各種申込・提出書類

各種申込み・提出書類
● 各書類は締切日までに FAX でお送りください。
●「提出書類 1」は、全出展社ご提出ください。
■ 書類No.
項目
提出先
申込締切
対象
■ 提出書類 1
装飾・施工届
（株）川口屋
12 月 24 日（木） 全社提出
■ 提出書類 2
試飲・試食届
事務局
12月24日
（木） 実施予定社
■ 提出書類 3
共同キッチン有料スペース申込書
事務局
12月24日
（木）
■ 提出書類 4
（実演のための）裸火の使用、
危険物
（ガス・油類）の持ち込み
許可申請書
（株）川口屋
希望社
12月24日
（木） 実施予定社
■ 提出書類 5
給排水・ガス配管工事申込書
（株）スリーエス設備工業
12月24日
（木）
希望社
■ 提出書類 6
圧縮空気工事申込書
（株）スリーエス設備工業
12月24日
（木）
希望社
■ 提出書類 7
電灯・電力工事申込書
飯田電機工業
（株）
12月24日
（木）
希望社
■ 提出書類 8
宿泊申込書
京王観光
（株）
新都心支店
1月5日
（金）
希望社
■ 提出書類 9
展示品搬入・搬出申込書
（株）クロザキ
コーポレーション
1月15日
（金）
希望社
トリロワークス
（株）
12月24日
（木）
希望社
■ 提出書類 10 人材サービス申込書
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
必着期限
装飾・施工届
1
12 月 24 日（木）
全社提出
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
会社名
をつけてください）
小間番号
住所　〒
TEL
FAX
担当部署
担当者
設営日当日の会場担当者
携帯電話
■社名板表記に関して
ご希望がございましたら下記に明記をお願いいたします。
※ご記入が無い場合は、出展申込書に記載の社名が表記されます。
社名板表記名
※株式会社は（株）、有限会社は（有）で統一させていただきます。
■社名板が必要ない出展社様は、不要にチェックをお願いいたします
□不要
■小間内装飾を代理店、施工会社等に委託する場合は下記にご記入ください。
会社名
小間番号
住所　〒
TEL
■パラペットが不要の場合、
「無」に
チェックをお願いいたします。
※3小間までは、
パラペットがつきます。
※当日の取り外しは、お時間がかかり
ますのでご了承ください。
FAX
□無
■アンカーボルト工事がある場合は、
「有」にチェックをお願いします。
※有の場合、アンカーボルト埋込位
置を明記した図面を 2 部、郵送又は
FAXしてください。
□有
パッケージ装飾、対応別タイプ及び備品を
ご希望される出展社様は、別紙の備品カタログにて
申込み期限までにお申し込みください。
提出先
（株）川口屋 エキシビション部
〒103-0022 東京都中央区日本橋室町4-2-12
☎03-3270-0928
⇨ FAX.03-3270-0584
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
必着期限
試飲・試食届
2
12 月 24 日（木）
実施予定社のみ
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
をつけてください）
東京都江東区深川保健所長　殿
弊社は下記により、東京ビッグサイトで行われる統合医療展 2016 ／メディケアフーズ展 2016/
高齢者生活支援サービス展 2016において試飲・試食を行いたく、本書類を提出します。なお、衛生
には十分注意することを誓約いたします。
場　所：　東京ビッグサイト西 2 ホール
期　間：　平成 28 年1月26日
（火）〜27日
（水）
試供品：
加熱調理の有無：　有　・　無
設　備：　手洗い・消毒装置・流し・冷蔵庫・コンロ
食器具：　紙コップ・紙皿・まな板・ボウル・その他
（
）
提供方法： 会社名
小間番号
住所　〒
電話番号
FAX
代表者名
提出先
展示会事務局
〒101-0044 東京都千代田区鍛冶町1-8-3 神田91ビル
☎03-5296-1009
⇨ FAX.03-5296-1018
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
