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A net Vol.17 No.2 2013 ロボット支援手術の麻酔管理 松 江 市 立 病 院 麻 酔 科 北川 良憲 鳥 取 県 立 厚 生 病 院 麻 酔 科 森山 直樹 鳥取大学医学部器官制御外科学講座 麻酔・集中治療医学分野 稲垣 喜三 北 川 良 憲 松江市立病院麻酔科 医員 Yoshinori Kitagawa プロフィール：2007年 3 月：鳥取大学医学部医学科卒業 同 年 4 月：島根県立中央病院 初期臨床研修医 2009年 4 月：鳥取大学医学部附属病院麻酔科 医員 2010年 4 月： 同 助教 2012年12月：松江市立病院麻酔科 医員 趣味：スポーツ観戦（特にサッカー） はじめに な取り組みとして、ロボット支援手術の中止基準を設 けたことが挙げられる。患者にとってロボット支援手 ロボット支援手術は、泌尿器科前立腺摘出術をはじ 術の継続が適正ではないと「麻酔科医が」判断した場 め、欧米では多くの領域で普及している。我が国では、 合、同センターが中止条件に当てはまるか否かを決定 2009年11月に手術支援ロボットが薬事承認され、2010 し、ロボット支援手術を中止して開腹や内視鏡手術に 年 3 月より販売が開始された。泌尿器科のロボット支 変更するものである。これは、患者の安全のために設 援前立腺全摘除術は、2012年 4 月より健康保険の適用 けられた病院全体のバックアップ機構である。 となったが、他の疾患では現在のところ自費診療が求 本稿では、ロボット支援手術の麻酔管理について、 められるという制約がある。しかし、ロボット支援手術 従来の腹腔鏡手術との差異を踏まえて述べた後に、示 のメリットは多く、今後さらなる発展が期待される。 唆に富む自験例を提示する。 鳥取大学医学部附属病院 （当院） では、2010年10月か らda Vinci ® Surgical Systemを用いたロボット支援手 術を開始した。同時に、診療科の垣根を越えて各科連 ロボット支援手術の注意点 da Vinci ® Surgical Systemは各機器の配置が重要で 携を図り、ロボット支援手術に限らず、より体にやさ あり、執刀医、麻酔科医、臨床工学技士、看護師間で しい手術が受けられるようサポートするとともに、高 術前の綿密な打ち合わせが必要である。また、術中は、 度・先進医療の安全性を確保することを理念として、 サージョンコンソールで操作している術者とのコミュ 2011年 2 月に「低侵襲外科センター」を発足させた。 ニケーションが取りにくいこともあり、普段から意見 現在は、泌尿器科・女性診療科・胸部外科・消化器外 を交換しやすい関係を構築することも重要である。 科・心臓血管外科・頭頚部外科など外科各科のほか、 ロボット支援手術では患者の不動化が重要であり、 麻酔科医、臨床工学技士や看護師がチームとなり、同 筋弛緩薬の持続投与で確実な筋弛緩を得るようにす センターを運営している。また、同センターの画期的 る。術中は頭頚部 （気道） へのアプローチが制限される 40 臨床ワークブック 場合があり、気管チューブの位置の調整や気管内吸引 が悪化しやすい。圧外傷の危険性があるため、換気設 などが容易に行えない状況となる。これは、上部消化 定を適宜調節する必要があり、特にブラを有する患者 管や肺の手術は頭側から患者カートが近づくためであ では気胸に注意する。換気モードは、従量式と従圧式 り、骨盤内臓器の手術ではアームが頭側からアプロー のいずれでも酸素化能や呼吸器合併症の発生率に差は チするためである。さらに、体側に両手が固定される ないが、pressure control-volume guaranteed ventilation ため術中のライン確保が困難であり、点滴ルートへの が良いとの報告もある3）。 アプローチも制限されるため、点滴ラインは長めに準 頭低位による循環動態への影響として、血圧および 備し、静脈路は 2 本確保すると確実である。また、アー 心拍出量は増加するという報告例が多いが、問題とな ムによる気管チューブや患者の体の圧迫に注意が必要 る可能性は少ないと考えられる。ただし、頭低位によ である。 り心臓弁膜症が一時的に増悪したという報告例4）もあ ロボット支援前立腺全摘除術の麻酔管理 ロボット支援前立腺全摘除術 （robot-assisted laparo- り、弁膜疾患患者では周術期にエコー等による評価が 必要である。 頭低位により頭蓋内圧が上昇し、脳血流の低下を来 scopic prostatectomy：RALP） では、ロボットのアー す危険があるため脳血管障害の既往のある症例では特 ムが患者の頭側から入るため鉗子類が顔面に接触する に注意が必要である。しかし、RALP症例において局 危険性がある。そのため、患者の顔面を保護する目的 所混合血酸素飽和度 （Regional Saturation of Oxygen： で、当院では顔面を保護するシールドを設けている。 rSO2） を測定した報告では、頭低位によりrSO2 が上昇 本手術は視野確保のために高度の頭低位 （30度） および することが報告5）されており、脳虚血のリスクは少な 二酸化炭素による気腹で行うのが大きな特徴であり、 いかもしれない。ただし、気腹による高炭酸ガス血症 それらに関連する合併症に注意が必要である。