東邦大学 佐倉病院 へようこそ! - TOHO Univ.講座・研究室一覧サイト

東邦大学
佐倉病院
へようこそ!
この会が皆
様のご理解
に役立てま
すと幸です
私たちは地
域で考える
ケアを進め
ています
平成
21年10月31日
平成21年10月31日
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
地域で考えるケアと治療
東邦大学医療センター佐倉病院市民講座
認知症とともに歩む
“診断と治療”
認知症とともに歩む“診断と治療”
認知症の早期診断と対処法
東邦大学佐倉病院
神経内科 榊原隆次
Toho
Toho university,
university, sakura
sakura medical
medical center,
center, japan
japan
Toho Sakura Neurology
SAKURA:
SAKURA: CHERRY
CHERRY BLOSSOM
BLOSSOM
介護保険制度
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
2008
年1 月
2008年1月
93.4%
要支援介護
461
万人
461万人
虚弱高齢者
認知症高齢者
寝たきり高齢者
((認知症を含む)
認知症を含む)
高齢者（
65歳以上）の約13%
高齢者（65歳以上）の約13%
85
歳以上の約50%
85歳以上の約50%
6.9%
6,710
万人
6,710万人
40
歳以上人口
40歳以上人口
被保険者
厚生労働省資料等
厚生労働省資料等
介護保険の要件 1.
認知症 2.
歩行障害
1.認知症
2.歩行障害
認知症の原因
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
アルツハイマー病
/最も多い
アルツハイマー病/最も多い
典型例は認知症主体
もの盗られ妄想、幻覚、失語失行、意欲低下
レヴィー小体型認知症
DLB/比較的多い
レヴィー小体型認知症DLB/比較的多い
((認知症を伴うパーキンソン病)
認知症を伴うパーキンソン病)
1906年
年
1906
1906年
アロイス・アルツハイマー
アロイス・アルツハイマー
認知症・歩行障害・頻尿が同頻度で多い
多発性脳梗塞
/多い
多発性脳梗塞/多い
認知症は軽度
認知症は軽度,, 歩行障害・頻尿が多い
正常圧水頭症・前頭葉腫瘍・慢性硬膜下
血腫・
進行性核上麻痺・前頭側頭型認知
血腫・進行性核上麻痺・前頭側頭型認知
症群
/やや少ない
症群/やや少ない
1912年
年
1912
1912年
フリｰドリッヒ・レヴィー
フリｰドリッヒ・レヴィー
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
認知症の診断
認知症の診断::
1)
日常生活での障害があり
1)日常生活での障害があり
2)MMSE
等の点数が低下している
2)MMSE等の点数が低下している
MMSE,WAIS3: 頭頂葉機能
を主に反映(AD,DLBなど)
頭頂葉機能を主に反映(AD,DLBなど)
FAB: 前頭葉機能を反映
(FTDなど)
前頭葉機能を反映(FTDなど)
ミニメンタルテスト
(MMSE)
ミニメンタルテスト(MMSE)
24
-30点: 正常
感度0.83 特異度
0.93)
24-30点:
正常 ((感度0.83
特異度0.93)
20
-23点: 軽度
20-23点:
軽度
10
-20点: 中等度
ある程度の監督)
10-20点:
中等度 ((ある程度の監督)
0
-10点: 高度
絶えず監督が必要)
0-10点:
高度 ((絶えず監督が必要)
長谷川式簡易認知症スケール
(HDS-R)も同様
長谷川式簡易認知症スケール(HDS-R)も同様
((動作性課題がない)
動作性課題がない)
21
-30点: 正常
感度0.93 特異度
0.86)
21-30点:
正常 ((感度0.93
特異度0.86)
ADAScog
ADAScog 詳細なテスト
詳細なテスト
0
-10点: 正常
感度0.98 特異度
0.95)
0-10点:
正常 ((感度0.98
特異度0.95)
10
-20点: 軽度
10-20点:
軽度
20
-40点: 中等度
20-40点:
中等度
40
-70点: 高度
40-70点:
高度
MMSE
分程度で施行可能
MMSE ∼
∼ 10
10分程度で施行可能
・短期記憶
・短期記憶
・日付場所の認知
/見当識
・日付場所の認知/見当識
・計算
・計算
・言語と動作
・言語と動作
・図形描画など
・図形描画など
博士の愛した数式
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
••アルツハイマー病とは?
アルツハイマー病とは?
