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認知症地域支援体制普及セミナー 東京会場 （2月21日） 報告資料
認知症の人が地域で暮らし続けるために ～つながり・支えあう 「わが町」ならではのアクションをすすめよう～ 平成２5年度認知症地域資源連携検討事業 認知症地域支援体制普及セミナー 東京会場 （２月２１日） 報告資料 平成２６年２月２１日 認知症の人が地域で暮らし続けるために ～つながり・支えあう「わが町」ならではのアクションをすすめよう～ 発症から最期の時まで長い経過をたどる認知症。認知症の本人と家族が、その 長い経過を安心してよりよく暮らし続けられるための地域ぐるみの支援とその支 援体制づくりが急務になっています。 認知症介護研究・研修東京センターでは、都道府県・市区町村が認知症地域支 援・体制づくりを円滑・効果的に進めていくことの継続的な推進を行うことを目 的に、国の認知症対策等総合支援事業の一環として認知症地域資源連携検討事業 を実施し、今年度はこれまで、都道府県や市区町村の認知症施策関係者を対象に、 全国認知症地域支援体制推進会議（6 月)、全国合同セミナー（第 1 回：7 月、第 2 回：10 月、第 3 回:1 月）を開催してまいりました。 そして今回、認知症地域支援に関係するより多くの方々に、認知症地域支援・ 体制づくりを効果的・持続発展的に進めていくためのポイントを具体的にお伝え するための認知症地域支援体制普及セミナーを全国 4 か所（福岡県、広島県、東 京都、福島県）で開催いたします。このセミナーでは、実際に取組んだ地域の関 係者から、取組みの経過と工夫、成果と課題を詳しく報告いただき、それらをも とに会場の参加者の方々と情報・意見交換を行いながら、自地域ならでは認知症 地域支援・体制づくりを進めていくためのポイントを確認します。 認知症地域支援・体制づくりは、今後のあらゆる認知症施策や取組みを自地域 の中で円滑に進め、実効性を高めていくために不可欠な地域の基盤づくりです。 一朝一夕では進まない認知症地域支援・支援体制づくり。自地域で暮らす本人、 家族のよりよい暮らしを現実に生み出すために、いかに人と人とがつながり、支 援をつくりだし、持続的に発展する地域支援体制を共に築いていくか？ わが町 のこれからにむけたアイディアや具体的な手がかりをこの普及セミナーを通じて 見出し、地元に持ち帰り、地元の方たちと話しあいながら、現実をよりよく変え ていくアクションにつなげていただければ幸いです。 平成 26 年 2 月 認知症介護研究・研修東京センター ＊今回４か所で開催する普及セミナーの全資料は、3 月に、認知症介護研究・研修東京セン ターのホームページＤＣネット上に公開いたします。今年度すでに実施した会議、セミ ナーの資料はすでに同ホームページ上に掲載されております。どうぞ活用ください。 平成 25 年度 認知症地域資源連携検討事業 認知症地域支援体制 普及セミナープログラム（東京会場） 認知症の人が地域で暮らし続けるために ～つながり・支えあう「わが町」ならではのアクションをすすめよう～ 東京京会場：2 月 21 日（金） 日本青年館 （新宿区霞ヶ丘 7-1） 時 間 内 13:00～13:05 13:05～13:15 ○あいさつ 認知症介護研究・研修東京センター ○地域普及セミナーのねらい ○認知症の本人と家族を地域で支える体制を築いていくためのポイントと、 他地域事例の自地域での活かし方について １．府と市町村がそれぞれの立場を活かして連携しながら、地域に根差した 認知症地域支援体制づくりを推進 （共同報告） 本人の意志が尊重され、住み慣れた地域で暮らし続けられる社会を目指して 「京都府の取り組み」 ～認知症総合対策の推進～ ・京都府健康福祉部高齢者支援課 井上 正義さん 「京都府地域包括ケア推進機構の取り組み」 ・京都地域包括ケア推進機構北部ブランチ 蒲田 多加子さん 「保健所の取り組み」 ～市町村と協働で取り組む認知症対策～ 13:15～14:15 ・京都府丹後保健所 容 頁 14:15～14:55 14:55～15:10 15:10～15:50 15:50～16:30 16:30～16:35 16:35～17:00 11 20 32 川口 秀子さん 「伊根町の取り組み」 ～認知症の人と家族を支える地域づくり～ ・伊根町地域包括支援センター 1 梅崎 智実さん 〇情報・意見交換 ２．取組みが認知症の本人と家族に役立つ支援になるために 「認知症の人が地域で安心して暮らせるつながりと支え合いのしくみづくり」 ～認知症施策のこれまでを見直しながら～ ・高崎市長寿社会課地域包括支援担当（総合福祉センター内）中西 富士子さん 「オレンジボランティアについて」 ・高崎市長寿社会課地域包括支援担当（新町支所内） 上原 正恵さん 「高崎市版わたしの手帳について」 ・高崎市長寿社会課地域包括支援担当（総合福祉センター内） 大谷 三紀子さん 〇情報・意見交換 休 憩 ・ポスター閲覧 ・ネットワーキング ３．行政内部、行政と地域包括支援センター(委託)とのつながりを築きながら 「墨田区認知症対策の取組み」 ・墨田区保健部 高齢者福祉課 田島 あゆみさん 「認知症になっても住み慣れたこの地域で、その人らしく暮らしていける」を目指して ・みどり高齢者支援総合センター 小幡 真理子さん 〇情報・意見交換 ４．認知症の人が地域で生ききるつながりとしくみづくりの一歩一歩 「まちでみんなで認知症をつつむ大牟田市認知症ケアコミュニティ推進事業」 ～多職種協働・地域協働を生み出そう！～ ・大牟田市保健福祉部長寿社会推進課 地域包括支援センター担当 梅本 政隆さん 「認知症の人が地域で“生ききること”を支えるために」 ・医療法人静光園白川病院 中央地区 地域包括支援センター 医療連携室 猿渡 進平さん 〇情報・意見交換 まとめ、今後にむけて ポスター閲覧・情報交換・ネットワーキング 39 45 52 63 73 84 94 109 平成25年度 認知症地域資源連携検討事業 認知症地域支援体制普及セミナー 認知症の人が地域で暮らし続けるために つながり・支えあう 「わが町」ならではのアクションをすすめよう 平成26年2月 認知症介護研究・研修東京センター 北海道から沖縄まで、すべての市区町村で 認知症の人とともに、お互いが安心して暮らせる町になるように 「わが町ならではの」支えあいの体制を、着実に築いていこう 1 これからの方向性 発症 本人 ＜本人が暮らす流れにそって＞ 市 区 町 村 最期 本人が地域の良い環境でよりよく暮らし続ける 関係者が、つながりあって（連携し）支援を 包括的・継続的に実践する地域支援体制づくり 様々な事業・ サービスが 効率的・一体的に 進むための基盤 ＊わが町を舞台に、行政・専門職・住民が力を合わせて 都道府県：各市町村が進めるようにナビゲーション、バックアップ １．(各市町村が独自に）認知症ケアパスの作成・普及 ２．早期診断・早期対応(総合的） 国 の 施 策 ３．「地域での生活を支える」医療サービスの構築 ４．「地域での生活を支える」介護サービスの構築 ５．「地域での日常生活」・家族の支援の強化 ６．若年性認知症施策の強化 ７．医療・介護サービスを担う人材の育成 ライフサポート(生活支援)を協働で行う人材を育てる わが地域のこれからに視界を広げ、持続発展的な、息の長い取組みを ～２００５ 地域 2011 2012 2013 2015 2025～ 認知症の人の増加・多様化：お互いが安心して暮らせる町に 市区町村の多様な取り組み事例 都道 都道府県の多様な取り組み事例 府県 市区町村をナビゲーション・バックアップ 認知症介護 研究・研修 東京センター 国 2014 ナビゲーション・バックアップ 認知症施策・体制構築の推進 取り組みのポイント・ アイディアの共有 市区 町村 2010 計画・展開 認知症施策推進５か年計画 （オレンジプラン) 取り組み事例のポイント・アイディアを 自地域の「今」と「これから」の計画・取組みに活かそう。 ＊都道府県∞市区町村∞地域∞当事者が、お互いの力を合わせて一歩一歩 2 認知症の本人と家族を地域で支える体制を築いていくための ポイントと、他地域事例の自地域での活かし方 試 行 錯 誤 の プ ロ セ ス 自地域の 取り組みを 推進 ポイント これまでの全国の取組みにみる 認知症地域支援・体制づくりで 重要なポイント（主な点） ②地域支援・連携上の 課題を明確に ⑦本人・家族と地域の人、 専門職が、話しあい 一緒に楽しく活動する 機会をつくる ＊認知症の本人・家族の 生活の実態・困りごと・ 希望をきくこと。 ③地域にある多様 な資源に視野を 広げ、 関係をつ くる ①基本方針を 明確にし 地域で共有する ⑥本人・家族と 支援者が地域で 出会い支えあう場 (地域拠点）を育てる ⑤地域支援を最前線で 実践する人を育て、 それらのつながりを 育てる ④地域支援の 推進役になる 人・チームを育てる 3 ポイント①共通方針を明確にし、地域で共有する 認知症の人を支える様々な人が 立場、職種、価値観の違いを越えて 力をあわせ、息長く取組んでいくためには 「わが町の方針」の共有が不可欠。 取組みを着実に進めている地域の方針（参考） ＊地元で暮らす「本人の視点で考え、動く」。 ＊「地域の中で生活すること」を支える。 方針を飾り物にせず、普段の中で、地元言葉で語り合う ポイント②地域支援・連携上の課題を明確にする 認知症の人・家族が. この町で暮らしていく上での課題は何か。 ＊当事者に会って生の声を聴く、声を集める。 暮らしていく上での体験・思い、希望は何か →具体的な課題や、支援・つながりの手がかりが見つかる。 認… 250 ＊関係者・住民の聞き取り、調査、既存データ 200 150 →生活圏域、小地域（小学校区等）ごとに集約 10050 0 情報を共有し、住民・専門職が一緒に 「認知症になってこの町で暮らしていく 上での課題は何か」話し合う。 各自ができること、一緒にできることの アイディアを話し合う。 4 錦三橋金分庄山 城木立明校小中 小小小小小学小 学学学学学校学 校校校校校 校 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% ③地域にある多様な資源に視野を広げ、関係をつくる ▶自治会 ▶民生・児童委員（協） ▶（地区）社協 見守り協力者、集落支援員、婦人会、老人クラブ 地域の長老 ▶消防団、防犯・防災メンバー 祭の関係者 ▶寄り合いどころ（地域サロン等） ▶町の趣味・文化・運動サークル、 ウオーキング好き、ラジオ体操の会 ▶未就園児母子、子ども会、学童クラブ ▶犬の散歩仲間、動物 ▶子育てサークル ▶青年部、若者/グループ 、団塊の世代 ▶ボランティア（地元の会）施設慰問グループ ▶介護者の会、家族の集い ＮＰＯ ▶同級生つながり、同僚つながり など ➤近くの大学 ▶高校 学校 ▶中学校 ▶小学校 ▶保育園,幼稚園 送迎バズ ▶個人商店 （八百屋、魚屋、肉屋等） 、スーパー、コンビニ、コープ 直売所 ▶飲食店 ホームセンター、大工、 お寺 ▶薬局 ▶理美容店 ▶針灸院、整骨院、マッサージ ▶宅配業者、新聞店配達、ヤクルト、牛乳、ゴミ回収業者 ▶タクシー、バス、駅・鉄道、トラック、ガソリンスタンド ▶銀行、信用金庫、郵便局 ▶カラオケ、パチンコ ▶農家、 農協、漁協、商工会 ▶ 工場、倉庫 民 産 本人・家族 学 地元企業 など ▶医療・介護・福祉事業所 官 ▶市職員、 地域包括支援センター 保健センター 老人福祉センター 公民館 ▶消防本部 ▶警察 など 参考・富士宮市資料をもとに 子供たち 先生たち PTA わが町の場、自然、季節、文化、産業等 静岡市の関係者の話 し合いで加筆 ★町のあらゆるものが、見守り・支え手→人から人へ活きた関係を紡ぐ ★領域を越えたつながりが、新たな解決力を生む：専門職・行政職も地域の一員 ★本人、家族：地域支援・体制づくりの大事なパートナー！ 支えられる一方ではなく、地域で働き、地域を支える一員として 地域を舞台に活躍する姿 ちょっと見守り支えれば、まだまだできる、働ける！ 地域の人の繕いもの役 忙しいお隣の草取り 町の花壇ボランティア 子育てに悩む若い母親の相談相手に→ 子供を守る:散歩中に ご近所の掃き掃除 保育園の助っ人役 町内会から表彰状 防犯パトロール ！ 活き活きした本人の姿が、地域の人々の理解と支援を生みだす。 5 ポイント④ 地域支援の推進役の人・チームを 育てる 日々の中での支えあいがひろがっていくためには ＊地域の人たち（専門職も含む）が自ら考え、 動く力・支えあう力を伸ばしていくことが大切。 ⇒そのためには、それぞれの小地域で、 その推進役となる人たちが不可欠！ ＊推進役として伸びていく貴重な人材が 町の中にいる！きっかけ・出番を待っている。 ⇒実践的に学びあい、一緒にアクションをしながら わが町をよりよくしていく推進役の仲間 （人・チーム）を、年々（少しずつ）増やしていく。 ⇒その小地域ならではの地域支援・体制づくりが 持続発展的に進む ※行政担当者が代わっても推進チームが育っていると取組みが継続 ポイント⑤ 地域支援を最前線で実践する人を育て、 そのつながりをつくる ＊認知症の人の支援・体制づくりは、人が鍵。 ＊旧い考え方ややり方ではなく、 これからの認知症の「人」の支援の あり方を体得し、日々の中で実践 していく人材を地元で着実に増やしていく。 ＊バラバラな講座・研修ではなく、 住民～多様な専門職までを一体的に育て、 つながりと実働チームを創りだす新たな発想と しくみを取り入れる。 ＊共に動く地元の人材・実働チームの育成を、「よそまかせ」にせず、 自治体/地域が計画的・継続的に育て、活躍しやすい環境をつくる。 ★地元に根差した人材が、 次に続く地元の人を育てる、つながる。 ⇒顔の見える関係で、実効力のある人・チームが自己増殖 6 ポイント⑥本人・家族と支援者が地域で出会い、 支えあう場(地域拠点）を育てる 出会い・つながれる場を、生活圏域ごとに つくる、増やす、育てる ＊日常的に通り、立ち寄りやすい （既存の）場を探す、活かす ＊地域の多様な人たちとともに いっしょにつくり、育てる ＊地域包括支援センター職員や保健師、 医師等が出むき,、交流、出前相談を。 地域の空き屋を借りて 診療所の空きスーペースで 施設の玄関わきを活かして 学童クラブに併設して ポイント⑦本人・家族と地域の人、専門職が共に 話しあい、一緒に楽しく活動する機会をつくる 行政や地域包括支援センターの職員、専門職のみでは、 ・いつもの発想ややり方の範囲内でとどまりがち。 ・取組みを続けても、広がらない、深まらない ・住民がお任せ(依存状態）や義務的になり、長続きしない。 ＊ 本人・家族、地域の人、専門職が共に話しあいながら わが町のこれからにむけたアクションを話しあい、とにかく動いてみる。 ☆医療・介護の専門職、行政職員も、地域の一員として。 ☆これからのわが町がどうあってほしいか、 楽しい ★何ができるか、同じテーブルについて自由なアイディアを ⇒会議だけしていないで、とにかく地域に出て動き出そう。 ⇒やってみながらの（小さな）成果をキャッチして 広く広報していこう：見えない努力を形に、呼び水に 7 都会地で・・・ 過疎の小さな町で・・・ ともに話しあい、アクションプランを作り、とにかく動いてみる ⇒つながりや支えあいが広がる! 支援が必要な人につながる! 走りながらであっても、もう一度 ポイントを参考に大切にしたいことから組み立てよう 本人・家族の生活 認知症地域支援・体制 生活エリア 市町村 圏域・県 8 わが町を舞台に、地域で暮らす一人ひとりに行き届く支援体制を 地域の 支援ネットワーク 「一人」を支える ネットワーク Ａさんの 支援ネットワーク Ｃさんの 支援ネットワーク Ｂさんの 支援ネットワーク Ｄさんの 支援ネットワーク 本人と家族を支える資源をみつけよう、つなげよう、創り出そう 小地域のネットワーク 市区町村の認知症地域支援のネットワーク 地域にすでにある多様なネットワークのつながり・力 □ ◇ ▲ ● 地域の多様なネットワーク△ （防災・子育て・自殺対策・趣味グループ。同級生等） 認知症地域支援・体制づくりの取組みは・・・ ＊常に、現在進行形 ○地域で「今を生きている」当事者の 声に耳を澄ませながら ⇒今、できることが無数にある。 ＊息の長い取組みを ○「めざしたいわが町の姿」 「めざしたいわが町で暮らす 本人の姿」を具体的に描きながら ○中長期の視野や計画を一緒につくりながら ○できることから着手、一歩一歩、積み上げ、その先へ。 ＊取組みを通じて、各自がこれからよりよく暮らすつながりを。 9 自地域で、話し合おう、つながろう、（さらに一歩）動き出そう！ 県主催の 市町村合同セミナー 市町村主催の 地域包括支援センター主催の 地域合同セミナー 小地域合同セミナー *地元で多様な立場・職種の人に呼びかけ、話し合う場をもとう。 ・他地域の最新の動き、取組みの情報を、まずは伝えよう。 ・取組みのポイント、工夫から、自地域で活かしたい点を話し合おう。 ・自地域の実情、課題、可能性を率直に語り合い、 これから、より効果的・持続発展的な（やりがいのある） 取組みとして、何ができるか、何をすべきか、話し合おう。 ・できることを明確にし、とにかく、動き出そう。 ☆地元での合同セミナー、地域人材・チーム育成を支援しています。 問い合わせ先：認知症介護研究・研修東京センター（研究部） お気軽にお電話をどうぞ・・・03‐3334‐1150 「認知症」を通じて、人として大切なことやつながりが広がり、 すべての人が暮らしやすい町に近づいていきます。 ☆これから、自分が何をしていくか。 ・一人の人、わが町の可能性に光をあてながら ・あたりまえのことを大切に ・一人ではなく、地域の多様な人とつながりながら ・無理をしないで。（小さな）できることから、息長く 10 平成２６年２月２１日（金） 地域普及セミナー 本人の意志が尊重され、住み慣れた地域で 暮らし続けられる社会を目指して ～京都府内の取組～ ＜報告者＞ ・京都府 ・京都地域包括ケア推進機構 ・京都府丹後保健所 ・伊根町 京都府の取り組み ～認知症総合対策の推進～ 京都府健康福祉部高齢者支援課 主事 井上 正義 11 ① 丹後圏域 総人口 １０５千人 （丹後保健所管内） 65歳以上人口 ３３千人 高齢化率 ①丹後圏域 ３１．７％ ② 中丹圏域 総人口 ２０４千人 （中丹東保健所 65歳以上人口 ５６千人 ２７．４人 中丹西保健所管内） 高齢化率 ②中丹圏域 総人口 １４３千人 ③ 南丹圏域 65歳以上人口 ３５千人 （南丹保健所管内） 高齢化率 ２４．４％ １,６２３千人 ④ 京都・乙訓圏域 総人口 （乙訓保健所管内） 65歳以上人口 ３６３千人 ※京都市除く ③南丹圏域 高齢化率 ２２．３％ ⑤ 山城北圏域 総人口 ４４６千人 （山城北保健所管内） 65歳以上人口 ９７千人 高齢化率 ④京都・乙訓圏域 ⑤山城北圏域 ２１．７％ ⑥ 山城南圏域 総人口 １１５千人 （山城南保健所管内） 65歳以上人口 ２２千人 高齢化率 ⑥山城南圏域 １９．３％ ※平成２２年国勢調査による 12 ①認知症疾患医療センターの設置 認知症の専門医や相談員を配置し、認知症疾患における鑑別診断・ 相談体制や地域の医療ネットワークにより途切れないケア体制を構築 ②医療・介護人材育成・多様な相談窓口の設置 ・かかりつけ医等への認知症対応力向上 ・京都府認知症コールセンターの開設（平成25年4月） ③認知症啓発の推進 府民講座をシリーズで開催 ④京都式オレンジプランの推進 認知症初期から支援する初期集中支援チームや初期対応型カフェの設置 ⑤市町村認知症地域連携担当者研修会 各市町村の認知症施策に係るリーダー養成と、市町村間のネットワーク構築 13 府内８か所 2次医療圏域に １箇所以上 認知症疾患医療センターの設置 認知症対策推進の核となるセンターを全圏域で設置（２６．３．１） 全二次医療圏域へのセンター設置による基盤整備の完了 圏域ごとのきめ細かいネットワーク連携により、地域の実情に応じた認知症施 策の効果的な展開、認知症の早期発見・早期対応体制を充実 かかりつけ医等への認知症対応力向上 ○認知症サポート医の養成 ＜実績＞ ～Ｈ２５ ４７名（予定） 認知症サポート医連絡会の開催で、サポート医・地区医師会・地域包括支援 センターの連携を図る。 ○かかりつけ医の認知症対応力向上研修 ＜実績＞ ～Ｈ２５ ９９２名（予定） 集合研修 ○看護師認知症対応力向上研修 ＜実績＞ Ｈ２５新規事業 ４４２名（予定） 集合研修 ○医療関係者（医師・看護師を除く）認知症対応力向上研修 ＜実績＞ Ｈ２５新規事業 ５５０名（予定） 14 集合研修 病院単位 普及・啓発キャンペーン 認知症への正しい理解の促進のため、府民講座をシリーズで開催 ＜講師＞ 京都府立洛南病院（認知症疾患医療センター） 副院長 森 俊夫 先生 敦賀温泉病院 理事長 玉井 顕 先生 大牟田市認知症ライフサポート研究会 代表 大谷 るみ子 先生 漫画「ペコロスの母に会いに行く」著者 岡野 雄一 先生 市町村認知症地域連携担当者研修会 １ きっかけは すべての市町村に認知症地域支援推進員を！ そんな想いを持って認知症介護研究・研修東京センター 永田先生に相談 しました。 ２４年度から 京都で年３回シリーズの研修会の開催が実現 ＜各年度のねらい＞ 【２４年度（１年目）】 京都府の認知症総合対策の方向性を共有し、具体的な施策展開に結びつける。 【２５年度（２年目）】 わが町の特性を踏まえた認知症施策を企画・立案し、地域支援体制を構築できる。 15 市町村認知症地域連携担当者研修会 ２ ＜目的＞ 認知症施策の推進には、地域ごとの特性に応じて、各地域で認知症の人への 支援体制が構築されることが重要。そのために、住民にとって最も身近な基礎 自治体である市町村が取り組むべき課題であることから、各市町村の認知症 施策に係るリーダー養成と、市町村間のネットワーク構築を図る。 ＜対象者＞ ・ 市町村及び保健所の認知症施策担当者 （事務職及び認知症地域連携に取り組む保健師等） ・ 市町村が配置する認知症地域支援推進員 ＜今年度のテーマ＞ 認知症の人を初期からターミナルまで支える仕組みづくりとそのための施策の 企画・推進方策の検討（ケアパスの具体化に向けた検討） 市町村認知症地域連携担当者研修会 ３ 第1回(7月31日)～よりよい認知症支援のため、わが町の現状を知ろう！～ 認知症施策推進の目的・展開の共有、自地域の課題の把握 各市町村における現状の把握、課題解決に向けた今後の施策の方向性の検討 地元での共有・具体化 第2回(9月4日)～認知症の方が、わが町で暮らしていくための道筋を考えよう！～ 自地域の施策や資源を、認知症のステージごとに整理・把握 不足しているステージを補う施策案の検討 ・自地域の現状の整理 ・施策案の企画（具体化） 地元での共有・具体化 第3回(11月14日)～わが町のケアパスを提案しよう！～ 今後の施策展開の発表、市町村間の意見交換 施策案の発表 16 市町村認知症地域連携担当者研修会 ４ 研修会を開催するにあたり心がけたこと ○ 全３回シリーズを通して、同じ方の出席を依頼 ○ 事務職と専門職のセット参加 ○ グループ編成は地域資源の似た近隣の市町村と ○ 研修内容を地域で共有できるような 仕掛け ※ 図のように、市町村がわが町の様々な事業 や社会サービスを繋ぎ合わせ、認知症の方へ集 約させることを意識してもらえるような研修会に したかった！ （平成25年当初予算） 地域包括ケア総合交付金 2.5億円 「医療・介護・福祉サービスが一体的に受けられる地域包括ケアの実現」のた めに市町村が実施する事業に対して一括交付 （京都府１０／１０） 市町村 地域の特性 を活用した 高齢者施策 ＜メニュー例＞ ● 認知症初期対応型カフェの設置・運営 ● 認知症初期集中支援チームの設置 ● 生活支援の調整をする 「暮らしのサポートコーディネーター」の配置 ● 高齢者が気軽に集える「いきいきサロン」 の設置 17 ○ 認知症初期対応型カフェの状況 【目標】 Ｈ２４ ５／２６市町村 ３倍 Ｈ２５ １５／２６市町村 Ｈ２７ 全市町村で実施 ○ 認知症初期集中支援チームの状況 【目標】 Ｈ２４ ０／２６市町村 Ｈ２５ ４／２６市町村 Ｈ２７ 全市町村で実施 地域包括ケア総合交付金 ２ 成果発表会の開催 交付金事業について、取組内容を広く紹介するとともに関係団体と市町村の情 報共有・交流促進を行い、地域や分野を超えた具体的なコラボレーションが生 まれるきっかけづくりの場 ＜参加者の所属＞ 18 認知症になっても本人の意志が尊重され、 住み慣れた地域で暮らし続けられる社会を 目指して 京都府ではオール京都体制で 取り組みを進めています！ 19 京都地域包括ケア推進機構の 取り組み 京都地域包括ケア推進機構 北部ブランチ 蒲田 多加子 京都地域包括ケア推進機構 ・医療・介護・福祉の各団体に大学、弁護士会など３９団体で構成。 事業プロジェクトの推進！ 20 21 ブランチの配置 22 21 京都地域包括ケア 推進機構プロジェクト 京都地域包括ケア推進機構 設⽴ 平成23年6⽉〜 「京都式地域包括ケアシステム」を実現するため、医療・介護・福祉・⼤学等 のあらゆる関係団体が結集してオール京都体制で設⽴。 