尿量が によっても脳圧亢進は助長されるので、頭蓋内圧が亢 多いと尿道吻合時の視野の妨げとなるため、術中は尿 進している患者や未破裂脳動脈瘤が指摘されている患 道吻合時までは1000mL程度に輸液を制限している。術 者では、RALPは禁忌と考えられる。 後の疼痛は軽度のため硬膜外麻酔は行わずに全身麻酔 のみで管理し、NSAIDsによる術後鎮痛を行っている。 頭低位よる眼圧上昇に伴う眼障害が懸念される。眼 内圧の上昇により視神経乳頭の潅流圧が低下して虚血 ラインは動脈ラインのほかに開腹術への移行の可能性 となり失明することもあるが、リスク因子としては多 を考慮して末梢静脈ラインを 2 本確保しているが、心 量出血、長時間手術、緑内障などが挙げられるものの 機能低下など患者側因子に問題がなければ中心静脈路 予測は困難である。永続的な虚血性視神経障害をきた の確保は通常要しない。 したという報告が、RALP後に 1 例、同じく頭低位お よび気腹で行う腹腔鏡下前立腺摘除術の術後に 1 例あ 1. RALPと頭低位 る 6）。また、RALPでの眼圧上昇は、呼気二酸化炭素 分圧と手術時間との正の相関を示す7）。 我が国では、RALP 後に気道浮腫のため再挿管と なったという報告が 2 例ある8）。稀ではあるものの、低 位置となる全ての部位には浮腫や血流およびリンパ流 のうっ滞等が起こり得るものとして対処しなければな らない。そのために、抜管前に気管チューブのカフエ アを抜いてリークテストを施行するべきである9）。 2. RALPは術中出血量を減らし、術後鎮痛を変えた Fig.1. ロボット支援前立腺全摘除術における30度の頭低位 当院において2010年10月〜2011年10月に実施した 内視鏡下小切開前立腺全摘術（MIE−RP）10例とRALP 34例を後方視的に比較したところ、MIE−RPでは輸血 RALPでは、頭低位と気腹のために腹腔内臓器が頭 を要した症例が 5 例あったのに対し、RALPでは輸血 側へ押し上げられることで肺コンプライアインスが60％ を施行した症例はなかった 10）。また、RALPはMIE− まで低下し、気道内圧が50％程度上昇する1,2）。また、 RPよりも出血量が有意に減少した（中央値987mL vs. 機能的残気量の減少や無気肺の増加を招来し、酸素化 350mL、P=0.0002、Mann-Whitney test）。これは、 41 A net Vol.17 No.2 2013 血管や神経、尿道括約筋などの重要な構造物が存在す かったが、送気圧を 5 mmHgに減圧したところ、換気 る骨盤内に繊細にアプローチできるロボット支援手術 量が増加して酸素飽和度が90％台に回復し、血圧も上 の利点といえる。さらに、RALP後の鎮痛法として硬 昇した。 膜外鎮痛 （n=11）、PCA法によるフェンタニル持続静 今回のイベントは、胸腺剥離時に左開胸となり、二 注（n=10）、NSAIDsの静注・内服（n=13）を用いた 3 群 酸化炭素が左胸腔にも送気されたため換気量が低下 について比較したが、術後鎮痛法の違いは術後離床時 し、同時に両胸腔に10mmHgの圧が負荷されたため、 期や飲水・摂食開始時期、術後嘔気嘔吐の発生には影 静脈還流が阻害されて血圧が低下したものと考えられ 響を与えず、NSAIDsのみで管理できる可能性を示唆 る。胸腔内送気時は呼吸・循環動態に十分注意し、異 する結果を得た。 常時には送気圧を低下させる必要がある。 呼吸器・縦隔領域におけるロボット支援手術の麻酔管理 当院では、2011年 1 月に重症筋無力症に対するロ 2. ロボット支援下直腸切除時の長時間の頭低位 （20度） のため気道浮腫を来した症例 ボット補助下での胸腔鏡下拡大胸腺摘出術を我が国で 症例：59歳男性。直腸癌に対して、ロボット支援 初めて実施し、現在では肺悪性腫瘍手術もロボット支 下直腸切除術が施行された。手術時間が11時間 9 分と 援下に実施している。 長時間となり、それに伴い頭低位の時間も合計 9 時間 重症筋無力症に対するロボット補助下胸腔鏡下拡大 19分と長くなった。手術終了時に頚部の腫脹が著明で 胸腺摘出術は、胸腔内へ炭酸ガスを送気するため、高 あり、気管チューブのカフエアを抜いて加圧するリー 炭酸ガス血症、炭酸ガス塞栓、皮下気腫などの合併症 クテストを行ったが、エアリークを認めなかった。気 のほか、換気側肺の気胸、縦隔の変位による気管チ 道浮腫のために抜管困難と判断し、気管挿管のまま ューブの位置ずれ、胸腔内圧上昇による静脈還流量の ICUへ帰室した。帰室後に浮腫対策としてデキサメタ 低下や心臓の圧排による血圧低下などを発症させる危 ゾン6.6mgの静注やD−マンニトール注射液100mLの点 険性があり、胸腔鏡下手術よりも慎重な呼吸管理が求 滴静注を行い、頭高位での管理を行った。その結果、 められる。胸腺摘出術では仰臥位の体位にして、アプ 甲状軟骨レベルでの頚部周囲径はICU帰室時点で47cm ローチ側の上肢を背側に引いて固定するため、腕神経 だったが、帰室 8 時間後には44cmまで腫脹が軽減し、 叢損傷や血流障害をきたす可能性がある。このため、 吸気圧10cmH2Oによるリークテストでエアリークを確 動脈ラインあるいはパルスオキシメータを用いてアプ 認できたため、手術翌日に抜管した。 ローチ側の上肢の血流をモニタリングするようにして いる。 