濁に、幻覚、妄想、興奮などのさま ざまな精神症状を伴う特殊な意識障害をいう。投与初期や増量時モルヒネによる せん妄の発現は1∼3％、軽度のものを含めると20％に及ぶとの報告もある。 死亡までに70%のがん患者に生じるといわれている。 せん妄の症状としては、落ち着きのなさ、不安、睡眠障害、イライラなどの前駆症 状、短期間に変動する経過、注意の伝導性の低下などが挙げられる。 ・がん患者においては、さまざまな要因でせん妄などの認知機能障害が出現するといわれており、 原因を鑑別する必要がある。 ・オピオイドによるせん妄は投与開始初期や増量時に出現することが多い。 ・オピオイド以外にもベンゾジアゼピン系、ステロイド、抗コリン薬なども注意が必要である。 ・薬剤性のせん妄は、原因薬剤の中止により数日から1週間で改善する場合が多い。 ・非薬剤性の要因として、電解質異常、中枢神経系の病変、感染症、肝・腎機能障害、低酸素症 などが関与していることがある。 《対策》 オピオイドの副作用対策 せん妄 せん妄の原因を多角的に評価し、オピオイドが原因として強く疑われる場合、減量を検討する。 次に、抗精神病薬の投与、オピオイドスイッチング、投与経路の変更の検討する。 ＜処方例＞ 年齢、肝・腎機能などにより、下記より少ない量から開始する場合もある ・内服可能な場合 リスパダール液 0.5ml 1x 就寝前 （開始量：0.5ml- 1ml） ジプレキサ錠 2.5mg 1x 就寝前 （開始量：2.5mg- 5mg） セロクエル錠 25mg 1x 就寝前 （開始量： 25mg- 50mg） ルーラン錠 4mg 1x 就寝前 エビリファイ錠 3 ㎎ １x 就寝前 （開始量：3- 6mg） ＊いずれも、投与時刻は就寝前または夕食後が基本 ＊ジプレキサ、セロクエルは糖尿病に禁忌 ＊保険適応外 ・内服困難な場合 セレネース注(5)0.5A/ 生食50ml 点滴静注 30∼60分 就寝前 ・抗精神病薬単剤で興奮が治まらない場合、睡眠覚醒リズムが回復しない場合 セレネース注(5)0.5A- 1A/ 生食50ml 点滴静注 30∼60分 夕方 サイレース注(2)0.5A/ 生食50ml 点滴静注 就寝前 入眠止め 臨床緩和医療薬学： 真興交易（ 株） 医書出版部154- 166(2008) 一部改変. がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年度版 一部改変 精神腫瘍学クイックリファレンス 創造出版（2009） Lonergan E et al. Antipsychotics for delirium(Review) The Chochrane Library, 2009. 臨床緩和医療薬学： 真興交易（ 株） 医書出版部154- 166,2008一部改変. がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2010年度版 一部改変 ◆症例2 患者情報：50歳台、男性 肝機能障害（−）、腎機能障害（−）、副作用歴（−）、アレルギー歴（−） 原疾患：肺小細胞癌 肝膵転移 合併症・既往歴：なし 臨床経過： Ｘ/xx オキシコドン錠100㎎/日を服用中。突出痛もなく、 特にレスキュー薬のオキシコドン散の服用はなし。 疼痛コントロール良好。 +3day 胸膜結核の疑いにて、夕から次の薬剤が開始となる。 処方情報： オキシコドン錠 オキシコドン散 エトドラク錠 酸化マグネシウム錠 ミチグリニド錠 ウルソデオキシコール錠 ランソプラゾール錠 バルプロ酸Ｎａ徐放錠 カルボシステイン錠 100㎎/日 20㎎/回 400㎎/日 1500㎎/日 30㎎/日 600㎎/日 30㎎/日 800㎎/日 1500㎎/日 イソニアジド錠（INH） リファンピシンカプセル（RFP） エサンブトール錠（EB） ピリドキサール錠 300㎎/日 450㎎/日 750㎎/日 30㎎/日 +4day INH、RFP、EBを服用開始後より痛みが増悪し、 夕からオキシコドン錠120㎎/日へ増量となる。 +5day 朝から既にオキシコドン散を3回服用している。 医師より薬剤師へ疼痛コントロール悪化の原因究明について 依頼がある。 ［薬剤師］ 連絡を受けた後、臨床検査値および併用薬剤について確認すると、 RFPが開始されていたことが判明した。 RFP併用により、CYP3A4酵素が誘導されオキシコドン錠の作 用が減弱されために、疼痛コントロールが悪化したと考えた。 そこで、腎機能は正常なため、硫酸モルヒネ徐放錠へのオピオイドスイッチを 提案した。 +day3 +day4 +day5 夕から硫酸モルヒネ徐放錠が開始される。 