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安芸太田町特定健康診査等実施計画
健康診査等実施計画 安芸太田町特定健康診査等実施計画 町花：やまゆり（ササユリ） 平成２０ 平成２０年 ２０年３月 安 芸 太 田 町 健康診査等実施計画 健康診査等実施計画 も 序章 １ ２ ３ ４ く じ 計画策定にあたって ･･･････････････････････････････････････････････ １ 特定健康診査・特定保健指導の導入の趣旨 ･･･････････････････････････ １ 特定健康診査・特定保健指導の対象となる生活習慣病 ･････････････････ １ 内臓脂肪症候群（メタボリックシンドローム）に着目する意義 ･････････ ２ 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための健康診査・特定保健指導の 基本的な考え方について ･････････････････････････････････････････････ ２ ５ 計画の性格 ･･･････････････････････････････････････････････････････ ２ ６ 計画の期間 ･･･････････････････････････････････････････････････････ ２ ７ 安芸太田町の現状 ･････････････････････････････････････････････････ ２ （1）安芸太田町の特徴 （2）生活習慣病の治療状況 （3）被保険者健診状況 第１章 達成しようとする目標 ･･･････････････････････････････････････････ ６ １ 目標値の設定 ･････････････････････････････････････････････････････ ６ ２ 安芸太田町の特定健診・特定保健指導目標値 ･････････････････････････ ６ 第２章 特定健診・特定保健指導の対象者 ･････････････････････････････････ ７ １ 健診の現状 ･･･････････････････････････････････････････････････････ ７ ２ 平成２４年までの各年度の対象者数（推計） ･････････････････････････ ８ 第３章 特定健康診査・特定保健指導の実施方法 ･･･････････････････････････ ８ １ 特定健康診査 ･････････････････････････････････････････････････････ ８ （1）基本的な考え方 （2）実施場所 （3）実施項目 （4）実施時期 （5）特定健康診査委託基準 （6）委託契約の方法、契約書の様式 （7）特定健康診査委託単価及び自己負担額 （8）周知や案内の方法 （9）事業者健診などの健診受診者のデータ収集方法 ２ 特定保健指導 ････････････････････････････････････････････････････ 11 （1）基本的な考え方 （2）実施場所 （3）実施時期 （4）特定健康診査委託基準 （5）特定保健指導の対象者の抽出の方法 （6）特定健康診査・保健指導実施者の体制 （7）周知、案内方法 （8）事業主健診データの保管方法及び保管体制、保管等に関する外部委託について 健康診査等実施計画 （9）年間スケジュール 第４章 個人情報の保護に関する事項 ･････････････････････････････････････ １ 基本的な考え方 ･･･････････････････････････････････････････････････ ２ 記録の保存方法、体制、外部委託、管理方法 ･････････････････････････ ３ 守秘義務規定 ･････････････････････････････････････････････････････ 第５章 特定健康診査等実施計画の公表及び周知について ･･･････････････････ 第６章 計画の評価及び見直しに関する事項 ･･･････････････････････････････ １ 基本的な考え方 ･･･････････････････････････････････････････････････ ２ 具体的な評価 ･････････････････････････････････････････････････････ ３ 評価の責任者 ･････････････････････････････････････････････････････ 第７章 その他 ･････････････････････････････････････････････････････････ 20 20 20 20 20 21 21 21 21 22 序章 計画策定にあたって 計画策定にあたって １ 特定健康診査・特定保健指導の導入の趣旨 本町は、国民皆保険制度のもと、誰もが安心して医療を受けることができる医療体 制を実現し、高い保健医療水準を達成してきたが、過疎化、急速な少子高齢化、本町 の産業を支えてきた農林業の不況衰退など大きな社会的変化にさらされている。将来 にわたり保険制度を堅持し、 保健医療制度を安定的に持続可能なものとするためには、 その構造改革が急務となっている。 このような状況に対応するため、住民誰しもが願う健康と長寿を確保しつつ、医療 費の伸びの抑制といった、相反する課題を克服するため、生活習慣病を中心とした疾 病予防を重点に健診及び保健指導の展開を図ることとし、国の定める各種法令に基づ き、被保険者及び被扶養者に対し、糖尿病等の生活習慣病に関する健康診査及びその 結果により健康の保持に努める必要がある者に対し個人の意思を尊重しつつ保健指導 を実施することとした。 ２ 特定健康診査・特定保健指導の対象となる生活習慣病 特定健康診査・保健指導の対象となる生活習慣病は、内臓脂肪症候群（メタボリッ クシンドローム）の該当者・予備群とする。 ３ 内臓脂肪症候群に着目する意義 平成１７年４月に、日本内科学等内科系８学会が合同で内臓脂肪症候群の疾患概念 と診断基準を示した。 これは、内臓脂肪型肥満を共通の要因として、高血糖、脂質異常、高血圧を引き起 こす病態であり、それぞれが重複した場合、虚血性心疾患、脳血管疾患等の発症リス クが高く、内臓脂肪を減少させることでそれらの発症リスクの低減が図られるという 考え方を基本としている。 内臓脂肪型肥満に起因する糖尿病、高脂血症、高血圧は予防可能であり、また発症 した後でも血糖、血圧等をコントロールすることにより、狭心症等の心疾患、脳梗塞 等の脳血管疾患、人工透析を必要とする腎不全などへの進行や重症化を予防すること が可能であるという考え方である。 内臓脂肪症候群の概念を導入することにより、内臓脂肪の蓄積、体重増加や血糖や 中性脂肪、血圧などの上昇をもたらすとともに、様々な形で血管を損傷し、動脈硬化 を引き起こし、心疾患、脳血管疾患、人工透析の必要な腎不全などに至る原因となる ことを詳細にデータで示すことができるため、健診受信者にとって、生活習慣と健診 結果、疾病発症との関係が理解しやすく、生活習慣の改善に向けての明確な動機付け ができるようになると考えられる。 ４ 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための健康診査・特定保健指導の基本 的な考え方について -1- 生活習慣病予防のための健康診査・特定保健指導の基本的な考え方は、次に示すと おりである。 ５ 計画の性格 この計画は、高齢者の医療の確保に関する法律（以下「法」という。）第１８条に 基づき、安芸太田町国民健康保険が策定する計画である。 ６ 計画の期間 この計画は５年を１期とし、第１期の計画期間は平成２０年度から平成２４年度と し、平成２２年度に中間評価（見直し）を行う。 ７ 町の現状 （1）安芸太田町の特徴 本町の総人口は平成１９年３月末現在で８，３０５人、うち６５歳以上の高齢者 人口は３，４６７人、高齢化率は４１．８７％となっている。高齢者人口の増加の 一方で、全人口は減少傾向にある。国民健康保険の被保険者数は４，０２０人、６ ５歳以上の加入者数は２，７９３人で、率にすると６９．５％が６５歳以上の高齢 者となっている。 -2- ≪安芸太田町の 安芸太田町の人口及び 人口及び国保被保険者数≫ 国保被保険者数≫ 年齢区分 人 口 国保被保険者数 人口における国保 平成 19 年 3 月末現在 ４０未満 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75- 合計 2,317 337 396 490 697 601 586 777 2,104 8,305 435 68 65 117 198 344 459 662 1,672 4,020 18.8% 20.2% 16.4% 23.9% 28.4% 57.2% 78.3% 85.2% 79.5% 48.4% 被保険者数の割合 ≪安芸太田町の 安芸太田町の人口に 人口に占める国保被保険者数 める国保被保険者数≫ 国保被保険者数≫ 安芸太田町の人口に占める国保被保険者数 70～74 60～64 50～54 年 40～44 齢 30～34 本町国保被保険者数 本町人口 20～24 10～14 0～4 0 500 1000 1500 人数 -3- 2000 2500 （2）生活習慣病の治療状況 本町国保の被保険者数に占める生活習慣病有病者数は、５０歳代から増えはじめ ６０歳代ではほぼ半数の人が、７０歳以上では８割以上の人が、何らかの生活習慣 病で治療を受けている。中でも高血圧症、虚血性心疾患、高脂血症などが目立って いる。 ① 生活習慣病年次推移 年 次 16 年 生活習慣病者 総 数 17 年 18 年 増 減 数 増 減 率 17 年－18 年の比較 3,533 4,219 5,365 1,146 0.21 病 513 620 781 161 0.21 高 血 圧 症 1,141 1,329 1,623 294 0.18 高 脂 血 症 691 832 1,014 182 0.18 高尿酸血症 95 110 142 32 0.23 糖 尿 ② 生活習慣病全体の分析 ≪安芸太田町国保被保険者に占める生活習慣病有病者数（年齢階層別）≫ 安芸太田町国保被保険者に占める生活習慣病有病者数 1410 75歳～ 511 70～75歳 382 60歳代 年 齢 1631 679 生活習慣病有病者 823 本町国保被保険者 93 50歳代 342 20 143 6 145 40歳代 30歳代 3 20歳代以下 0 306 500 1000 人数 -4- 1500 2000 ≪生活習慣病(疾病別)医療費状況（平成 18 年 5 月診療分）≫ 数 件数 2813 3 000 849 900 800 2 500 700 2 000 600 500 432 400 1792 1603 1 500 335 250 300 1 000 200 726 500 100 11 17 糖 尿病 及び 合 併 症 動脈 硬化 慢 性 腎 不全 脳血管障害 虚血性 心疾患 0 糖 尿病 及び 合 併 症 動脈 硬化 慢 性 腎 不全 脳血管障害 虚血性 心疾患 0 件数 70 000 25 000 000 23070970 62125 22213940 60 000 20811820 20 000 000 51421 50 000 15 000 000 40 000 26138 27174 動脈 硬化 30 000 慢 性 腎 不全 10 000 000 23143 5785700 20 000 5 000 000 287520 10 000 糖 尿 病 及び 合 併 症 脳血管障害 0 虚 血性 心疾 患 糖 尿病 及 び合併 症 動脈硬化 慢 性 腎 不全 脳血管障害 虚血性心疾患 0 生活習慣病の医療費状況によると、高血圧性の疾患が受診件数、受診日数、費用 額いずれにおいても高率である。