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第1章から第9章(PDF文書)
第１章 第１次計画の評価 国の目標値 （国民健康保険の場合） 特 定 健 診 実 施 率 平成 24 年度 65％以上 特定保健指導実施率 〃 45％以上 内臓脂肪症候群の該当者・予備群の減少率平成 20 年度比で、10％以上 １ 目標の達成状況と取り組み状況 （１）特定健診 【 表１ 特定健康診査の実施状況 】 平成 20 年度 平成 21 年度 平成 22 年度 平成 23 年度 平成 24 年度 市の目標値 30％ 40％ 50％ 60％ 65％ 実施率 40.2％ 36.7％ 33.7％ 32.6％ ％ ※平成 23 年度は速報値。 特定健診の実施内容および評価 ・未実施者へのアンケート・聞き取り調査により、受診し易い環境整備に努めてきました。 ・特定健診の自己負担額を無料化しました。 ・休日特定健診（集団）を実施しました。(平成 25 年 2 月～3 月) ・検査項目を追加しました。（HbA1c、クレアチニン、尿酸、貧血、白血球、血小板検査の全員 実施。推定糸球体ろ過量（eGFR）の結果を全員へ表記。） ・働き盛りの 40 歳、50 歳代の実施率が伸び悩んでいるため、若い人への実施勧奨を行いまし た。 ・未実施者を放置しないよう、未実施者への案内通知や電話かけ等を行いました。 ・治療中の人も特定健診の対象となるため、医療機関にご協力いただきポスターの掲示や医 師からも実施勧奨をしていただきました。 ・のぼり旗、有線放送行政チャンネル、広報紙、ホームページ、案内通知の工夫等健診実施の 必要性のＰＲに努めました。 ・特定健診の実施率が減少傾向にありましたが、Ｈ24 年度は健診の自己負担額の無料化、未実 施者への受診勧奨、休日特定健診の実施等により 47％程度となる見込みです。 （２）特定保健指導 【 表２ 特定保健指導の実施状況 】 平成 20 年度 平成 21 年度 平成 22 年度 平成 23 年度 平成 24 年度 市の目標値 10％ 20％ 30％ 40％ 45％ 実施率 21.6％ 27.0％ 35.4％ 58.7％ ％ ※平成 23 年度は速報値。 ‐ 5 ‐ 【 表３ 特定保健指導の実施人数と率 年度 】 優先順位 特定保健指導 特定保健指導 実施人数 実施率 平成 20 年度 特定保健指導該当者のうち、40 歳～59 歳 129 人 21.6％ 平成 21 年度 特定保健指導該当者のうち、40 歳～65 歳 132 人 27.0％ 平成 22 年度 特定保健指導該当者のうち、40 歳～69 歳 144 人 35.4％ 平成 23 年度 対象者全員 232 人 58.7％ 平成 24 年度 対象者全員 ※平成 20 年度から平成 22 年度までは、優先順位年齢を決めて実施してきましたので全対象者には実 施していません。 ※保健課健康推進係保健師・管理栄養士が中心になって実施しました。 【 表４ 内臓脂肪症候群以外の受診勧奨値の方の保健指導 年度 】 内臓脂肪症候群以外の受診勧奨値の方の保健指導人数 平成 20 年度 182 人 平成 21 年度 118 人 平成 22 年度 146 人 平成 23 年度 212 人 ※この保健指導実施数は、表３の特定保健指導の実施率には含まれません。 ※各保健福祉サービスセンター保健師が中心になって実施しました。 特定保健指導の実施内容および評価 ・個別の面接を中心に、保健師・管理栄養士により個別に実施してきました。特定保健指導を 受けた人の方が、翌年も特定健診を実施した人が多くなっています。（資料 表４） （資料 ・国で決められた基準以上のきめ細かな特定保健指導を実施し、実施率は向上しました。 表３） ・内臓脂肪症候群以外の受診勧奨値で医療機関にかかっていない人を中心に、保健福祉サービ スセンターが中心となって特定保健指導を実施しました。（表４） ・特定保健指導を受けた人と受けなかった人との比較では、血圧・血糖・中性脂肪・体重・腹 囲等で特定保健指導を受けた人の方が結果が改善されています。（資料 図５） （３）内臓脂肪症候群（該当者及び予備群）の減少率 【 表５ 内臓脂肪 症候群 該当者 予備群 内臓脂肪症候群（該当者及び予備群）の人数・率 】 平成 20 年度 平成 21 年度 平成 22 年度 平成 23 年度 平成 24 年度 583 人 519 人 436 人 425 人 人 15.4％ 14.6％ 13.2％ 13.1％ ％ 475 人 424 人 376 人 407 人 人 12.6％ 11.9％ 11.4％ 12.6％ ％ ※内臓脂肪症候群の該当者は平成 20 年度の 15.4％から、平成 23 年度の 13.1％と 2.3％ の減少がありましたが、予備群は 12.6％で変わりありませんでした。 ‐ 6 ‐ 内臓脂肪症候群の該当者・予備群の減少率に関する評価 ・特定健診実施前の 40 歳未満から健診を提供し、生活習慣への関心を持っていただく事に努 めました。また、保健指導も実施し若いうちからの生活習慣病予防に努めました。実施者は年々 増加しています。（表 ６） ・実施者を増やすため、平成 24 年度からは、40 歳未満の健診の自己負担額も無料にしま した。 ・内臓脂肪症候群の該当者には、丁寧な特定保健指導を行うことにより特定保健指導を受けた 人の方が内臓脂肪症候群が改善されていますが、該当者・予備群の基準値を下回るまではな りませんでした。 ・特定健診実施者が毎年入れ替わり、同一人物での比較のデータになっていない等の理由によ り「内臓脂肪症候群の該当者・予備群の減少率の指標」は、第２次特定健診等実施計画では 保険者の評価指標には入れないことになりました。 【 表６ 40 歳未満健診の実施人数 】 年度 実施人数 平成 20 年度 232 人 平成 21 年度 337 人 平成 22 年度 220 人 平成 23 年度 261 人 平成 24 年度 368 人 （４）県下１９市での茅野市の位置 【 図４ 平成 23 年度 特定健診受診率と特定保健指導実施率 】 健診は保健指導を実施するための手段である 順位 市町村名 特定健診 特定保健指導 実施率 受診率 1 諏訪市 52.2% 44.4% 2 長野市 46.7% 20.6% 3 須坂市 45.2% 30.9% 4 中野市 44.0% 53.3% 5 松本市 43.8% 18.2% 6 塩尻市 41.9% 39.9% 長野県 41.0% 39.8% 7 駒ケ根市 40.7% 27.8% 8 東御市 38.6% 23.7% 9 安曇野市 36.4% 42.0% 10 千曲市 35.7% 66.5% 11 伊那市 35.3% 73.7% 12 小諸市 34.2% 34.9% 13 岡谷市 33.5% 62.8% 14 佐久市 