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第三者の行為による傷病届（関係書類一式）
健康保険 記号 被保険者証記号・番号 届 （ 被 出 保 険 者 者 ） 氏 第三者の行為による傷病届 番号 平成 印 ○ 名 事 業 所 名 称 被害者 氏 （受診者） 名 氏 名 加 （ 第 害 三 者 者 ） 〒 － 事業所 〒 － 住 男・女 年 月 日） 発 生 年 月 日 ℡ 〒 － 勤務先 〒 － 所 ℡ 場 ℡ （加害者不明の理由を記入してください） 平成 年 月 日（ 事 発 故 負傷時の状況 １．私用外出中 事 故 の 種 別 １．自動車事故（運転・同乗） ３．殴打・刺傷事故 状 ℡ 所在地 加害者が不明のとき 日 被害者(受診者)が被扶養者で あるときは被保険者との続柄 男・女 住 勤 務 先 名 称 の 所 届出年月日 年 月 所在地 （生年月日： 生 （その１） 曜日） 午前・午後 時 分ころ 所 警察届出有無 ２．勤務時間中 有（ 況 過 失 の 度 合 警察署） ３．出勤・退勤途上 ４．その他（ ） ２．バイク・自転車事故（運転・同乗） ４．その他（ ） ・ 無（無の理由： ） 被害者（自分）の過失 加害者（事故の相手方）の過失 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 加害者（事故の相手方）の自動車保険加入状況 ※事故の状況が交通事故である場合、相手方車両の「自賠責保険証明書」 、 「車検証」、 「任意保険証書」により記入して ください。なお、これらの「写」を添付する場合は記入の必要はありません。 自 賠 責 保 険 （強制保険） 証明書番号又は証券番号 保 険 期 間 第 住 号 自：平成 至：平成 〒 自動車保険（任意保険） 年 年 月 月 日 日（ 第 号 自：平成 ）ヶ月 至：平成 － 〒 年 年 日 日（ ）ヶ月 － 所 ℡ 保険契約者 氏 月 月 ℡ 名 〒 － 〒 － 所在地 ℡ 保 険 会 社 名 ℡ 称 管轄店名 自動車の種別 （担当者名： 登録番号 ※記入上の注意及び添付書類 自分の過失の度合が大きい場合であっても「被害者」として記入してく ださい。また、記入もれのないことを必ず確認のうえ提出してください。 ） 車台番号 受 付 日 付 印 交通事故証明書の原本、事故発生状況報告書、念書兼同意書、 添付書類 確約書、示談書の写し（示談が成立しているとき） 、人身事故証 明書入手不能理由書（物損事故や警察未届のとき） HP （その２） 傷 病 名 治 療 の 状 医 療 機 関 ・ 接 骨 院 等 況 称 受診期間 年 月 日～ 年 月 所 在 地 支 払 方 法 健康保険・加害者負担・自費・その他（ 名 受診期間 称 年 月 日～ 年 月 所 在 地 支 払 方 法 健康保険・加害者負担・自費・その他（ 名 受診期間 称 所 在 地 転 示 談 の 状 況 名 年 月 日～ 年 月 日 ） 日 ） 日 支 払 方 法 健康保険・加害者負担・自費・その他（ 帰 年 月 日現在 治 療 見 込 年 月 日から、約 １．治ゆ ２．中止 ３．入院中 ） ４．通院中 ヶ月くらい 示談が成立した 平成 年 月 日成立 平成 年 月 日現在 （交渉経過、成立していない理由等を記入してください。） 平成 年 月 日放棄 （放棄した理由を記入してください。） 交 渉 中 ※この届書に示談書の写しを添付してください。 成立していない 請求権を放棄した ※この届書提出時点において、加害者や加害者側保険会社から治療費などの損害賠償を受けているときは、 その内容をもれなく記入してください。 損 害 賠 償 の 内 容 と 支 払 状 況 種 治 別 療 受 領 金 額 費 自 休 業 補 償 費 至 受領年月日 円 年 年 月 月 日 日 損害賠償金の支払者 年 月 日 加 害 者 ・ 保 険 会 社 その他（ ） 年 月 日 加 害 者 ・ 保 険 会 社 その他（ ） 年 月 日 加 害 者 ・ 保 険 会 社 その他（ ） 円 葬 祭 合 費 計 円 円 ※交通事故（自転車事故を含む。）以外の場合は、下欄に事故発生状況を詳しく記入してください。 （交通事故の場合は、下欄には記入せず、別紙「事故発生状況報告書」に記入し提出してください。） （何をしているとき、加害者のどのような加害行為により、どのような被害を受けたのかを具体的に記入してください。 ） HP 念 書 兼 同 意 書 平成 年 月 日（発生場所） (相手方氏名) において、 の不法行為により、(受診者氏名) の被った 保険事故について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、下記のことについて同意し ます。 １．