虚血性心疾患及び糖尿病及び合併症、脳血管障 害の占める割合も続いて高率である。また、１件当たりの費用額は、慢性腎不全 が高額となっている。 -5- ③ 総合健診受診者数 ≪平成 19 年度安芸太田町基本健康診査受診者数（年齢階層別）≫ 年 代 受診者 受診者 再 掲 （男） 国保受診者 受診者 再 掲 （女） 国保受診者 再 掲 (合計） 国保受診者 20～24 0 0 0 0 0 0 25～29 8 0 11 3 19 3 30～34 21 7 19 3 40 10 35～39 16 3 28 9 44 12 40～44 19 5 36 10 55 15 45～49 23 8 49 6 72 14 50～54 33 8 54 12 87 20 55～59 49 19 99 35 148 54 60～64 71 35 125 74 196 109 65～69 92 65 156 126 248 191 70～74 136 124 230 189 366 313 75～79 174 160 198 156 372 316 80～ 140 124 127 88 267 212 計 782 558 711 1,914 1,269 1,132 特定健診の対象者である４０歳から７４歳までの国保被保険者は１，913 人で、 平成１９年度の当該受診者は７１６人であり、受診率は３７．４３％である。年 代別の受診率では、６０歳代３７．３６％、７０歳代４７．２８％であるが、４ ０歳代２１．８％、５０歳代２３．５％と低くなっている。 第１章 達成しようとする 達成しようとする目標 しようとする目標 １ 目標値の設定 この計画の実行により、特定健康診査受診率を８０％に、特定保健指導実施率を６ ０％とし、内臓脂肪症候群の該当者・予備群の２５％減少を平成２７年度までに達成 することを目標とする。 また、第１期の目標として特定健康診査受診率を６５％に、特定保健指導実施率を ４５％とし、内臓脂肪症候群の該当者・予備群の１０％減少を平成２４年度までに達 成することを目標とする。 ２ 安芸太田町の特定健診・特定保健指導目標値 特定健康診査等基本指針に掲げる参酌基準をもとに、安芸太田町国民健康保険にお ける目標値を以下のとおり設定する。 -6- 年 度 平成 20 年度 平成 21 年度 平成 22 年度 平成 23 年度 平成 24 年度 40 % 45 % 50 % 60 % 65 ％ 20 % 30 % 35 % 40 % 45 ％ 特定健診受診率 特定保健指導 実 施 率 内臓脂肪症候群 10％減少 の該当者・予備 群 の 減 少 率 第２章 特定健診・ 特定健診・特定保健指導の 特定保健指導の対象者 特定健康診査の対象者は、法第２０条に基づき、当該年度に４０～７４歳となる者で、 かつ当該実施年度の１年間を通じて本町国保の被保険者である者とする。ただし、妊産婦 その他の厚生労働大臣が定める者（刑務所入所中、海外在住、長期入院等告示で規定）は 対象者から除く。 １ 健診の現状 平成１９年度基本健康診査の年齢別受診者数は以下のとおり。 年齢区分 男 女 合 計 30～34 18 15 33 35～39 16 28 44 40～44 18 33 51 45～49 2 46 68 50～54 31 50 81 55～59 45 96 141 60～64 66 120 186 65～69 90 157 247 70～74 135 224 359 75～ 313 319 632 合 計 759 1,099 1,858 40～74（計） 407 726 1,133 -7- ２ 平成２４年までの各年度対象者数（推計） 対象者数（推計） 年 度 平成 20 年度 平成 21 年度 平成 22 年度 平成 23 年度 平成 24 年度 特定健診 受 診 数 727 768 841 983 1,026 特定保健 指導実施数 37 62 80 110 134 第３章 特定健康診査・ 特定健康診査・特定保健指導の 特定保健指導の実施方法 １ 特定健康診査 保険者事務の効率化を図り、被保険者が受診しやすい健診体制を構築する。 （1）基本的な考え方 ア 全国的に受療の実態を見ると、高齢期に向けて生活習慣病の外来受診率が徐々 に増加し、次に７５歳頃を境にして生活習慣病を中心とした入院受療率が上昇し ている。これを個人に置き換えてみると、不適切な食生活や運動不足等の不健康 な生活習慣がやがて糖尿病、高血圧症、高脂血症、肥満症等（以下「糖尿病等」 という。）の生活習慣病の発症を招き、外来通院及び投薬が始まり、生活習慣の 改善が無いままに、その後こうした疾患が重症化し、虚血性心疾患や脳卒中等の 発症に至るという経過をたどることになる。 このため、生活習慣の改善により、若い時からの糖尿病等の生活習慣病の予防 対策を進め、糖尿病等を発症しない境界域の段階で留めることができれば、通院 患者を減らすとともに、重症化や合併症の発症を抑え入院患者を減らすことがで き、この結果地域住民の生活の質の維持と向上を図りながら、医療費の伸びの抑 制を実現することが可能となる。 