33.4% 37.4% 15 上田市 33.3% 37.4% 16 飯田市 33.0% 74.3% 17 茅野市 32.6% 59.0% 18 大町市 30.8% 28.3% 19 飯山市 29.7% 14.6% ～ 平成23年度 特定健診実施率と保特定健指導実施率 ～人間ドック含む数値 80% 70% 市町村国保 目標値 65％ 60% 諏訪市 50% 特 定 健 診 受 診 率 長野市 須坂市 松本市 中野市 塩尻市 長野県 駒ケ根市 東御市 40% 安曇野市 上田市 小諸市 佐久市 30% 飯山市 飯田市 10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 目標値 45％ 伊那市 大町市 20% 0% は健診受診率の参酌標準の半分の水準に達していない 千曲市 岡谷市 茅野市 ‐ 7 ‐ 60% 70% 特定保健指導実施（終了）率 80% 90% 100% 110% ２ 後期高齢者支援金の加算・減算の基準について 平成 20 年度から後期高齢者医療制度が創設され、この制度における財政負担として全体の約 4 割を 若年者の医療保険から支援金という形で拠出することになっています。（後期高齢者支援金） 後期高齢者支援金導入の背景は、各医療保険者が生活習慣病対策を推進すれば、糖尿病や高血圧症・ 脂質異常症等の発症が減少し、脳卒中や心筋梗塞等への重症な疾患の発症の減少につながる。また、疾 患が発症するのは後期高齢の年齢になってからが多いため、医療保険者の努力を評価し特定健診や特定 保健指導の実施に向けた動機づけとするために設けられた制度です。 後期高齢者支援金は、加入者１人当たりいくらという形で算定することとなっており、医療保険者の 規模の大小に関わらず平等に負担することが義務付けられています。 ただし、その支援金の額は、国が「特定健康診査等基本指針」で示す「特定健康診査等の実施及びそ の成果に関する具体的な目標」の達成状況で、±10%の範囲内で加算・減算等の調整を行うこととされ、 平成 25 年度から納付される後期高齢者支援金に適用されることになっています。 （平成 24 年度までの支 援金は加算・減算を行わず 100／100 で算定） ‐ 8 ‐ 第２章 １ 現状と課題 国民健康保険の健康状況と課題（資料 表 4） （１）高齢化率 茅野市の総人口は、平成 24 年を 4 年前の平成 20 年と比べると 1,349 人減となっています。高齢化 率は、県平均より少ないものの、平成 20 年の 22.4%から平成 24 年の 25.4%へと増加し、高齢化が進ん でいます。（資料 表 6・7） 今後、高齢化率の増加に伴い医療費や介護給付費の伸びが過大とならないよう、生活習慣病対策や 介護予防対策を効率的に行うことが課題となります。 （２）死亡者の状況 全死亡者の死亡率順位は高くないものの、65 歳未満の死亡者（早世）の占める割合が高くなってい ます。 （資料 表 9）このうち、死亡原因の２割を生活習慣病関連の死亡が占めています。 （資料 表 8） 今後、65 歳未満の生活習慣病予防に力を入れ、予防できる部分での死亡者を減らすことが課題とな ります。 死亡の原因疾患では、脳梗塞・急性心筋梗塞・大動脈瘤および解離等の動脈硬化に関連する疾患が 多くなっています。糖尿病・腎不全等は少なめですが、特定健診の結果では、高血圧や尿たんぱく陽 性者が多いこと等から、今後は腎臓病が増加することが見込まれます。動脈硬化に関連した疾患によ る死亡の減少が課題です。（資料 表 10・表 11） （３）医療費 一人当たりの医療費は、一般療養諸費費用額、退職療養費費用額、後期高齢者医療費とも国・県の 費用額より低くなっています。（資料 表 12） 平成 23 年 5 月診療分を見ると、40～74 歳の被保険者の 31.8％が生活習慣病で治療をしています。 そのうち、71.7％が高血圧症、53.2％が高脂血症、37.1％が糖尿病となっています。特定健診・特定 保健指導によって予防可能な疾病を発見し減少していくことが課題です。（資料 表 14） 人工透析患者 107 人のうち、39.2％（約 2.5 人に 1 人）は糖尿病が原因です。また、新規人工透析 導入患者の 42.5％が糖尿病を原因としています。人工透析患者を減らすには、第１位の原因である糖 尿病をきちんとコントロールし、重症化を予防することが課題です。 （資料 表 17） （４）疾病・障害 介護保険の状況をみると、介護保険第 2 号被保険者（65 歳未満）の認定割合・介護保険料とも、国・ 県の費用額より低くなっています。特定健診・特定保健指導により予防可能な疾患での介護保険受給 者の減少が課題です。（資料 表 13） ①糖尿病 糖尿病は心血管疾患のリスクを高め、神経障害・網膜症・腎症・足病変等の合併症を併発するなど、 QOL（生活の質：Quality of Life）や社会経済的活力と社会保障資源に多大な影響を及ぼします。ま た、糖尿病は新規人工透析導入患者の一番の原因疾患であり、成人中途失明の原因疾患としても第２ 位に位置しています。さらに、心筋梗塞や脳卒中のリスクを２～３倍増加させるとされています。 茅野市では、 平成 23 年度特定健診結果において全体の 42.1％がＨｂＡ1c が基準値以上の人でした。 さらに、204 人中糖尿病・高血圧・脂質異常等の治療をしていない人が 22 人いました。 糖尿病の受診勧奨値以上の対象者については、重症化予防の観点から重点を置いて実施してきまし たが、平成 23 年 5 月診療分で生活習慣病治療中者のうち糖尿病が 37.1％と高いことから、さらに対 ‐ 9 ‐ 策を強化し、糖尿病の増加を抑制することが課題です。（資料 表 14・15） ②循環器疾患 脳血管疾患と心疾患を含む循環器疾患は、日本人の主要死因です。循環器疾患の予防には危険因子 の管理が重要になり、確立した危険因子は、高血圧・脂質異常症・喫煙・糖尿病の４つです。 平成 23 年度特定健診結果で、収縮期血圧 56.6％、拡張期血圧 29.0％の人が基準値以上でした。 （資 料 表 14）また、1,489 人（51.4％）が高血圧レベル基準値以上の人でした。 （資料 図 6 ◎の合計） さらに、1,489 人中、糖尿病・高血圧・脂質異常症等の治療をしていない人は 543 人（31.2%）いまし た。 平成 23 年 5 月診療分では、生活習慣病治療中者のうち高血圧が 71.67％と高いことから、循環器疾 患の増加を抑制することが課題です。（資料 表 14） ③高脂血症 脂質異常症は虚血性心疾患の危険因子で、特に総コレステロールおよびＬＤＬコレステロールの高 値は最も重要な指標とされています。 