痛みは残存しているものの、昨日よりは痛みは軽減。 NRS0∼1/10となり、疼痛コントロールが良好となる。 レスキューの服用回数も0回となる。 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 【 相互作用の解説】 オキシコドンはCYP3A4および2D6で代謝されます。 症例1で併用されていたブイフェンドボリコナゾールは強力なCYP3A4阻害作用を持 つことが知られており1）、健常人における研究で、ボリコナゾールブイフェンドとオキシ コンチンを併用することでオキシコドンのAUCが約3.6倍、最高血中濃度が約1.7倍、 半減期が約2倍になったとの報告があります2) 。 1）Ohno et al, Clin Pharmacokinet,2007;46:681-696. 2) Hagelberg NM et al, Eur J Clin Pharmacol,2009;65:263-271. 症例2では、CYP3A4を誘導するRFPを併用したことにより、オキシコドン錠の作用が 減弱しました。実際に、疼痛増強時の血漿オキシコドンの濃度は、血行動態シミュレー ションで予想される血漿濃度の1/ 21と著しく減少していました。 19 ２０１５．１２．１３ 【 相互作用の解説】 【 相互作用の解説】 モルヒネは、ウリジン二リン酸- グルクロノシルトランスフェラーゼ（ UGT） によってグル クロン酸抱合を受け、モルヒネ- 3- グルクロナイド（ M- 3- G） および薬理活性を有する モルヒネ- 6- グルクロナイド（M- 6- G） に代謝されます。 そのため、UGTが関与する薬剤であるイリノテカンとの相互作用が予想されます。実 際にHaraらは、肝ミクロソーム蛋白を用いてイリノテカンによるモルヒネのグルクロン 酸抱合の阻害を測定しています。その結果によると、イリノテカンはM- 3- G及び M- 6- G抱合活性の約46％にまで阻害することが認められました3) 。 英米国においては、医薬品有害事象は入院原因の6.5％であり、そのうちの約17％ は相互作用が原因との報告があります5) 。 また、スイスにおいて、複数の薬剤を処方されている患者の60％に相互作用の可 能性があるとの報告もあります6) 。 5)M. Pirmohamed, S. James, S. Meakin et al. : Adverse drug reactions as cause of admission to hospital：prospective analysis of 18 820 patients, BMJ (Clinical research ed.), Jul 3,329(7456), 15-19 (2004). 6)S.S. Egger, J. Drewe, R.G. Schlienger : Potential drug-drug interactions in the medication of medical patients at hospital discharge, European journal of clinical pharmacology, Mar,58(11), 773-778 (2003). 3)HARA et al:Morphine Glucuronosyltransferase Activity in Human Liver Microsomes is Inhibited by a Variety of Drugs that are Co-administered with Morphine. Drug Metab. Pharmacokinet. 22 (2): 103–112 (2007). フェンタニルは、CYP3A4によりほとんど薬理活性のないノルフェンタニルに代謝され ます。そのため、CYP3A4を阻害あるいは誘導する薬剤との併用には注意が必要で す。しかし、CYP3A4阻害薬であるイトラコナゾールとの併用において、フェンタニル の薬物動態に影響しないと報告されているのもあります4) 。 4)Palkama VJ,ｅｔ ａｌ：The CYP3A4 inhibitor itraconazole has no effect on the pharmacokinetics of i.v. fentanyl. Br J Anaesth,81;598-600,1998 ◆症例3 患者情報：70歳台、男性 肝機能障害（−）、腎機能障害（−）、副作用歴（−）、 アレルギー歴（−） 原疾患：左尿管癌 合併症・既往歴：深部静脈血栓症 処方情報： オキシコドン徐放錠 オキシコドン散 ロキソプロフェンNa ランソプラゾール口腔内崩壊錠(15mg) センノシド錠(12mg) 酸化マグネシウム散 ワルファリンカリウム錠(5mg) 1回1錠、1日2回1日2回 1回2.5mg 疼痛時 1回1錠、1日3回 1日1回、1回1錠 1日1回、1回2錠 1日3回、1回0.66g 1日1回、1回1錠 【 相互作用の解説】 オキシコドン徐放錠の添付文書には、ワルファリンなどのクマリン系抗凝血薬の併用 によりクマリン系抗凝血薬の作用が増強されるため投与量を調節するように注意喚 起がされている。