私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第５７条第１項の規定によ って、デパート健康保険組合（以下「組合」という。）が給付の価額の限度において 取得行使し、賠償金を受領すること。 ２．組合が賠償金の支払請求を損害保険会社等に行う際、請求書一式に診療報酬明細書 の写しを添付すること。 ３．診療内容（診療報酬明細書）について、医療機関等へ問い合わせをする場合がある こと。 なお、併せて次の事項を遵守することを誓約します。 １．加害者と示談を行おうとする場合、必ず前もって組合にその内容を申し出ること。 ２．加害者に白紙委任状を渡さないこと。 ３．加害者側から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額(評価額)をもれなく、 かつ遅滞なく組合に届け出ること。 デパート健康保険組合理事長 平成 年 殿 月 日 被保険者：住 所 氏 名 電話番号 ㊞ （ ） HP 事故発生状況報告書 自賠責保険 第 証明書番号 号 当 事 者 名 車 両 番 号 天 候 道 路 状 況 晴・曇・雨・雪・霧 よい わるい 信号又は標識 信 号 ある ない 速度・道路幅 速 度 甲車両 乙車両 書 い て 下 さ い 。 運 転・同 乗 歩 行・その他 乙（受診者） 交 通 状 況 混雑・普通・閑散 ある 歩 道（両・片） ない 見通し 事 故 現 場 に お け る 自 動 車 と 被 害 者 と の 状 況 を 図 示 し て く だ さ い 。 甲（相手運転者） 明 暗 直 線 ・ カーブ 積雪路 ・ 凍結路 一時停止 ある ない 環 境 駐停車禁止 km/h（制限速度 km/h（制限速度 平 坦 ・ 坂 商店街・住宅街・田園（郊外） 山間地・その他（ ） ある ない km/h） km/h） 朝・昼・夕方・夜 その他標識（ 道路幅 ） 甲車両側 乙車両側 ｍ ｍ 事故発生状況略図（道路幅をｍで記入してください。） 甲 （相手車 ） 乙 （自 進 行 車 ） 方 信 向 号 一 時 停 止 一 方 通 行 人 自 バ ○○○ 間 転 イ 車 ク 上 記 図 の 説 明 を 別紙交通事故証明書のほか、上記のとおりご報告します。 平成 年 月 報 告 者 日 甲との関係（ ） 乙との関係（ ） 氏 名 ㊞ HP （相手方記入） デパート健康保険組合理事長 殿 確 平成 年 月 約 書 において発生した 日（発生場所） 第三者行為により、 （受診者名） が被った傷病にかかる保険給付に ついてデパート健康保険組合（以下「組合」という。）から損害賠償金の請求を受けた ときは、私の過失割合の範囲において、指定支払期限までに私が責任をもって支払う ことを確約します。 また、自動車損害賠償責任保険から組合に支払われる損害賠償金が不足した場合で、 組合が私に請求したときは、損害賠償に応じることをあわせて確約いたします。 平成 年 月 日 損害賠償支払義務者（未成年者のときは親権者） 住 所 氏 名 電話番号 印 （ ） HP 人身事故証明書入手不能理由書 御中 ■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。 （人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。） 受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため 受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため 理 由 公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため ※ 該当する項目 事故当事者の事情（理由を具体的に記載してください。） に○印をしてくだ 【理由】 さい。 ※ 複数に該当す る場合は、すべ その他（理由を具体的に記載してください。） てに○印をしてく 【理由】 ださい。 ◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 警察 届出警察 担当官 届出年月日 （判明している場合） 裏面へ 年 月 日 交通事故証明書が発行されていない場合、または発行されている交通事故証明書にお名前がない 場合に限り、裏面の事故当事者、発生日時、発生場所等を記入してください。 ■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。 当事者 住 所 〒 記入日 年 月 日 目撃者 その他（ ） ※ 該当する項目に ○印をしてください。 氏 名 電 話 ㊞ （ ） （注）当欄は、賠償を求める側が、直接、自賠責保険に請求（法第１６条請求）する場合には、保険契約者側（契約 者、運転者など）の方、または目撃者の方がご記入ください。