豊中市障害者等地域生活支援事業利用申込書（様式第1号）

（様式第１号）
豊中市障害者等地域生活支援事業利用申込書
年
月
日
豊中市長　様
申込者 住　所： 豊中市
ふりがな
氏　名：
印
障害者等地域生活支援事業を利用したいので、次のとおり申し込みます。
生年月日
年齢
対 ふりがな
氏 名
象
豊中市
者 住 所
所　属
月
日(
学校名（
学年　（
・身体障害者手帳：
障害手帳等級（程度）
・療育手帳：
及び障害内容
）　年
電　話
（申込者と同一の場合は記入不要）
A
級
氏　名　（本人以外）
（
）
・ B1 ・ B2
・精神障害者福祉手帳：
同
居
家
族
年
日中活動先（
性別
)歳 男 ・ 女
）
）
級
続　柄
生　年　月　日
備 考
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
利 希望するサービスに ☑ 印を入れてください。
用
□
を
希
望
移動支援事業　（利用希望：月
時間）
利用の目的：（
）
＜日中一時支援事業＞
□
中高生等で放課後継続して利用する。（継続利用）
□
一時的に必要なとき利用する。（一時利用）
す
利用の目的（該当するものに○印をつけてください。）
る
①就労のため
②疾病・冠婚葬祭・看護・外出等
サ
④社会参加として
⑤その他（
ー
＜入浴介助サービス事業＞
ビ
□
訪問入浴介助サービス
ス
□
施設入浴介助サービス
③介護者の休息
）
この事業の受託事業者又は指定事業者に対し、対象者に関する情報をサービス提供に必要な範囲で提供することに同意します。
また、利用料決定のため、私及び私の属する世帯の市民税課税台帳、住民基本台帳を閲覧すること、並びに、生活保護受給の
有無を豊中市長に照会することに同意します。
氏名
印
氏名
印
氏名
印
氏名
印
氏名
印
氏名
印
住所・氏名の
記入、押印してください。
申請書 記入見本
※利用対象者が、
18歳以上の方は、
本人住所、氏名、押印
（様式第１号）
豊中市障害者等地域生活支援事業利用申込書
18歳未満の方は、
年
月
日
豊中市長　様
氏名・生年月日・
電話番号
をご記入ください。
住所は、申込者と同一
の場合は、記入不要
です。
申込者 住　所： 豊中市 中桜塚３－１－１
ふりがな
とよなか　たろう
豊
氏　名：
豊中　太郎
印
中
障害者等地域生活支援事業を利用したいので、次のとおり申し込みます。
対 ふりがな
氏 名
象
豊中市
者 住 所
と よ な か
豊中 太郎
）
）
学校名（
学年　（
電　話
・身体障害者手帳：
障害手帳等級（程度）
・療育手帳：
及び障害内容
A
2
）　年
０６－００００－００００
級
（ 体幹機能障害（起立困難）（２級）
）
2
氏　名　（本人以外）
続　柄
豊中　一郎
豊中　花子
豊中　次郎
父
母
弟
級
s26
S25
S51
生　年　月　日
年 1
月 1
年 1
月 1
年 1
月 1
年
月
年
月
年
月
備 考
日
日
日
日
日
日
ご本人様以外の、同
居されている、ご家
族様の氏名・続柄・
生年月日をご記入く
ださい。
利 希望するサービスに ☑ 印を入れてください。
用
☑
を
希
望
す
該当するものについ
て、☑及び、ご記入く
ださい。
移動支援事業　（利用希望：月
36
利用の目的：（
散歩や、買い物など、余暇活動
時間）
）
＜日中一時支援事業＞
□
中高生等で放課後継続して利用する。（継続利用）
□
一時的に必要なとき利用する。（一時利用）
利用の目的（該当するものに○印をつけてください。）
る
サ
①就労のため
②疾病・冠婚葬祭・看護・外出等
④社会参加として
⑤その他（
ー
＜入浴介助サービス事業＞
ビ
□
訪問入浴介助サービス
ス
□
施設入浴介助サービス
③介護者の休息
）
この事業の受託事業者又は指定事業者に対し、対象者に関する情報をサービス提供に必要な範囲で提供することに同意します。
また、利用料決定のため、私及び私の属する世帯の市民税課税台帳、住民基本台帳を閲覧すること、並びに、生活保護受給の
有無を豊中市長に照会することに同意します。
氏名
氏名
豊中　太郎
印豊
氏名
印
氏名
印
印
氏名
印
氏名
印
中
所属・・・
日中活動先などがあ
る場合は、ご記入くだ
さい。
・ B1 ・ B2
・精神障害者福祉手帳：
同
居
家
族
S49 年 1 月 1 日 ( 40 )歳 男 ・ 女
日中活動先（
所　属
（申込者と同一の場合は記入不要）
お持ちの手帳情報
をご記入ください。
性別
生年月日
年齢
た ろ う
利用対象者が、18歳以上の場合：
本人及び配偶者の氏名を記入・押印してください。
利用対象者が、18歳未満の場合：
18歳以上の同一世帯員全員の氏名を記入・押印してください。