3
必着期限
共同キッチン有料スペース申込書 12 月 24 日（木）
希望社のみ
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
会社名
をつけてください）
小間番号
住所　〒
TEL
FAX
担当部署
担当者
共同キッチン有料スペースの使用料金は 30,000 円（税別）です。申込書受理後、ご請求書をお送りし
ますので、会期前のご入金をお願いします。
（試食セミナー開催企業、および全出展社共有の無料スペー
スを使用の場合は、当申込書の提出は不要です。
）
（備考）
提出先
展示会事務局
〒101-0044 東京都千代田区鍛冶町1-8-3 神田91ビル
☎03-5296-1009
⇨ FAX.03-5296-1018
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
4
（実演のための）裸火の使用、
12 月 24 日（木）
危険物（ガス・油類）の持ち込み許可申請書 実施予定社のみ
必着期限
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
をつけてください）
※本書類と使用する調理機器のカタログ 2 部、小間内レイアウト
（必ず調理器具の場所、
及び危険物の使用位置を明記）を提出してください。
会社名
小間番号
住所　〒
TEL
FAX
担当部署
防火責任者
裸火の使用
機器の種別
熱　源
（例）カセットコンロ
ブタンガス
1時間の最大消費熱量（Kワット）
型番：AB-CD　3.5Kw
台　数
目　的
1
試食調理
危険物の持ち込み
分　類
品　目
数　量
収納容器種別・容量
目　的
食用油
1リットル
ガラス瓶250ml×4本
試飲
第1石油類
第2石油類
第3石油類
第4石油類
動植物油類
その他
（例）動植物油類
第 1 石油類：ガソリン　第 2 石油類：灯油、軽油　第 3 石油類：マシン油、重油　第 4 石油類：ギヤ油、シリンダー油
動植物油類：サラダ油、食用油
火災予防・危険防止に講じた措置
●注意事項
①裸火使用・危険物持ち込みの許可申請を提出される場合、出品物の該当カタログを 2 部添付して下さい。
②小間内の設置場所の配置図は必ず添付して下さい。
③防火責任者は会場常駐のできる人に限ります。
④A B C消化器（10 型以上）を設置のこと。
⑤ローソクなどの固形燃料は、1 本または 1 個あたりの重量と持ち込み本数を記入すること。
⑥ライターなどの可燃性ガスは 1 品または 1 個あたりの容量と持ち込み本数を記入すること。
⑦マニュキュアおよび除光液も対象となります必ず申請して下さい。
⑧搬入日（1/25）の消防署の査察の際、立ち会いが必要となります。
提出先
（株）川口屋 エキシビション部
〒103-0022 東京都中央区日本橋室町4-2-12
☎03-3270-0928
⇨ FAX.03-3270-0584
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
5
必着期限
給排水・ガス配管工事申込書
12 月 24 日（木）
希望社のみ
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
会社名
をつけてください）
小間番号
住所　〒
TEL
FAX
担当部署
担当者
E-mail
（注）下記の必要項目に○印をつけてください。また、水道・ガスの配管工事内容を小間内略図欄に
具体的にご記入いただくか、小間内の配管図面を添付してください。なお、使用量については
概算でも結構です（ただし、流し・手洗いは必要ありません）
。
水　道
ガ　ス
㎥/日
使用量
使用量
KW
水道管のサイズ
13 20
ガス管のサイズ
排水管のサイズ
40 50
使用コックの種類
蛇口
使用する・しない
使用ガスの圧力
バルブ
使用する・しない
備考
レンタル希望
15A　20A　25A　30A
カラン　中間コック
中圧　低圧
□二槽　□一槽　□手洗
水道・ガスの機械接続依頼
ある　なし
（但し、機械接続の詳しい図面を提出してください）
小間内略図（別途添付可）
（水道・排水例）
蛇口
バルブ
排水
（ガスの例）