イ 糖尿病等の生活習慣病は、内臓脂肪の蓄積（内臓脂肪型肥満）に起因する場合 が多く、肥満に加え、高血糖、高血圧等の状態が重複した場合には、虚血性心疾 患や脳血管疾患等の発症リスクが高くなる。このため、内臓脂肪症候群の概念に 基づき、その該当者及び予備群の人達に対し、運動習慣の定着やバランスのとれ た食生活などの生活習慣の改善を行うことにより、糖尿病等の生活習慣病や、こ れらが重症化した虚血性心疾患、脳卒中等の発症リスクの低減を図ることが可能 となる。 ウ 特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的 として、メタボリックシンドロームに着目し、この該当者及び予備群の人達を減 少させるための特定保健指導を必要とする者を、的確に抽出するために行うもの である。 -8- 実施形態は、地域の実情を考慮し集団健診及び個別健診方式を併用して行うもの とする。 （2）実施場所 ア 集団健診 安芸太田町戸河内ふれあいセンター 安芸太田町筒賀小学校体育館 安芸太田町川･森･文化交流センター 安芸太田町修道活性化センター イ 個別健診 広島県国民健康保険団体連合会を代表保険者として、広島県医師会と集合契約 し、契約に登録した医療機関にて実施。 （3）実施項目 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための保健指導を必要とする者を抽 出するための健診項目とする。 ア 基本的な健診の項目 ア）質問事項 イ）身体計測（身長・体重・BMI・腹囲） ウ）理学的検査（身体診察） エ）血圧測定、血液化学検査（中性脂肪、HDL コレステロール、LDL コレステロー ル） オ）肝機能検査【ＡＳＴ(GOT)・ALT(GPT)・γ-GT(γ-GTP)】 カ）血糖検査（空腹時血糖、HbA1c を選択。） キ）尿検査（尿糖、尿淡白） イ 詳細な健診の項目 一定の基準の下、医師が必要と判断したものを選択。 ・心電図検査 昨年の健診結果等において、①血圧、②脂質、③血糖、④肥満の全ての項目 について、以下の基準に該当した者。 ・眼底検査 昨年の健診結果等において、①血圧、②脂質、③血糖、④肥満の全ての項目 について、以下の基準に該当した者。 ・貧血検査 貧血の既往歴を有する者又は視診等で貧血が疑われる者。 【判定基準】 ①血糖 a 空腹時血糖 100mg/dl 以上 又は b HbA1c の場合 5.2％以上 ②脂質 a 中性脂肪 150mg/dl 以上 又は b HDL コレステロール 40mg 未満 ③血圧 a 収縮期 130 ㎜ Hg 以上 又は b 拡張期 85 ㎜ Hg 以上 -9- ④肥満 a 腹囲 M≧85 ㎝、Ｆ≧90 ㎝ b BMI ≧ 25 以上 又は （4）実施時期 ア 集団健診は、５月中旬から６月に実施。 イ 個別健診は、７月から１１月に実施。 （5）特定健康診査委託基準 ア 基本的な考え方 特定健康診査受診率向上を図るため、地域の実情や利用者の利便性に配慮した 健診を実施するなど、対象者の要望等を踏まえた対応が必要となる。一方で、精 度管理が適切に行われないなど健診の質が考慮されない価格競争となることも危 惧されるため、質の低下に繋がることがないよう委託先における健診の質を確保 することが不可欠である。そのため具体的な基準を定める。 イ 具体的な基準 ○基本的な考え方 ・健診・保健指導の事業の企画及び評価については、医療保険者自らが行う。 ・個人情報の取扱いについては、その性格と重要性を十分認識し、適切に取り 扱わなければならない。 ・本事業に関わる全ての者が情報の取扱いに関する基準を厳守する必要がある。 ○人員に関する基準 ・委託先の選定に当たっては、本計画に定める内容の健診を適切に実施するた めに必要な医師、看護師等が確保されていること。 ○施設又は整備等に関する基準 ・特定健康診査を実施するために、必要な施設及び設備を有していること。 ・検査や診察を行う際、受診者のプライバシーが十分に保護される施設（部屋 等）が確保されていること。 ・救急時における応急処置のための体制を整えていること。 ・健康増進法第２５条に定める受動喫煙の防止措置が講じられていること （医療機関においては、患者の特性に配慮すること）。 ○精度管理に関する基準 ・標準物質による内部精度管理が定期的に行われ、検査値の制度が保証されて いること。 ・現在実施されている種々の外部精度管理調査を定期的に受け、検査値の精度 が保証されている結果であること。 ・健診の精度管理上の問題あった場合に、適切な対策が講じられること。 ・検査を外部に委託する場合に当たっては、委託を受けた事業者において前 記に示すそれぞれの措置が講じられていること。 ○健診結果等の情報の取扱いに関する基準 ・本計画において定める電子的標準様式により、医療保険者に対して健診結 果を安全かつ速やかにＣＤ－Ｒ等の電磁的方式により提出すること。 - 10 - ・受診者の健診結果等が適切に保存・管理されていること。 ・個人情報の取扱いには特に注意するとともに、正当な理由が無くその業務上 知り得た受診者の情報を漏らしてはならない。 ○運営等に関する基準 ・対象者にとって受診が容易になるよう、利用者の利便性に配慮した健診 を実施するなど、受診率の向上に取り組むこと。 （6）委託契約の方法 委託基準に基づき、集団健診は本計画の趣旨に沿う健診実施機関と個別契約を結 ぶものとし、個別健診については広島県国民健康保険団体連合会を代行機関として 集合契約を行う。 （7）特定健康診査委託単価及び自己負担額 健診の項目 委託単価 被保険者負担額 （自己負担額） 基本的な健診 ８，０００円 １，５００円 心電図検査 １，５００円 ３００円 眼 底 検 査 １，５００円 ３００円 貧 血 検 査 ２５０円 ５０円 また、費用の支払いについては、広島県国民健康保険団体連合会に委託し行うも のとする。 （8）周知や案内の方法 町の広報等で特定健康診査についての案内を実施する。対象者には、毎年受診開 始日の１か月前までに「特定健康診査受診券」を送付することとする。ただし、集 団健診の受診者は、この限りでないものとする。 なお、特定健康診査受診者全員に対して、健診結果票を送付する。 また、特定健康診査受診券及び特定保健指導利用券の発券は、広島県国民健康保 険団体連合会に委託し行うものとする。 （9）事業者健診等の健診受診者のデータ収集方法 労働安全衛生法に基づく事業主健診を受診した者のデータについては、個別に安 芸太田町に提出するものとする。 なお、提出に当たっては、原則磁気媒体によるものとする。 また、特定健康診査・保健指導に関するデータの管理は、原則５年間保存とし、 広島県国民健康保険団体連合会に委託し行うものとする。 ２ 特定保健指導 （1）基本的な考え方 生活習慣病に移行させないことを目的に、対象者自身が健診結果を理解して体の 変化に気づき、自らの生活習慣を振り返り、生活習慣を改善するための行動目標を 設定するとともに、自らが実践できるよう支援し、そのことにより対象者が自分の 健康に関するセルフケア（自己管理）ができるようになることを目的とする。 - 11 - そのために、どのような生活習慣を身につけることが必要であるか、また課題や 優先順位を対象者と共に考え、実行可能な行動目標を対象者が自ら立てられるよう 支援できるプログラムを開発し、個別面接や小集団のグループワーク等を活用し行 動変容のきっかけづくりを行う。 本町における特定保健指導は、国保ヘルスアップモデル事業〈平成 14～16 年度〉 及び国保ヘルスアップ事業〈平成１７～19 年度〉におけるウォーキングを中心とし た有酸素運動による生活習慣病予防事業を引き継ぎ、運動及び栄養指導については、 専門的な指導者を外部からの部分委託による実施とする。 さらに、健康増進法等で実施するポピュレーションアプローチや社会資源を積極 的に活用し、地域・職域におけるグループ、ボランティア等との協働した体制整備 を実施する。 （2）特定健康診査から特定保健指導への流れ 特定健康診査 特定保健指導 動機付け 支 特定健康診査の実施 ↓ 階層化の実施【自動判定】 ↓ 結果通知表を出力･送付 ↓ 情 報 提 供 特定保健指 導利用券の 出力・送付 援 特定保健指 導の実施 積 極 的 支 援 （3）特定保健指導対象者の選定と階層化の方法 ア 基本的な考え方 内臓脂肪の蓄積により、心疾患等のリスク要因（高血圧、高血糖、脂質異常等） が増え、リスク要因が増加するほど心疾患等が発症しやすくなる。そのため、特 定保健指導対象者の選定には、内臓脂肪蓄積の程度とリスク要因の数に着目して 実施する。 イ 具体的な選定・階層化の方法 - 12 - ステップ １ 腹囲とＢＭＩで内臓脂肪蓄積のリスクを判定する。 ・腹囲 男性 ≧８５cm 女性 ≧９０cm →（１） ・腹囲 男性 ≺ ８５cm 女性 ≺ ９０cm かつ BMI ≧ 25 →（２） ステップ ２ 検査結果、質問表により追加リスクをカウントする。 ①血糖 a 空腹時血糖 １００mg/dl 以上 又は b HbA1c の場合 ５.２％以上 又は c 薬剤治療を受けている場合（質問表により） ②脂質 a 中性脂肪 １５０mg/dl 以上又は b HDL コレステロール ４０mg/dl 未満 又は c 薬剤治療を受けている場合（質問表により） ③血圧 a 収縮期 １３０mmHg 以上 又は B 拡張期 ８５mmHg 以上 又は c 薬剤治療を受けている場合（質問表により） ④質問表 喫煙歴あり（①～③のリスクが１つ以上の場合のみカウント） ステップ３ ステップ１，２から保健指導レベルをグループ分けする。 （1）の場合 ①～④のリスクのうち 追加リスクが ２以上の対象者は 積極的支援レベル １の対象者は 動機づけ支援レベル ０の対象者は 情報提供レベル とする （1）の場合 追加リスクが ３以上の対象者は 積極的支援レベル １又は２の対象者は 動機づけ支援レベル ０の対象者は 情報提供レベル とする。 ステップ ４ ○前期高齢者【６５歳以上７５歳未満】については、 ① 予防効果が多く期待できる６５歳までに特定保健指導がすでに行われて いると考えられること。 ② 日常生活動作能力、運動機能等を踏まえ、QOL【生活の質】の低下に配 慮した生活習慣の改善が重要であること等の理由から、積極的支援の対象と なった場合でも動機づけ支援とする。 ○血圧降下剤等を服用中の者（質問表において把握）については、継続的に医療 機関を受診しており、栄養・運動等を含めた必要な保健指導については医療機関 において継続的な医学的管理の一環として行われることが適当であるため、医療 保険者による特定保健指導の対象としない。 - 13 - ウ 保健指導レベルの概要 情報提供 ○目的 対象者が健診結果から、自らの身体状況を認識するとともに、生活習慣を見 直すきっかけとする。 ○支援頻度・期間 年１回、健診結果と同時に実施する。 動機付け支援 ○目的 対象者への個別支援又はグループ支援により、対象者が自らの生活習慣を振 り返り、行動目標を立てることができるとともに、保健指導終了後、対象者が すぐに実践【行動】に移り、その生活が継続できることをめざす。 ○支援頻度・期間 面接による支援のみの原則１回とする。支援期間は初めの１回のみとするが、 完了までの期間は、面接時【行動計画作成の日】から６か月経過後に実績評価 を行うことから約６か月となる。 