京都地域包括ケア推進機構 【京都式地域包括ケア】 認知症総合対策推進プロジェクト 地域におけるリハビリ支援プロジェクト 看取り対策プロジェクト 在宅療養あんしんプロジェクト 北部地域医療・介護連携プロジェクト 介護予防プログラム構築プロジェクト 地域で支える生活支援プロジェクト 22 25 26 23 認知症総合対策推進 プロジェクトについて 認知症施策を巡る国の動向 ・平成24年6月18日 「今後の認知症施策の方向性について」 厚生労働省認知症施策検討プロジェクトチーム • 平成24年9月5日 「認知症施策推進5カ年計画」 （オレンジプラン） 24 認知症総合対策推進プロジェクト（京都式オレンジプランの策定） 実施委員会委員長 副委員長 全体会委員 井端理事長（京都地域包括ケア推進機構） 關 理事（一般社団法人 京都府医師会） 社会福祉法人 京都府社会福祉協議会 京都府市長会 京都府町村会 計32団体 （京都府・京都市含） ● 医療・ケア連携部会 ● 初期対応・地域部会 計19団体 （京都府・京都市含） ・一般社団法人 京都府医師会 ・一般社団法人 京都私立病院協会 ・一般社団法人 京都精神病院協会 ・一般社団法人 西京医師会 ・一般社団法人 福知山医師会 ・認知症疾患医療センター（府立医科大学附属病院） ・認知症サポート医 （北山病院 澤田親男） ・一般社団法人 京都市老人福祉施設協議会 ・社団法人 京都府介護支援専門員会 ・一般社団法人 京都府介護福祉士会 ・一般社団法人京都府介護老人保健施設協会 ・公益社団法人 京都府看護協会 ・一般社団法人 京都府歯科医師会 ・京都府地域包括･在宅介護支援センター協議会 ・一般社団法人 京都府理学療法士会 ・一般社団法人 京都府老人福祉施設協議会 ・公益社団法人 認知症の人と家族の会京都府支部 計15団体 （京都府・京都市含） 連携 情報共有 ・一般社団法人 京都府医師会 ・京都精神科医会 ・一般社団法人 乙訓医師会 ・認知症疾患医療センター（府立洛南病院） ・認知症サポート医（京都大学医学部附属病院武地一） ・社団法人 京都府介護支援専門員会 ・京都府作業療法士会 ・一般社団法人 京都社会福祉士会 ・京都市地域包括支援センター・在宅介護支援 センター連絡協議会 ・京都地域密着型サービス事業所協議会 ・京都府訪問看護ステーション協議会 ・一般社団法人 京都府薬剤師会 ・公益社団法人 認知症の人と家族の会京都府支部 ・初期集中支援機能具体化 ・若年性支援マニュアル作成 ・認知症ケアパス ・権利擁護、在宅療養支援 ・かかりつけ医、看護師等対応力向上 ・医療介護連携人材養成 ・合併症、ＢＰＳＤの対応 ・病病、病診、医療介護連携促進 《順不同》 京都地域包括ケア 推進機構ホームページから ダウンロードできます！ 25回のプロジェクト 会議を重ねて策定 平成25年9月作成 30 25 国オレンジプランと京都式オレンジプラン（比較表） 京都式 ｵﾚﾝｼﾞﾌﾟﾗﾝ 特 徴 1.全国に先駆けて、京都府の地域実情に即したプランとして策定 2.府、市町村だけでなく、あらゆる関係団体や府民が行動すべき取組を明示 3.予防・初期～ターミナル期までの広範・多岐に渡る認知症の課題全体を網羅 4.達成目標として認知症当事者からの『10のアイメッセージ』を導入 国オレンジプラン 検討 ﾒﾝﾊﾞｰ 厚生労働省関係部局から構成 実施 主体 都道府県・市町村 京都式オレンジプラン 医療・介護・福祉・当事者団体等31団体から構成 府・市町村・当事者団体等(医療･介護･福祉)・府民 <事業数> 実 施 項 目 １．標準的な認知症ケアﾊﾟｽの作成・普及 １ ２．早期診断・早期対応 ５ ３．地域での生活を支える医療ｻｰﾋﾞｽの構築 ３ ４．地域での生活を支える介護ｻｰﾋﾞｽの構築 １ ５．地域での日常生活・家族支援の強化 ４ ６．若年性認知症施策の強化 ２ ７．医療・介護ｻｰﾋﾞｽを担う人材の育成 【共通施策】 医療と介護が一体となった支援体制の構築 （京都式認知症ケアパスの作成・普及・定着） 【個別施策】 １．すべての人が認知症を正しく理解し適切に 対応できる環境づくり ２．<早期発見・早期鑑別診断・早期対応>が できる体制づくり ３．とぎれない医療体制づくり ４．とぎれない介護ｻｰﾋﾞｽ体制づくり ５．地域での日常生活・家族支援の強化 ６．認知症ﾀｰﾐﾅﾙｹｱにおける対策 ７．医療資源の地域格差是正 ８．若年性認知症への対策 ４ 計20 <事業数> ６ １７ ９ ７ １４ ５ ２ ２ ６ 計６８ 【再掲】除く プラン 評価 達成目標として「10のアイメッセージ」を導入 京都式オレンジプランの特徴 １ 全国に先駆けて、京都府の地域実情に即した プランとして策定 ２ 府、市町村だけでなく、あらゆる関係団体や府 民が行動すべき取組を明示 ３ 予防・初期～ターミナル期までの広範・多岐に わたる認知症の課題全体を網羅 ４ 達成目標として認知症当時者からの「１０の アイメッセージ」を導入 32 26 京都式地域包括ケアシステムの推進 10のｱｲﾒｯｾｰｼﾞをかなえるｵﾚﾝｼﾛｰﾄﾞ33 京都式オレンジプランの特徴 ★認知症当時者からの「１０のアイメッセー ジ」の意味 ・医療・介護・福祉すべての団体の総意として まとめられた ・「京都の認知症施策を、認知症の本人や家族 も参加して評価し、それを達成度の指標とする こと」を京都府が宣言することを意味する （H25.10.4京都新聞 京都府立洛南病院 森 俊夫副院長） 34 27 京都地域包括ケア推進機構 設⽴ 平成23年6⽉〜 北部ブランチ 平成２５年４⽉〜（丹後保健所内に設置） ※保健師１事務１ 京都地域包括ケア推進機構 北部ブランチ 北部地域医療・介護連携プロジェクト 認知症対策事業への伴走支援 認知症カフェ実施に向けた取組 丹後圏域の看取りの現状・課題把握と 圏域モデル事業の実施 地域包括ケア体制の推進 地域包括ケア担当者会議への情報提供 地域包括ケア総合交付⾦の 事業展開に向けた支援 府内認知症初期対応型カフェ状況の把握 （平成25年9・10月現在の調査） ＜調査内容の活用＞ ＜カフェ実施市町村＞ 部では （京都市除く25市町村） H24年度実施 ６市町（9箇所） H25年度実施 １５市町（35箇所） （未実施は10市町村） ＜調査の内容＞ ・対象者、スタッフ、開催頻度・ 内容、課題、連携・・等 ・南北共通シートで調査しデーﾀｰ を集約 ・京都府市町村認知症 地域連携担当者研修 会にて報告し、市町村 の取り組みを支援 ・カフェ連絡会にて報告 し、関係者の連携を図 る ・カフェマップの作成 36 28 支援事例 認知症初期対応型カフェの立ち上げ支援 • H24年度スタートのカフェの見学 • 管内市町地域包括ケア担当者への情報提供 • 認知症カフェ立ち上げに係る検討 ・ ・カフェの目指す機能の確認 ・ターゲットとすべき対象者 ・対象者のアセスメント、評価方法 ・関係機関との連携 ・地域包括支援センターの役割等・・ 37 支援事例 丹後の認知症カフェマップ 38 29 支援事例 認知症初期対応型カフェ連絡会 • 北部では ＜内容＞ ・府内・管内認知症カフェの 取組状況報告 ・カフェマップの作成とその 活用 ・現状や今後の展開につい て情報交流 ・カフェの機能について確認 ・医療機関等との連携・周知 について ＜参加者＞ ・カフェ実施事業所担当者 ・市町包括ケア・認知症担 部では 当者 ・北部医療センターＰＳＷ ・保健所、機構北部ブランチ ＜オブザーバー＞ ・北部医療センター医師 ・医師会 ・認知症の人と家族の会 ・認知症介護指導者 39 今後の展開 ・カフェ未実施市町への支援 ・初期認知症の入り口となりやすい医療機関との連携 ・認知症疾患医療ｾﾝﾀｰと連携したカフェ連絡会の開催 部では ・認知症初期集中チームとの連携・・・ ・京都オレンジプランに沿い、保健所、市町村、関係団体 等と連携した事業展開 ｵﾚﾝｼﾞﾌﾟﾗﾝの目標：認知症になっても本人の意志が尊重さ れ、住み慣れた地域で暮らし続けられる社会を目指して 40 30 京都式地域包括ケアシステムの推進 将来あるべき京都府 高齢者をはじめ府民の皆様が、 住み慣れた地域で安心して暮らせるため、 オール京都体制で あんしん社会の実現を目指します。 31 41 保健所の取り組み ～市町村と協働で取り組む認知症対策～ 京都府丹後保健所企画調整室 医療高齢担当 川口 秀子 京都府丹後地域とは 管内人口 高齢化率 105,898人 32.4％ 伊根町 人口 2,421人 高齢化率 42.2％ （2013.3.31 住民基本台帳） 京丹後市 人口 59,633人 高齢化率 31.4％ 宮津市 京都府 与謝野町 人口 20,064人 高齢化率 36.0％ 人口 23,780人 高齢化率 31.1％ 32 進む丹後地域の高齢化 現在（2014年） 総人口 伊根町⾼齢化率 丹後管内⾼齢化率 （万人） ⾼齢化率 (%) 総務省2012年 （年） ⽇本全国の⾼齢化率 京都府の⾼齢化率 24.1% (2012年） 23.６% (2012年） 丹後保健所の取り組みの経緯 平成２１～２４年 【保健所】 平成２０年度 京丹後市が「認知症地域支援対策構築事業」のモデル地域に指定 「知る」「つながる」「広がる」、そして見守り・支えあえる地域づくり をビジョンとして、 認知症の理解を広げることを中心に実施 ・認知症ケアネットワーク研修 ・センター方式研修会 ・医療とケアの推進懇談会 目標「 認知症になっても安心して暮らせる地域つくり」 ・認知症対策検討会（包括支援センタ－との会議） ・認知症ケアネットワーク研修（関係機関へ研修） ・市町との協働でキャラバンメイト養成研修（市町後方支援） ・テレビ会議システムによる老年精神医学セミナー ５カ年計画に向けて 平成２５年９月 「京都式オレンジプラン」 ○状態に応じた適切なサービス提供の流れを見え る化（市町のケアパス作成支援） ○医療と介護が一体となり、全ての「認知症の人 の生活」を支援する体制の構築 33 京都府丹後保健所の認知症対策 平成２５年度 地域支援体制事業モデル事業からの目標を継続し、市町や関係機関と協働して認知症 になっても安心して生活できる地域支援体制の充実を目指して事業を展開 連 携 大学等の研究 ○市町村 ○認知症疾患医療センターや物忘れ外来 ○医師会や各職能団体 ○介護関係機関 ○地域リハビリテーション支援センター等 ２５年度の丹後保健所の取組内容 主 な 内 容 普及・啓発 早期発見・ 早期対応 ○認知症夏のセミナー 映画上映と座談会 ○府民講座、市民講座の取り組み支援 ※ 関係機関や大学研究との協働 ○認知症カフェの設置支援とカフェ担当者交流会 ○若年性認知症「本人・家族相談会」の実施 地域で支える しくみづくり ○各市町での徘徊捜索模擬訓練の取り組み拡大や ＳＯＳネットワークの構築支援 ○モデル事業の実施 関係従事者 への研修 ○ケアマネージャーの認知症対応力向上研修 ○かかりつけ医のうつ対応力向上研修 ○認知症ケアネットワーク研修 医療と介護の 連携促進 ○在宅医療マップの作成 ○テレビ会議システムを活用した連携促進事業（事例検討会・研修） 34 （北部ブランチ） 関係機関 協働 京都地域包括ケア 推進機構 認知症対策 普及・啓発 早期発⾒・早期対応 地域で支える仕組みつくり 関係従事者へ資質向上 医療と介護の連携促進 丹後保健所の取組を円滑にすすめるために 1 市町を窓口とした関係機関との連携 ○２市２町の地域包括支援センターとの定期的な会議（１回/月） 市町、地域包括ケア推進機構、地域リハセンの参加 ○各市町の地域ケア会議や連絡会、ケアマネ会議には積極的に参加し、現場の 状況を確認 ２ 広域的、または医療や福祉との接点を持つ保健所の強み機能 の発揮 ○医療と介護の連携促進 ○保健医療協議会をベースにした事業の展開 ○大学等の研究事業への協力 ※３ 大学等の研究事業の協力 ○「伊根町活き生き長寿研究」 京都府立医科大学附属北部医療センター ○「ＪＳＴ認知症高齢者の医療選択をサポートするシステムの開発」 京都府立医科大学大学院医学研究科 精神機能病態学 ○「ＳＣＯＲＰ在宅高齢者の“こころ”を支えるＩＣＴシステムの開発」 京都工芸繊維大学 大学院 工芸科学研究科 丹後保健所の取組のイメージ 住民 住民 住民 住民 住民 住民 住民 住民 住民 団体 医療 機関 住民 市町村 大学等 住民 保健所 エンジン 部分 35 【事業１】夏の認知症セミナー 保健所と管内の市町、京都府立医科大学の研究事業の協働にて府民向け に映画上映と座談会 【事業２】認知症ケアネットワーク研修会 医療・介護関係者 を対象に、講演会と 地域で取り組んで いる実践報告 地域との繋がりを 深めたい 認知症になっても 地域で生活できるお 手伝いをしたい。 36 【事業３】テレビ会議システムによる 医療と介護の連携事業 丹後地域８～９ヶ所 京都市内と丹後地域の遠隔地をテレビ会議システム でつなぎ、事例検討会や研修を実施 京都市 53 【事業４】その他の取り組み 事業所職員による寸劇 徘徊捜索模擬訓練〈京丹後市） 認知症高齢者の思い出ビデオ テレビ電話と思い出ビデオを 活用した遠隔傾聴（大学の研 究との協同） 研究のねらい ・高齢者の方の思い出アルバムを作 成し、見ながら傾聴することで、高齢 者の方が自身の価値を再認識 ・傾聴により高齢者の方の認知機能を 活性化 ・テレビ電話を利用して対話の機会を より増やす 37 ■丹後保健所の役割と今後の課題 • 地域の住民、関係者への啓発・普及・発信 • 早期発見・早期対応の体制の推進 • 各市町の中でのネットワークの構築（医療と 介護関係者の顔の見える関係づくり・他職種 連携）の支援 • 円滑な連携の潤滑油（つなぎ）役、歯車役 認知症の人が安心して生活できる丹後地域を目標 に、マネジメント、地域づくりをすすめます。 