賠償をした側が請求（法第１５条請求）する場合 には、賠償を受けた側の方、または目撃者の方がご記入ください。 責任者 （保険会社使用欄） 該当する□のすべてに☑する。 担当者 □ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。 □ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に 相違ないことを確認しました。 ◆ 確認日 ◆ 確認先 ◆ 確認方法 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 年 月 日 □病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（ ） □電話 □文書 □面談 ◆ その他・特記事項 【 事案情報 被害者名： 事故日：平成 年 月 日 】 HP （人身事故証明書入手不能理由書の裏面） ○交通事故概要記入欄 （物件事故扱いの交通事故証明書にお名前が記載されている場合は、以下の項目は記載不要です。） 発 生 年 月 日 時 発 生 甲 場 当 事 丙 者 戊 日 午前 午後 時 住 所 氏 名 生 年 月 日 自賠責保 険契約先 自賠責保険 証明書番号 事 故 時 の 状 況 分頃 電話 明・大 昭・平 天候 年 氏 名 生 年 月 日 明・大 昭・平 自賠責保 険契約先 自賠責保険 証明書番号 第 登録番号 事 の 時 況 住 所 氏 名 生 年 月 日 自賠責保 険契約先 自賠責保険 証明書番号 事 故 時 の 状 況 （ 年 明・大 昭・平 （ 年 名 生 年 月 日 明・大 昭・平 自賠責保 険契約先 自賠責保険 証明書番号 第 登録番号 事 の 名 生 年 月 日 自賠責保 険契約先 自賠責保険 証明書番号 事 故 時 の 状 況 月 ） 日 ( ) 才 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 氏 氏 ) 才 号 電話 所 日 ( 第 所 住 月 ） 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 住 時 況 ) 才 号 電話 故 状 日 ( 号 電話 故 状 月 ） 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 所 登録番号 （ 第 住 登録番号 丁 月 所 登録番号 乙 年 （ 年 月 ） 日 ( ) 才 号 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 電話 明・大 昭・平 第 （ 年 月 ） 日 ( ) 才 号 運転・同乗（甲・乙）・歩行・その他 ※ 上記に事故当事者が記入できない場合には、別紙に必要事項を記載してください。 HP 負傷原因届 被 保 険 者 証 の 記号 記 号 ・ 番 号 番号 受診者氏名 傷病名または負傷部位 １．負傷した日時 平成 年 月 日 午前・午後 時 分頃 ※該当するものを○で囲んでください。 ・勤務時間中 ・休憩時間中 ・出張中 ・私用外出中 ・出勤または退勤途中（パートやアルバイトを含む。 ） 負傷日の勤務時間：午前・午後 時 分から午前・午後 寄り道をしたとき：寄り道をしていた時間は、約 時間 時 分まで 分 負傷した場所は通常の通勤経路から外れて｛ いる ・ いない } ・授業または部活動中 ２．負傷した場所 ・登校または下校中 ） ※該当するものを○で囲んでください。 ・会社内（敷地含む。 ） ・自宅内（敷地含む。 ） ・駅構内（駅名： ３．負傷の形態 ・その他（ 駅） ・学校内（敷地含む。 ） ・道路上 ・その他（施設名・住所など： ） ※該当するものを○で囲んでください。 ・単独事故 ・相手のいる交通事故 ４．負傷の原因及び状況 ・けんか ・その他（ ） ※詳しくご記入ください。 （何をしているときに） 例：私用のため自転車で外出し、横断歩道を渡っているとき、 （何がどういうふうになって） （どこをどうした） 例：左折自動車が、自転車の後輪に衝突したため転倒し、 例：左足を骨折した。 ５．受診した病院等の名称・所在地 名 称 所在地 治療期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで ６．受診者が被扶養者の場合は受診者についてご記入ください。 職 業：無職 勤務先：名 学生 パート アルバイト 称 その他（ ） 所在地 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 被保険者 住 所 氏 名 電 話 印 （ ） HP