カラン
中間コック
小間正面
シンク
カラン
袖小間
提出先
（株）スリーエス設備工業
〒114-0023 東京都北区滝野川2-15-4 TMレジデンス1F
☎03-5907-2100
⇨ FAX.03-5907-2500
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
必着期限
圧縮空気工事申込書
6
12 月 24 日（木）
希望社のみ
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
会社名
をつけてください）
小間番号
住所　〒
TEL
FAX
担当部署
担当者
E-mail
エアー工事
（株）スリーエス設備工業申込み分
圧　力
0.7
使用量
自社持ち込み
MPa
圧　力
MPa
ℓ／ min
使用量
ℓ／ min
エアー工事設計図
二次側工事業者名
〒
住
所
電
話
担
当
者
FAX
名
※エアー使用機械のカタログを1部添付してください。
※自社コンプレッサーを使用の場合も記入の上、必ず提出してください。
※隣接小間、通路等を明記し、一時側元バルブの設置位置をご記入ください。
提出先
（株）スリーエス設備工業
〒114-0023 東京都北区滝野川2-15-4 TMレジデンス1F
☎03-5907-2100
⇨ FAX.03-5907-2500
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
必着期限
電灯・電力工事申込書
7
12 月 24 日（木）
希望社のみ
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
〔申込者〕
会社名
をつけてください）
小間番号
住所　〒
TEL
FAX
担当部署
担当者
〔幹線工事業者〕
会社名　飯田電機工業株式会社
住所　〒 136-0082
TEL
東京都江東区新木場 1-8-21
03-3521-3522
FAX 03-3521-3699
〔小間内工事業者〕
会社名
住所　〒
TEL
FAX
責任者
100V
200V
容量
W
W
W
W
数量
個
個
個
個
容量
KW
KW
KW
KW
数量
台
台
台
台
合　計
容量決定通知書
合　計
容量決定通知書
（注）単相 200V 使用の場合は必ず明記してください。
電気工事設計図
●注意事項
①器具名容量…蛍光灯 40Wは「FL40W」、白熱灯 100Wは「L100W」、コンセント 100Wは「 100W」のように、
記号とWを記入してください。
②蛍光灯、高圧水銀灯などは、合計容量を定格の 1.5 倍としてください。
③蛍光灯、高圧水銀は高力率を使用し、やむを得ず低力率を使用する場合は飯田電機の指示するコンデンサー
を取りつけてください。
④切換スイッチ使用の場合は特に明示してください。
⑤配電図と結線図をこの用紙に記入できない場合は、別添えで提出してください。
⑥作業者は、作業中必ず電気工事士免状を携帯してください。
提出先
飯田電機工業（株）イベント事業本部
〒136-0082 東京都江東区新木場1-8-21
☎03-3521-3522
⇨ FAX.03-3521-3699
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
必着期限
宿泊プラン申込書
8
1月 5 日（火）
希望社のみ
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
をつけてください）
フリガナ
代表者氏名
TEL
FAX
携帯電話
E-MAIL
住　所 〒
ご利用期間：1 ／ 25
（月）チェックイン～ 1 ／ 29
（金）チェックアウト
チェック チェック
イン日 アウト日
宿泊者名
フリガナ
フリガナ
フリガナ
フリガナ
ホテル名
部屋タイプ 朝食 リクエスト
（　才）
シングル
あり
禁煙
（男・女）
ツイン
なし
喫煙
（　才）
シングル
あり
禁煙
（男・女）
ツイン
なし
喫煙
（　才）
シングル
あり
禁煙
（男・女）
ツイン
なし
喫煙
（　才）
シングル
あり
禁煙
（男・女）
ツイン
なし
喫煙
●注意事項
① FAXでお申し込みいただいた後、10 営業日以内で仮申込書をお送りいたします。万が一回答が無い場合、お申込書が届