38 伊根町の取り組み ～認知症の人と家族を支える地域づくり～ 伊根町地域包括支援センター 梅﨑 智実 ○舟屋の町 伊根町の概要 人口：2,369人 高齢化率：43.2％ 独居高齢世帯率：20.4％ 39 2013年 伊根町 27.9％ 15.2％ 45.0％ 11.7％ ○サービス事業所の概要（少ない資源） ◆町内 国保診療所：2か所（常勤医不在、府立医大等から支援） 地域包括支援センター：1か所（直営） 保健師（主任ケアマネ兼務）0.5人、SW1人、ケアマネ（嘱託）1人 居宅介護支援：1か所（ケアマネ2.5人） 訪問看護：1か所（直営：看護師3名） 通所介護：1か所（25人定員） 訪問介護：1か所（常勤4人、登録13人）、訪問入浴1か所 短期入所：1か所（8人定員） 小規模多機能：1か所（18人定員） ◆近隣 通所リハ：1か所 もちろん精神科専門医はいません！ 40 ○丹後保健所との協働 ①テレビ会議システムを活用した連携促進事業 町内で府立医大専門医の講義が生で受けられたこと 事例検討で助言が得られたこと ↓ 認知症対策への機運が高まった。 ②認知症夏のセミナー 映画上映にて町民への認知症の普及啓発が可能であることを学ぶ ↓ 伊根町での取り組みの参考となった。 ③認知症カフェの設置支援とカフェ担当者交流会 今後の運営の参考となった。 ○市町村職員研修を活かして ◆研修に参加したことにより・・・ わが町でしなければならないことが職員の中で明確になった。 ◆研修後何を実施したか！ ①京都式オレンジプランの周知と研修報告会の開催 参加者：保健・福祉・医療関係者、民生委員代表、NPO、 京都府地域リハビリ支援センター ・京都式オレンジプランの周知 京都地域包括ケア推進機構 北部ブランチ保健師より ・研修報告 町介護保険担当及び地域包括支援センター職員より 41 ②認知症研修会の開催：56名参加 ☆講演：京都府立医科大学 精神科医 ◆テーマ『認知症の方を地域で支えるには、 多職種でどのように支え合っていけばよいか』 参加者：保健・福祉・医療従事者（診療所長含む）、 民生委員、キャラバンメイト、権利擁護支援員 皆さん仲のいい 町なんですね。 ☆グループワーク：職種ごとのグループ 『認知症の方やその家族が安心して 生活できるために、私たちにできる ことはなんだろう？ どういう役割が担えるだろう？』 ③認知症研修会の反省・まとめ 参加者：各事業所及びキャラバンメイト代表 ◆グループワークから見えてきた町における認知症支援の課題を検討 《伊根町の目指す姿》 認知症であるご本人と家族が主体となって地域で支え合う町づくり 《課題》 ・正しい認知症の理解：普及啓発が必要 ・地域での見守り・支え合いをどう広めていくか？ ・ご本人や家族の主体性をどう引き出すか？ ・気になることがあった時、気軽に相談できる人・場所を作るには？ ・専門職の感度を高める ↓ ・専門職だけでなく、どのように住民を巻き込んでいくか？ 42 ○今後の展開について 多職種協働プロジェクトチームによる事業展開 高齢者福祉保健ネット ワーク会議（地域ケア会議） ケアマネ部会 リハビリから地域を考える部会 専 災害時要配慮者支援部会 門 部 会 権利擁護部会 認知症部会（ケアパス策 定） 新たに追加予定 ☆年度ごとの計画 ○26年度 認知症に関する意識調査 映画による普及啓発 伊根町式ケアパス検討（精神科医を助言者に） ○27～28年度 伊根町版 認知症ガイドブックの作成 各地区へ出向いて町民の方々と話し合い 伊根町式ケアパス検討（精神科医を助言者に） ○2９年度 伊根町式ケアパス完成！ 43 その他・・・ 事業所従事者研修は毎年実施 ❖伊根町の目指す姿 ～認知症であるご本人と家族が主体となって 地域で支え合う町づくり～ ☆小さい町ならではの利点を 生かし、町民のみなさん と 多職種で対話をしながら、 伊根町に住んでよかった と 言える町づくりを目指す ご清聴ありがとうございました ふなやん 舟屋の里公園からの眺望 44 平成25年度 認知症地域資源連携検討事業に係る地域普及セミナー 認知症の人が地域で安心して暮らせる つながりと支え合いのしくみづくり ～認知症施策のこれまでを見直しながら～ 高崎市福祉部長寿社会課 地域包括支援担当 （高崎市地域包括支援センター） 中西 富士子 高崎市のマスコットキャラクター たかぽん 高崎市の高齢者の状況（Ｈ25.4.1現在） ∗ ∗ ∗ ∗ 人口 374,655人 65歳以上人口 90,028人 高齢化率 24.03％ 認知症高齢者数 8,474人 （要介護認定者のうち日常生活自立度Ⅱa以上） 高崎市 安心だるま 45 高崎市地域包括支援センター ∗ 地域包括支援センター 直営１ヶ所（ ∗ 日常生活圏域 15圏域 窓口：９ヵ所） ∗ 職員体制 ・社会福祉士等：13人 ・主任介護支援専門員：１５人 ・保健師等：１９人 ・事務職員：４人 高崎市の認知症施策のあゆみ ∗ 平成２１・２２年度、介護予防担当が実施 国の補助事業 「認知症地域支援体制構築等推進事業」 ①認知症に関する普及啓発 ②関係機関との連携強化 ③メールを利用した 「見守り・安心ネットワーク」 ④地域の見守りボランティアの育成 46 地域包括支援担当は予防プランに追われる日々 介護予防担当が認知症の事業をスタート 問題点 地域を担当していない 予防プランの委託や業務員の採用により その他の業務に取り組む 平成２３年度から地域包括担当 （地域包括支援センター）へ移行 「市町村認知症施策総合推進事業」 地域包括支援センターによる認知症事業① （認知症高齢者見守り事業） ∗ ワーキングチームによる検討 ＜ワーキングの種類＞ いろいろな圏域 から ・オレンジボランティア ・わたしの手帳 ・医療連携、認知症疾患医療センターとの連携 ・若年認知症 三職種＋事務で ・ホームページ、パンフレット 知恵を出し合い ・講演会、研修（事業所従事者向け） 検討を重ねる 等・・・ 47 地域包括支援センターによる認知症事業② （認知症高齢者見守り事業） ∗ 認知症にやさしいまちづくり推進協議会 年３回開催 ＜協議会委員＞ 計22名 ・市医師会介護保険委員会長 ・高崎市精神科医会長 ・認知症の人と家族の会代表 ・地域密着型サービス連絡協議会長 ・地域密着型サービス事業者 ・学識経験者 ・区長、民生委員 ・消防、警察 ・商工会議所理事 ・社会福祉協議会 ・認知症サポート医 ・認知症疾患医療センター連携担当 ・認知症地域支援推進員 医療、介護、地域・・ 様々な分野の代表が委員なので 協力を得やすかった 地域包括支援センターによる認知症事業③ （認知症高齢者見守り事業） ∗ 認知症地域支援推進員（2名）との連携 ・認知症相談、家族のつどい、研修会等の従事 ・月１回定例会議実施 ・各ワーキング担当 ・認知症高齢者見守り事業担当職員 が参加 月1回定例なので、相談しやすい雰囲気 小さな内容から認知症施策全体について 話せるので事業がすすめやすい 48 49 ３年間認知症事業を実施した中で 感じていること・・・ ・認知症介護研究・研修東京センターの参加をきっかけに 高崎市でもやってみよう！ ・何から始めたらよいのか…？とにかく始めてみよう！ このままで 良いのか？ 結果：広く、浅い事業展開と なってしまった 認知症の人とその家族に 役立つ支援となっているか？ 高崎市の強みを生かした 取り組みとは？ ・地域包括支援センターが直営 ・広く、浅く事業を実施した事で課題がみえてきた 今後は・・・ ・焦点を絞って事業を計画 ・市民や関係機関、さまざまな人たちの意見を反映させる 計画・実施・評価・・・試行錯誤をくりかえし 50 高崎市の認知症高齢者支援ネットワーク 地域包括支援センター 51 オレンジボランティアについて 高崎市福祉部長寿社会課 地域包括支援担当 （高崎市地域包括支援センター） 上原 正恵 高崎市における認知症サポーター 養成講座 ∗ 平成２５年12月現在 ２万人を突破 中核市では全国第２位！ ∗ ∗ ∗ ∗ 市内43ヶ所の公民館を制覇 地域の在宅介護支援センター・施設職員と協力 区長・民生委員・長寿会の協力 市内公民館長会議で依頼 （認知症の啓発活動、地域での支援） ∗ 小・中学校、銀行、郵便局、新聞販売店、 商工会議所、消防、企業等 52 認知症サポーター養成講座 受講者の中から・・・ 認知症サポーター養成講座時に アンケートを実施 約１,２００人 フォローアップ研修４日間 認知症サポーターから一歩進んで、地域で見 守り支えるボランティアへ 高崎市認知症サポーターフォローアップ研修 回 目標 内容 第１回 認知症についての正し い知識を再確認し、オ レンジボランティアにつ いて知る。 ・研修の趣旨説明 ・認知症の症状と接し方 ・高崎市見守り・安心ネットワークについて ・安心ほっとメールの登録について １２０分 第２回 認知症の本人、家族の 思いを感じ取り、その人 の気持ちを理解する。 ・認知症の人の思い、感じていることを知る ・グループワーク 日常生活における対応のポイントについて考える ～地域で穏やかに暮らしていくためには～ ・認知症の人への接し方のポイント ・「こころのポストに届く手紙」手紙 ～親愛なる子供たちへ～ １２０分 第３回 認知症の人を介護して いる家族の思いを理解 し、ボランティアについ ての注意事項を知る。 ・介護家族の思いを聴く ・守秘義務と個人情報取り扱いについて ・成年後見制度、地域包括支援センターについて ・オレンジボランティア実習について ・認知症サポーターフォローアップ研修修了証授与 １２０分 第４回 認知症の本人と触れ合 い、実践を通して対応 について学ぶ。 修了者の中でオレンジボランティア登録希望者が原則同 １日 圏域内等近隣の小規模多機能、グループホーム等へ行 き実地の対応訓練（傾聴およびコミュニケーション）を行う。 53 時間 第１回 認知症についての正しい知識を再確認し、 オレンジボランティアについて知る。 第２回 認知症の本人、家族の思いを感じ取り、 その人の気持ちを理解する。 グループワーク グループワーク発表 ∗ グループワークはコーディネーターがファシリテーター リーダーとして司会進行。 ∗ ２つの場面（鍋焦がし編、ごみ出し編）の寸劇を見たあ と、グループワークで場面について考える。 54 職員による寸劇（鍋焦がし編、ごみ出し編） ボヤ騒ぎを出したら近所になんて いわれるかわかってるの！！ 今後気をつける 様に注意してお きます。 間違えて出すから・・・ 守ってもらわないと 困るのよ！ そんな言い方 しなくても・・・ 私じゃないよ・・・ ごみ出し編 鍋焦がし編 第３回 認知症の人を介護している家族の思いを理解し、 ボランティアについての注意事項を知る。 55 第４回 認知症の本人と触れあい、実践を通し対応を学ぶ ∗ 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 の協議会に相談。 ∗ 実習希望者と受け入れ側の日程調整 ∗ グループホームで実習を実施 ∗ 平成22～23年度 第１回認知症サポーターフォローアップ研修 受講者５０６人 登録者３０８人 平成２４年度から活動開始 ∗ 平成２５年度 第２回認知症サポーターフォローアップ研修 受講者１２９人 登録者107人 平成２６年度から活動開始予定 56 オレンジボランティアの活動の目的 認知症の高齢者に対して見守り等を行なうことにより、 住みなれた地域で安心して日常生活を送れるように支援 する。 さらに、ボランティアによる地域の支え合い活動の仕 組みを活かすことで、地域の新たなつながりを生み出し、 地域コミュニティーの形成を目指していく。 ボランティア活動の実際 ∗ 活動内容 １）認知症高齢者のための見守りや声かけ 区長、民生委員、在宅介護支援センター、地域 包括支援センター等と協力し、地域（圏域）内 の認知症等の高齢者の安否確認のための見守り や声かけを行う。 ２）安心ほっとメールへの対応 担当地区の高齢者の所在不明情報が出た場合に は、それに対応して担当地区を積極的に巡回す る。 57 ３）高齢者への見守り支援 日常生活の中で困っている様子の高齢者を見か けた場合には、声をかける等の支援を行う。 （認知症サポーターとしての役割） ∗ 活動に当たっては、地区の区長・民生委員と連携。 ∗ 地域ケア会議などにも必要に応じて参加。 ∗ 地域包括へ活動報告書を提出。 58 現在の見守り活動 ∗ 申請数 ２０件 ∗ 見守りの流れ （現在活動中 １1件） 活動事例 ∗ 申請までの状況 介護認定：要支援２。訪問介護サービスを週３回（月・木・土） 利用。キーパーソンの甥は県外在住のため、本人・家族より心配だ と相談を受ける。安否確認を含めた声かけを行うことで、安心して 生活できるように利用開始となる。 ∗ 活動状況 H２４年１２月４日より毎週火・水・金（１０時～１４時ごろ）に ５人のボランティアが交代で訪問し声かけを行う。 H２５年１月４日、訪問したボランティアより地域包括支援セン ターへ調子が悪いようだとの連絡あり。その後入院となった。 H２５年１０月２８日退院後利用を再開する。現在は３人で週３回 の見守りを継続。入院前のボランティアと合わせ、述べ７人のボラ ンティアが関わり、見守りを行っている。 59 ２年間の活動の結果見えてきたこと ∗ 利用者がなかなか増えない ⇒「認知症」の診断がついていない高齢者への支援の むずかしさ ∗ 実際に活動している件数が少ない ⇒グループホームへの入居、入院などで支援できる期 間が短い ∗ 地域によっては、既存の団体から受け入れられないと ころもある もっと活動したい！ これからの活動に向けて ∗ ６５歳以上の４人に１人が認知症とその予備軍 高齢者全体を活動の対象者に！ ・声かけして、孤立させない ・早期発見・早期相談へ ・認知症に対する理解者を増やす 認知症の人が一日でも長く 地域で暮らせるように 60 まずはボランティア本人が、 自分だったら何をしてもらいたいか？ 次に、自分は何ができるか？ ボランティア一人一人の意見を まずは身近な場所で、 できることからはじめてみる やがて自主的な活動へ つながるように・・・ 61 地域の支え合いのある まちづくりの実現へ あらたに 一歩一歩・・・ 62 高崎市版 わたしの手帳について 高崎市福祉部長寿社会課 地域包括支援担当 （高崎市地域包括支援センター） 大谷 三紀子 平成２３年度 高崎市版のわたしの手帳を 作ろうと思ったきっかけ ∗ 認知症介護研究・研修東京センターの 全国合同セミナーの研修を受講し 宇都宮市の取組みと展開を聞いた ・本人の想いを理解することが大切 ・本人の思いを形にするためのシート を作成していた 63 研修に参加して・・・ 高崎市でも何かしたい、 何か出来ないだろうか？ との思いを強くし ワーキンググループを作り 検討することにした 平成２４年度 ∗ 地域包括支援センターの保健師５名で ワーキンググループがスタート ∗ まずは、作成する目的を明確にした ∗ 他の市町村で使用しているものを参考に 協議し、紙面を作成 64 わたしの手帳① 目的 現在のことを振り返り、少し先のことを考え ながら、自分の事や自分の思いを文字にして 整理する 内容 ・わたしのこと（住所・性別・身体状況） ・わたしの周りの人のこと（親族・交友関係） ・わたしの楽しいこと、好きなこと、思い出 サイズ Ａ３両面印刷２つ折 わたしの手帳② 手帳へのご意見をもらうため オレンジボランティアに高齢者になったときを想像し てもらい記入してもらう。記入後、感想を聞き修正 65 オレンジボランティアからの感想 良かった点 ・自分を振り返って整理することはいい ・改めて友達や大切な人のありがたさを感じた ・自分が分からなくなった時、亡くなった時便利 ・３年後も同じ事が書けるように頑張って 生活したい ・緊急時に主治医や家族の連絡先が わかってよい 書きにくかった点 ・記入欄が小さく、たくさん書きたい事があるの で書ききれない ・記入するには時間がかかり、渡されたその場で 書くのは難しい ・大雑把過すぎる ・誰に見らせるか？病名を書くか迷った 66 もっと書きやすくするためには？ ・家族に残したいことを書く欄も欲しい ・記入日がわかるといい ・例があると記入しやすい ・見せる人、伝えたい人を記入したい 改善したこと ∗ 書きやすい人、書きにくい人と様々な反応だった オレンジボランティアでさえ難しいということが わかり、 記入時の丁寧な説明が必要と感じた 紙面の追加項目 ・各設問に例題をいれた ・書いた日付を追加 ・必要な人には、延命治療や公正証書の紹介 67 平成２５年 わたしの手帳の見直し 目的 「自分らしい生き方」ができるよう、もしも、 認知症など判断能力が低下したり、意識不明 の状態になり、自分のことを伝えにくくなった としても困らないように、 これまでの自分自身の生き方を振り返るきっか けにしてもらい、大切な人たちへのメッセージ を文字にし、整理する 配布対象と内容 内 容 平成２４年と項目は、ほぼ同じ サイズ Ａ３両面印刷２つ折 配布対象 いきいきサロン参加者 ＜参加者の意見集約期間＞ 配布期間 平成２５年６月～１２月 配布箇所 １６箇所 配布人数 ３５１人 68 いきいきサロン参加者の感想 ・なかなか自分のことを書く機会がないので嬉しい ・娘からエンディングノートをもらっているので、 それも書いてみようと思った ・子どもは自分の生い立ちを知らないと思うので残 しておきたい わたしの手帳の今後に向けて・・ わたしの手帳を作成・配布し 始めたものの… 今後どう活用したらいいか？ ワーキング内でも 行き詰る・・・ 69 ワーキングメンバーで検討を重ねる ① ∗ サロンなど集まる機会に書くことは、 いろんな人と話しながらできるので良い ∗ 地域ごとのサロンの反応等は、地域性が みられるのでまとめておいた方が良い ワーキングメンバーで検討を重ねる ② ∗ サロンで配布し、市民と一緒に「わたし の手帳」を作っている段階なので、当事 者本人（サロン参加者）に活用方法を聞 いてみるのはどうか ∗ どう管理しているか等の 活用状況を追うと良い 70 今後に向けて ∗ いきいきサロンにて認知症の講話の後、 説明しながら配布する ∗ 参加者に活用状況を確認し評価する ∗ Ａ５サイズへ変更 わたしの手帳完成版 71 おわりに まだまだ試行錯誤 立ち止まることも多い・・・ 地域住民と一緒に作る姿勢で 活用できるものを作りたい♪ 72 平成26年2月21日(金) 地域普及ｾﾐﾅｰ 墨田区認知症対策の取組み 墨田区福祉保健部 高齢者福祉課 田島 あゆみ 1 墨田区の地理 東京都の東部、江東デルタ 地帯の一部に位置し、隅田 川、荒川・旧中川など、川 に囲まれている 区の形は南北にやや長く、 東西約5キロメートル、南北 約6キロメートルで、面積は 13.75平方キロメートルあり、 東京都23区中17番目の広 さ 地形は、海面からの高さ最 高4メートル、最低マイナス 1.2メートルの平たんな低地 2 73 墨田区の歴史 南部：江戸時代に防火計画に より区画整理が進む。 北部： 食糧供給の農村地帯 だったが、明治時代に工業地 帯化。 畦道そのままの区画 関東大震災・東京大空襲で大 きなダメージ。 3 墨田区の現在 南部：交通の便がよく、マン ションが林立。 北部：古くからの長屋が多く 残っている地区もある。 町会加入率：68.6％ 老人クラブ加入率：19% →いずれも低下 4 74 高齢者世帯の状況 高齢者のいる世帯の推移 人口：254,663人 高齢者人口：57,178人 高齢化率：22.5％ 高齢者世帯：43,069世帯 （31.6％） 単身世帯：19,352人 高齢者のみ世帯：9,317人 (平成26年2月1日現在) 認知症高齢者：7,212人 （平成25年10月1日現在） (平成22年10月1日国勢調査より) 5 高齢者の相談窓口 ８高齢者支援総合センター （地域包括支援センター） ８高齢者みまもり相談室 （東京都ｼﾙﾊﾞｰ交番） 6 75 認知症対策 予防：認知症予防講演会（年1回） 認知症予防プログラム（年6グループ） 普及啓発：認知症講演会（年4回） 認知症早期発見チェックリスト作成 認知症講座 認知症サポーター養成講座 認知症キャラバンメイト養成研修 医療連携：かかりつけ医・サポート医研修修了医名簿作成 東京都認知症早期発見・早期診断推進事業 7 家族支援：認知症家族介護者教室 発見：高齢者全数実態把握調査 見守り：高齢者みまもり相談室 （地域の見守りネットワークの構築支援） 高齢者見守りネットワーク事業 高齢者相談員の委嘱 ひとり暮らし高齢者等配食サービス 徘徊対策：徘徊高齢者探索サービス 迷子老人情報ネットワーク事業 地域づくり：地域包括ケア会議 8 76 実施者：保健センター、高齢者福祉課、 高齢者支援総合センター、 高齢者みまもり相談室 回数：実施者が決定 内容：実施者が決定 ↓ 認知症対策なのにバラバラ感 課題は？？？ 効果は？？？ 9 担当者は認知症以外の事業も担当 行政は異動で担当者が変わり、継続的な対 策の展開が難しいことも・・・。 担当主査と担当者だけで、より効果的に対策 を実行するには・・・ 10 77 認知症高齢者の実態把握① 高齢者みまもり相談室の実態把握調査の活用 ６５歳以上の高齢者を対象に実施 認知症を含め、社会から孤立している高齢者 の発見 ↓ 高齢者支援総合センターとともに支援につな げる 11 認知症高齢者の実態把握② 介護保険 医師意見書データの活用 医師意見書の「認知症生活自立度」をデータ 化 ↓ 区全体・各高齢者支援総合センターごとの任 数の集計 12 78 区全体との比較 H25.10.1現在 要介護度 認知症高齢者自立度 区全体 要介護１ 48 31 47 64 49 31 うち認知症I ～M・不明 内 訳 うち認知症Ⅲ～Ｍ うち自立度不明 1540 1163 376 1 172 133 38 1 208 143 65 0 161 115 46 0 160 123 37 0 262 211 51 0 203 159 44 0 197 134 63 0 177 145 32 0 うち認知症自立 268 36 41 31 31 28 35 45 21 うち認知症I ～M・不明 内 訳 うち認知症Ⅲ～Ｍ うち自立度不明 1325 853 472 0 160 102 58 0 169 103 66 0 159 101 58 0 139 81 58 0 182 116 66 0 187 133 54 0 164 112 52 0 165 105 60 0 うち認知症自立 126 18 20 14 10 21 18 16 9 うち認知症I ～M・不明 内 訳 うち認知症Ⅲ～Ｍ うち自立度不明 943 501 441 1 96 44 52 0 127 77 49 1 118 58 60 0 104 53 51 0 133 71 62 0 123 62 61 0 133 77 56 0 109 59 50 0 うち認知症自立 101 14 16 6 10 13 18 12 12 うち認知症I ～M・不明 1049 459 586 4 118 49 69 0 161 67 93 1 100 42 56 2 92 39 53 0 149 76 73 0 132 70 62 0 154 55 98 1 143 61 82 0 うち認知症自立 54 3 8 11 6 7 8 9 2 うち認知症I ～M・不明 内 訳 うち認知症Ⅲ～Ｍ うち自立度不明 968 215 753 0 106 32 74 0 143 28 115 0 117 21 96 0 100 24 76 0 137 37 100 0 118 25 93 0 122 29 93 0 125 19 106 0 うち認知症自立 814 107 109 86 81 107 100 146 78 うち認知症I ～M・不明 内 訳 うち認知症Ⅲ～Ｍ うち自立度不明 748 709 38 1 76 74 2 0 113 108 4 1 83 75 8 0 92 90 2 0 108 103 5 0 102 99 3 0 107 96 11 0 67 64 3 0 うち認知症自立 646 72 95 76 56 94 89 102 62 うち認知症I ～M・不明 639 607 31 1 45 41 4 0 88 86 1 1 53 50 3 0 72 71 1 0 109 107 2 0 101 93 8 0 101 94 7 0 70 65 5 0 9566 1061 1335 1063 984 1397 1298 1357 1071 うち認知症Ⅰ～Ⅱb うち認知症Ⅰ～Ⅱb 要支援１ うち認知症Ⅰ～Ⅱb 要支援２ むこうじま うめわか たちばな はなみずき 37 内 訳 うち認知症Ⅲ～Ｍ うち自立度不明 要介護５ こうめ 38 うち認知症Ⅰ～Ⅱb 要介護４ なりひら 345 うち認知症Ⅰ～Ⅱb 要介護３ 同愛 うち認知症自立 うち認知症Ⅰ～Ⅱb 要介護２ みどり うち認知症Ⅰ～Ⅱb 内 訳 うち認知症Ⅲ～Ｍ うち自立度不明 合計 79 認知症地域支援推進員の配置 各高齢者支援総合センターに１名配置 認知症対策を行政と共に考えるブレーン 認知症ワーキング（月１回） 地域の認知症の課題の抽出 区の認知症の課題を抽出 ↓ 対策への反映 14 認知症施策の共有 高齢者支援総合センター事業計画書の作成 ↓ 第５期介護保険事業高齢者福祉計画の 目標実現を目指した、事業の明確化・共有化 15 80 ア）あらゆる 場面で自立 支援の視点 をもって対応 するととも に、あらゆる 機会を通じ、 区民に対し介 護予防の考 え方を普及・ 啓発する。 イ）介護予防 プログラム （「介護予防 マニュアル改 訂版H24年3 月」に規定さ れたものに準 じるもの）に 取組む団体 を支援する。 ②自立支援型マネジメン ③介護予防 トの実施 普及啓発事 ・要支援者 業の充実 ・元気応援高齢者 ・ケアマネ支援 ≪要支援者≫ ア）要支援者に対する適 切なｱｾｽﾒﾝﾄと自立支援 型プランの作成を行う。 ≪委託業務管理≫ イ）委託プランに対して、 自立支援の理念の徹底 と自立支援型プランの作 成を支援する。 《元気応援高齢者》 ウ）生活の質を改善する ための目標を設定した事 業計画書を作成し、目標 を本人と共有する。 エ）事業終了後は対象者 の心身の状況などを把握 し評価したうえで、今後の 自立した生活を送るため の方針をたてる。 ④介護予防 事業の拠点 機能の充実 ア）介護予防 の意識付けと 運動（筋力向 上）の習慣化 と定着を支援 する。 イ）介護予防 事業の拠点 事業を運営 する。 