産婦人科外来 問診票 - はぐくみ母子クリニック

産婦人科外来
本人氏名（ふりがな）
年齢：
〒番号
問診票
才 身長：
cm 非妊時体重：
職業
住所
自宅電話番号
㎏
未婚・初婚・再婚
携帯
１．受診動機について、あてはまる項目を〇で囲んで下さい。（複数回答可）
・ 分娩予約希望（有 ・ 無）
・性器出血・ピル希望・不妊相談
・癌検診希望
・ 無痛分娩希望（有 ・ 無）
・月経異常（ 周期不順 ・無月経
・癌検診で異常と言われた
・ 紹介状
・量が多い ・少ない ・月経痛 ）
・おりものの異常
・ ４D/スクリーニングのみ
・子宮脱・陰部のトラブル（
・その他（
・ 人工妊娠中絶希望
・子宮筋腫・卵巣嚢腫
（有 ・ 無)
）
）
２．当科診療に関する以下の項目に、ご回答下さい。
①月経（生理）について
初潮年齢（
才） 閉経年齢（
才）
月経周期は順調（
日周期）・不順
一番最近の月経は
月
日から
日間
月経量は 多い・ふつう・少ない
その前の月経は
月
日から
日間
月経痛は 強い・ふつう・弱い・ない
②子宮癌検診を受けていますか？いいえ・はい→（いつ
年
月頃）
（ 異常： なし・あり ）
③性交渉（sex）の経験はありますか？： あり・なし
３．今までの妊娠歴（分娩・死産・流産・人工妊娠中絶も含む）を古い順に記入して下さい。
分娩した
年月
妊娠
週数
年 月
分娩様式
（※１）
妊娠・分娩時
の異常(※２)
出生体重
（ｇ）
性別
児の現在の
健康状態
出産した
病院名
週
※1
正常分娩・吸引分娩・鉗子分娩・帝王切開などの分娩方法をご記入下さい。
死産・流産・人工妊娠中絶となった場合も、ご記入願います。
※2 妊娠中毒症（妊娠高血圧症候群）、早産または切迫早産、産後の大量出血など、
妊娠中・出産時・産後にあった異常、医師から指摘されたことをご記入下さい。
４．あなたの健康状態について、ご記入下さい。
・病気にかかったこと、指摘されたことがありますか？―――→いいえ・はい
メンタル / 高血圧 / 糖尿病 / 腎臓病 / 心臓病 / 肝臓病 / 甲状腺 / その他（
・喘息はありますか？いいえ・はい（最終発作
）
歳頃）
・手術や輸血を受けたことがありますか？いいえ・はい（詳細：
）
・アレルギー（薬・食べ物）はありますか？――→ いいえ・はい（詳細：
）
・飲んでいるお薬を教えてください。なし・あり（種類
）
・たばこ・酒類について（妊娠してやめた方は妊娠前の状況をご記入下さい）
たばこ → なし・あり（１日に
酒類
→ なし・あり（
日に
本
年間）・妊娠してやめた
程度）・妊娠してやめた
・あなたの肉親や親類で次の病気にかかっている方はいますか？
いいえ・はい→糖尿病・高血圧・血栓症（脳梗塞、肺塞栓など）・遺伝疾患・その他
宗教上の理由等で輸血・医療行為を拒否いたしますか？ いいえ・はい
問診票
当院で分娩を予定されている妊婦さんに下記の問診を行っております。
プライバシーはお守りしていますので、すべて記入して下さい。
次回外来までに次の項目を記入して、予約当日に持ってきて下さい。
★空欄に記入または、当てはまる項目を○で囲んで下さい。
名前
年齢
職業
血液型
結婚歴
本人（あなた）
型 Rh(
)
初婚・再婚・未婚
夫もしくは
パートナー
型 Rh(
)
初婚・再婚・未婚
１．現住所・電話番号（里帰り出産の方は実家の住所も書いて下さい）
住所：
（
）
（
）
電話番号：自宅（携帯電話可）と緊急連絡先（夫、母、パートナーなど）
（
）
（
）
当院での分娩費用は約 70 万かかりますので計画的に準備してください。
ご記入ありがとうございました。
はぐくみ母子クリニック