記入例1（貸与継続申請書）

記入例1
記入例1（貸与継続申請書）
貸与継続申請書）
○本人の氏名・住所等は本人が自署・押印すること。
本人の氏名・住所等は本人が自署・押印すること。
自宅外通学等で住所が住民票の住所と異なる場合は、下宿先と自宅
◎ペン又はボールペンを使用してください。
◎訂正する場合は、二重線を引き、訂正印を
押してください。
住所
TEL
貸 与 継 続 申 請 書
和歌山県教育委員会教育長
方書（寮・アパート
名）まで必ず記入
してください。
様
奨学生番号
※
○「所得の種類」
「所得の種類」は次の区分に応じて記入してください。
「所得の種類」
主　な　職　業
官公庁、民間の会社、商店、病院、学
事務員、教員、工員、技師、警察官、運転
校等に勤め、主として事務的、技術的
手、販売員等
又は管理的な仕事に従事している者
健太
学校
分校
専攻科
フ リ ガ ナ
シュウガク
申請者氏名
修 学
ケンタ
年
月
日
平成８ 年
６ 月
高等部
２
高等課程
(〒 ６４０ －８５８５)
住所
商店、工場経営、保険代理店、大工、
理髪店、アパート経営、個人タクシー等
年
１ 日生
修 学
太 郎
続 柄
同
就
学
一 者
を
除
生 く
家
族
計
氏
名
平成23年合計所得
１５０，０００
給与収入額
６００，０００
給与所得
０７３ － ４４１ － ３７２８
年齢
所 得 の
種
類
給与所得
収入年額（税込）
修学
太郎
４４
商 業
円
５,６７５,０００ 円
修学
花子
４４
給 与
６００,０００ 円
円
姉
修学
まりな
２１
給 与
６００,０００ 円
円
祖母
修学
トメ
７５
年 金
円
６００,０００ 円
円
円
合
計
金
額
（本人を除く）
その他
特別
B
円
〔給与所得＋給与所得以外〕
農・林
水産業
農業・林業・水産業に主として従事し、 農業、果樹、園芸、畜産、漁業、水産養殖
所得の大半を得ている者
業等
を除く
続 柄
氏
弟
修学
名
年齢
健次
１３
校
種
６,２７５,０００ 円
Ａ＋Ｂ
７,４７５,０００ 円
紀北
４５０，０００
円
無　職
職業のない者
職業スポーツ家、芸能人、内職者等
円
社会保険料
１２０，０００
円
基礎
３３０，０００
円
円
（以下余白）
円
失業者、年金・恩給・生活扶助受給者、家
事手伝い等
(2)借家等の家賃を支払っている場合
（学
※「自由業」には「給与所得」に該当する者は含みません。
※同一人で２種類以上の所得があるときは、すべて記入してください。
1
平成
日
和 歌山市小 松原通１ －１
事業所
注
金額を下の表に従い記入してください（※ただし、市町村発行の所得
証明書については、平成２３年１月～１２月になります）。
４
月
から
）等級（
２年
１
身体障害者
）
級 手帳
収
入
金
額
等
）円
平成２５ 年
３
1
2
４
月
から
平成２６ 年
３
月
まで
月
まで
・
有
（種類・名称
）
所
得
金
額
障害のある人がいる場合、障害者手帳の写しを添付してください。
家賃を支払っている場合、賃貸契約書等その支払を証明できるものを添付してください。
（裏面）
親権者氏名
修学
太郎
印
続柄
父
親権者氏名
修学
花子
印
続柄
母
後見人氏名
3
そ
の
他
人
人
印
続柄
上記の者が本校に在学し、引き続き奨学金の貸与を受けることにより、学業を確実に終了できる見込
みがあることを認めます。
学校名
内
別
居
人
本人該当
特
別
そ
の
他
人
人
障
害
老年者
寡婦（夫）
勤労学生
０
円
㋓
配　当
㋔
給　与
㋕
公的年金等
㋖
そ　の　他
㋗
短　期
㋘
長　期
㋙
一　時
㋚
営　業　等
①
農　業
②
不　動　産
③
利　子
④
配　当
⑤
給　与
⑥
雑
⑦
総合譲渡・一時
㋘＋｛（㋙＋㋚）×1/2｝
⑧
合　計
⑨
F A 0 0 2 6
ｭ
ｳ
ｶ
ﾞ
ｸ
ﾀ
ﾛ
ｳ
印
太郎
屋号・雅号
職業
鮮魚販売
世帯主の氏名
修学　太郎
うお屋
電話番号
３