ウ）介護予防 ｻﾎﾟｰﾀｰを活 用する。 エ）街なか体 操教室を実 施する。 ⑤その他 ※ ⑤その他 ※ ア）地域分析 によりﾆｰｽﾞを 把握し、専門 医療機関とも 連携しながら 課題解決を 図る。 イ）地域に積 極的に働き かけを行い、 認知症家族 介護者教室 の参加者の 増加と定着を 図る。 ウ）認知症家 族介護者教 室の自主化 に向けた働き かけを行う。 エ）地域の家 族会の把握 と連携を行 う。 ①認知症家 族介護者支 援の充実 ア)区民に向 け認知症を 身近なことと して捉え、認 知症の理解 を広める。 イ）あらゆる 機会をとらえ てDASCを実 施する。 ウ）認知症ｻ ﾎﾟｰﾀｰ養成講 座の開催を 積極的に地 域に働きか ける。 エ）あらゆる 機会に認知 症サポーター を活用する。 ア）再掲（２－ ②－イ） イ）介護支援 専門員に対 し、ＤＡＳＣの 活用を推奨 し、ＤＡＳＣを 使用すること により認知症 の方へのア セスメントの 平準化を図 る。 ウ）認知症高 齢者やその 家族が適切 な支援につな がるよう、関 係機関とＤＡ ＳＣに係る情 報の共有を 図る。 ア）地域の医 療機関と DASCをツー ルとして活用 しながら双方 向の連携を 図る。 イ）専門医療 機関と連携 し、適切な支 援につなぐと ともに、課題 の把握・分析 を行う。 ②認知症の ③DASCを活 ④医療機関 普及・啓発の 用した早期発 等との連携 推進 見の推進 ア）あらゆる 機会を活用し て、連携を図 る。 イ）地域密着 型サービス の普及啓発 を図る。 ウ）地域密着 型サービス 事業所と連 携し、地域の 認知症高齢 者の課題を 把握する。 ⑤地域密着 型サービス 事業所との 連携の推進 ア）虐待防止 研修に従事 し、研修参加 者とのネット ワークづくり を進める。 イ）参加事業 所へのフォ ローを行う。 ウ）地域の団 体や組織に 対し、虐待防 止と早期発 見の普及啓 発を行う。 ⑥虐待防止 ネットワーク の推進 ⑦その他 ※ ア）地域包括 ケア会議の 重要性と必 要性の周知 を拡充する。 イ）効果的・ 効率的な地 域包括ケア 会議を実施 する。 ウ）地域にあ る様々な関 係機関や組 織との連携を 深める。 エ）関係機関 や組織同士 の連携が効 果的に機能 するよう支援 する。 オ）地域課題 の解決に向 けた具体的 取り組みの 成果や今後 の方向性を 整理する。 ①地域連携 の推進と強 化 ⑥その他 ※ ①認知症家 族介護者支 援の充実 ②認知症の ③DASCを活 ④医療機関 普及・啓発の 用した早期発 等との連携 推進 見の推進 ⑤地域密着 型サービス 事業所との 連携の推進 ⑥虐待防止 ネットワーク の推進 ⑦その他 ※ ①地域連携 の推進と強 化 事業名、年間実施回数や頻度、必要に応じて対象者や団体名等を箇条書きで書くこと。 ⑥その他 ※ ※その他は、各センター独自の、平成25年度からの継続的な取り組み、明らかになった課題の解決、地域の特色を生かした取り組み等を記入する。 ①元気応援 高齢者の積 目標達成のため 極的な把握 の取組み 事業実施計画 取 組 み の 内 容 ア）介護予防 の視点をも ち、総合相談 等あらゆる機 会を捉えて、 基本ﾁｪｯｸﾘｽﾄ を実施し、一 次・二次の事 業参加につ なげる。 ④介護予防 事業の拠点 機能の充実 ②墨田区高 齢者福祉総 合計画の改 定にかかる 取り組み ア）地域課題 （Aエリアご と・B区全体） の分析を行 い、計画改定 ワーキングに 意見を提出 する。 ②墨田区高 齢者福祉総 合計画の改 定にかかる 取り組み ア）ケアマネ ジャーに対し て、地域包括 ケアシステム の重要性や ケアマネ ジャーが果た す役割等に ついてより一 層の普及啓 発を行う。 イ）関係機関 と連携しあら ゆる機会を活 用して、ケア マネジャーの 専門性の向 上を図る。 ③在宅療養 ④ケアマネ支 ⑤その他 支援のため 援の充実 ※ の医療と介 護の連携の しくみづくりの 充実 ア）あらゆる 機会をとらえ て、地域の医 療機関との 連携づくりを 進める。 イ）地域の医 療機関へ積 極的に働き かける。 ウ）地域の介 護事業所・訪 問看護ス テーション等 の関係機関 との連携強 化を図る。 エ）医療と介 護・福祉三者 間の連携を 図る。 ③在宅療養 ④ケアマネ支 ⑤その他 支援のため 援の充実 ※ の医療と介 護の連携の しくみづくりの 充実 ⑥その他 ※ ⑥その他 ※ これまでに抽出された地域の課題や取組みの成果を検証し、第6期の地域包 括ケアシステムの構築に向けた取組みの方向性が整理されている。 地域内にある様々なネットワークの状況を把握し、個々に対する支援体制とそ れらをつなぐシステムが構築されている。 認知症の予防から早期発見・早期対応、家族支援までの一貫した取り組みが進み、認知症の普 及・啓発や医療機関等との連携により地域で認知症高齢者を見守り、支援する環境が整ってい る。 地域や関係機関において高齢者虐待防止や早期発見の意識が高まり、権利擁護事業や地域福 祉権利擁護事業、成年後見制度などが利用され、高齢者が尊厳を持って生活が続けられる地域 のしくみが作られている。 高齢者一人ひとりが介護予防の必要性に気づき、日常生活の中で自ら介護予防に取り組 み、継続している。 元気応援高齢者や要支援者に対し自立支援を目指した適切な予防プランを作成し支援する ことにより、利用者自身が現在の状態の改善・維持・重度化の防止を意識して事業の参加や サービスの利用をしている。 ②自立支援型マネジメン ③介護予防 トの実施 普及啓発事 ・要支援者 業の充実 ・委託業務管理 ・元気応援高齢者 ３ 地域包括ケア体制の充実 (計画p.50) ２ 認知症ケア及び権利擁護の推進 １．長寿をよろこびとする元気で生きがいに満ちた高齢期を創造する ２．高齢者が尊厳を持ち自立して生活できるよう支援する ３．安心して高齢者が地域で暮らし続けるための環境をつくる 高齢者が尊厳を持ち、安心して暮らせるしくみをつくる(地域包括ケアシステム) (計画p.49) １ 介護予防の推進と重度化の防止 ①元気応援 高齢者の積 目標達成のため 極的な把握 の取組み 重点目標の 到達点 平成26年度 重点目標 基本目標達成 のための各セン ターの方針 第5期計画 基本目標 第5期計画 基本理念 平成２６年度 ○○高齢者支援総合センター事業計画 81 庁内連携 認知症ケアパスの作成 認知症のサービス・社会資源の整備 現在の状況確認・整備・介護保険事業計画へ の反映等 保健センター担当者との連絡会 17 まずはできるところから・・・ 同じ方向性を共有できる場の設定 データの活用 18 82 限られた予算の中でも・・・ 行政の立場を最大限活かして、 つなげる！ ・庁内 ・関係者 ・地域 ＊すべてが、本人、家族の支援にむけて 19 目に見えにくい人と人とのつながりを 行政として、 当事者の支えとなる着実な つながりにしていく ＊当事者に近い人たちの声を聴きながら その人たちが力を発揮してもらえるように 後方支援 ＊当事者に遠い人たちに現場の声を届け 続けながら 20 83 ～認知症になっても住み慣れたこの 地域で、その人らしく暮らしていける～ を目指して みどり高齢者支援総合センター 小幡 真理子 1 担当圏域の状況 2 84 3 統計（平成26年2月1日現在） 人口：44,066 65歳以上：6,937 高齢化率：15.7% 単身世帯：2,457 高齢者のみの世帯：2,224 認知症高齢者数：773 ※平成25年10月1日現在 /認知症自立度Ⅰ～M 4 85 地域の団体 23町会、1自治会 老人クラブ：23か所 小地域福祉活動：7か所 ふれあいサロン：4か所 統計（平成26年2月1日現在） 人口：44,066 65歳以上：6,937 高齢化率：15.7% 単身世帯：2,457 高齢者のみの世帯：2,224 認知症高齢者数：773 ※平成25年10月1日現在 /認知症自立度Ⅰ～M 5 地域の団体 23町会、1自治会 老人クラブ：23か所 小地域福祉活動：7か所 ふれあいサロン：4か所 統計（平成26年2月1日現在） 人口：44,066 65歳以上：6,937 高齢化率：15.7% 単身世帯：2,457 高齢者のみの世帯：2,224 認知症高齢者数：773 医療機関 都立病院（三次救急） ：1か所 一般・療養型病院 ：1か所 往診：3か所 ※平成25年10月1日現在 /認知症自立度Ⅰ～M 6 86 地域の特徴 交通機関が充実（JR、地下鉄） 幹線道路が充実（国道、首都高速道路等） ↓ 新築のオートロックマンションが増加 （その中にも高齢者が目立つ） 駅周辺には大型商業施設があるが、町中に はスーパー・コンビニが点在程度 7 総合相談の状況 認知症や、軽度認知障害が疑われるケース が増加してきた（全体の３割に） ↓ 認知症家族会のニーズ調査の実施 （認知症家族介護者教室にて） 内容：医療に対して、介護・ストレス等につい て 8 87 高齢者支援総合センターの取組み 9 平成２４年度の取組み（目標） ～認知症になっても、住み慣れたこの地域 でその人らしく暮らしていけるために～ →この暮らしの実現を目標に、地域包括ケアの 構築に取組むことに 10 88 平成２４年度の取組み （課題の共有） 地域ケア会議（定例開催） 個別ケース課題を「標準的認知症ケアパス」 に落とし込む ↓ 「地域課題の可視化」 参加者全員で共有 11 平成２５年度の取組み 地域支援計画の作成 <課題> １介護する家族を孤立させない ２医療と介護との連携 ３早期発見・早期対応 12 89 <実施内容> １介護する家族を孤立させない① 認知症家族介護者教 室の運営と会報作り 家族介護者向け勉強 会の実施 ケアMENすみだ（男性 介護者教室）の運営（４ 包括合同） 13 <実施内容> １介護する家族を孤立させない② サポーター養成講座の実施 （サービス事業者、町会・自治会、老人クラブ、 サロン、集合住宅管理組合等） サポーター養成講座フォロー講座 14 90 <実施内容> ２医療と介護の連携 地域包括ケア会議への参加要請 サポート医、かかりつけ医、介護事業所等 医療機関との情報交換会の参加 15 <実施内容> ３早期発見・早期対応 認知症ミニ講座の実施 地域の情報が高齢者みまもり相談室へ入る 仕組みづくり 地域の医療機関との双方向の連携 認知症疾患医療センターや専門医とのネット ワークの活用 16 91 平成２６年度へ向けて① ものわすれ相談窓口の常設 認知症サポーター交流会の開催（担当圏域） 認知症サポーター養成講座（学生向け） 地域密着型サービス事業所との連携 ケアMEN’Sカフェの立上げ支援 認知症カフェの支援 地域の高齢者の権利擁護の仕組み作り 17 平成２６年度に向けて② DASCを活用した早期発見の推進 18 92 ご清聴ありがとうございました 19 93 まちでみんなで認知症をつつむ 大牟田市認知症ケアコミュニティ推進事業 ～多職種協働・地域協働を生み出そう！～ 平成２６年２月２１日 大牟田市 保健福祉部 長寿社会推進課 地域包括支援センター担当 梅本 政隆 福岡県大牟田市の概況 ～やさしさとエネルギーあふれるまち・おおむた～ かつては炭鉱のまち （平成９年三池炭鉱閉山） 今、大牟田は 人にやさしいまちへ ●大牟田市の人口 約２１０，０００人 ⇒ １２２，６２３人 （１９６０年） （２０１３年１０月） ●高齢者数 ３８，８０３人 高齢化率 ３１．６％ （２０１３年１０月） 後期高齢化率 １７．３％ 福岡県大牟田市 ●要介護認定者数 ７，８０３人 認定率 １９．８％（２０１３年８月） ●世帯数 ５７，５２０戸 （２０１３年１０月） 高齢者のいる世帯 ２８，８４４戸（５０．１％） 高齢者単身世帯数 １２，９２４戸（２２．５％） 公営住宅世帯数 ４，９２６戸（８．６％） 宮原坑（重要文化財） 2 ●公民館（地縁組織）加入率 ３３．４％（２０１３年度） 94 大牟田市地域包括支援センター等設置状況（平成24年10月1日現在） 長寿社会推進課（統括） センター長（課長職として他担当と兼務）1人、主査（行政職） 1人、事務職 1人 保健師等 4人、主任ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ 1人、社会福祉士 3人（うち1名は認知症連携担当者を兼務） 手鎌（委託） 吉野（委託） 中央（委託） 三池（委託） 駛馬・勝立 三川（委託） （委託） 主任CM 1名 社会福祉士 1名 保健師等 1名 主任CM 1名 社会福祉士 1名 保健師等 2名 主任CM 2名 社会福祉士 3名 保健師等 1名 社協 こもれび 天光園 主任CM 1名 社会福祉士 2名 保健師等 2名 済生会 医師会 主任CM 1名 社会福祉士 1名 保健師等 1名 サン久福木 延寿苑 介護予防・相談センター（旧在宅介護支援センター） サブセンター 主任CM 2名 社会福祉士 1名 保健師等 1名 サンフレンズ やぶつばき 美さと １～３の小学校区を担当 面積：８１．