しかし、作用機序は明らかでない。 さらに、ワルファリンの添付文書には記載がなく、オキシコドン併用時のワルファリン の用量調節などの詳細な情報が乏しいのが現状です。 細川らは、ワルファリン服用中に新たにオキシコドン併用開始となった9例で、ワル ファリンの総投与量が減少していたにもかかわらず、7例でPT- INR値の有意に延長 がみられ、併用開始後1週間以内の比較的早期から血液凝固能の変動に注意する 必要性について報告しています1) 。 1) 細川実緒ほか:オキシコドン併用がワルファリン服用がん患者のプロトロンビン時間に及ぼす影響,医療薬学,38(4)258-264(2012) 臨床経過： X/x 疼痛増悪にて緊急入院となる。 疼痛に対してロキソプロフェンNa180mg/日の服用で効果が乏しいため、 オキシコドン10mg/日が追加投与となった。 【薬剤師】 ワルファリンを服用しているため、オキシコドンの開始に伴いプロトロビン時間 国際標準比（PT-INR）値の上昇の可能性について医師、看護師へ報告した。 +day3 オキシコドン開始により疼痛軽減され、日中の安静時痛は殆ど消失したが、 睡眠中に疼痛のために覚醒する事があり、夕のみ増量となった。 +day4 増量後からは、睡眠中も疼痛で覚醒することなく良眠が得られるように なった。 +day8 採血データを確認したところ、PT-INR値：6.3と延長していることを病棟 薬剤師が気づき、医師へ相談し、ワルファリンが中止となった。 +day11 PT-INR値：1.9となり、アピキサバン錠1回2.5mg、1日2回が開始となっ た。 Potential for drug interactions involving cytochrome P450 in patients attending palliative day care centres: a multicentre audit イギリスでデイケア施設で緩和ケアを受けている 160の患者における、CYPがかかわる重大な、 あるいは重大となる可能性のある薬剤相互作用を 起こす見込みがあった薬の併用 約1/5の患者が、重大な、あるいは重大となる 可能性のある併用 約半数がコルチコステロイドが関与 1/4が鎮痛薬と関与 Wilcook A et al.(2005) Potential for drug interactions involving cytochrome P450 in patients attending palliative day care centres: a multicentre audit British Journal of Clinical Pharmacology.60:326-329 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 20 ２０１５．１２．１３ ◆症例4 患者情報：50歳台、男性 肝機能障害（−）、腎機能障害（−）、副作用歴（−）、 アレルギー歴（−） 原疾患：膀胱癌 合併症・既往歴：なし 処方情報： フェンタニルパッチ オキシコドン散 アセトアミノフェン錠 エトドラク錠 プレガバリンカプセル アミトリプチリン錠 ラフチジン錠 酸化マグネシウム ピコスルファート液 16.8㎎/3日 15㎎/回 00㎎/日 800㎎/日 600㎎/日 10㎎/日 20㎎/日 1g/日 適宜 【 解説】 患者との面談において、フェンタニルパッチの過量投与による眠気や呼吸抑制の副作用を 発見することにより、副作用重篤化を回避した事例です。 オピオイドによる呼吸抑制の原因の一つに何らかの原因で痛みが軽減した場合や神経ブ ロック等の他の疼痛治療により疼痛が改善した場合等により、オピオイドそのものの投与量 は同じにもかかわらず、疼痛治療に必要な量からみると過量に投与された状態となり、相対 的過量投与となり呼吸抑制が起きることがあります。薬剤師は病態の変化を把握することに より、起きている副作用の早期発見につながります。 痛みの治療目的で適切に使用されている限り、オピオイドによる呼吸抑制が起きることは稀 です。