認知症、意欲低下、妄想幻覚などの症状がゆっくり進
行する病気
(ミュンヘンの医師A.アルツハイマーによる)
行する病気(ミュンヘンの医師A.アルツハイマーによる)
半落ち
アルツハイマー病 初期
(1-2年)
初期(1-2年)
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
物忘れが目立ち始める
(健忘症)。
物忘れが目立ち始める(健忘症)。
自分がしまい込んだ財布を、娘が盗ったと思い込んでいる
(もの盗られ妄想)。
自分がしまい込んだ財布を、娘が盗ったと思い込んでいる(もの盗られ妄想)。
MMSE23
∼18点
MMSE23∼18点
アルツハイマー病 中期(3-5年)
日常生活に支障が出はじめる。
トイレに入ろうとするが、トイレの場所を忘れている。
カーデガンのボタンも、掛け違えている。頻尿が出現。
MMSE17∼11点
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
アルツハイマー病 後期(6-9年)
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
人の顔がわからず、日常生活に見守りが必要。
ぼーっとしている事が多い。こどもが走り回っているという(幻覚)。
転びやすく、ときに車椅子を要する。
MMSE10
-0点
MMSE10-0点
アルツハイマー病 末期
(10-15年)
末期(10-15年)
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
心身ともに衰弱し、手足を固く縮めてベッドに寝たきりの状態である。
表情に締りがなくなり、感情は全くみられない。食事は経管である。
大小便失禁が認められる。
MMSE0
点後、7年経過(失外套状態)
MMSE0点後、7年経過(失外套状態)
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
アルツハイマー病の画像Toho
((伊藤彰一先生より)
伊藤彰一先生より)
伊藤彰一先生より)
Teipel
Teipel SJ
SJ 2005
2005
MRI
での海馬萎縮
MRIでの海馬萎縮
((記憶に関与)
記憶に関与)
MRI
でのマイネルト核萎縮(アセチルコ
MRIでのマイネルト核萎縮(アセチルコ
リンニューロン
,認知に関与)
リンニューロン,認知に関与)
アミロイド
PET
アミロイドPET
Masters
Masters CL
CL 2006
2006
アミロイド 蛋白
蛋白:: アルツハイマー病バイオマーカー
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
MRIでの
での
MRI
MRIでの
海馬萎縮
海馬萎縮
Toho
Toho Sakura
Sakura
アミロイド 蛋白
蛋白:: アルツハイマー病バイオマーカー
Neurology
Neurology
老人斑
(アミロイド班)
老人斑(アミロイド班)
amyloid
amyloid plaque
plaque
アルツハイマー病で髄液
tau/ amyloid比が増加
アルツハイマー病で髄液tau/
-amyloid比が増加
AWAKENINGS レナードの朝
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
••レヴィー小体型認知症とは?
レヴィー小体型認知症とは?
認知症、パーキンソン、頻尿、立ちくらみなどの症状が
ゆっくり進行する病気
(ミュンヘンの医師F.レヴィーによる)
ゆっくり進行する病気(ミュンヘンの医師F.レヴィーによる)
••レヴィー小体型認知症とは?
レヴィー小体型認知症とは?
=
認知症を伴うパーキンソン病
=認知症を伴うパーキンソン病
=
運動症状が早期から出やすい
=運動症状が早期から出やすい
1.
ふるえ
1.ふるえ
（安静時振戦）
2.
筋肉のこわばり 3.
動きがにぶい
2.筋肉のこわばり
3.動きがにぶい
（筋固縮）
（無動・動作緩慢）
4.
転びやすい
4.転びやすい
（姿勢反射障害）
(5
徴: 左右差
(5徴:
6
徴: LL-ドーパ
-ドーパ
6徴:
が著効
が著効))
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
認知症
の周辺症状
認知症の周辺症状
認知症一般にみられるもの
徘徊
不眠・いらいら・せん妄・興奮
終日ぼーっとしている・うつ
妄想・幻覚
尿便失禁
レヴィー小体型認知症に多いもの
頻尿・便秘・立ちくらみ・食後ぼーっとする
(自律神経障害)
寝言・いびき・むずむず足
(睡眠異常)
よだれ・ふるえ・転びやすい・むせ・誤嚥性肺炎
(パーキンソン症候群)
ジェームス・パーキンソンの住居
1 Hoxton Square, London, UK
Blue Note London > Bluu
振戦麻痺の論評 1817
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
レヴィー小体型認知症の画像
フルオロドーパ
PET
フルオロドーパPET
脳血流
SPECT
脳血流SPECT
前
前
正常
正常
MIBG
心筋シンチグラフィー
H/M
H/M ratio:
ratio: 3.20
3.20
正常
正常
後
後
レヴィー小体型認知症
レヴィー小体型認知症
レヴィー小体型認知症
レヴィー小体型認知症
ドパミンニューロンの投射
ドパミンニューロンの投射
終末部(
(基底核)
終末部
基底核)の低下
終末部(基底核)の低下
後頭葉を含めた血流低下
後頭葉を含めた血流低下
H/M
H/M ratio:
ratio: 1.42
1.42 心臓交感神経の低下
心臓交感神経の低下
レヴィー小体型認知症
レヴィー小体型認知症
サイヌクレイン
蛋白: レヴィー小体型認知症バイオ
サイヌクレイン蛋白:
DLB
マーカー 正常
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
黒質ニューロメラニ
ンの脱色
レヴィー小体
レヴィー小体
サイヌクレイン
MEMORIES OF TOMORROW 明日の記憶
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
••その他の認知症とは?