虚血性心疾患の発症・死亡リスクが明らかに上昇するのは、総コレステロール値 240 mg/dl 以上あ るいはＬＤＬコレステロール 160mg/dl 以上で多くなっており、特に男性は女性に比べて虚血性心疾患 の発症・死亡リスクが高くなっています。（資料 図 8・9） 平成 23 年度の特定健診結果では、ＬＤＬコレステロール基準値以上は 64.2％でした。 （資料 表 15） また、男性の 159 人、女性の 368 人が 160mg/dl 以上の人でした。（資料 図 10） 平成 23 年 5 月診療分では、生活習慣病治療中者のうち高脂血症が 53.2％と高いことから（資料 表 14）高脂血症の増加を抑制することが課題です。 ④慢性腎臓病 医療が長期化することで、累積医療費が高額となるのが人工透析です。人工透析患者数は激増して います。国の新規人工透析導入患者は、昭和 58 年頃は年に約１万人でしたが、平成 22 年には約 30 万人となっています。 新規人工透析導入患者が増加している一番の原因は、糖尿病性腎症と高血圧による腎硬化症とを含 めた生活習慣病による CKD（慢性腎臓病）の増加と考えられており、脳卒中や心筋梗塞を起こす人の 背景に、慢性の腎臓疾患を持った人が多いと言われています。 CKD の指標となるｅGFR は、血清クレアチニンを測定することにより推算できます。 （慢性腎臓病と なるのは、ｅGFR60 未満） 茅野市の平成 23 年度特定健診結果では、ｅGFR60 未満は 517 人（17.9％）でした。そのうち未治療 の人が 259 人（50.1％）います。 （資料 表 17）さらに、517 人中糖尿病・高血圧・脂質異常の治療を していない腎専門医の治療を受けた方が良い人（腎機能高度低下）が４人、かかりつけ医等と連携し ながら予防の対象者となる人（中等度低下）が 18 人いました。（資料 表 18） 介護保険利用者における人工透析患者の状況をみると、男性の約 62％、女性の約 38％が糖尿病性腎 症が原因疾患となり人工透析導入となっています。糖尿病・高血圧をコントロールし、重症化させな いことが慢性腎臓病を増やさないことにつながります。（資料 表 19） ⑤医療費が高くなる病気（１人１か月 200 万円以上の高額医療費の分析から） 医療費が高くなる病気の内訳をみると 43％が虚血性心疾患で、次に多いのが脳血管疾患の 29％となっ ています。また、 「医療費が高くなる病気」の原因を見ると、高血圧・糖尿病・高脂血症で 79％となっ ‐ 10 ‐ ています。（資料 表 20）いずれも、生活習慣病に起因する疾病です。 初めて特定健診を受診した人の方が検査値の異常を発見される率が高いので、連続未実施者の対策 が課題です。 また、高血圧・糖尿病・高脂血症等の未治療者を減らすことで重症化の予防につながるため、受診 勧奨値で治療をしていない人の対策が課題です。さらに、治療中でコントロール不良の人や途中で治 療を中断する人がないよう、医療機関と連携していくことが課題です。 ‐ 11 ‐ 第３章 １ 目標 目標値 第２次の全国目標値 項目 実施に関す 第１次の目標 第２次の目標 平成 24 年度 平成 29 年度 70％ 70％ ①特定健診実施率 る目標 市町村国保 ②特定保健指導実施率 ③内臓脂肪症候群の該当者 る目標 および予備群の減少率 市町村国保 45％ 市町村国保 成果に関す 65％ 60％ 45％ 45％ 10％（※平成 20 年度対比） 市町村国保 60％ 25％（※平成 20 年度対比） ※平成 27 年度に 25％減少 ※内臓脂肪症候群の該当者および予備群の減少率は、各医療保険者の指標とはしない。 ２ 実施率の定義 （１）特定健診 当該年度中に実施した特定健診の実施者数(市の特定健診以外の健診でそのデータを保管しているものも含む) 当該年度末における 40～74 歳の被保険者数及び被扶養者数 ●条件：分子・分母の数から、年度途中で転入または転出の異動をした者に係る数は除外（よって、上 記の「他者」に、以前加入していた医療保険者は含まれない。 （２）特定保健指導 当該年度の動機付け支援利用者数＋当該年度の積極的支援利用者数 当該年度の特定健診実施者のうち、階層化により動機付け支援の対象とされた者の数＋積極的支援の対象とされた者の数 ●条件： ・階層化により積極的支援の対象とされた者が、動機付け支援レベルの特定保健指導を利用しても利用者数 には含めない。 ・途中脱落者は、分母には含め、分子からは除外する。 ・年度末（あるいは翌年 4～5 月）に特定保健指導を開始し、年度を越えて指導を受け実施報告時までに完 了している者は分子に入れる。実績報告時に実施中だが未完了の場合は、次年度実績とするため分母・分 子から除外する。 ・動機付け支援の実施率と積極的支援の実施率は、現在合算しているが、別々に評価する可能性も考慮しそ れぞれで把握しておく。 ３ 茅野市国民健康保険の目標値 特定健診の実施率は、平成 20 年度から減少傾向にありますが、未実施者への調査・実施勧奨等により、実 施率向上をめざし実施環境の整備をしてきましたので、今後は実施率の増加を見込み、平成 29 年度までに 60％ 以上とします。 特定保健指導の実施率は、平成 23 年度で 58.7％になっているため、現在の実施率をさらに引き上げ 60％の 実施率を維持していくことを目標にします。 ‐ 12 ‐ 表６ 茅野市の目標値 平成 25 年度 平成 26 年度 平成 27 年度 平成 28 年度 平成 29 年度 特定健診実施率 50％ 52.5％ 55％ 57.5％ 60％ 特定保健指導実施率 60％ 60％ 60％ 60％ 60％ ‐ 13 ‐ 第４章 １ 対象者数 特定健診 （１）対象者の定義 この計画により、特定健診・特定保健指導を実施する予定の人は、実施年度中に 40～75 歳となる人でかつ 当該実施年度の一年間を通じて加入している人（年度途中での加入・脱退等異動のない者）で、妊産婦その他 の厚生労働大臣が定める人（刑務所入所中、海外在住、長期入院等）は除かれます。 （２）特定健診の対象者の推計値（平成 25 年度～29 年度） 平成 25 年度から平成 29 年度までの 5 年間の対象者数推計は、次のとおり推計します。（資料 表 21） ・茅野市の人口は、減少すると想定されコーホート法により推計値を用いました。 ・40 歳～74 歳の人数は、その年度の年齢別の加入状況により計算します。 ・加入率は、過去 5 年間 1.03%で大きな変動がないため、推計人口の 26.8%で計算します。 ・年度中の異動については、転出・転入、 社会保険加入者・離脱者、生活保護等の平成 20 年度～平成 23 年 度の平均値をとり、4 月１日における加入者数の 6.1％とします。 