しかし、患者さんの状況によっては呼吸抑制の危険性が高くなる場合があります。 オピオイドによる呼吸抑制が生じる危険因子 ①オピオイドの急激な増量 ②加齢 ③肥満 ④睡眠時無呼吸 ⑤腎・肺・肝臓および心循環機能不全 ⑥中枢抑性薬との併用 など 臨床経過： Ｘ月上旬 咳嗽を主訴に近医受診し抗菌薬処方されるも改善を認めなかった。 再受診し、CTを施行したところ右腎癌、多発肺転移と診断された。 X+2月上旬 当院での治療を希望され紹介受診した。 X+2月中旬 スニチニブ開始された。また、疼痛に対してオキシコドン徐放錠、悪心・嘔吐予防 にプロクロルペラジン錠が開始された。 Ｘ+3月上旬 呼吸苦、食事摂取困難を主訴に救外を受診、腎機能障害、高K血症、胸水貯留を認 め同日緊急入院となった。 【薬剤師】 緊急入院当日に訪室すると、 家族より「いつもと違う」と訴えがあった。また、 患者はイライラしており、落ち着きがなかった。数日前より不眠傾向であり、患 者はイライラ感あり、落ち着きがなかった。 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 臨床経過： X/XX 転院先の病院からフェンタニルパッチ16.8㎎/3日を継続中。 転院時には疼痛なし、眠気あり、呼吸数は8回前後。 ［薬剤師］ 下肢の完全麻痺のため、オピオイドが相対的に過量になっている可能性がある と判断して、オピオイドの減量を提案した。また、それと同時にプレガバリン カプセルの減量も提案した。 医師と相談して、フェンタニルパッチを剥がし、翌朝の8時からフェンタニル 注（ＩＶ-PCA）を開始することにした。また、突出痛時、退薬症状出現時は ボーラスで対応することとした。 また、プレガバリンカプセルは600㎎から300㎎へ減量した。 +day1 れ、 貼付剤を剥がした後も特に痛みの訴えはなし。眠気、呼吸数は改善さ および疼痛の増悪症状はなし。 ◆症例6 患者情報：70歳台、男性 肝機能障害（−）、腎機能障害（−）、副作用歴（−）、 アレルギー歴（−） 原疾患：腎臓がん 合併症・既往歴：高血圧症 処方情報： オキシコドン徐放錠 オキシコドン散 スニチニブカプセル (12.5mg) カンデサルタン錠(4mg) プロクロルペラジン錠 1日2回、1回5mg 1回2.5mg 疼痛時 1日1回、1回2 Cap 1日1回、1回1 錠 1日3回、1回1錠 【薬剤師】 翌日に訪室すると症状は軽減され、特に悪心・嘔吐は見られなかっ た。 3日後には症状は消失した。 【 解説】 オピオイドの悪心・ 嘔吐対策であるプロクロルペラジンが漫然と投与されていたところ、 家族の訴えや患者の症状によりアカシジアを疑い対処した例です。 アカシジアは、主に抗精神病薬による副作用の一つとして広く知られていますが、 一般診療で使用される制吐薬や胃腸薬などもその原因になりうることを念頭に置く必 要があります。 21 ２０１５．１２．１３ アカシジア自体は直接生命を脅かすものではあいませんが、それが見逃され長期にわ たって患者を悩ませていたり、時にはアカシジアによる症状の治療目的で入院となる ケースもあります。この苦痛を伴うアカシジアによる異常行動は、しばしば元来の精神 疾患に伴う治療抵抗性の精神症状や不安発作と誤診され、適切な処置がなされない まま不安・焦燥が悪化し時に自傷行為や自殺に繋がる可能性も指摘されています。 ・患者側のリスク因子 統合失調症や気分障害患者では、複数の抗精神病薬を投与される機会が多く、常に 注意を要します。化学療法や緩和ケア医療においては、全身状態が悪化していても多 剤併用療法が必要となる場合が多く、制吐薬と抗潰瘍薬あるいは向精神薬などの相 互作用にも注意する必要があります。特に、広く用いられるメトクロプラミドなどの制吐 薬は、その通常用量や1回の注射による使用の際にもアカシジアが出現する場合があ ります。 ・患者が早期に自覚しうる症状 典型的な自覚症状は、強い不安焦燥感や内的不隠と、手足や体全体を揺り動かした くなる、駆り立てられるような強い衝動です。患者は足をじっとしていられず、足を動か したい欲求に気づいています。静止を強いられると内的不隠が増強します。 事例 【 患者背景】 60歳代、女性、肝がん 【 経過】 4年前に肝がんを指摘され、手術、化学療法を施行した。1か月前に腰痛が出 現。骨シンチグラフィなどの検査結果、肝がんの再発性骨転移と診断された。 腰痛に対してアセトアミノフェン（ APAP) 500㎎/ 回 1日3回 開始 疼痛コントロール不良にて、オキシコドン徐放錠 5㎎/ 回 1日2回 追加となる 多少疼痛軽減程度、 オキシコドン徐放錠 10㎎/ 回 へ増量 【 薬剤師】 「 右腰部から臀部にかけて」 鈍い痛み。