その他の認知症とは?
3
大原因(アルツハイマー病、レヴィー小体型認知症、多
3大原因(アルツハイマー病、レヴィー小体型認知症、多
発性脳梗塞
)以外に、見落としてはいけない病気がある
発性脳梗塞)以外に、見落としてはいけない病気がある
多発性脳梗塞
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
=
脳血管性認知症
=脳血管性認知症
多発梗塞性認知症
ビンスワンガー病
白質虚血、白質粗造
症状
症状::
認知症
(軽度)
認知症(軽度)
パーキンソン様歩行障害
+開脚性
パーキンソン様歩行障害+開脚性
過活動膀胱
OAB
過活動膀胱OAB
原因
原因:: 動脈硬化
=
高血圧、糖尿病、肥満(メタボ
=高血圧、糖尿病、肥満(メタボ
リック
)、高脂血症、飲酒、喫煙・・
リック)、高脂血症、飲酒、喫煙・・
MRI
異常: 皮質下白質
/基
MRI異常:
皮質下白質/基
底核の多発梗塞
正常圧水頭症
症状
認知症
(軽度)
認知症(軽度)
パーキンソン様歩行障害
+開脚性
パーキンソン様歩行障害+開脚性
過活動膀胱
OAB/尿失禁
過活動膀胱OAB/尿失禁
進行期の無動無言症
検査
腰椎穿刺で圧正常
腰椎穿刺で圧正常,, タップテスト陽性
MRI
異常:
MRI異常:
1. 脳室拡大
2. 高位円蓋部の髄液腔狭小
3. 脳室周囲の異常信号
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
シャント手術で改善
3
3
2
2
1
1
進行性核上性麻痺
症状
認知症
(中等度; 皮質下性
認知症(中等度;
皮質下性))
パーキンソン様歩行障害
+開脚性
パーキンソン様歩行障害+開脚性
過活動膀胱
OAB
過活動膀胱OAB
垂直眼球運動障害
(核上性)
垂直眼球運動障害(核上性)
後
後
前
前
神経原線維変化
4
リピートタウ蓄積
4リピートタウ蓄積
ハチドリ
ハチドリ
humming
humming bird
bird
MRI
で中脳萎縮
MRIで中脳萎縮
((ハチドリ徴候)
ハチドリ徴候)
前頭側頭型認知症
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
症状
人格情動行動障害・意欲低下
((前頭葉症候>FAB)
前頭葉症候>FAB)
認知症が初期に目立たないことがある
((側頭・頭頂葉症候>MMSE)
側頭・頭頂葉症候>MMSE)
パーキンソン症候群
稀に、筋萎縮性側索硬化症を合併
TDP43
TDP43
MRI
で前頭・側頭葉の萎縮
MRIで前頭・側頭葉の萎縮
核
/細胞質内封入体
核/細胞質内封入体
TDP43蓄積
蓄積
TDP43
TDP43蓄積
ピックの嗜銀球
ピックの嗜銀球
Bodian染色
染色
Bodian
Bodian染色
3
リピートタウ蓄積
3リピートタウ蓄積
Pure Soul∼君が僕を忘れても
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
••認知症の対処と予防
認知症の対処と予防
私の頭の中の消しゴム
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
スタチン
スタチン
プロテアーゼ阻害薬
プロテアーゼ阻害薬
clioquinol
キレート作用
clioquinol キレート作用
ソマトスタチンアナログ
ソマトスタチンアナログ
メマンチン
メマンチン
抗
Glu作用
Glu作用
抗Glu作用
((ワインなど)
ワインなど)
ワインなど)
((ウコン∼カレー)
ウコン∼カレー)
ウコン∼カレー)
ドネペジル,
ドネペジル
リバスチグミン
ドネペジル,, リバスチグミン,
リバスチグミン,, ガランタミン
ガランタミン
アルツハイマー病
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
1
型糖尿病治療
1型糖尿病治療
原因はまだ明確でない
?⇔遺伝子異常(ミトコンドリアなど)
原因はまだ明確でない?⇔遺伝子異常(ミトコンドリアなど)