積極的支援 ○目的 「動機づけ支援」に加えて、定期的・継続的な支援により、対象者が自らの 生活習慣を振り返り、行動目標を設定し、目標達成に向けた実践（行動）に取 り組みながら支援プログラム終了後にはその生活が継続できることをめざす。 ○支援頻度・期間 初回時に面接による支援を行い、その後３か月以上の継続的な支援を行う。 完了までの期間は、初回時面接（行動計画作成の日）から６か月以上経過後 に実績評価を行うことから、約６か月となる。 （4）実施場所 安芸太田病院 安芸太田町保健・医療・福祉統括センター 安芸太田町戸河内健康管理センター 安芸太田町川・森・文化交流センター 他町内公共施設 （5）実施時期 特定健康診査結果に基づき、 特定健康診査が終了した月の２～３か月後から実施。 年間２クール実施予定である。（初年度においては、１クールのみとする。） （6）特定保健指導委託基準（部分委託も含む） ア 人員に関する基準 - 14 - 本プログラムに定める内容の健診を適切に実施するために指導者（医師、保健 師・管理栄養士・健康運動指導士ほか）が確保されていること。 イ 施設又は設備等に関する基準 ・特定保健指導を適切に実施するために、必要な施設及び設備を有していること。 ・個別指導を行う際、対象者のプライバシーが十分に保護される施設（部屋）が 確保されていること。 ・救急時における応急処置のための体制を整えていること。 ・健康増進法第２５条に定める受動喫煙の防止措置が講じられていること。 ウ 保健指導の内容に関する基準 ・本プログラムに準拠したものであり、科学的根拠に基づくとともに、対象者や 地域、職域の特性を考慮したものであること。 ・具体的な保健指導のプログラム（支援のための材料、学習教材等を含む）であ ること。 ・実施期間中に、保健指導を行った対象者から指導内容について相談があった場 合は、実施者は相談に応じること。 ・保健指導対象者のうち保健指導を受けなかった者又は保健指導を中断した者へ の対応については、対象者本人の意思に基づいた適切かつ積極的な対応を図るこ と。 エ 保健指導の記録等の情報の取り扱いに関する基準 ・本プログラムにおいて定める電子的標準様式により、安芸太田町に対して保健 指導対象者の保健指導レベル、効果（腹囲、体重）等を安全かつ速やかにＣＤ‐ Ｒ等の電磁的方式により保存すること。 ・保健指導に用いた詳細な質問票、アセスメント、具体的な指導の内容、フォロ ーの状況等を記載したものが、適切に保存・管理されていること。 ・正当な理由がなく、その業務上知り得た健診受診者の情報を漏らしてはならな い。 ・個人情報の取り扱いについては、個人情報保護に関する法律及びこれに基づく ガイドライン【 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのための ガイドライン」 （平成１６年１２月２４日厚生労働省） 、 「健康保険組合等における 個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」 （平成１６年１２月２７日厚生労 働省） 、 「国民健康保険組合における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライ ン」 （平成１７年４月１日厚生労働省）等】等を遵守すること。 ・健診結果の分析を行うため、健診結果を外部に提供する場合は、本来必要とさ れる情報の範囲に限って提供すべきであり、個人情報をマスキングすることや個 人が特定できない番号を付すことなどにより、当該個人情報を匿名化すること。 オ 運営等に関する基準 ・対象者にとって保健指導が受けやすくなるよう、利用者の利便性に配慮した保 健指導（例えば、土日・祝日・夜間に行うなど）を実施するなど保健指導の実施 率を上げるよう取り組むこと。 - 15 - ・保健指導実施者に必要な研修を定期的に行うこと等により、当該保健指導実施 者の資質の向上に努めていること。 ・部分委託先事業者においては、特定保健指導を適切かつ継続的に実施するこ とができる財務基盤を有すること。 ・本町国保から受託した業務の一部の再委託が行われる場合には、本町国保が委 託先と委託契約を締結するに当たり、当該委託契約において、再委託先との契約 において本基準に掲げる事項を遵守することを明記すること。 （7）特定保健指導の対象者の抽出（重点化）の方法 ア 基本的な考え方 効果的、効率的な保健指導を実施するにあたって、予防効果が多く期待できる 層を優先的に実施する。 具体的には特定健診受診者にリスクに基づく優先順位をつけ、必要性に応じた 保健指導レベル別の支援を実施する。 【保健指導の対象者抽出の考え方】 健診データから ・年齢が若い対象者 ○健診結果が昨年と比較して悪化している対象者 ○質問項目の回答により、生活習慣改善の必要性が高い対象者 ○前年度要指導対象者であったが保健指導を受けていない対象者 ○受診勧奨対象者 【広島県地域医療費分析システムから】 ・高額医療費レセプトに基づく疾患対象者 高額なレセプトを分析することにより、どのような疾患が高額になっている のかを調べ、どの疾患の予防を優先的な保健指導対象者とするか考える。 ・長期治療患者 長期に治療が継続することにより結果的に医療費が高額になる疾患について も調べ、人口透析に至らせないためには、どの疾患の予防を優先的な保健指導 の対象とするか考える。 ・長期継続、高額になる病気としての人工透析患者 高額なレセプトだけでなく、長期に治療が継続することにより結果的に医療費 が高額になる人工透析の状況について調べ、人工透析に至らせないためには、 どの疾患の予防を優先的な保健指導の対象とするかについて考える。 ・１人当たりの費用額が高い疾患 どの疾患の医療費が高いか、どの疾患が多いか、どの年齢に高いか、性別は どうか等参考に優先順位を決める。 