表７ 特定健診対象者の推計値 男性 年度 女性 実施率を乗じ 対象者推計 た実施者推計 40 ～ 64 歳 65 ～ 74 歳 40 ～ 64 歳 65 ～ 74 歳 人数（人） 人数（人） 人数（人） 人数（人） 人数（人） 平成 25 年度 2,423 2,307 2,543 2,423 9,697 4,848 人 平成 26 年度 2,414 2,298 2,534 2,414 9,661 5,072 人 平成 27 年度 2,401 2,285 2,520 2,401 9,606 5,283 人 平成 28 年度 2,384 2,269 2,502 2,384 9,539 5,485 人 平成 29 年度 2,367 2,253 2,484 2,367 9,471 6,683 人 数 （３）実績報告時の対象者の確定 実施年度の翌年度の 11 月頃に、前年度の実施結果を社会保険診療報酬支払い基金を通じて国に提出します。 したがって、実施年度末時点で、実施年度中に 40 歳～75 歳となる人で年度途中での加入・脱退等の異動がな く、かつ当該年度に把握した除外規定に該当する人の数を差し引いた数と、他で健診を受けデータが受領でき た数で報告します。 ２ 特定保健指導 （１）対象者の定義 特定健診の結果により健康の保持に努める必要がある人が対象者となります。 特定健診の結果により健康の保持に努める必要がある人とは、特定健診の結果、腹囲が男性 85cm 以上、女 性 90cm 以上の人、または腹囲が男性 85cm 未満、女性 90cm 未満の人で BMI が 25 以上の人のうち、血糖（空腹 時血糖 100mg/dl 以上、HｂA1c が 5.2%以上（JDS 値、NGSP 値では 5.6％以上） ・脂質（中性脂肪 150mg/dl 以上、 HDL コレステロール 40mg/dl 未満）・血圧（収縮期 130mmHg、拡張期 85mmHg 以上）に該当する人（糖尿病、高 血圧または脂質異常症の治療に係る薬剤を服用している人を除く）とします。 ‐ 14 ‐ 表８ 特定保健指導の対象者（階層化） 腹 囲 追加リスク ④喫煙歴 ①血糖②脂質 対象のグループ 40～64 歳 65～74 歳 積極的支援 動機づけ支援 ③血圧 ≧85cm（男性） 2 つ以上該当 ≧90cm（女性） 1 つ該当 あり なし 上記以外で BMI≧25 ３つ該当 ２つ該当 動機づけ支援 積極的支援 動機づけ支援 あり なし 動機づけ支援 1 つ該当 （２）特定保健指導の定義 特定保健指導は、対象者の保健指導レベルごとに「情報提供」「動機づけ支援」「積極的支援」に区分し ます。 情報提供 特定健診実施者全員を対象とし、対象者が生活習慣病や特定健診結果から自らの身体状況を確認するととも に、健康な生活習慣の重要性に対する理解と関心を深め、生活習慣を見直すきっかけとなるよう、特定健診結 果の提供にあわせて、個人の生活習慣やその改善に関する基本的な情報を提供します。 ＊年１回、特定健診結果通知と同時に発送します。 動機づけ支援 対象者が自らの健康状態を自覚し、生活習慣の改善に係る自主的な取り組みの実施に資することを目的とし て厚生労働大臣が定める方法により、医師・保健師・管理栄養士の面接による指導のもとに行動計画を策定し、 食生活の改善指導、または運動指導に関する専門的知識および技術を有すると認められる人が生活習慣の改善 のための取り組みに係る動機づけに関する支援を行うとともに、当該計画の策定の日から 6 か月以上経過後に おける当該計画の実績に関する評価を行います。 ※動機づけ支援該当者には、原則１回１人あたり 20 分以上の個別支援、または①グループ(１グループは 8 人 以下)当り 80 分以上のグループ支援を行います。 積極的支援 対象者が自らの健康状態を自覚し、生活習慣の改善に係る自主的な取り組みの実施に資することを目的とし て、厚生労働大臣が定める方法により、医師・保健師・管理栄養士の面接による指導のもとに行動計画を策定 し、食生活の改善指導もしくは運動指導に関する専門的知識および技術を有すると認められる者が生活習慣の 改善のための取り組みに資する働きかけを相当な期間継続して行うとともに、当該計画の進捗状況に関する評 価および当該計画の策定の日から 6 か月以上経過後における当該計画の実績に関する評価を行なうものです。 ※積極的支援該当者には初回時に面接による支援を行い、その後３か月以上の継続支援を行います。支援の 内容はポイント制に基づき、支援Ａ（積極的関与タイプ）と支援Ｂ（励ましタイプ）の合計で 180 ポイント以 上の支援を実施することを最低条件とします。 （３）特定保健指導対象者の推計値（平成 25 年度～29 年度） 実施年度の初めに予想される特定健診実施対象者数に、目標としている想定実施率を乗じた想定実施者数に、 特定保健指導の対象者となりうる割合（発生率）を乗じた数で計算し、特定保健指導実施率を乗じたものを対 象者数とします。 ‐ 15 ‐ 表９ 茅野市の特定保健指導の対象者の発生率（平成 22 年度実績） 男性 女性 合計 動機づけ支援（％） 積極的支援（％） 40～64 歳 9.1 15.9 65～74 歳 15.8 40～64 歳 4.8 65～74 歳 7.3 40～64 歳 6.6 65～74 歳 11.0 2.4 7.9 表１０ 平成 25 年度から 29 年度までの特定保健指導対象者の推計（発生率は平成 22 年度実績で計算） 男 性 女 性 保健指導 年 支援の種 40～64 歳人数 65～74 歳人数 40～64 歳人数 65～74 歳人数 施率を 実施率を 度 類 動機づけ支援 動機づけ支援 動機づけ支援 動機づけ支援 乗じた 乗じた推 9.1％ 15.8％ 4.8％ 11.0％ 指導対 計実施者 象者数 数 267 人 710 人 426 人 266 人 743 人 446 人 264 人 774 人 464 人 262 人 803 人 482 人 260 人 832 人 499 人 H25 H26 H27 H28 H29 積極的支援 積極的支援 15.9％ 2.4％ 動機づけ 221 人 積極的 385 人 動機づけ 220 人 積極的 384 人 動機づけ 218 人 積極的 382 人 動機づけ 217 人 積極的 379 人 動機づけ 215 人 積極的 376 人 364 人 122 人 61 人 363 人 122 人 61 人 361 人 121 人 60 人 359 人 120 人 60 人 356 人 119 人 60 人 ‐ 16 ‐ 健診実 第５章 １ 実施方法 特定健診 （１）実施方法・実施日 １）実施場所 対象者の都合に合わせて、月～土曜日の好きな時間に受診できること、比較的居住地から近い場所を選定 できること等から医療機関による個別健診を基本とします。 ただし、「未実施者の実施しない理由等の調査」の中で考慮し、場所や時間については集団健診による休 日・夜間の実施も考慮し実施し易い環境の整備に努めます。 ２）実施項目 ・内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を的確に抽出する特定健 診項目とします。 ・特定健診実施者のリスクに基づく優先順位をつけ、その人のあった特定保健指導のレベル別の内容を決定 する際に活用する問診項目とします。 ●基本的な検査項目 質問項目、身体測定（身長、体重、BMI、腹囲）、理学的検査、 血圧測定、血液化学検査（中性脂肪、HDL コレステロール、LDL コレステロール）、肝 機能検査（GOT、GPT、γ―GTP）、血糖検査（空腹時血糖）、尿検査（尿糖、尿蛋白） ●追加検査項目・・・以下の理由により、下記検査を全員に追加実施します。 HbA1c・・・全員が空腹時での採血をするのは不可能なため、HbA1c が必要となります。また、空腹時血糖 が正常でも、HbA1c が基準値以上と判定された人は年代別・性別のばらつきがあるものの２倍以上の差 があり（資料 表１４） 、新規の糖尿病や人工透析患者を減らすためには空腹時血糖と HbA1c の両方の 検査が必要です。 血清クレアチニン・・eGFR を計算するためには、血清クレアチニンの検査が必要です。資料表１７のとお り、尿たんぱくがマイナスでも、eGFR が基準の 60％以下になっている人が 479 人（16.6％）います。 人工透析患者を減らすためには、早期に腎機能障害を発見する事が重要であり血清クレアチニン検査 が必要です。 血清尿酸・・・平成 20 年度から平成 23 年度の特定健診の結果からみると、40～74 歳の男性の尿酸値が 7.0 以上の者が 24％で、実施者全体でも約 11.2%と高くなっています。また、特定健診結果では高血圧が多 く尿酸値もあわせて高くなることにより、血管内膜を傷つけやすくなり、動脈硬化が促進されやすくな ります。動脈硬化を予防し、循環器疾患を減らすことが医療費の抑制にもつながるため尿酸値の測定が 必要と考えます。 貧血検査・白血球・血小板検査・・・食生活やその他の疾患の発見のための基礎データとして一般的に検査 しているものであり、基本的な項目として必要です。 ●詳細な健診項目 ・心電図検査、眼底検査、貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値）は、一定の基準のもと医師 が必要と判断した人を選択し実施します。 〈一定の基準〉 ・心電図検査・眼底検査は、前年の特定健診結果において血圧・脂質・血糖・肥満のすべての項目で判定基 準に該当した者とします。 心電図・眼底の判定基準 ①血糖 ②脂質 a 空腹時血糖 b HbA1c の場合 a 中性脂肪 b HDL コレステロール 100mg/dl 以上 又は ＮＧＳＰ値 5.6％ 以上 又は 150mg/dl 以上 又は 40mg/dl 未満 又は ‐ 17 ‐ ③血圧 a 収縮期 130mmHg 以上 又は b 拡張期 85mmHg 以上 又は a 腹囲 男性≧85cm、女性≧90cm 以上 又は ④肥満 b BMI 25 以上 ・貧血検査の基準は、貧血の既往を有する人または視診等で貧血が疑われる人とします。 ●その他 ２次検査項目として、虚血性心疾患・脳血管疾患・人工透析導入を確実に予防するためには、明らかな変 化や傷害が起こる前に将来予想を踏まえた特定保健指導を行うための検査が必要となります。そのためには 国が示した検査項目に加えて 75ｇ糖負荷試験を実施します。また、必要に応じてその他の検査についても 検討し２次検査として実施します。 ３）実施時期 実施時期は 5 月から 12 月を予定しています。これは、実施者が一定の時期に集中することなく年間を通 していつでも実施できると考えます。 また、農業や観光等忙しいシーズンが限定される職業においては、期間を長くすることで時期の都合がつ くときに実施できるよう配慮していきます。また、実施期間については、実施しやすくなるよう今後も検討 していきます。 ４）外部委託について 特定健診については、諏訪郡医師会（茅野・原地区医師会）へ委託します。 実施医療機関については、手上げ方式とし毎年 3 月中に次年度の実施の意向を確認し契約をします。実施医 療機関については、資料 表 22 のとおりです。 ５）特定健診の委託単価、自己負担額 ①委託内容と契約単価 特定健診の流れと委託の有無 流れ 委託先 １ 受診券の打ち出し 無 ２ 受診券・実施案内の郵送 無 ３ 本人確認（資格確認）と特定健診の実施 諏訪郡医師会（茅野原地区医師会） ４ 特定健診結果の電子化および報告 諏訪郡医師会（茅野原地区医師会・代行機関） ５ 特定健診結果の通知 無 委託契約の内容と契約単価 (円) 項 目 内科診察（判定を含む）身体測定、(身長・体重・BMI）、血圧測定、腹囲測定 料金 2,835 検尿 294 採血料 126 血液検査（GOT・GPT・γ―GTP・HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・中性脂肪・尿酸・クレアチニン・血糖・ 2,698 LDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・HbA1c・白血球・血小板） 詳細健診 貧血検査 241 心電図検査 1,575 眼底検査 1,050 ‐ 18 ‐ 電子媒体作成 （１件） 1,047 合計 7,000 ②個人負担金 個人負担金額は無料とします。詳細な健診の心電図検査・眼底検査を受けた場合も無料とします。 ６）外部委託者の選定に当っての考え方 厚生労働省令「特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準」に基づき、厚生労働大臣が告示にて 定める外部委託に関する基準を満たしている機関とします。 （資料 参考１） ７）特定健診の周知や案内の方法 ①特定健診の周知の方法 実施率向上につながるように各種機会を通じて案内します。具体的な方法は以下のとおりです。 ・対象者に受診券と一緒に特定健診の案内通知を直接市から郵送します。 ・特定保健指導対象者に継続実施の必要性について伝えていきます。 ・行政広報紙、ホームページ、有線放送行政チャンネル等に特定健診の案内を掲載します。 ・市内各施設・実施医療機関等に特定健診の案内を掲示します。 ・地区公民館活動・商工会議所での広報など、機会をとらえた PR 活動をします。 ②実施案内の方法 ・受診券送付時に、実施方法・実施医療機関名等の資料を市で作成し、同封します。 ・未実施者については、電話・個別通知による実施勧奨を行いながら実施案内をし、必要に応じて資料を郵 送します。 ８）事業主健診等の健診実施者のデータ収集方法等について 基本は事業主からでなく、本人の了解を得てデータを受領しますが、事業主の協力によりデータが受領でき る場合は、その提供元との協議調整により円滑にデータを受領できる体制を整備します。 