機序として
,すい臓ホルモン(インシュリン)分泌不足
機序として,すい臓ホルモン(インシュリン)分泌不足
不足したホルモンを薬として補う治療が一般化
認知症治療は
1型糖尿病治療に似ている
認知症治療は1型糖尿病治療に似ている
原因はまだ明確でない⇔遺伝子異常
原因はまだ明確でない⇔遺伝子異常(( セクレターゼなど
セクレターゼなど))
機序として
,脳内ホルモン(コリン)分泌不足
機序として,脳内ホルモン(コリン)分泌不足
不足した脳内ホルモン
(コリン)を薬として補う治療が一般化
不足した脳内ホルモン(コリン)を薬として補う治療が一般化
Toho
Toho Sakura
Sakura Neurology
Neurology
認知症
患者さんへの対処
認知症患者さんへの対処
非薬物療法
非薬物療法:: 軽・中等度症例で有効とされる
記憶見当識の訓練
/リハビリ/再学習(エビデンスレベル2)
記憶見当識の訓練/リハビリ/再学習(エビデンスレベル2)
言語
(話しかける, 問いかける
現実見当識訓練])→記憶見当識の点数が改善
言語(話しかける,
問いかける,, [[現実見当識訓練])→記憶見当識の点数が改善
動作道具
(行う, 使う
)→動作の点数が改善(訓練されていない項目も改善)
動作道具(行う,
使う)→動作の点数が改善(訓練されていない項目も改善)
音楽療法
(エビデンスレベル2)
音楽療法(エビデンスレベル2)
音楽
(big band jazz, classic, 好きな音楽 etc.)
→興奮や攻撃性が低下, 記憶が改
音楽(big
etc.)→興奮や攻撃性が低下,
善
その他
(エビデンスレベル3以下)
その他(エビデンスレベル3以下)
回想法
(思い出),グループホーム入所、メモなどの使用(memory aids)
、愛玩動物、
回想法(思い出),グループホーム入所、メモなどの使用(memory
aids)、愛玩動物、
皮膚電気刺激、光照射、
white noise
暴露、運動散歩、礼拝
皮膚電気刺激、光照射、white
noise暴露、運動散歩、礼拝
Toho
Toho Sakura
Sakura
Neurology
Neurology
認知症
患者さんへの対処
認知症患者さんへの対処
患者さん
患者さん:: 自分自身を刺激する
人と話す
(挨拶をする、声をかける、訪問する、同居する)、
人と話す(挨拶をする、声をかける、訪問する、同居する)、
外出をする
(買い物、行楽、デイサービスも)。
外出をする(買い物、行楽、デイサービスも)。
介護者
介護者:: イエス
イエス,, バットの法則
そうだね
、と一度受け入れる(その理由を考える)。しかし必
そうだね、と一度受け入れる(その理由を考える)。しかし必
要なら、
でも違うよ、と訂正する。
要なら、でも違うよ、と訂正する。
病院
病院:: 家族の同伴を促す
客観的な情報を得る、説明と治療の確認、介護指導
高齢症候群
(聴覚・視覚・転倒・嚥下・神経因性膀胱、など、
高齢症候群(聴覚・視覚・転倒・嚥下・神経因性膀胱、など、
認知症からみると周辺症状
)の診断と対処
認知症からみると周辺症状)の診断と対処
認知症
の予防
認知症の予防
Toho Sakura Neurology
(疫学的研究等から)
認知症は以下の方に少ないと考えられています。
仕事をする、レジャーや趣味の活動をする、専門学校/大学卒業(学歴15年)
適度な運動をする
高血圧がない (一方、拡張期血圧は低すぎない方が良い)
高脂血症がない (スタチン系治療薬が良い可能性?)
糖尿病/メタボリック(インシュリン抵抗性)がない
喫煙をしない
飲酒は少量 (毎日250-500ml以上のワインは良くない)
(抗炎症薬の内服?)
60歳以下
男性
頭部外傷歴(意識消失を伴う)がない
甲状腺機能低下・ホモシステイン(酸化ストレス)高値がない
脳MRI: 海馬・脳萎縮がない、脳PET・髄液: アミロイド沈着所見がない
認知症の家族歴・遺伝子がない( セクレターゼ、アポリポ蛋白E 4など)
千葉県志津丘陵
東邦大学医療センター佐倉病院
ユーカリが丘とコアラ
2号
ユーカリが丘とコアラ2号