立位動作時、仰臥位で臀部が床にあた ると痛みが増強する。NRS5∼9/ 10 ｢右側腹部｣の痛み。慢性的な鈍い痛み。NRS3/ 10 オキシコドン増量後から眠気が強くなり、多少悪心あり。 腎機能障害があり、NSAIDsは使用しにくい → APAP 700㎎/ 回 1日4回 へ増量 重篤副作用疾患別対応マニュアル（厚生労働省）より アセトアノフェン製剤特定使用成績調査 がん疼痛に対するアセトアミノフェンの1日最大投与量 対象・方法： 日本および欧州の医師（麻酔科、整形外科、緩和ケア、消化器外科）を対象 日本：2013年4月25日∼30日、欧州：は5月13日∼26日にかけてインターネット上で 剤形を問わずアセトアミノフェンの使用実態に関するアンケートを実施した。 欧州（n=95） 5% 64% 日本（n=129） 28% 10% 16% 21% ∼高用量投与による肝障害についての調査∼ 安全性解析 703例： 2011年1月21日∼2013年4月30日 APAPとして2,400∼4,000㎎/日を4週間以上継続投与 肝機能異常：76例（11%）、そのうち30例（4%）は因果関係が否定されなかった 22% 施設基準値上限3倍を超えるAST値の上昇： 22例（3%）､そのうち7例（1%）は因果関係が否定されなかった 34% APAPの投与期間、投与量及びアルコール飲酒歴との関連については、 明確な違いは認められなかった。 使用しない ≦ 2,000mg 2,001∼3,000mg 3,001∼4,000mg Medical Tribune 2013年11月28日 一部改変 下顎埋伏智抜歯後の疼痛に対する鎮痛薬の臨床効果について アセトアミノフェン800mg vs ロキソプロフェン120mg カロナール®800mg 調査協力機関：一般社団法人 日本病院薬剤師会 一部改変 事例 【患者背景】 60歳代、女性、 左乳癌術後多発転移 ロキソニン®120mg （多発LN転移/脊椎転移・耳下腺背側皮膚転移） 【経過】 x/x 誤嚥性肺炎で入院 疼痛に対して、緩和ケアセンターの外来f/u タペンタドール､NSAIDsでコントロール中 【所見】 呼吸が苦しくなってからはのむことができなかった､17日から飲んでいない｡ 疼痛は両肩と左下肢、NRS6-7/10､ 座る、歩く、立つで疼痛増強。 朝波惣一郎ほか： 日本歯科評論 72(7), 149-152, 2012-07 一部改変 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 夜間睡眠の確保と体動時の鎮痛を希望 22 ２０１５．１２．１３ x/x+8 ⇒ 入院後経口が難しくなっているようですので、フェンタニルのIVPCAで 開始し、投与量が安定すればフェントス等へ変更を予定。 持続投与:1.2ｍｌ/ｈ、ボーラス:1.2ｍｌ/ｈ 増量 ケタラール 50㎎/日 開始 IVPCA： フェンタニル6A+生食⇒総量50ｍｌ 持続投与:0.5ｍｌ/ｈ、ボーラス:0.5ｍｌ/ｈ、ロックアウト:10分 x/x+10 オキファスト注5A＋生食→計50ml （オキシコドン濃度：1mg/ml） D=0.9ml/h bolus：0.9ml/回 ロックアウト時間：10分 x/x x/x+2 x/x+2 x/x+10 S)痛みは前よりマシなようです。数で言うと５くらいかな。 ボタンを押すと効く感じはあります。 夜はまあまあ眠れています。 薬は増やさなくていいです。 持続投与:0.5ｍｌ/ｈ、ボーラス:0.5ｍｌ/ｈ 持続投与:0.8ｍｌ/ｈ、ボーラス:0.5ｍｌ/ｈ 持続投与:1.5ｍｌ/ｈ、ボーラス:1.0ｍｌ/ｈ → 眠気＋＋ 持続投与:1.2ｍｌ/ｈへ減量 がん患者のQOL向上のために 「痛くて食べられない」 、「 熱いものがしみる」 など ⇒ フェンタニル⇒オキファストへ変更。 神経障害性疼痛への効果は実感できている様子。 iv-PCAオキファストのボーラス投与は19/37 がん患者のQOL向上のために 「 オピオイドの副作用対策 便秘について」 口腔粘膜炎に対する半夏瀉心湯の使用方法 ①食事の前に半夏瀉心湯 １包（2.5g）を熱湯溶かし、 コップ半分程度の水（50mlぐらい）で薄める。 ②数回分けて口に含んですすぐ。 ③唇に口内炎などがある場合、カーゼに浸して幹部にあてる。 →10∼30分程度で痛みが軽減したら食事をする！ 