ほっとステイ利用申込書 2016.03.16改訂版

ほっとステイ利用申込書　2016.03.16改訂版
一時預かり　ほっとステイ　宛て
登録番号
160
［本利用申込書の利用方法］
太枠の利用希望日時・合計時間・利用料
金をご記入ください。
本書に入金確認ができる書類（銀行振込
明細書等）を添えて必ず利用日の2日前の
15:00までに窓口又はＦＡＸ、メールにてご
提出ください。　期限まで
に提出されない場合は、ご予約を破棄させ
ていただきます。
あらかじめご了承
ください。
※ﾌｧｸｼﾐﾘ番号
ふりがな
児童氏名
ふりがな
保護者氏名
月
利用希望
日時
24時間で
記入
日
曜日
合計
時間
時間
利用理由
ひとつ選んでください
:30 ～
:30
通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・
就労・リフレッシュ・学校行事・その他
:30 ～
:30
通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・
就労・リフレッシュ・学校行事・その他
:30 ～
:30
通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・
就労・リフレッシュ・学校行事・その他
:30 ～
:30
通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・
就労・リフレッシュ・学校行事・その他
:30 ～
:30
通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・
就労・リフレッシュ・学校行事・その他
:30 ～
:30
通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・
就労・リフレッシュ・学校行事・その他
:30 ～
:30
通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・
就労・リフレッシュ・学校行事・その他
:30 ～
:30
通院・出産・看護・冠婚葬祭・勉強・就職活動・
就労・リフレッシュ・学校行事・その他
■利用料金
2時間まで1,250円　、3時間まで1,850円　、4時間まで2,500円　、
利用料金
仮予約
※提出期限までに本書と入金確認書面（銀行振込明細等）が提出
されない場合は、ご予約を破棄させていただき、キャンセル待ちの
方を優先的にご案内させていただきます。あらかじめご了承くださ
5時間まで3,300円　、6時間まで4,100円
い。
■利用料振込先
■キャンセルについて
三井住友銀行世田谷支店普通　5200559
ご利用予定日2日前の15時までにキャンセルのご連絡をいただいた
トクテイヒエイリカツドウホウジンエヌピーオーシヨウワ
場合は、振込手数料を差し引いた金額を口座振り込みにて返金い
■振込時の名義について
たします。口座振り込みを希望されない方は、スタッフまでご相談く
登録番号、利用日、お子様の名前を記入してお振り込みく ださい。利用予定日2日前の15時以降のキャンセル分につきまして
は、返金いたしかねますので予めご了承ください。なお、入金・未入
ださい。
※本書と銀行振込明細書の提出期限はご利用日の2日前15:00です。 金に関わらず2日前の15時までにキャンセルのご連絡がない場合
（無断キャンセル）はキャンセル料が発生いたします。
土日祝日を含む場合は振込日にお気を付けください。
入金
確認
予約
完了
確認者
振込明細書添付欄
２日前１５：００までに振込、提出
子育てステーション世田
谷
ほっとステイSHIP DAY
NURSERY
世田谷区太子堂1-12-40
昭和女子大学オープンカレッ
ジ2階
電話&ファクシミリ：03-34118300
E-mail: [email protected]