５㎢ 生活圏域：小学校区（２２校区） ⇒包括１箇所あたり：人口約１～３万人，高齢者人口約３～９千人 地域認知症ケアコミュニティ推進事業 H14年度～ 認知症の人の理解が深まり、 地域全体で支えるしくみをつくり、 認知症になっても、誰もが 住み慣れた家や地域で、 安心して豊かに暮らし続ける・・・ そんな願いを叶える「まちづくり」です。 平成１３年１１月認知症ケア研究会の発足 その出発点は・・・ いつでも、どこにいても、誰といても自分らしく、幸福に暮して欲し いという願いだった。 だから、自分の施設だけ良くてもだめ！ 95 認知症介護に関わる実態調査（平成14年度） 地域で認知症の人を支える意識やしくみが必要だと思いますか？ 思う 思わない 2661人 512人 地域づくりの提言、キーワード → 活動の基盤 ☆向こう三軒両隣、隣組、小学校区単位の身近なネットワークの構築 ☆公民館、民生委員の機能の復活と地域資源の活用 ☆認知症を隠さず、恥じず、見守り、支える地域全体の意識向上 ☆行政と地域の連携、推進者の育成・配置、介護現場の質の向上、いつで も相談できるサポートセンターの設置 ☆子供のときから学ぶ、触れる機会をつくる ☆家族への支援、家族介護の負担の軽減 ケア現場や地域で、認知症の人の尊厳を支え、本人 や家族を中心に地域づくりを推進していく人材 「認知症コーディネーター」養成研修 履修期間２年間／計４０６時間（座学と実践学習、課題実習等） 到達目標 １．パーソンセンタードケアの理解と理念の醸成 ２．権利擁護の徹底理解と日々のアドボケート ３．課題分析と適切な医療とケア・生活支援 ４．協働のまちづくりの推進 履修が修了条件ではなく、共通理念と協働できる人材かが条件 この9年間、常に 実践課題にそって 柔軟に修正、改善 96 大牟田市における認知症コーディネーター養成研修 平成１５年度 １．認知症の人がより良く暮らせるように、パーソンセンタードケア を実践・牽引できる人材 ２．初期から人生の終末まで尊厳をもって暮らし続けられるように 支援のしくみづくりを推進できる人材 ３．誰もが安心して暮らせるまちづくりを牽引できる人材 平成１８年度 ◎地域密着型サービス ⇒独自基準によりグループホー受講を義務化） ◎急性期病院に認知症ケアの理念と視点を！ ⇒急性期病院への受講の推奨 ◎地域包括支援センターには完全配置 現在 修了生 85名 （うち70%認知症ライフサポート研究会運営委員） 認知症コーディネーター～現在６名（うち２名修了生） 子どもたちと学ぶ認知症「絵本教室」 どんな絵本？ ～第１章～ ものがたり （全３話） ～第２章～ 解説 ～第３章～ 絵本のねらい 活用方法 認知症の「人」の 理解が深まることを願って 子どもたちと子供と語り合う 大人や地域のために どんな物語？ ～第１話～ こわい夢 認知症になっても家族を 想う気持ち ～第２話～ くしゃくしゃ笑顔と や・さ・し顔 「ええとこ探し」 ～第３話～ ぼくのおじいさん は冒険家 「徘徊」を「冒険」と捉える ユニークな視点 認知症になったおじいさん・おばあさんを 温かく見守るボク（主人公）や 家族、地域が描かれています 8 97 絵本教室の実績 平成１６年 平成１７年 平成１８年 平成１９年 平成２０年 平成２１年 平成２２年 平成２３年 平成２４年 ４校 ７校 ８校 １３校 １３校 １７校 １９校 １４校 ２１校 心も体もそばにいる 思い出を忘れてしまうなら、僕たちが新 しい思い出をつくってあげる 認知症は不便だけど、不幸ではない 延べ１１６校（小・中学校合せて）５，０００人以上の 子どもたちと勉強しました グループワークをし てから、発表します 9 98 介護予防拠点・地域交流施設を併設する ～地域で暮らし続けることを目的に設置～ （地域支援事業の受け皿として活用を想定） 地域 小規模多機能サービス 住民同士が 馴染みの関 係に！ 要支援 居住系施設（小規模） 要介護者 通い 泊まり 訪問 ２次予防事業対象者 元気高齢者 地域住民 地域が舞台 助け合い 支えあい おかげ さま 場の提供だけでは不十分！そこに人と人と を結ぶコーディネーターが必要である。 小規模やＧＨに併設する地域交流施設には、 認知症コーディネーターを配置し、地域まち づくりを推進する。 お互い さま ◆地域交流施設の使い方 ～例～ 開設時間：毎週月曜日～金曜日（午前１０時～午後４時） 管理体制：職員１名を配置（※将来は地域住民による自主運営） 利用状況：主に介護予防（健康づくり）や趣味活動に利用 囲碁クラブ、脳の健康予防教室、そよかぜ学童、陶芸教室など 介護予防拠点・地域交流施設と 介護予防拠点・地域交流施設・・・・・・３８ わたぜ 小規模多機能型居宅介護の 小規模多機能型居宅介護・・・・・・・・２４ 整備状況 ふかうらの家 桜の家 よしの ぷらいえ くぶき てつお ひだまり 恵愛の里 マイラポールハウス いまやまの家 ひらばるの家 もも リビングアエル 花ごよみ たけとんぼ ゆうもあ みえあむ えんじゅ ぶどうの木 こどう 美さと つぼみ あおぞら 12 12 ※平成23年11月1日現在 99 「地域の絆」を支え合う仕 組みが必要 「地域の絆」とは、いきい きと暮らせる環境を整え ること 新しいコミュニティづくり ～小学校区を生活の単 位と考える 公的なサービスでは対 応が限定的 地域で暮らす認知症ケア と多世代交流 もの忘れ予防・相談検診 保健所や 公民館等で実施 ミニ学習＋趣旨説明 年度 受診者数 １８年度 １４５人 １９年度 １２９人 ２０年度 ２６２人 ２１年度 １９８人 2次ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ：TDAS （7点以上 or 抑うつ傾向：登録） ２２年度 １０１人 ２３年度 ３９１人 問診: 相談医、 専門医（神経内科・精神科） ２４年度 ２９４人 ２５年度 ４４５人 1次ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ：ﾀｯﾁﾊﾟﾈﾙ式 もの忘れ相談ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ （13点以下 or 生活上の支障） 支援が必要 な人の割合 約30% 約50% 約30% 診断のための受診の促し 予防教室への参加 介護保険申請など 本人及び家族支援 14 かかりつけ医への報告 相談: 認知症ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ， 地域包括支援ｾﾝﾀｰ等 ミニ予防教室（全員） ★すべての受診者（同意を得た人のみ）の 結果をかかりつけ医に報告 100 脳の健康を守る予防教室「ほのぼの会」 市内6か所の介護予防拠点で実施中 「笑い」「会話」「楽しみ」「関わり」「仲間作 り」を大切にしたプログラム ＊ ３ヶ月間１２回（週１回） 教室終了後は、OB会として継続的に参加、協力し合 い、助け合える関係へ 参加者の7割は、維持または改善（統計処理未） ほっと安心（徘徊）ネットワーク （高齢者等SOSネットワークを含む） １．認知症の人と家族を支え、見守る地域の 意識を高め認知症の理解を促進していく ２．徘徊高齢者を隣近所、地域ぐるみ、多職 種協働により可能な限り、声かけ、見守 り、保護していく実効性の高いしくみの 充実 ３．認知症になっても安心して暮らせるため に「徘徊＝ノー」ではなく、「安心して 徘徊できる町」を目指していく 101 16 大牟田地区高齢者等ＳＯＳネットワーク 電話連絡（事案発生） 大牟田警察署 ※夜間・休日の場合は緊急連絡体制 ＦＡＸ配信 家族等 捜索願い ＦＡＸ配信 大牟田薬剤師会 大牟田ガス にしけい 西鉄柳川管理駅 ＪＲ大牟田駅 西鉄バス大牟田 大牟田タクシー協会 （冨士タクシー） はやめ南人情ネットワーク ＪＡみなみ筑後（ 大牟田地区） 三池郵便局 大牟田郵便局 みやま市役所介護健康課 県土整備事務所 大牟田市消防本部 大牟田市長寿社会推進課 ※行方不明発生時から一晩経過した場合等 愛情ねっと（ﾒｰﾙ配信ｼｽﾃﾑ） 周辺市町村へ 災害救助犬派遣要請 大牟田市長寿社会推進課 地域支援ネットワーク 生活支援ネットワーク ＦＡＸ又はメール配信 ＦＡＸ又はメール配信 介護支援専門員連絡協議会 介護サービス事業者協議会 介護予防拠点・地域交流施設 地域包括支援センター 介護予防・相談センター 校区内ネットワーク 校区民生委員・児童委員会長 ＦＡＸ又は電話 民生委員・児童委員 町内公民館長・福祉委員 校区社会福祉協議会 老人クラブ・いきいきクラブ 商店・学校・ＰＴＡ・交番 など 大牟田市社会福祉協議会 大牟田市障害者協議会 大牟田医師会・歯科医師会 商店街組合など（今後の目標） 18 102 これまでの経過 平成１６年 駛馬南校区で初めて開催する 平成１９年 市内全域へ広がる 地域の取り組みは７校区へ ○福岡県市長会南ブロックにおいて、福岡県南の市町村で広域連携に向け た取り組みを進めることを提案 平成２０年 模擬訓練に向けて認知症の啓発を強化 ○ 認知症サポーター講座を職域・小地域で開催 ○ 筑後田園都市推進評議会（福岡県）が主体となって 広域ネットワークの整備に取り組むことを確認 平成２１年 地域の取り組みが１８校区に広がる 平成２２年までには、すべての校区が取り組みを実施 平成２３年 徘徊模擬訓練を初めて平日に開催 平成２４年 福岡県南１２市町による「ちくご高齢者等 SOSネットワーク」の運用開始 ほっと・安心（徘徊）ネットワーク～イメージ 消防本部・消防団 介護サービス事業所 病院・診療所 まちかど相談薬局 地区・町内公民館 介護支援専門員 タクシー会社 子ども会 大牟田市介護サービス事業者協議会 ガソリンスタンド 認知症ケア研究会 ＪＲ・西鉄各駅 ボランティア団体 小学校・中学校・ＰＴＡ 民生委員・児童委員 福祉委員 スーパーマーケット 商店街・コンビニ 【世話人会】 校区町内公民館連絡協議会 校区民生員児童委員協議会 校区老人クラブ連合会 校区社会福祉協議会 認知症コーディネーター 【事務局】 介護予防拠点・地域交流施設 大牟田警察署 生活安全課・派出所 【大牟田市】 認知症市民サポーター あんしん介護相談員 地域包括支援センター 介護予防相談センター 長寿社会推進課 市民協働推進室 安心安全課 地域福祉推進室 大牟田市 社会福祉協議会 103 西鉄バス 警備会社 郵便局・金融機関 まちかど相談薬局 保健福祉環境事務所 県土整備事務所 水道メーター検針 ごみ・し尿収集 誰もが支えあう地域を目指して 認知症はあくまで“きっかけ” ○絵本教室で子供たちに伝えたいこと • 高齢者を敬う気持ち • ともに助け合い支え合う地域社会の大 切さ ○徘徊模擬訓練をとおして目指すこと • 市民へ認知症理解を広げること • 地域コミュニティの再構築 • 世代間交流、多職種協働、地域協働の まちづくりの推進 若年認知症本人交流会・家族の集い語らう会 「認知症のご本人や家族の願いに寄り添って」 ●若年認知症本人交流会in大牟田 ●認知症介護家族のための “ぼやき・つぶやき・元気になる会” 「仲間の役にたち、励まし合いたい！」 毎月1回開催 Ｈ２３年1月19日は厚生労働省の若年 認知症対策のための意見交換会へ出席 本人交流会からの意見 「認知症になっても、働けるうちはできる だけ働きたい。今までと同じようにはい かないけど、耳の不自由な人が手話や身 振りや字に書いてサポートしてもらって働 いているのを見たことがある。 アルツハイマーにもそんなサポートがある と、自分ももう少し働けたと思う。」 104 “つどい、語らう会”毎月第３木曜日 １３：３０～１６：００ 会場：大牟田市社会福祉協議会 介護の悩み 不安を 語り合い 認知症を学び 互いに 助け合って 22 大牟田市地域認知症サポートチーム メンバー構成 ・専門医（精神科・老年内科：４名） ・認知症医療センター医師（神経内科：２名） ・介護・看護職（認知症コーディネーター：６名） ・認知症連携担当者（長寿社会推進課：１名） 役割 ・いわゆる困難事例へのスーパーバイズ FTD, 若年性, 高度BPSD, 受診拒否,自動車運転 ・かかりつけ医との医療連携 ・認知症何でも相談窓口（週一回，於:大牟田市保健所） ・介護サービス事業者へのアドバイス・指導，連携 ・事例検討会（月一回） ・もの忘れ予防・相談検診、予防教室の結果解析 ・予防教室・参加者のフォローアップ ・若年認知症本人交流会，介護家族交流会のコーディネート 23 ・啓発活動，予防教室の活動立案，資源マップ 大牟田市の地域認知症サポート体制（チーム） ○地域包括支援センター（６ヶ所）の支援機関として基幹的なサポートチームを設置。認知症コーディネーターと認知症専門医 とが連携し、ＢＰＳＤ等の困難事例や特別なサポートが必要なケースを中心に、適切な助言や本人・家族への支援をコーディ ネートしていく仕組みを構想。 ○あわせて、市内地域密着型サービス事業所（小規模多機能型居宅介護・認知症高齢者グループホーム）や地域包括支援セ ンターには、認知症コーディネーター養成研修修了生を配置することにより、共通の理念に基づくケアの実践を担う専門職同士 のネットワークを通じ、事業所間、または事業所と地域包括支援センター間の更なる連携強化を目指す。 