硬い 浸透圧下剤 （マグネシウム製剤） 大腸刺激下剤 の併用 普段の 便性 大腸刺激下剤 プラスタグランジンE2の産出を抑制することにより、鎮痛・抗炎症作用を発揮する 効果 不十分 普通 やわらかい （センノシド、 ピコスルファート） 蠕動痛 ・分服 ・ラクツロース ・漢方薬 森田達也：緩和治療薬の考え方、使い方, 2014, pp.151-152, （株）中外医学者, 東京 一部改変 がん患者のQOL向上のために 「オピオイドを使って痛みは取れるけど、便秘で困っている」 マグネシウム製剤を使う場合 MgOによる用量依存的便秘抑制効果 1,000mg/ 日 以上必要 PPIとMgO併用しているとの効果が 減弱している可能性がある ↓ 酸化マグネシウムが胃酸と反応して 重炭酸塩を形成することで緩下作用発揮 プロトンポンプ阻害薬（ PPI） ： 長期服用による低マグネシウム血症との関連 Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs （PPIs） Drug Safety Communication(2011/03/02) http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm245011.htm FDAでは、副作用報告システムに寄せられた事例や文献報告などの38事例を検討、 低マグネシウム血症は服用3か月で発現した場合あるが大部分は服用1年以上で発現し、 発現した場合、1/ 4についてはマグネシウムの補給だけでは改善することができず、 PPIの中止を余儀なくされているそうです。 FDAをこれを受け、医療専門職に対して次のような注意を呼びかけています。(一部抜粋、一部改変) PPIによる長期の治療を行う場合は定期的な血清マグネシウムのチェックを行う、 ジゴキシンなどや利尿剤など低マグネシウム血症を引き起こす可能性がある薬剤を服用する場合には PPIの使用開始前に血清マグネシウムのチェックを検討する。 低マグネシウム血症は、ループ利尿薬、チアジド利尿薬で起こることがしられている。 PPIを服用している患者から、不整脈やテタニー、震戦または発作などの症状を感じた場合には、 すぐに医療機関に受診するよう指導する。 日本語訳概要が海外公的機関 医薬品安全性情報Vol.9 No.7に掲載されています。 http://www.nihs.go.jp/dig/sireport/weekly9/07110331.pdf Ishihara M, et al. J-RIGID. A multi-institutional study analyzing effect of prophylactic medication for prevention of opioid-induced gastrointestinal dysfunction. Clin J Pain 2011 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 23 ２０１５．１２．１３ 慶應義塾大学病院 緩和ケアセンター専任薬剤師 金 子 健 24 『住み慣れた地域・我が家で最期まで』 ～本人と家族を支える～ 自分らしくありのままの介護を ～ストレスを力に～ 最期まで、住み慣れたところで、大好きな人たちに 囲まれて過ごしたいという思いがありますよね。 介護されている方、お仕事にされている方も いろいろな思いを持っていらっしゃることと思います。 地域で活躍している多職種の方々と 一緒に考えませんか？ １月17日(日）13:30～16:30 会場：浦和コミュニティセンター15集会室 定員100名 参加費無料 佐野幸子氏（介護心理カウンセラー・薬剤師） 井上貴裕氏（在宅専門医師） 町田洋子 （介護家族の会） 申込み：[email protected] 問合せ：Tel&Fax 048-873-1228 ～心とからだの健康サポーター～ 『ＮＰＯ法人ヒューマンシップコミュニティ』 地域で支える健康・医療・介護を一緒に考えていきましょう 会員・賛助会員・賛助団体 募集中 http://www.hsc.tosnetwork.com/ 主催 共催 埼玉県女性薬剤師会 後援： 埼玉県 さいたま市 埼玉県社会福祉協議会・ さいたま市社会福祉協議会 埼玉県薬剤師会 さいたま市薬剤師会 この講座は勇美記念財団の助成を受けています H28年1月17日 心のストレスとは・・・？ 最期まで住み慣れた地域・我が家で ★思い（理想）と現実のアンバランス ★自分の要求を充足できない（思い通りにならない） アンバランスな状態 やりたいことがあっても、 その充実の見通しがなく、 支援もないと認知した状態。 NPO法人ヒューマンシップコミュニテｨ 佐野 幸子（介護心理カウンセラ ー） • 精神症状：なぜかイライラする、不安、パニック、 孤独感が募る など • 身体症状：体調を崩す、風邪、口内炎、 胃が痛い、便秘、肌荒れ、肩こり、腰痛など • 行動症状：過食、タバコ、酒、失敗する、 切れる、引きこもる、衝動買い、万引き など 3 わかっていてもできないのは・・？ やりたいと思ってやっても、何故か、 出来ないことがある。 そこには、普段見えない感情が潜んで いて、実際行動をコントロールしている のは、この裏の感情である。 この表と裏の感情のギャップが行動出来ない 自分を作る。 この裏の感情は扁桃体に刻み込まれた情報。 それに気付き、本当にやりたかった行動ができ るための脚本を作り直すことで、今の行動が変 えられる。 なぜストレスを感じるのか •外からの刺激は全て脳でキャッチし、 さまざまな反応が起こる。 • 目の前にある物や起こっている出来事をど う理解するかは、その人の脳の中のイメー ジ記憶に左右される。 5 1 心理パターン 宗像恒次 1997 人は感情に基づいて行動している 心と身体 （大脳辺縁系） 好き→意欲→情動→行動→充足 欲求 (扁桃体）(側坐核） (帯状回） 喜び・満足 嫌い→ストレス→情動→未充足 不安・悲しみ 怒り・苦しみ 宗像恒次 1997 １ 癒す • 傷ついた自分を置き換えられたもの（人）で癒そ うとする ２ 償う • 自分の罪意識や自責の念を自分をばっしたりす る別なことで許してもらおうとする ３ 当たる • 自分の悔しさや恨みを別なもの（人）にぶつけて 、はらそうとする ４ 妬む • 自分の思いが果たせなかったから、その思いを とげようとする人を妬み、怒る 宗像恒次 1997 心理パターン 心理パターン ５ 巻き込む • 自分の思いを通すため、他の人を巻き込んでも 果たそうとする ６ 助力を求む • 無力感、罪意識、自己嫌悪感などを自覚しない で、自分の思いをはらすため助力や代理を意識 的にたのみ頼る ７ 慰む • 求めている人から得られなくなったものを変わり のもの（人）で果たす ８ 諦める • 自分さえあきらめることでまるく収まり、安心でき るということで、自己表現を抑え続ける ９ 気を引く • 以下のように、周りの関心や優しさや察しを 引き出そうとすること • 自分を責める。傷つける。（自傷型） • 病気になる。失敗する。（救援型） • 人に不満や嫌なことを言ったり傷つける。（攻 撃型） １０ 頑張り逃避 • 自分の恐怖感や罪悪感や無力感や自己嫌 悪などを自覚させないために、別の事で、「こ れでもか、これでもか」と頑張り続けること。 心理パターンの克服 行動をかえる為の４つの要素 • 自己成長痛 ①ネガティブな心理パターンを繰り返しているう ちに、自分を成長させるエネルギー（情けな さ）が弱まる。 ②精神や身体への影響が出る⇒心理パターン で対処できなくなる。 ③自分は嫌、理屈でわかっているのに行動出 来ない、⇒変わりたい・・⇒苦しんでいる心が 癒されると ⇒情けなさ⇈、自己嫌悪⇈ ④自己成長・・自分を信じ、人を愛し、愛される 自分を取り戻す⇒心理パターンの克服 １)動機を強める 未来への希望・夢。行動を変える動機に必要な情報を 得る。このままだったらどうなるのか？変えたらどうなる のか？ ２）負担を軽くする 出来るだけ楽な方法を選択する。1つがダメでも2つ目を 考えていく。全てを満足させようとしない。 ３）自己決定能力の回復 １）、２）でも行動が変えられないとき、人からのサポート を得る。話を聴いてもらって自分の中で整理をしていく 。本当に必要なこと、自分がやりたいことを見つける。 ４）社会的支援がある 決断に対して応援や協力がある。また協力を求めること が出来る。 2 その為に必要なことは？ １ 日頃、気になっていることは どんなことですか？ • • • • • • • • コミュニケーション能力～リスニング・アサーショ ン • ひらめき・柔軟性～気持ちの切替え力 • 心身の健康～ストレスマネジメント力 • 自己成長～現実的対処能力・専門的知識 • 家族の良い関係～日常生活力 • 仲間作り～マネジメント力・洞察力・専門的知識 • 持続力～良好な自己イメージ、目標・目的 • ＜喜び＞ 自分の事 パートナーの事 子どもの事 親の事 友達の事 近所の人の事 親戚の人の事 • • • • • • 経済的な事 仕事の事 環境衛生の事 食物の事 将来の事 健康の事 ２ そこには、どんな感情がありますか？ ３ そんな時、心の中で、 何とつぶやいていますか？ • ＜怒り＞ 期待が叶えられたり、叶えられそうな時の感情 当然こうあるべきという自分や他人への期待が 得られなかったり，得られそうもない時の感情 • ＜不安＞ • ＜悲しみ＞ 期待通りにいく見通しのつかない時の感情 • ＜苦しみ＞ 期待したものを失ったり失いそうな時の感情 • • • • • • どうせやったって・・まただめだ 助けて また怒られちゃう この声を変えよう！ 