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電話加入権等承継・改称届出書 - NTT東日本 Web116.jp
【電話加入権等承継・改称届出書】 記入年月日 平 成 東日本電信電話株式会社 御中 年 月 次の①~ の①~③に記入 ③に記入した 記入した電話加入権等 した電話加入権等を 電話加入権等を、 承継 ・ 改称 したいので届出 したいので届出します 届出します。 します。 なお、 なお、承継届出の 承継届出の場合、 場合、相続の 相続の順位が 順位が同順位の 同順位の法定相続人が 法定相続人が複数人存在する 複数人存在する場合 する場合、 場合、他の相続権のある 相続権のある者 のある者は これに同意 これに同意しています 同意しています。 しています。 ①【電話番号 ・ ひかり電話番号 ②【利用休止番号】 ひかり電話番号】 電話番号】 利用休止番号】 【 お 客 様 へ 】 太 枠 の 中 ( ① ~ ⑪ ) を 正 確 に ご 記 入 く だ さ い (1) (2) (3) (4) (5) ※利用休止中の電話加入権・利用権をお持ちのお客様は「利用 休止のお知らせ」を参照のうえ、ご記入ください。 ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) H・S ※下記に該当される場合は、③もあわせてご記入ください。 ・ひかり電話又は、フレッツ光ネクスト、Bフレッツをご利用の場合 ・加入電話でフレッツ・ADSLを、INSネット64でフレッツ・ISDNをご利用の場合 ③【お客さまID】 さまID】 (フレッツサービスをご利用 (フレッツサービスをご利用の 利用の場合) C C C ※Cからはじまるお客様IDをご記入ください。お客様IDはNTT東日本より お送りしたフレッツサービスの 「開通のご案内」に記載されています。 フレッツ光ネクストは数字10桁です。その他は数字8桁です。 ④現ご契約者様 (現在のご契約者様名) 現在の お名前 利 用 休 止 番 号 - H・S - H・S - H・S - コード番号 (新しいご契約者様名) 「名義変更のお 名義変更のお手続 のお手続きに 手続きに関 きに関するご案内 するご案内」 案内」のP.2~ P.2~3をご参照 をご参照のうえ 参照のうえ、 のうえ、 承継・ 承継・改称される 改称される電話番号等 される電話番号等をすべてご 電話番号等をすべてご記入 をすべてご記入ください 記入ください。 ください。 ※複数回線(代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む)にわた る承継・改称届は、同一名義の場合に限ります。 ※複数回線(代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む)があり、 本届出書に記入しきれない場合は、別紙(様式適宜)へご記入ください。 その際は、本届出書と別紙に承継・改称者の割印を押印の上、ご提出 ください。 ※回線異動等の注文を同時期にお申込の場合、移転後の新電話番号、 または廃止後の利用休止番号をご記入ください。 (フリガナ) - 個人の方は住民登録上 法人の方は登記簿上の 住所をご記入ください (フリガナ) 印 ※1 ご連絡先電話番号 お申込者様名 。 本件に関するご連絡先が上記⑤以外の場合にご記入ください (フリガナ) お申込者様名 決 裁 者 審 査 者 ※1 ご連絡先電話番号 ※1 平日日中帯にご連絡がとれる電話番号をご記入ください 担 当 者 N T T 東 日 本 手続きをされた方 承 継 者 ・ 改 称 者 ・ そ の 他 ( ) 処 理 欄 確認方法 戸籍(除籍)全部事項証明書(戸籍謄本) ・ 登記簿謄(抄)本 ・ そ の 他 ( ) 戸籍(除籍)個人事項証明書(戸籍抄本) IP 記 事 欄 ⑥電話帳掲載 (ハローページ) ページ) について 左頁の①【電話番号・ひかり電話番号】のうち、(1) (フリガナ) ハローページ (50音順) 普通掲載 電話帳掲載については、 掲載名 (無料) 「名義変更のお手続きに 関するご案内」のP.4を ご参照ください。 ※ (2) を希望する (フリガナ) 重複掲載 (3) (4) (有料) (案内名) ⑧電話料金請求書 又は口座振替の 口座振替の お知らせの送付 らせの送付 先について ⑨手続き 手続き完了お 完了お知 らせの送付先 らせの送付先に 送付先に ついて (5) ※希望の場合のみ タウンページ(職業別)の掲載については、後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます。お急ぎのお客様は0120-506309へ ご連絡くださいますようお願いいたします。<受付時間:平日9時~17時 休業日:土日祝日および年末年始(12/29~1/3)> 下記に該当する場合は「名義変更のお手続きに関するご案内P4-3-(2)電話等料金のお支払い方法について」をご参照ください。 ・新たに口座振替(クレジットカード)によるお支払い、現在とは異なる引き落とし口座(クレジットカード払い)によるお支払いをご希望される場合 ・@ビリングをご利用中の場合 ・「おまとめ請求サービス」をご利用中の場合(NTTファイナンスへの連絡が必要となります) ・ 書面での「料金請求書」および「口座振替のご案内」の発行をご希望の場合 □現在の 現在 電話等料金のお支払 のお支払い 支払い方法を 方法を継続する 継続する ※クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます の電話等料金のお □現在の電話等料金のお支払い方法を継続しない(請求書によるお支払いとなります) □新しいご契約者名 しいご契約者名・ 契約者名・新しいご契約者住所 しいご契約者住所へ 契約者住所へ送付する 送付する( する(左頁⑤と 左頁⑤と同 ⑤と同じ) □その他の住所へ送付する (下記へご記入ください) 送 〒 付 先 ご住 所 ※建物名もご記入ください - お名 前 (フリガナ) ※全20文字以内でご記入ください □新しいご契約者名 しいご契約者名・ 契約者名・新しいご契約者住所 しいご契約者住所へ 契約者住所へ送付する 送付する( する(左頁⑤と 左頁⑤と同 ⑤と同じ) □その他のお名前・ご住所への送付する(下記へ送付先をご記入ください) 送 〒 付 先 ご住 所 ※建物名もご記入ください - お名 前 (フリガナ) ※全20文字以内でご記入ください ⑩フレッツ光 ⑩フレッツ光 フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み 登録済み会員等の 会員等の継続利用をする 継続利用をする メンバーズクラブ □※フレッツ光 継続利用をする場合は、フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります 会員継続について 会員継続について ※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」 をご参照ください。 □フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み会員等の継続利用をしない 「フレッツ光」をご契約中で、なおせ~るを契約済み(又はお申込み中)の場合はご確認ください □なおせ~ なおせ~る 契約を 契約を継続する 継続する ⑪なおせ~ ⑪なおせ~る契約の 契約の ※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」 をご参照ください。 継続について 継続について ※継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください □なおせ~る 契約を継続しない(契約済みの方は契約解除となります) ①~⑪の記入 ⑪の記入が 記入が終わりましたら、 わりましたら、下記の 下記の注意事項について 注意事項について必 について必ずお読 ずお読みいただき、 みいただき、チェックをご記入 チェックをご記入ください 記入ください。 ください。 □必要な 必要な確認書類について 確認書類について P.6 (登録済み会員は退会となり、未利用ポイントは失効となります) P.6 押印ください ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください (フリガナ) □電話帳掲載も 電話帳掲載も104番号案内も 番号案内も希望しない 希望しない □ 電話帳に掲載せず104番号案内のみ希望する(下記に番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は番号案内は実施いたしません。) □ 電話帳に掲載し104番号案内を希望する(下記に電話帳に掲載・番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は掲載・番号案内は実施いたしません。) 「フレッツ光」をご契約中で、フレッツ光メンバーズクラブに登録済み(又は登録お申込み中)の場合はご確認ください 新しい 〒 ご住所 新しい お名前 捨 印 ⑥~⑪について、 チェック以外 以外の の内容をご ⑪について、のみの場合 チェック場合は⑨のみ 以外は⑨のみ記入 内容をご希望 をご 希望の場合はご 場合はご記入 はご記入ください 記入ください。 ください。 記入希望の ※利用休止番号のみの 利用休止番号 のみの 場合 は⑨のみ ⑦電話等料金の 電話等料金の お支払い 支払い方法に 方法に ついて ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください ⑤新ご契約者様 日 承継・改称のお手続きにあたり、確認書類が必要です。「名義変更のお手続きに関するご案内」P.5をご参照のうえ、本届出書と一緒にご送付ください。 □プロバイダパック( プロバイダパック(光withフレッツ withフレッツ) フレッツ)のご契約 のご契約について 契約について( について(フレッツ光 フレッツ光をご契約中 をご契約中のお 契約中のお客様 のお客様のみ 客様のみ) のみ) 弊社での承継手続き完了後、プロバイダパックは解除となります。プロバイダによっては違約金の発生や、インターネットのご利用が出来なくなる等、契約内容が変更になる 場合があります。契約内容のご確認や、継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は、必ずプロバイダへご連絡ください。 ◎ 前契約者にお支払いされていない電話料金(IP通信網サービス料金も含む)があるときは、新しい契約者が引き継ぐことになります。 ◎ NTT東日本以外の事業者がサービスを提供するADSLサービス等(*)の名義変更については、他事業者様への連絡が必要です。 (*ソフトバンク BB株式会社の「Yahoo!BB ADSL」、KDDI株式会社の「ADSL one」、NTTコミュニケーションズ株式会社の「OCN ADSL セット」、 イーアクセス株式会社の「ADSL-direct」等のサービスを指します) 【個人情報について 個人情報について】 について】 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・CS (顧客満足度)向上等のための施策(アンケート調査を含みます)の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 NTT東日本の電気通信等に係る業 の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が された においても、上記の利用 の範囲内で個人 情報を利用することがあります。 ・本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報 の に基づき、N 東日本が業 を する他の 業 に して提供することがあります。 ・N 東日本の契約約款等の 又は個人情報 、電気通信 業 その他の の に い、 に提供することがあります。 務 TT 規定 保護法 保護法 規定 事 法 TT 務 委託 法令 規定 従 第三者 解除 事 者 対 後 目的 【電話加入権等承継・改称届出書】 記入例 「承継」または「改称」の どちらかに○をご記入ください 東日本電信電話株式会社 御中 記入年月日 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日付をご記入ください 次の①~ の①~③に記入 ③に記入した 記入した電話加入権等 した電話加入権等を 電話加入権等を、 承継 ・ 改称 したいので届出 したいので届出します 届出します。 します。 なお、 なお、承継届出の 承継届出の場合、 場合、相続の 相続の順位が 順位が同順位の 同順位の法定相続人が 法定相続人が複数人存在する 複数人存在する場合 する場合、 場合、他の相続権のある 相続権のある者 のある者は これに同意 これに同意しています 同意しています。 しています。 ①【電話番号 ・ ひかり電話番号 ②【利用休止番号】 ひかり電話番号】 電話番号】 利用休止番号】 【 お 客 様 へ 】 太 枠 の 中 ( ① ~ ⑪ ) を 正 確 に ご 記 入 く だ さ い (1) (2) (3) (4) (5) ※利用休止中の電話加入権・利用権をお持ちのお客様は「利用 休止のお知らせ」を参照のうえ、ご記入ください。 ( 00 ( ( ( ( ) ) ) ) ) 0000 0000 H・S ③【お客さまID】 さまID】 (フレッツサービスをご利用 (フレッツサービスをご利用の 利用の場合) C AF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 C OP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 C AD0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ※Cからはじまるお客様IDをご記入ください。お客様IDはNTT東日本より お送りしたフレッツサービスの 「開通のご案内」に記載されています。 フレッツ光ネクストは数字10桁です。その他は数字8桁です。 ④現ご契約者様 (現在のご契約者様名) 利 用 休 止 番 号 コード番号 H・S 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 H・S - 現在の お名前 「名義変更のお 名義変更のお手続 のお手続きに 手続きに関 きに関するご案内 するご案内」 案内」のP.2~ P.2~3をご参照 をご参照のうえ 参照のうえ、 のうえ、 承継・ 承継・改称される 改称される電話番号等 される電話番号等をすべてご 電話番号等をすべてご記入 をすべてご記入ください 記入ください。 ください。 ※複数回線(代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む)にわた る承継・改称届は、同一名義の場合に限ります。 ※複数回線(代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む)があり、 本届出書に記入しきれない場合は、別紙(様式適宜)へご記入ください。 その際は、本届出書と別紙に承継・改称者の割印を押印の上、ご提出 ください。 ※回線異動等の注文を同時期にお申込の場合、移転後の新電話番号、 または廃止後の利用休止番号をご記入ください。 ヒガシニホン タロウ 東日本 太郎 (フリガナ) ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください ⑤新ご契約者様 新しい 〒 ご住所 - ◇◇県 ◇◇市 ◇◇◇ ○丁目○-○ (新しいご契約者様名) (フリガナ) 東 ヒガシニホン ジロウ 捨 新しい 日 印 お名前 本 東日本 次郎 (フリガナ) お申込者様名 ※1 ご連絡先電話番号 00 。 