４ ４．０ １．０
2
特農の
展示 特農 番　号
7
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
学校長氏名
○県外の高等学校等に在学している方は、必ず在学する学校で証明を
受けてから（学校長印をもらってから）提出してください。
《収入年額計算表》
収入年額計算式（税込）
確定申告書等の所得金額
（親権者がいない場合に、後見人が自署・押印してください。
）
注）１　「給与所得以外」で税務署等の受付印のない確定申告書（控）の場合は、
市町村発行の所得証明書の「所得金額」
市町村発行の所得証明書の「所得金額」となります。
市町村発行の所得証明書の「所得金額」
２　「給与所得」と「給与所得以外」の収入のある人は、それぞれの収入年額
を記入してください。（例　兼業農家等）
３　同一人で２種類以上の「給与所得」がある場合は、合計した金額を記入し
てください。
４　同一人で２種類以上の「給与所得以外」の所得がある場合は、合計した金
額に《収入年額計算表》をあてはめて計算した金額を記入してください。
５　「給与所得以外」《収入年額計算表》にあてはめて算出した金額がマイ
マイ
ナスの場合は、「０」
ナスの場合は、「０」とみなしてください。
ナスの場合は、「０」
人
老
人
上記の申請について、親権者（後見人）として同意します。
給与所得以外
確定申告書（控）の「所得金額」又は市町村発行の所得証明書の
源泉徴収票「支払金額」又は市町村
「所得金額」に次頁の《収入年額計算表》の内の該当する「収入年
発行の所得証明書の「給与収入額」
額計算式」にあてはめて計算した金額
㋒
合
（親権者（両親のいずれかがいないときには１人）本人が、自署・押印してください 。
）
給与所得
種類 青色 分類 損失 修正
（単位は円）
営　業　等
㋐
利　子
総
修学　太 郎
月日
不　動　産
雑
ｼ
男 女
同 上
㋑
事
業
無
人
氏名
生年
農　業
渡
平成２５ 年
内
別
居
（３）課税標準額
ﾌﾘｶﾞﾅ
性別
控
譲
奨学金の貸与を継続し
て受けようとする期間
○奨学金の貸与を継続して受けようとする期間
奨学金の貸与を継続して受けようとする期間
○収入年額
収入年額
「就学者を除く家族」全員の平成２４年１月～１２月の年間の収入
健次
扶養障害
控除
扶養控除
特 普 特
別 通 定
年分の所得税の確定申告書Ｂ
２ 4
〒６ ４ ０ - ８ ５ ８ ５
又　は
平成　年
１月 1日
の　住　所
母子家庭
平成２４ 年
他の奨学金等の貸与
又 は 給 付 の 有 無
１年以内で記入してください。
１年以内
修学
内
別
居
税務署長
月
居所な ど
年）
紀の国支援学校中等部
７５,０００
（月額；
(3)母子家庭の場合（右欄に○印）
奨 学 金 の 貸 与 を
受 け て い た 期 間
）氏名（
配偶者障害
控除
円
住所
事
業
弟
特別控除の額
課税総所得金額
円
税務署印
続柄（
配偶者
控除
一 老
円
般 人
3
専門の技能、知識を内容とする仕事に 弁護士、公認会計士、税理士、画家、
従事する者
開業医、保険等外交員、生花、ﾋﾟｱﾉ教師等
上記以外の者
住宅借入金等
平成4年1月1日
生年
月日
控除額合計
円
25 年
族
(1)世帯員に障害のある人がいる場合
その他
の控除額
給与所得者以外の者
（確定申告書の写しの場合）
就学者
自由業
の控除額
※所得証明書の様式は、各市町村
により様式が異なります。
事務所
家 申請者
等の金額
そ の他
給与所得以外
収入年額（税込）
母
A
1,２００,０００
１５０，０００
（以下余白）
父
の
円
（２）控　除
公的年金等収入額
和歌山市小松原通１－１
TEL
障害者の数 社会封建寮 生命保険料 地震保険料
老人
（１）　所　得
TEL
０７３ － ４４１ － ３７２８
通学区分
自 宅
・
自宅外
印
（保護者等）
（ 自署･押印 ）
特定
和歌山市小松原通１－１
修学　まりな
住所
氏名
納税義務者