肺悪性腫瘍手術に関しては、胸腔内送気を要さない 今回の気道浮腫の原因としては、長時間の頭低位が 関与していると考えられる。さらに、手術時間が長時 間に及ぶことで、術中輸液量が増加することも一因と 点で従来の胸腔鏡下手術（VATS：video-assisted tho- 考えられる。今回の症例を踏まえて当院では、術式ご racic surgery）と 同 様 で あ る 。 各 機 器 の 配 置 や 気 管 とに術者がロボット操作を行う時間（コンソール時間） チューブ、ライン類の管理に注意が必要な点は、他の に制限を設けて、ロボット支援手術の中止基準の取り ロボット支援手術と共通する。 決めを行った。 自験例の紹介 最後に 1. 胸腺摘出術中に胸腔内送気によって換気困難になっ ロボット支援手術を安全に実施するために重要なこ た症例11） とは、手術に関わる全てのスタッフが適切に役割を分 症例：28歳女性。硬膜外麻酔併用全身麻酔下に、 担するとともに、チームとして問題点を共有すること 重症筋無力症に対するロボット補助下胸腺摘出術が施 行された。ダブルルーメンチューブによる分離肺換気 を行って左肺換気を18cmH2Oの従圧換気で開始後、 右胸腔にポート挿入、二酸化炭素を10L/分で送気し、 である。 引用文献 1 ）Lestar M, Gunnarsson L, Lagerstrand L, et al.： 胸腔内圧を10mmHgに保って胸腔内操作を行った。胸 Hemodynamic perturbations during robot-assisted 腔内操作中に換気量が突然低下し、酸素飽和度も70％ laparoscopic radical prostatectomy in 45°Trende- 台に低下し、収縮期血圧も120mmHg 台 → 80mmHg 台 lenburg position．Anesth Analg 113：1069−1075, に低下した。用手的換気を行っても換気量が増加しな 2011． 42 臨床ワークブック 2 ）Danic MJ, Chow M, Alexander G, et al.：Anesthe- 7 ）Awad H, Santilli S, Ohr M, et al.：The effects of sia considerations for robotic-assisted laparoscopic steep trendelenburg positioning on intraocular pres- prostatectomy：a review of 1,500 cases. J Robotic sure during robotic radical prostatectomy. Anesth Surg 1：119−123, 2007． Analg 109：473−478, 2009． 3 ）Gainsburg DM：Anesthetic concerns for roboticassisted laparoscopic radical prostatectomy. Minerva Anestesiol 78：596−604, 2012． 8 ） 藤井優佳，坪川恒久，山本健：ロボット手術の最 近の動向．臨床麻酔 35：825−832，2011． 9 ）Phong SV, Koh LK：Anaesthesia for robotic- 4 ）Haas S, Haese A, Goetz AE, et al.：Haemodynam- assisted radical prostatectomy：considerations for ics and cardiac function during robotic -assisted laparoscopy in the Trendelenburg position. Anaesth laparoscopic prostatectomy in steep Trendelenburg position. Int J Med Robot 7：408−413, 2011． Intensive Care 35：281−285, 2007． 10）湊弘之，舩木一美，森山直樹，他：ロボット補 5 ）Park EY, Koo BN, Min KT, et al.：The effect of 助下前立腺全摘術の周術期管理への影響−内視 pneumoperitoneum in the steep Trendelenburg 鏡下小切開前立腺全摘術との比較−，神戸，日 position on cerebral oxygenation. Acta Anaesthesiol Scand 53：895−899，2009． 6 ）Weber ED, Colyer MH, Lesser RL, et al.：Posteri- 本麻酔科学会第59回学術集会，2012，P1−69−3. 11）森山直樹，玉川竜平，北川良憲，他：ロボット 補助下胸腺摘出術中に二酸化炭素送気により急 or ischemic optic neuropathy after minimally inva- 激な酸素化低下、血圧低下を認めた 1 症例，広島， sive prostatectomy. J Neuroophthalmol 27：285− 日本麻酔科学会中国・四国支部第48回学術集会， 287, 2007． 2011，P07−02. 43