【健診データとレセプトデータの突合】 ・健診未受診者の把握 ・治療中断者 健診結果が治療の必要な対象者になっているのにレセプトがない対象者。 - 16 - イ 保健指導対象者の選定と階層化 特定保健指導対象者を明確にするために特定健康診査結果から対象者をグルー プに分類して保健指導を実施する。 ア） 特定健康診査受診者かつ治療者 医療との連携が必要な者 イ） 特定健康診査受診者で受診勧奨者 医療への受診勧奨が必要な者 ウ） 特定保健指導対象者 医療への受診（受診勧奨含む）以外の内臓脂肪症候群診断者、予備群 エ） 情報提供対象者 特定健康診査受診者で、ア）～ウ）に該当しない者 オ） 特定健康診査未受診者 糖尿病等の生活習慣病治療者以外の特定健康診査未受診者 ウ 事業実施に関する優先順位及び支援方法 優 先 順 位 １ グループ名 オ）特定健康診査未受診者 理 特定保健指導の実施率には寄与しないが特定健康診査のみの 受診率が著しく低いため、目標達成に関する最重要課題である。 また、受診率向上を図ることによってハイリスク予備群の把 握、早期介入により、医療費適正化に寄与できると考える。 由 支 援 方 法 必要なスキル ５０歳代及び３５～３９歳に対する特定健康診査の受診勧 奨。 国保加入者かつ特定健康診査対象者が多く居住している地区 での簡易健診の実施（腹囲、血圧、ＨｂＡ１ｃ）と受診勧奨。 広報等でのＰＲ。 未受診者を的確に把握し、効果的に介入できること。 優 先 順 位 ２ グループ名 ウ）特定保健指導対象者 理 由 特定健診・保健指導の評価指標、医療費適正化計画の目標達 成に寄与するグループである。 支 援 方 法 ５０歳代の積極的支援を中心代謝のメカニズムと健診データ が結びつくよう支援を行う。 また、ハイリスクアプローチ用の学習教材の開発。 必要なスキル 代謝のメカニズムをわかり易く説明できる能力。 学習教材を使い支援できる能力。 - 17 - 優 先 順 位 ３ グループ名 イ）特定健康診査受診者で受診勧奨者 理 由 病気の発症予防、重症化予防の視点で医療費適正化に寄与で きると考えられる。特定健診・保健指導の評価指標、医療費適 正化計画の目標達成に寄与するグループである。 支 援 方 法 必要な再検査、精密検査について説明。 運命の分かれ道にいることを理解させ、適切な生活改善や受 診行動が自分で選択できるよう支援。 ハイリスクアプローチ用の学習教材の開発。 必要なスキル 体のメカニズム＋疾患の理解をし、支援できる能力。 優 先 順 位 ４ グループ名 ア）特定健康診査受診者かつ治療者 理 すでに病気を発症していても、重症化予防の視点で、医療費 適正化に寄与できると考えられる。 由 支 援 方 法 かかりつけ医と保健指導実施者での治療計画の共有化及び学 習教材の共同使用。 医療機関における診療報酬上の生活習慣病管理、栄養食事指 導の積極的活用。 治療中断者対策としてのレセプトと健診データの突合・分析。 必要なスキル 生活習慣病に関する各学会のガイドラインを熟読、経験を生 かして支援出来る能力。 優 先 順 位 ５ グループ名 エ）情報提供対象者 理 特定健診受診率向上を図るため、健診受診・自己管理に向けた 継続的な支援が必要。 由 支 援 方 法 健診の意義や各検診項目の見方について説明。 ポピュレーションアプローチ用の学習教材の開発。 必要なスキル 学習教材を熟知する。 （8）保健指導実施者の人材確保と資質向上 安芸太田町での生活習慣病、予防重視の基本的な考え方のもと、必要な保健師・ 栄養士の配置、在宅専門職の活用、アウトソーシングの活用を進める。 事業者の評価にあたっては、従来の国保ヘルスアップ事業における評価指標等を 課活用し、国民健康保険運営協議会等で事業効果等を確認するものとする。 （9）周知、案内方法 広報等で特定保健指導等についての案内を実施し、国の定める支援グループ【優 先順位２】に該当する者に対しては、特定保健指導利用券を送付する。 - 18 - また、特定健康診査受診券及び特定保健指導利用券の発券は、広島県国民健康保 険団体連合会に委託するものとする。 （10）事業主健診データの保管方法及び保管体制、保管等に関する外部委託について 労働安全衛生法に基づく事業主健診を受診したもののデータについては、個別に 安芸太田町に提出することとする。なお、提出にあたっては原則磁気媒体とする。 また、特定健康診査・保健指導に関するデータの管理は、原則５年間保存とし、 広島県国民健康保険団体連合会に委託するものとする。 （11）年間スケジュール 平成２０年度 平成２１年度 ・健診対象者抽出 ４月 ・集団健診の受診とりまとめ ・健診機関との契約 ・健診機関との契約 ・集団健診の受診通知送付 ・健診対象者抽出 【特定保健指導の評価】 ・集団健診の受診とりまとめ （第１期） ・集団健診の受診通知送付 ５月 【特定健診の開始】 ・代行機関に受診者情報登録 『集団健診の実施』 『集団健診の実施』 ・未受診者への個別健診 ・未受診者への個別健診 実施通知 実施通知 ・受診券等の印刷・送付 ・受診券等の印刷・送付 『医療機関健診の開始』 ７月 ・健診データの受取 ・費用決裁 ・費用決裁 ９月 10 月 『医療機関健診の開始』 ・健診データの受取 ８月 ・保健指導対象者の抽出 ・保健指導対象者の抽出 ・保健指導利用券等の印刷・送付 ・保健指導利用券等の印刷・送付 ・代行機関に利用券発行情報の登録 ・代行機関に利用券発行情報の登録 【特定保健指導の開始】 【特定保健指導の開始】 （第１期：９月～２月） （第１期：９月～２月） 【特定健診の終了】 【特定健診の終了】 『医療機関健診の終了』 11 月 ・代行機関に受診者情報登録 『集団健診の実施』 『集団健診の実施』 ６月 【特定健診の開始】 