いていない可能性もございますので、お手数ですが弊社までご連絡ください。
②人数の変更もしくは取消の場合は必ず事前にご連絡ください。直前の変更・取消はキャンセル料の対象となります。
③ 各ホテルとも、利用客室に限りがあり、ご希望に沿えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。
④ 代金のお支払いをもって正式なご予約とさせていただきます。
○個人情報の取り扱いについて
当社は、旅行申込書に記載された個人情報について、お客様との連絡手段として利用させていただく他、旅行において
宿泊機関等の提供するサービスの手配に必要な範囲内で利用させていただきます。
提出先
京王観光（株）イベント&ツアーセンター
統合医療展／メディケアフーズ展／高齢者生活支援サービス展 宿泊受付係
〒160-0022 東京都新宿区新宿2-3-10 新宿御苑ビル2F
☎ 03-5367-4850 平日 9:00～18:00（土・日・祝日休み）
⇨ FAX.03-3355-1581
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
必着期限
展示品搬入・搬出申込書
9
1月 15 日（金）
希望社のみ
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
をつけてください）
申し込みを希望されるサービスのみ「要」のチェックボックスにチェックをいれ、一番右側の四
角内におおよその申込数を御記入いただき、FAXにてお申込ください。確認後サービスの詳細
をFAXにてお送りいたします。
会社名
小間番号
住所　〒
TEL
FAX
担当部署
担当者
＜BOXチャーター便＞
BOXチャーター便（ヤマトボックスチャーター㈱）
別途、
「発送指示書」をお送りいたしますのでご記入の上返送ください。
□：要
住路輸送　本
復路輸送　本
別紙料金表ご参照ください
＜宅配便＞
宅配便サービス
（佐川急便㈱）
□：要
展示会終了後の展示品等の返送にご利用ください。
（クール便の取り扱いはございません。）
別紙料金表ご参照ください
約　個
＜展示会場荷役サービス＞
会場内荷役作業 ＜1.5トンフォークリフト＞
□：要
□：要　搬入作業　（　）月（　）日（　）時頃
□：要　搬出作業　（　）月（　）日（　）時頃
料金：15,000円／30 分
約　時間
空箱
（梱包材）保管
□：要
展示会搬入日に小間からお預かりします。
展示会終了時に小間までお届けします。
料金：5,000円／1立方メートル
約　㎥
※展示会終了後に、実績にて請求書を発行いたします。
※請求書発行は、申込者宛てに行います。
※上記価格に消費税を別途申し受けます。
提出先
（株）
クロザキコーポレーション
〒130-0026 東京都墨田区両国3-4-6 本所相生町稲葉ビル3F
☎03-6659-3662
⇨ FAX.03-6659-3663
統合医療展 2016 / メディケアフーズ展 2016 / 高齢者生活支援サービス展 2016
提出書類
必着期限
人材サービス申込書
10
12 月 24 日（木）
希望社のみ
□統合医療展　□メディケアフーズ展　□高齢者生活支援サービス展（出展展示会名に
会社名
をつけてください）
小間番号
住所　〒
TEL
FAX
担当部署
担当者
e-mail
拘束時間
1 月 26 日（火）
1 月 27 日（水）
小間受付スタッフ
8 時間以内（休憩 1.5 時間以上）
名
名
英語対応スタッフ
8 時間以内（休憩 1.5 時間以上）
名
名
コンパニオン
8 時間以内（休憩 2 時間以上）
名
名
※コンパニオンご依頼の際は、別途ご相談ください
業務内容：
服　装：　支給：　自前：
食　事：　現地支給・後日請求
●注意事項
① FAXまたは郵送にてお申込みいただいた後、3 営業日以内に打ち合わせのためのご連絡を差し上げます
② 万が一連絡がない場合、申込書が届いていない可能性もございますので、トリロワークス（株）までご連絡く
ださい。
提出先
トリロワークス
（株）
東京都渋谷区恵比寿南1-7-8 ニューライフ恵比寿801
☎03-5724-7930
⇨ FAX.03-3710-7933