2箇所に押印ください。 本件に関するご連絡先が上記⑤以外の場合にご記入ください (フリガナ) お申込者様名 個人の方は住民登録上 法人の方は登記簿上の 住所をご記入ください 印 東 日 本 押印ください ※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください 東日本 次郎 東日本 三郎 決 裁 者 審 査 者 ー 0000 ー 0000 ※1 ご連絡先電話番号 00 ー 0000 ー 0000 ※1 平日日中帯にご連絡がとれる電話番号をご記入ください 担 当 者 N T T 東 日 本 手続きをされた方 承 継 者 ・ 改 称 者 ・ そ の 他 ( ) 処 理 欄 確認方法 戸籍(除籍)全部事項証明書(戸籍謄本) ・ 登記簿謄(抄)本 ・ そ の 他 ( ) 戸籍(除籍)個人事項証明書(戸籍抄本) IP 記 事 欄 ⑥~⑪について、 チェック以外 以外の の内容をご ⑪について、のみの場合 チェック場合は⑨のみ 以外は⑨のみ記入 内容をご希望 をご 希望の場合はご 場合はご記入 はご記入ください 記入ください。 ください。 記入希望の ※利用休止番号のみの 利用休止番号 のみの 場合 は⑨のみ ⑥電話帳掲載 (ハローページ) ページ) について □電話帳掲載も も・電話帳に掲載せず、 104番号案内も しない 電話帳掲載下記の場合は、必ずチェックボックス、該当電話番号、及び掲載名(案内名)をご記入ください 番号案内も希望しない 希望 104番号案内のみ希望する ・電話帳に掲載し、 104番号案内を希望する □ 電話帳に掲載せず104番号案内のみ希望する(下記に番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は番号案内は実施いたしません。) □ 電話帳に掲載し104番号案内を希望する(下記に電話帳に掲載・番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は掲載・番号案内は実施いたしません。) 左頁の①【電話番号・ひかり電話番号】のうち、(1) (2) (3) (フリガナ) ヒガシニホン ジロウ ハローページ (50音順) 普通掲載 電話帳掲載については、 掲載名 (無料) 「名義変更のお手続きに 関するご案内」のP.4を ご参照ください。 ※ を希望する (フリガナ) 重複掲載 (4) (5) 東日本 次郎 タウンページ(職業別)の掲載については、後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます。お急ぎのお客様は0120-506309へ (案内名) ⑦電話等料金の 電話等料金の お支払い 支払い方法に 方法に ついて - 「承継」・「改称」される電話番号等を すべてご記入ください すべてご記入ください。 H・S - ※下記に該当される場合は、③もあわせてご記入ください。 ・ひかり電話又は、フレッツ光ネクスト、Bフレッツをご利用の場合 ・加入電話でフレッツ・ADSLを、INSネット64でフレッツ・ISDNをご利用の場合 日 支払い方法を継続しない場合は、 チェックボックスへご記入ください ⑧電話料金請求書 又は口座振替の 口座振替の お知らせの送付 らせの送付 先について ⑨手続き 手続き完了お 完了お知 らせの送付先 らせの送付先に 送付先に ついて 継続利用をしない場合は、チェック ⑩フレッツ光 ⑩フレッツ光 ボックスへご記入ください メンバーズクラブ 会員継続について 会員継続について (有料) ※希望の場合のみ ご連絡くださいますようお願いいたします。<受付時間:平日9時~17時 休業日:土日祝日および年末年始(12/29~1/3)> 普通掲載と異なる名前で掲載を ご希望の場合は、ご記入ください 下記に該当する場合は「名義変更のお手続きに関するご案内P4-3-(2)電話等料金のお支払い方法について」をご参照ください。 ・新たに口座振替(クレジットカード)によるお支払い、現在とは異なる引き落とし口座(クレジットカード払い)によるお支払いをご希望される場合 ・@ビリングをご利用中の場合 ・「おまとめ請求サービス」をご利用中の場合(NTTファイナンスへの連絡が必要となります) ・ 書面での「料金請求書」および「口座振替のご案内」の発行をご希望の場合 □現在の 現在 電話等料金のお支払 のお支払い 支払い方法を 方法を継続する 継続する ※クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます の電話等料金のお □現在の電話等料金のお支払い方法を継続しない(請求書によるお支払いとなります) □新しいご契約者名 する( しいご契約者名・ 契約者名・新しいご契約者住所 しいご契約者住所へ 契約者住所へ送付する 送付場合は、チェックボックス、送付先ご する(左頁⑤と 左頁⑤と同 ⑤と同じ) その他の請求書送付先をご希望の 住所、お名前をご記入ください □その他の住所へ送付する (下記へご記入ください) その他の請求書送付先 送 〒 付 先 ご住 