『医療機関健診の終了』 健診データの受取、 ・保健指導対象者の抽出 健診データの受取、 ・保健指導対象者の抽出 費用決裁（個別健診分） ・保健指導利用券等の印刷・送付 費用決裁（個別健診分） ・保健指導利用券等の印刷・送付 ・代行機関に利用券発行情報の登録 ・代行機関に利用券発行情報の登録 11 月 ・実施率等、実施 実績の算出 ・支払基金への報告 （ファイル作成・送付） 12 月 【特定保健指導の開始】 （第２期：１１月） １月 ２月 【特定保健指導の終了】 【特定保健指導の終了】 （第１期） （第１期） ・健診対象者抽出準備 ・集団健診の受診とりまとめ ３月 ・集団健診の受診通知送付 - 19 - 第４章 個人情報の 個人情報の保護に 保護に関する項 する項目 １ 基本的な考え方 健診及び保健指導で得られる健康情報の取扱いについては、個人情報の保護に関す る法律（平成１５年法律第５７号）及び個人情報の保護に関する基本方針（平成１６ 年４月２日閣議決定）、安芸太田町個人情報保護条例等を踏まえた対応を行う。 その際には、受診者の利益を最大限に保証するため個人情報の保護に十分な配慮し つつ、効果的・効率的な健診・保健指導を実施する立場から、収集された個人情報を 有効に利用することが必要である。 ２ 記録の保存方法、体制、外部委託、管理方法 個人情報の取扱いに関しては、個人情報の保護に関する法律に基づく国民健康保険 組合における個人情報の適切な取扱いのためのガイドラインに基づいて行う。 ガイドラインにおける役員･職員の義務（データの正確性の確保、漏洩防止措置、従 業者の監督、委託先の監督）について周知を図る。 特定健康診査・特定保健指導を外部に委託する際は、個人情報の厳重な管理や目的 外使用の禁止等を契約書に定めるとともに、委託先の契約状況を管理していく。 ３ 守秘義務規定 （1）国民健康保険法（平成２０年４月１日施行分） ・第１２０条の２ 保険者の役員若しくは職員又はこれらの職にあった者が、正 当な理由なしに、国民健康保険事業に関して職務上知得した秘密を漏らした ときは、１年以下の懲役又は１００万円以下の罰金に処する。 （2）高齢者の医療の確保に関する法律（平成２０年４月１日施行） ・第３０条 第２８条の規定により保険者が特定健康診査等の実施の委託を受け た者（その者が法人である場合はその役員）若しくはその職員又はこれらの 者であった者は、その実施に関して知り得た個人の秘密を正当な理由がなく 漏らしてはならない。 ・第１６７条 第３０条の規定に違反して秘密を漏らしたものは、１年以下の懲 役又は１００万円以下の罰金に処する。 第５章 特定健康診査等実施計画の 特定健康診査等実施計画の公表及び 公表及び周知について 周知について 高齢者の医療の確保に関する法律第１９条３ 「保険者は特定健康診査等実施計画を定め、 又はこれを変更したときは、遅滞なく、これを公表しなければならない」に基づき、特定 健康診査等実施計画は町広報及びホームぺージに掲載する。 - 20 - 第６章 計画の 計画の評価及び 評価及び見直し 見直しに関する事項 する事項 １ 基本的な考え方 評価は、「特定健康診査・特定保健指導」の成果について評価を行うことであり、 有病者や予備群の数、生活習慣病関連の医療費の推移などで評価されるものである。 その成果が数値データとして現れるのは数年後になることが想定されるため、健診 結果や生活習慣の改善状況などの短期間で評価ができる事項についても評価を行って いく。 なお、評価方法としては、 （1）「個人」を対象とした評価方法 （2）「集団」として評価する方法 (3) 「事業」としての評価方法 以上それぞれについて評価を行うとともに、事業全体の総合的な評価を行う。 ２ 具体的な評価 （1）ストラクチャー（構造） 保健指導に従事する職員の体制（職種･職員数･職員の資質等）、保健指導の実施 に係る予算、施設・設備の状況、他機関との連携体制、社会資源の活用状況、地域 の地勢的・気候的条件。 （2）プロセス（過程） 保健指導の実施過程における情報収集、アセスメント、問題の分析、目標の設定、 指導手段（コミュニケーション・教材を含む）保健指導実施者の態度、対象者の満 足度。 （3）アウトプット（事業実施量） 健診の受診率、保健指導の実施率及び継続率など。 （4）アウトカム（結果） 肥満度や血液検査などの健診結果の変化、糖尿病等の有病者・予備群、死亡率、 要介護率、医療費の変化。 ３ 評価の責任者 個人に対する保健指導の評価は、保健指導実施者（委託事業者を含む）が実施責任 者とする。 集団に対する保健指導の評価は、保健指導実施者（委託先を含む）及び医療保険者 が、評価の実施責任者となる。 保健指導実施者に対する研修を行っている者もこの評価に対する責務を持つことと する。 事業としての保健指導の評価は、「健診・保健指導」事業を企画する立場にある医 療保険者がその評価の責任を持つこととする。 最終評価については、健診及び保健指導の成果として、対象者全体における生活習 慣病対策の評価（有病率･医療費等）を行うものであるから、医療保険者が実施責任者 - 21 - となる。 なお、 保険運営の健全化の観点から国保運営協議会において毎年進捗状況を報告し、 状況に応じて本計画を見直すこととする。 第７章 その他 その他 健康増進法に基づき実施しているがん検診、介護保険法に基づき実施している介護保険 生活機能評価については、国民健康保険加入者に対して同時に実施することとする。 ただ し、集団健診の場合で、個別健診では介護保険生活機能評価のみの実施とする。 また、安芸太田町国民健康保険以外の特定健康診査、特定保健指導については、今後の 国民健康保険事業の実施状況や町の体制等を加味して対応を検討する。 - 22 -