実施者データの収集方法は、以下のとおりです。 ・対象者に受診券と一緒に実施の案内通知を郵送する際、他で特定健診等を実施をしている場合は、連絡また は健診結果を持参するよう案内します。 ・未実施者へ実施勧奨をする際に、他で実施していないかを確認し、他で実施している場合は連絡または健診 結果を持参するよう案内をします。 ・人間ドックの補助金申請時に、健診結果を持参するよう案内します。 ・各種会合などの機会に案内します。 （２）受診券について １）受診券の様式 特定健診受診票の裏面への印刷とします。 ２）交付時期 定期的な発券方法とし、原則として誕生月の前月に実施案内と一緒に郵送します。 （３）代行機関について 特定健診の受領データのチェック・費用決済等については、代行機関として長野県国民健康保険連合会へ委 託します。 ‐ 19 ‐ （４）特定健診の優先順位 特定健診の実施について優先順位はつけませんが、未実施者対策を進める中で下記の状況を考慮して特定健 診につなげていきます。 ・地区の実施率にばらつきがあることから、地域間格差を減らせるよう工夫します。 ・年齢では実施率の低い 40 歳・50 歳代に重点を置きます。 ・性別では実施者が少ないにもかかわらず内臓脂肪症候群の出現率が高い男性に重点を置きます。 ・一度特定健診を受けて結果が基準値以上であったが、その後特定健診を受けていない人や連続未実施者に 重点を置きます。 （５）結果のお知らせ 特定健診の結果は、市から直接実施者宛に通知します。 ２ 特定保健指導 （１）実施方法 １）実施場所 特定保健指導の実施場所は、特定保健指導を市の保健師・管理栄養士が中心になって実施することから、そ の拠点である健康管理センター、各保健福祉サービスセンター及び自宅等とします。 ２）実施時期 特定健診の実施後、実施者宛に結果通知が送付される期限はおよそ１か月後ですので、実施１か月後から初 回面接を実施します。（ただし、動機づけ支援・積極的支援・情報提供で支援が必要な人のいずれにも該当し ない情報提供の場合は郵送します。 ） このことから、特定保健指導の実施期間は次のとおりとします。 ●動機づけ支援：特定健診受診後、1～2 か月の間に初回の個別支援をし、6 か月後に評価をします。 ●積極的支援 ：特定健診受診後、1～2 か月の間に初回の個別支援を開始。約 6 ヶ月間継続的に支援をし 6 か月後に評価をします。 ※年間スケジュールとしては、6 月から翌年 3 月に初回面接開始、最大翌年 9 月まで実施した後、10 月に 最終の特定保健指導実施者の評価となります。 ３）外部委託について 人間ドック実施者の特定保健指導については、人間ドック実施医療機関に外部委託をしますが、実施方 法等については随時見直しをします。 ４）周知や案内の方法 ①周知の方法 ・特定健診の案内通知に掲載します。 ・ホームページに掲載します。 ・各種会合や機会をとらえた PR 活動を実施します。 ②案内の方法 ・対象者に特定保健指導を実施する旨を通知します。 ・初回面接時に、特定健診結果を渡しながら動機づけ支援および積極的支援の初回面接を実施します。 ５）事業主健診等の健診実施者の特定保健指導について 事業主等から健診結果等を受領した場合、特定健診を実施した場合と同様に特定保健指導を実施します。 ‐ 20 ‐ （２）利用券について １）利用券の様式 特定保健指導の利用券は、作成しません。利用券に代わる物として動機づけ支援・積極的支援の別と、指 導内容がわかるようにして案内通知を郵送します。 （３）特定保健指導の優先順位 １）優先順位および優先とした理由と支援方法 優先 保健指導 理 由 順位 レベル １ 積極的支 特定保健指導 ・保健師・管理栄養 援・動機 の評価指標と づけ支援 なるグループ。 該当者 支援方法 対象者数見込み 備考 実施者の 2.1％ 目標指標は平成 29 年度に 士による個別面接 Ｈ23：400 人 60％ 指導を中心に電 Ｈ29：808 人 話・メールを組み （見込み） 生活習慣の改 合わせて行動変容 様式 6-10 善により、生 を促す保健指導を のＯとＰ 活習慣病の発 実施します。 症予防効果が ・個々の行動目標・ 一番期待でき 計画の策定をしま るため。 す。 ●保健課職員が中心に実施。 人間ドック実施者は、委 託。 ・特定健診結果によ り、必要に応じて 実施勧奨を行いま す。 ２ 情報提供 実施しないま ・保健師・管理栄養 支援該当 までいると病 士による個別面接 Ｈ23：967 人中、 のとおりです。 者のうち、 気の発症し、 指導を中心に、電 右の該当 212 人 ・血圧 160/100mmHg 以上 実施勧奨 重症化してし 話・メールを組み Ｈ29：1,964 人中 ・HbA1c6.1%以上 値以上の まうため、生 合わせて実施しま 430 人（見込み） ・eGFR60 以下 者 活改善と治療 す。 が不可欠とな 様式 6-10 ります。 のＭ 実施者の 29.4％ ・尿酸男性 8 女性 7mg/dl ・医療機関を受診す 以上、 る必要性について ・尿蛋白＋以上 説明します。 ・尿潜血＋以上 ・適切な生活改善や ・肝機能γ-GTP100IU/L 以上 実施行動が自分で ・LDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 180mg/dl 以上 選択できるように ●主に各保健福祉サービス 支援します。 ３ センター職員で実施 健診未実 特定保健指導 ・電話・個別通知等 受診目標 60％と 施者 の実施率の向 による実施勧奨。 して、未実施者は 以上で未実施の人 Ｈ23：2,657 人 Ｈ23：220 人 上のためには、 ・広報紙等による PR ・過去に実施し実施勧奨値 様式 6-10 健診を実施す のＤ ることが前提 に実施 です。未実施 ●保健課、各保健福祉サー 活動。 ・連続未実施の人は優先的 者の中には生 ビスセンター職員で実施。 活習慣病を知 らないでいる ‐ 21 ‐ 優先的に実施する人は以下 可能性が高ひ ともあり、働 きかけが必要 です。 ４ 情報提供 継続的な健診 で、実施 の実施により、 資源の活用等につい Ｈ23：619 人 勧奨値以 疾病予防につ て情報提供します。 Ｈ29：1,256 人 下の者 ながります。 ポピュレーションア 健診の意義や、地域 実施者の 18.8％ ●保健課、各保健福祉サー ビスセンター職員 プローチとして、他 ５ 様式 6-10 団体等と協力しなが のＮ ら PR 活動をします。 生活習慣 治療中断者や かかりつけ医と連携 実施者の 39.6％ 病で治療 コントロール しながら、治療中断 Ｈ23：1307 人 中者 不良者を減ら 者や治療中であって Ｈ29：2,646 人 ●保健課、各保健福祉サー ビスセンター職員で実施。 