前向きに出来る自分 何とかしなくちゃ になるように どうしよう？ また、ひとり・・ 怒り・悲しさ・不安が長く続いた時の感情 • • • • • • ４ そんな自分って客観的にみると どんな風に見えますか？ ちっぽけ みじめ 神経質 一人ぼっち まわりを気にしすぎ 頑張りすぎ ５ 本当はどんな自分だったら いいのでしょうか？ ・おおらかな自分 ・明るい自分 ・ゆったりした自分 ・前向きに積極的に生きる ・自分の思いや気持ちを素直に伝える ・穏やかな気持ちで生きる ・自分に自信をもって生きる 大目標⇒中目標⇒小目標 3 ６、そのためには・・・ まず何をしたらよいでしょうか？ ストレスを生みやすいパーソナリティ 生真面目・完璧・責任感・義務感・誠実な要求高い 小目標＝スモールステップで • 具体的に • 現実的に • 期間限定（いつからかを明確に） • 測定可能 （数値など目に見えるものであらわす） • 実行自信度８０％以上 ストレス度 ⇒要求を下げる。執着心を下げる。 自分と同じものを他に期待しない。 神経質・心配性・不安症・思い込みやすい・妄想的 ⇒物事の事実確認。計画的な行動。第3者に愚痴。 環境改善。「まあ、いいか」 衝動的・逸脱的・攻撃的・短気 ⇒見通しを立て、人に相談する。冷却期間を置く。 ％ 良いところを生かしながら、セルフケア行動を実施 ストレスを力にするには・・ ストレスを生みやすい行動特性 自分を抑えて人に合わせる 矛盾する感情（アクセルとブレーキ）をより少なくする 人に察しを求める ①自己イメージ（自己効力感）の改善。 ②自分を信じて判断や行動に自信を持って満足。 ③自己表現・自己決定ができる。 ④見通しを立て、支援があることを認知する ⑤一人で抱えない。～適切な人を見つけて頼む。 ⑥過度な期待はしない。 ⑦失敗したり、問題が生じた時に解決できる能力がある。 ⑧素直な感情で生きられるように自己成長する。 ⑨自分らしい生き方～遺伝的気質に素直に生き、 バランスのある個性を発揮できる ⇒自分の気持ちを知り自己表現できるようにする。 問題を見ないようにする ⇒自信を持って自己判断し行動する、自立する。 ⇒見通しを立て、なぜ問題が起きたか熟考、人に相談 したりする。 ストレス耐性向上＆コミュニケーション力の必要性 22 問題を生みださないために ～責任ある楽観主義（論理療法：A.エリス）より （佐野改編） 1.自己重視～過度の自己犠牲は返って迷惑 2.自己管理～自分の立場で必要なことは学習する 3.自己受容～今の自分を受け入れる。人と比較しない 4.自己責任～自分の状態を他人や運命のせいにしない 5.自己決定の尊重～人はそれぞれの価値観、 生きる権利を持っている も大切 10.不確かさの受容～想定外の出来事への気構えも 必要 11.冒険心～新しい事に勇気を出してみると道が開ける 12.現実感覚～全て思い通りには行かない、 13.ありえない完璧さを求めない ～こだわって停滞し、時間を無駄にしない。 6.感謝の心～出会えたことや関わる事が出来た機会 があり、今の自分がある。 7.寛容 ～間違いを犯した人を見守る姿勢も必要 8.柔軟性 ～規則に縛られない考え方、発想の転換 9.コミットメント～非日常やクリエイティブな人間関係 23 24 4 14.問題解決力～事実確認、原因の究明、計画、見通し など具体的な再発防止を検討する。 15.コミュニケーション力の不足 ～リスニング、アサーションで 解決できることもある。 19.高い欲求不満耐性 世の中には、自分の出来る事と出来ないことしかない。 16.信頼感～相手を思いやり･察し･保護してしまうと相手 ★できることなら最前を尽くす。 の能力を奪うことになる。 17.身の丈の貢献～高すぎる目標は自分の実力を ★できないことは見かたを変える。 ～そこから、いったん離れる。 発揮できない。無理をしない。 18.無条件の愛の認知～愛は自分がどのように認知 するかである。 25 26 ☆身近な対処法 ①気分転換～散歩、買い物、マッサージ、温泉、 ②趣味～スポーツ、読書、絵画、音楽 ③ポジティブイメージ～自分を褒める、成功体験を思い 出す④良き支援者に会う、 ⑤適度な運動、リラックスする（脳を活性化） ⑥バランスの良い食事 ⑦ストレスによる身体症状をチェック！ ⑧人に話す。愚痴る。大声を出す。 ⑨無理をしないで、休む。寝る。 ⑩美味しいものを食べる 皆様の素敵な人生を 心より応援しております。 またお会いしましょう 参考資料 ☆ヘルスカウンセリング学会資料、他 ★ＴＯＳ企画資料 http://www.health.tosnetwork.com/ 27 5