認知症 ライフサポート 研究会 コーディネーター 養成研修修了生 （８５名） 長寿社会推進課 （認知症連携担当者 を配置（予定）） 三川地区地域包括 支援センター 中央地区地域包括 支援センター 認知症コーディネーター 地域認知症サポートチーム 駛馬・勝立地区 地域包括支援 センター もの忘れ相談医 認知症専門医 三池地区地域包括 支援センター 手鎌地区地域包括 支援センター 吉野地区地域包括 支援センター 105 地域支援 ネットワーク 認知症何でも相談室 日時：毎週水曜日 １３：３０～１６：３０ 場所：大牟田市保健所 内容： 認知症コーディネーター６名が輪番で従事し、認知症 に関する相談を受ける。 もの忘れの度合いを調べるタッチパネルを常設。 家族の心理教育にも対応可能。 ＊相談無料 ＊予約不要 定例カンファレンス 日時：毎月第４月曜日 １８：３０～２０：００ （平成２２年７月～開始，計４２回開催） 場所：大牟田市役所 参加者：ﾁｰﾑﾒﾝﾊﾞｰ（認知症ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ，専門医） かかりつけ医，もの忘れ相談医 医療機関（地域医療連携室職員） 介護支援専門員 事例提供者（ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ，介護ｻｰﾋﾞｽ事業者） 地域包括支援ｾﾝﾀｰ・行政職員 等 内容：１回１～２事例，ﾐﾆﾚｸﾁｬｰ 等 認知症連携担当者に連絡が入った事例に対して、必 要に応じてﾁｰﾑﾒﾝﾊﾞｰが直接的・間接的にｽｰﾊﾟｰﾊﾞｲ26 ｽﾞをおこなう 106 徘徊がノーではなく安心して徘徊できるまち 住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けたい 当事者・家族・地域住民の視点、力や役割の重視、協働 • • • • • 全世帯及び高齢者、家族、介護職員の大規模な実態調査 多様・多世代の住民・事業者の理解・参画の推進 はやめ南人情ネットワークから広がった地域住民との協働 若年性認知症・当事者の会、家族の集い・語らう会 小中学校の絵本教室、小中学校の徘徊模擬訓練への参加 ミッションを共有した核となる人材・チームの育成・地域への配置 • • • • • 認知症コーディネーター養成研修 地域密着型サービスに認知症コーディネーター研修修了者を配置（独自基準） 急性期病院看護職に受講推奨、地域包括支援センターには完全配置 地域包括支援センターを要としたもの忘れ相談検診、認知症予防教室 地域認知症サポートチーム（専門医＋コーディネーター＋連携担当者） 地域とともにある拠点づくりと活きたネットワークづくり • 小学校区を基盤とした地域密着型サービスの整備、介護予防・地域交流拠点 整備、 拠点を中心した実効力のあるネットワークづくり：継続的な徘徊模擬訓 練を通してつくってきた徘徊ＳＯＳネットワーク、模擬訓練をきっかけにした校区 活動の広がり • 小中学校絵本教室を通して多世代交流と地域活動への参画 大牟田市・地域認知症ケアコミュニティ推進事業 取組みの経過 重点 主な取組 認知症介護実態調査 日曜茶話会（駛馬南） 当事者・住 民の視点・ 力の重視・ 協働 子供たちと学ぶ 認知症「絵本教室」 ほっと安心（徘徊） ネットワーク 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 全世帯 １校 模擬訓練 全校区 メール登録 認知症介護家族の 「つどい・語らう会」 周辺市との 広域ネット ワーク 本人支援「ぼやき・つぶや き・元気になる会」 核となる人 材・チーム の育成・地 域への配 置 地域ととも にある拠点 づくりと活 きたネット ワークづく り 認知症コーディネータ ー養成研修 物忘れ予防相談検診 地域認知症サポート チーム 医師＋コーディネーター＋包括 地域の小規模多機能 ｻｰﾋﾞｽ拠点づくり GH １３ヶ所 小規模 ０ヶ所 介護予防拠点併設 ０ヶ所 地域認知症サポート 体制 GH １５ヶ所 小規模２４ヶ所 ４０ヶ所 当事者中心の 三層の体制 107 大牟田が目指す認知症の人の支援体制 健康 症状出現期 MCI かかりつけ医 もの忘れ相談医 あれ？おか 保健 しいぞ 池田さん（本人） 専門医 症状多発期 障害複合期 認知症疾患 医療センター QOL（早期発見・支援あり） もの忘れ 確定診断 相談検診 告知 QOL（早期支援なし） 在宅療養 支援診療所 急性期病院 地域支援事業 終末期 介護保険事業 訪問看護 訪問介護 職場 同僚 地域包括支援 センター 趣味仲 間 サークル ショートステイ 本人の会 認知症デイ 地域認知症サポートチーム 地域住民 基盤整備・地域ネットワークづくり 民生委員 介護予防拠点・地域交流施設 老人クラブ 啓発・まちづくり（小中学校絵本教室、徘徊SOSネットワーク、 認知症キャラバンメイト・サポーター養成講座）、権利擁護（市民後見人） 終末期支援体制づくり 通所介護 予防教室 小規模多機能型居宅介護 グループホーム 老人保健施設 家族 もの忘れ 不安 家族 支援 特別養護老人ホーム 家族の会 病院 これからの課題 大牟田版オレンジプランの実施 ①認知症ケアパス＝ステージアプローチの普及（物語と しての見える化） ②ステージアプローチを実現するための初期の居場所（ ミニデイ）づくりと終末期支援体制づくり ③初期集中支援チーム＝地域認知症サポートチームの 機能強化と次世代の認知症コーディネーターの育成 ④医療支援体制の構築（かかりつけ医の理解促進⇔サ ポートチームの連携促進） ⑤認知症カフェの機能別実施 本人同士の交流の場→ぼやき・つぶやき・元気になる会 家族同士の交流の場→つどい・語らう会 初期の居場所→ほのぼの会、OB会、ミニデイ 啓発の場→フレンドシップキャンペーン、青空カフェ 108 認知症の人が地域で“生ききる” ことを支えるために 医療法人 ◆ 静光園 白川病院 概要 診療科 内科・リハビリテーション科・放射線科 ◆ 病床数及び内訳 ２１８病床 一般（障害者）６０床、医療療養９８床、介護療養６０床 ◆ 患者平均年齢 ８５．７ 歳 109 患者が自宅退院するために必要な“力” 自分“力” 家族“力” ・日常生活動作（ADL） ・手段的日常生活動作 （IADL） ・身体介護 ・生活介護 行政“力” 介護保険 等 ・在宅介護サービス ・施設サービス ・子供達との思い出がいっぱい詰まった家 に帰してください。 家に帰りたい・・・・ ・夫にお線香をあげないと申し訳ない。 ※ 本人の「自宅に帰りたい」という意思が あっても実現できない場合が多い 不本意 「本人“力”」「家族“力”」「行政“力”」に 「地域“力”」が加われば 住み慣れた家（環境）で生活することができないのか？ 110 ほっと安心（徘徊）ネットワーク 大牟田市 徘徊ＳＯＳネットワーク模擬訓練(平成１４年～) １．認知症の人と家族を支え、見守る地域の意識 を高め認知症の理解を促進していく ２．徘徊高齢者を隣近所、地域ぐるみ、多職種協 働により可能な限り、声かけ、見守り、保護 していく実効性の高いしくみの充実 ３．認知症になっても安心して暮らせるために 「徘徊＝ノー」ではなく、 「安心して徘徊できる町」を目指していく 訓練に向けた取り組み ①校区実行委員会の設立 声かけ訓練や情報伝達網の再整備、認知症サポーター養成講座など必要 となる取り組みについては、各校区それぞれにおいて検討を進め、訓練当 日に先立つ準備として各校区で事前に実施する。 実行委員会メンバー（校区によってメンバーは異なる） ○民生委員・児童委員協議会 ○校区町内公民館連絡協議会 ○校区社会福祉協議会 ○地域の医療、介護事業所(地域交流施設) ○地域包括支援センター ○認知症ライフサポート研究会運営委員 ○大牟田市長寿社会推進課 111 校区事務局として徘徊模擬訓練に参加 平成１９年 第１回 徘徊模擬訓練inしらかわ • 民生委員が中心 ※ ７５００人中 ９名の参加 校区社協や公民館に呼びかけを行ったが参加者なし 1名の徘徊役に2時間歩いてもらう。 地域からの声かけ １件 地域の関心度は非常に低く協力的ではない。 偏見や差別的な意見もあり他人事。 白川校区 社会福祉協議会 白川校区 民生児童委員連絡協議会 白川校区 公民館連絡協議会 地域の中での支え合いや ネットワークの必要性について検討 白川校区 しらかわ生き生きクラブ 白川校区 老人クラブ 長寿社会推進課 112 開催日： 平成20年11月9日 参加者： 87名 徘徊役： 6名 に対し声掛け 35件 年 月 11 日（火） 11 113 朝日新聞 平成 20 ○地域住民の方からの 自発的な声かけは35件中11件だった *実績としては昨年と同様 ○住民間の関係の希薄さが浮き彫りに ○普段から隣近所へ関心を持ち 互いに気軽に声かけできるような 関係づくりが大切 ～ 認知症の人が安心して暮らせる地域とは？ ～ 開催日：平成21年3月29日 １． 講 演 「認知症の人が地域で生ききる」を支えるために 認知症介護研究・研修東京センター 永田 久美子 氏 ２． 実践報告 （1） 「徘徊模擬訓練inしらかわ」から見えてきた課題 （2） 認知症になった親を自宅で介護した体験話 ～家族力、地域力、行政力を通して～ ３． 意見交換 認知症になっても「白川校区」で安心して暮らし続けるためには 114 ・隣り近所の付き合いをベースに情報を広げる。 ・本人の地域での繋がりを保つ関係づくり。 ・「認知症」を地域で公言できる関係づくり。 115 サロンの開設のポイント ・サロン（たまり場） 自 宅 しかし！ • サロンの開業資金、運転資金 • ボランティア保険への加入 • 継続的な事業開催費 などを確保しなくてはならない。 116 3点の問題から法人格取得 ① 社会的信用獲得 ・空家の契約とボランティアの提供 ② 自主財源確保による連帯感と目的 ・目標に到達するという契機と資金の透明化 ③ 継続性、自主性を持たせる為の組織化 ・責任感の獲得と入りやすさ • 開催日：平成21年11月15日 • 出席者：54名 審議内容： ① 設立趣旨に関する件 ② 事業計画等について ③ 役員の選任について ④ 設立代表者の選任について など 117 「NPO法人 しらかわの会」の活動計画 基本目的 高齢者、障害者等の世帯を対象に個別訪問を実施し、家事支援及び生活相談 に応じ自宅で安心して生活できるように支援する。また安心して住める町づ くりを目指す為、環境整備や安全確保を重点に地域の活性化に寄与する。 事業名 具体的内容 実施予定 ・日常生活支援事業 ・個別訪問による買い物、 付き添い、清掃、庭木の 手入れ、相談支援等 ・サロン事業 随 ・環境美化部会 ・堂面川河川敷清掃 ・地域内の清掃活動 1回／年 1回／年 ・安心、安全部会 ・防犯灯及び危険個所点検 ・地域広報誌発行 ２回／年 随 時 ・こども部会 ・通学路点検 ・学校諸行事の支援 ・こどもの居場所つくり ・障害児の登下校支援 ２回／年 随 時 ・自治体及び他団体の支援事業 ・徘徊模擬訓練 ・白川まつり 118 時 １回／年 １回／年 ①日常生活支援事業 日常生活支援部会 119 サロン部会 将来的構想 白川校区 120 中学生が 啓発ポスターを作成 声かけデモンストレーション H19年度 H20年度 H21年度 H22年度 H23年度 26名 徘徊役 １名 6名 20名 26名 参加者 9名 87名 240名 165名 167名 声かけ 1件 35件 361件 247件 268件 121 (サポーター 104名) 徘徊者役・サポーターの役割 こんにちは。今から徘徊 役の方が来ますので対 応してみてください。 地域の方 サポーターA ご対応して頂き ありがとうございました。 記録シートの記入 例）ここはどこです か？ 徘徊者役 サポーターB ・それぞれに、記録や徘徊役のフォローなどの役割を持つ。 平成21年～平成23年の声かけ分布 ● 平成21年 ● 平成22年 ● 平成23年 912戸へ訪問実施 122 サポーターC 医療機関、介護施設として “利用者”と“地域”との連携 インフォーマルを中心とした支援 123 医療機関からの退院前の清掃 病院から退院する患者の 退院前訪問指導 本人 ＊地域の繋がり合いの復元 インフォーマル 別居家族 フォーマル 124 病院から退院する患者の 退院前訪問指導 NPO法人 しらかわの会 PT SW Ns CM 本 人 家族 125 地域に暮らす認知症高齢者の支援会議 自宅で生活困難な住民 ﾎﾞﾗﾝ ﾃｨｱ 商店 街 病院 介護 ｻｰﾋﾞ ｽ 民児 協 公民 館 家族 社協 小学 校 幼稚 園 126 中学 校 住 民 本音の合意形成 行 医療、介護事業所 社会福祉協議会 等 政 127 平成２５年度認知症地域資源連携検討事業 認知症地域支援体制普及セミナー 東京会場（２月２１日）報告資料 ＜本資料に関するお問い合わせ＞ 社会福祉法人 浴風会 認知症介護研究・研修東京センター 認知症地域資源連携検討事業担当 電話：０３－３３３４－１１５０ Eメール：[email protected]