和歌山市小松原通１－１
住所
源　泉　徴　収　額
千
平成24年度　市県民税　課税所得証明書
(〒 ６４０ －８５８５)
連帯保証人
氏
名
ﾊﾅｺ
給与所得控除後の金額
所得控除の額の合計額
円 内
千
円 内
円 内
千
扶養親族の数
（配偶者を除く）
配偶者特別
科
組
Ａ
ｼｭｳｶﾞｸ
修学　花子
6 0 0 0 0 0
老
人 控除の額
印
・
女
生
普 通
（単位制）
男
健 太
支　払　金　額
千
内
給与・賞与
給与所得者
（市町村発行の所得証明書の場合）
全日制
定時制
計
商品の製造、加工、販売、サービスを
提供する事業主
居
る者
者の有無等
太線枠内のみご記入ください。
紀 州 高 等
「同一生計の家族」欄
○「就学者を除く家族」は本人と生計を一にする家族のうち、本人及
「就学者を除く家族」
び就学者を除く者全員を記入してください。
※「就学者」
「就学者」とは、小・中・高校、高専、短大、大学、大学院、特別
「就学者」
支援学校、専修学校（高等課程・専門課程）に在学する者です。
（注）乳幼児、専修学校の一般課程及び各種学校（予備校）など上記以外
の学校に在学している者は「就学者を除く家族」欄に記入してくだ
さい。
○「年齢」は申請日現在で記入してください。
「年齢」
は
控除対象配偶
○連帯保証人
連帯保証人
商・工業
個人経営
氏 （受給番号）
（ﾌﾘｶﾞ ﾅ）
（役職名）
名
和歌山県和歌山市
小松原通１－１
又
種　別
私は、前年度に引き続き奨学金の貸与を継続して受けたいので、和歌山県修学奨励金貸与条例施行規則第５条の２
第４項の規定により申請します。
学校名 和歌山県 立
給　与
４ 月 ○○ 日
自　宅　・　自宅外
内　容
給与所得の源泉徴収票
年分
所
修学
前回申請時と同じ人（親権者・後見人）が住所・氏名等を必ず自署・
押印してください。
所
を 受け
申請者氏名
（申請者本人が、自署・押印してください。
）
和歌山市小松原通一丁目１番地（自宅）
○○○　-　○○○○　-　○○○○
所得の種類
24
平成
住
支払
平成 ２５ 年
（〒　○○○　-　○○○○　）
○○県○○市○○町○番地○○寮（下宿先）
（〒　６４０　-　８５８５）
通学区分
日付を記入してください。
別記第３号様式（第５条の２関係）
の２つの住所を二段書きで記入してください。
※住所の二段書きの記入例
（自宅外から通学している場合のみ）
給与所得者
（源泉徴収票の場合）
○申請日は、申請期間内の
印
969,000
969,600
970,000
971,200
972,000
973,200
974,000
976,400
976,800
1,080,000
2,340,000
4,740,000
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
～
968,999
969,599
969,999
971,199
971,999
973,199
973,999
976,399
976,799
1,079,999
2,339,999
4,739,999
7,799,999
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
所得金額＋650,000円
（所得金額＋2,400円）÷0.6
1,620,000円
（所得金額＋2,000円）÷0.6
1,622,000円
（所得金額＋1,200円）÷0.6
1,624,000円
（所得金額＋　400円）÷0.6
1,628,000円
所得金額÷0.6
（所得金額＋180,000円）÷0.7
（所得金額＋540,000円）÷0.8
（所得金額＋1,200,000円）÷0.9
注）１　上記計算式に基づき計算した後の金額が、収入金額以上の場合は、収入
金額を収入年額とします。
２　１円未満の端数がある場合は、その端数を切り捨ててください。
4
電話番号
世帯主と の続柄
本人
自宅・勤務先・携帯
073-441-3728
翌年以降
送付不要