所 - ※建物名もご記入ください ◇◇県◇◇市◇◇ △丁目△-△ お名 前 ヒガシニホン ハナコ (フリガナ) 東日本 花子 ※全20文字以内でご記入ください その他の請求書送付先をご希望の □新しいご契約者名 する( しいご契約者名・ 契約者名・新しいご契約者住所 しいご契約者住所へ 契約者住所へ送付する 送付場合は、チェックボックス、送付先ご する(左頁⑤と 左頁⑤と同 ⑤と同じ) その他の請求書送付先 住所、お名前をご記入ください □その他のお名前・ご住所への送付する(下記へ送付先をご記入ください) 送 〒 付 先 ご住 所 - ※建物名もご記入ください ◇◇県◇◇市◇◇ △丁目△-△ お名 前 (フリガナ) ヒガシニホン ハナコ 東日本 花子 ※全20文字以内でご記入ください 「フレッツ光」をご契約中で、フレッツ光メンバーズクラブに登録済み(又は登録お申込み中)の場合はご確認ください □フレッツ光 フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み 登録済み会員等の 会員等の継続利用をする 継続利用をする □フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み会員等の継続利用をしない ※継続利用をする場合は、フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります ※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」P.6をご参照ください。 「フレッツ光」をご契約中で、なおせ~るを契約済み(又はお申込み中)の場合はご確認ください (登録済み会員は退会となり、未利用ポイントは失効となります) 継続利用をしない場合は、チェック なおせ~ なおせ~る 契約を 契約を継続する 継続する ボックスへご記入ください ⑪なおせ~ ⑪なおせ~る契約の 契約の □※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」 P.6をご参照ください。 継続について 継続について ※継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください 契約を継続しない(契約済みの方は契約解除となります) ①~⑪の記入 ⑪の記入が 記入が終わりましたら、 わりましたら、下記の 下記の注意事項について 注意事項について必 について必ずお読 ずお読みいただき、 みいただき、チェックをご記入 チェックをご記入ください 記入ください。 ください。 □必要な 必要な確認書類について 確認書類について 内容をご確認いただき、チェック 内 ボックスへご記入ください □なおせ~る 承継・改称のお手続きにあたり、確認書類が必要です。「名義変更のお手続きに関するご案内」P.5をご参照のうえ、本届出書と一緒にご送付ください。 □プロバイダパック( プロバイダパック(光withフレッツ withフレッツ) フレッツ)のご契約 のご契約について 契約について( について(フレッツ光 フレッツ光をご契約中 をご契約中のお 契約中のお客様 のお客様のみ 客様のみ) のみ) 弊社での承継手続き完了後、プロバイダパックは解除となります。プロバイダによっては違約金の発生や、インターネットのご利用が出来なくなる等、契約内容が変更になる 場合があります。契約内容のご確認や、継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は、必ずプロバイダへご連絡ください。 ◎ 前契約者にお支払いされていない電話料金(IP通信網サービス料金も含む)があるときは、新しい契約者が引き継ぐことになります。 ◎ NTT東日本以外の事業者がサービスを提供するADSLサービス等(*)の名義変更については、他事業者様への連絡が必要です。 (*ソフトバンクBB株式会社の「Yahoo!BB ADSL」、KDDI株式会社の「ADSL one」、NTTコミュニケーションズ株式会社の「OCN ADSL セット」、 イーアクセス株式会社の「ADSL-direct」等のサービスを指します) 【個人情報について 個人情報について】 について】 本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・CS (顧客満足度)向上等のための施策(アンケート調査を含みます)の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 NTT東日本の電気通信等に係る業 の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が された においても、上記の利用 の範囲内で個人 情報を利用することがあります。 ・本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報 の に基づき、N 東日本が業 を する他の 業 に して提供することがあります。 ・N 東日本の契約約款等の 又は個人情報 、電気通信 業 その他の の に い、 に提供することがあります。 務 TT 規定 保護法 保護法 規定 事 法 TT 務 委託 法令 規定 従 第三者 解除 事 者 対 後 目的