すことにより、 も生活習慣の改善が 様式 6-10 重症化を予防 必要な方への学習・ のＩ することがで 指導をすすめていき きます。 ます。 上記、優先順位の該当者全員を実施することは困難があると思いますが、マンパワーとの関係性の中でいかに 効率よく特定保健指導を実施するかを考えます。指針にもある通り、特定健診によって抽出された特定保健指導 対象者の特定保健指導を実施することが特定健診の目的であり、それにより市民の生活の質の向上と医療費の伸 びの抑制につながるため、特定保健指導の時間が確保できるよう他の事業の見直しや体制整備も行いながら、目 標達成に向けて努力します。 ‐ 22 ‐ 図５ ＊人間ドック含む数値 特定保健指導実施者 様式６－１０ 糖尿病等生活習慣病予防のための特定健診・特定保健指導(2011年度)(両方)(年齢：～) 健診から保健指導実施へのフローチャート 被保険者台帳 他の健診等の 結果の提出者 指定した年齢の被保険者を抽出 A C 10,301 人 9,916 人 Q 年１回受診 健 康 診 査 ①糖尿病 ②高血圧症 ③脂質異常症 問診項目から抽出 メタボ該当者 B 健診対象者 ＊対象とな る生活習慣病の病名と治療 0 人 413 人 12.5% ★特定健康診査の実施 メタボ予備群 R 健診未受診者 D 0 425 人 12.9% 健診受診者 E 人 3,293 人 33.2% ★健診受診率 健診受診情報とレセプトを突合 治療なし F 生活習慣病 治療中＊ G 人 H 0.0 % 生活習慣病 治療中＊ I 人 治療なし 1,307 人 J 39.7% 1,986 人 60.3% 健診結果の判定 保 健 事 業 対 象 者 の 明 確 化 情報提供 レベル４ 必要に応じて主治医の指示のもと、 保健指導が行われるよう調整 特定保健指導以外の対象者 特定保健指導の対象者 分析 特定保健指導 情報提供 （受診の必要性を含む） 生活習慣病のコントロール 受診必要 良 K 受診不必要 動機づけ支援 不良 413 人 L M 894 人 967 人 N レベル３ 12.5% 27.1% O 619 人 レベル１ 29.4% 積極的支援 P 87 人 2.6% 9.5% 18.8% レベル２ ★特定保健 S 保 計 健 画 事 Ｐ 業 未受診者対策 医療との連携 ◆特定健診の受診勧 奨（例：健診受診の重 要性の普及啓発、簡 易健診の実施による 受診勧奨） 保 実健 践事 Ｄ業 の 医療との連携 ◆かかりつけ医と保健指導実施者との 連携 ◆学習教材の共同使用 ◆医療機関における診療報酬上の生活 習慣病管理料、栄養食事指導料の積極 的活用 ◆治療中断者対策及び未受診者対策と してのレセプトと健診データの突合・分析 ◆医療機関を受診する必要性に ついて通知・説明 ◆適切な生活改善や受診行動 が自分で選択できるよう支援 特定保健指導 特定保健指導以外の 保健指導 ◆健診結果の見方につ いて通知・説明 ◆対象者の特徴に応じた行動変容を 促す保健指導の実施 ◆行動目標・計画の策定 ◆健診結果により、必要に応じて受診 勧奨を行う 健診データをもとに特定保健指導個別支援 計画を作成 使 用 す る 学 習 教 材 の 選 択 未受診なのでレベルが 未知のグループ 評 価 Ｃ ※ レベルX 次年度の特定健診の受診※ T 改 善 Ａ 0 人 V 次年度の特定健診未受診又 は結果未把握※ U レベル４ レベル３ レベル１ かかりつけ医と連 携した対応 個別に働きかけを 行った人の数 実施者数 W 人 212 人 0 人 Y 214 人 積極的支援実施者数 Z 0 人 ※次年度のメタボ該当者 X レベル２ 動機づけ支援実施者数 Q' 0 人 ・予備群 R' 18 人 0 人 、糖尿病等の有病者・予備群の評価（改善、悪化）、データの改善、リスク数の減少 支 援 方 法 の 検 証 、 改 善 策 の 検 討（ポピュレーションアプローチとの連携含む） ‐ 23 ‐ 313 人 Y＋Z O＋P 60.5 % （４）特定保健指導の指導者の人材確保と資質向上 特定保健指導者は、専門職としての資質の向上を図るため研修・学習を重ね、効果的な指導用教材等の 利用について検討します。 国保データベースシステムの稼働により、どの疾病にいくら医療費がかかるか、高額医療費の原因、そ れは予防可能な疾患か等の分析ができるので、茅野市の状況に合わせた対策を考え特定保健指導に反映さ せます。 人材確保の面では、保健師の業務分析の中で何をどの部署で優先的に取り組んでいけばよいのかの検討 をしながら、体制整備につなげていきます。 （５）支援計画 １）動機づけ支援 実施場所は健康管理センター、各保健福祉サービスセンターまたは対象者の自宅や勤務先等です。 実施時間は、個別の状況に合わせて平日・夜間、場合によっては休日に実施します。 ①生活習慣と特定健診結果の関係の理解や生活習慣の振り返り、内臓脂肪症候群や生活習慣病に関する知 識と対象者本人の生活が及ぼす影響、生活習慣の振り返り等から生活習慣改善の必要性を説明します。 ②対象者が生活習慣の改善点等に気づき、具体的な目標を設定し行動に移すことができるよう支援します。 ③対象者とともに行動目標・支援計画を作成します。 ２）積極的支援 実施場所は健康管理センター、各保健福祉サービスセンターまたは対象者の自宅や勤務先等です。 実施時間は、個別の状況に合わせて、平日・夜間、場合によっては休日に実施します。 ①生活習慣と特定健診結果の関係の理解や生活習慣の振り返り、内臓脂肪症候群や生活習慣病に関する知 識と対象者本人の生活が及ぼす影響、生活習慣の振り返り等から生活習慣改善の必要性を説明します。 ②対象者が生活習慣の改善点等に気づき、具体的な目標を設定し行動に移すことができるよう支援します。 ③対象者とともに行動目標・支援計画を作成します。 対象者の状況や生活習慣の改善具合等により、 適宜所定のポイントに達するよう変更・検討し実施します。 （６）生活習慣病予防のための特定健診・特定保健指導の実践スケジュール 目標に向かって計画・実践・評価・改善をしていくために、年間実施スケジュールを作成して実施します。 （図６） ‐ 24 ‐ 図６ 糖尿病等生活習慣病予防のための特定健診・特定保健指導の実践スケジュール 糖尿病等生活習慣病予防のための特定健診・特定保健指導の実践スケジ ＊茅野市 ① 未実施者対策 ② 特定健診 いつ 誰を対象に どういう内容でやるか 計 画 4月 どうやって、 誰が返すか 特定健診体制についてPR （保健補導員会等） ６月 発 特定健診結果作成機関から 未実施者リストが届く 人間ドック実施者、他の保険加入 者等を確認し、実施勧奨の準備を 国保に4/1以降に 加入した人、 受診票紛失者に対 しては随時受診票 実 践 D ９月 １０月 １１月 特定健診結果作成機関から ⇒結果到着 約週１回ペースで到着 （6上旬～12月末30週） １週130人×34週 ＝4,420人 約4500人（推定） ①動機づけ支援 Oグループ ②積極的支援 Pグループ ③情報提供 K・ Lグループ（治療） ④情報提供 Mグループ （未治療：受診勧奨値） ⑤情報提供 Nグループ （未治療：対象者基準外） 発 特定健診未実施者に、ハガキ による受診勧奨通知を出す。 ７月～１１月毎月月末発送 発 特定健診未実施者の中で 優先順位を考える。 （連続特定健診未実施者） 特定健診中断者について 中断者のフローチャーのト 作成 糖尿病・高血圧・脂質異常 症それぞれのフローから中 断者を把握 単発高値、重 複高値等 発 今年度特定健診 方法の課題と次年 度特定健診方法に ついて、課内、医 師会と検討実施 ①②④は特定保健指導対象者の ため、保健師・管理栄養士から返 却する。 ③⑤は結果と資料をセットし本人へ 郵送へ・・・希望により、健康相談・ 特定保健指導の実施 【特定保健指導準備】 ・動機づけ O ・積極的 P（主：保健課） ・情報提供 M（主：各SC） ①マルチマーカー入力（保健課） ②経年表・メタボ構造図・糖尿病構 造図・CKD構造図打ち出し と担当へ振り分け実施（保健課） ③各自面接までに必要な資料を セット （各自保健課・SC） ④面接実施へ 動機づけ・積極的推計対象者 出現率 約13.5％ 年間 約600人（見込み） 積極的支援は複数回のため＋100 回 合計 700回 保健課保健師7名 管理栄養士3名 合計10名 6月～1月まで特定保健指導初回面 接実施 年間1人あたり、60人～70人対象計 算 情報提供 M 出現率 5.6% 4,500人受診 年間 252人 SC保健師 11人 年間25人 次年度の体制を考 える 中断者の中で受診勧奨値 以上の者を抽出 ⇒レセプト確認 ⇒医療機関受診、特定健診 実施勧奨を行う。 Ｈ20の特定健診中断者約 220人 保健課 6人で連絡 1人当たり 約３５人 今年度、情報提供 で保健指導 対象者の優先順位を決定する 糖尿病、高血圧、CKD、高尿酸、肝機 能、尿検査異常 【特定保健指導対象者選定】 ７月 ８月 優先順位 新年度 医療機関個別 特定健診結果 スタート 健診期間5月～12月末 ・医療機関へ資料配布と説明 ・受診票発送 4月末～毎月月末 ７回／年 連続で特定健診未実施者名簿 の作成 保健課・各保健福祉サービスセ ④ 特定保健指導 情報提供レベルの人への郵送 用資料作成 ・特定健診対象者抽出（受診票 作成） ・特定健診実施医療機関へ健診 説明 5月上旬 ５月 ③ 特定健診結果 特定健診の流れ 連続未実施者把握・名簿 作成 特定健診の案内作成 平成23年度 保健指導実施率 58.7％（終了率） 発 ＊今どの段階にいるのか？ メタボ、血液データ改善 実施勧奨 次年度特定健診勧奨 （未実施者対策視野に） 特定健診期間については、短縮 延長等課題 農作業のある時期は特定健診 受診が伸び悩む・・・12月のかけ こみ受診が多い。 １２月 医療機関個別 特定健診 終了 １月 特定健診の個別健診未実施者 に対する集団特定健診の案内 準備と通知 ７５g糖負荷試験対象者の 抽出 Ｈ24予定人数 50人 Ｈ24集団 特定健診 ２月 ３月 評 価 改 善 A 3日間 1日200人 計600人 ７５g糖負荷試験 連続特定健診未実施者の 把握作業 特定健診実施率把握 集団特定健診 結果は 個別と同様に 対応する 次年度の特定健診実施 人 次年度の特定健診未実施 結果未把握 人 かかりつけ医と 連携した対応 グループMに対して 個別に働きかけを行った人数 人 人 スタッフ 1人 当たり8人 翌年の特定健診結果で 評価 グループNに対して 実施 人 希望者、75g実施者 ‐ 25 ‐ 75g糖負荷試験の結果説 明 担当6名で実施 集団特定健診の特定保健指導対象 者 集団特定健診予定600人中 13％対象者⇒78人 今年度中または次年度4月に実施 2か月間で 1人当たり 8人実施 動機づけ支援 人 積極的支援 人 第６章 １ 個人情報の保護 特定健診等の記録の保存方法 （１）保存方法 特定健診・特定保健指導で得られる健康情報等は、データベース化できるものとできないものに分けて、電 子データファイルは専用電子計算機に保存し、茅野市文書管理規定に基づいて保存します。 （２）管理・保護 特定健診・特定保健指導で得られる健康情報等は、個人情報の保護に関する法律、 「医療・関係事業者にお ける個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」、茅野市文書管理規定及び茅野市個人情報保護条例に より適切に管理、保護します。 （３）保存年限及び保存年限経過後の取り扱い 記録の保存期間は、記録の作成の日から原則５年間としますが、健診結果等については経年変化の分析や 発症予測等への活用によるメリットもあるため、10 年間とします。また、保存年限を超えた記録等は茅野市 文書管理規定に基づいて廃棄します。 ２ 保存体制 特定健診・特定保健指導のデータの保存方法は、担当者が直接電子計算機に取り込みします。 個人情報保護管理責任者（以下「責任者」という）は、茅野市個人情報保護条例施行規則第４条により健康 福祉部保健課長とします。 責任者は、特定健診・特定保健指導を行う担当者の中から管理者を選任し電子計算機設備の管理、データ の日常的な整理を行います。 ３ 外部委託の有無等 健診機関から提出された特定健診・特定保健指導のデータは、代行機関である長野県国民健康保険団体連 合会に管理・保管を委託します。 ５ データの授受 茅野市国民健康保険者が他の関係者（被用者医療保険者、事業主、データ処理業者、国等）へデータを提 供する場合は、茅野市個人情報保護条例により提供します。茅野市国民健康保険が他の関係者（被用者医療 保険者、事業主、データ処理業者等）からデータを受領する場合は、茅野市個人情報保護条例により特定健 診等の情報を受領します。 ‐ 26 ‐ 第７章 １ 特定健診等実施計画の公表・周知 特定健診等実施計画の公表方法 特定健診等実施計画は、以下の方法により公表します。なお、変更が生じた場合は、速やかに公表します。 （１）計画書を作成し、必要に応じて配布します。 （２）ダイジェスト版を作成し、配布します。 ・ホームページへ掲載します。 ・行政広報紙へ掲載します。 ・必要に応じ、ダイジェスト版等を使って、説明します。 ・その他、機会をとらえて広報します。 （３）変更が生じた場合は、行政広報紙・ホームページ等に掲載します。 ２ 特定健診等を実施する趣旨の普及啓発の方法 普及啓発活動を、機会を見つけて行っていきます。 （１）特定健診等説明会の開催、市内施設への展示、対象者への通知等 （２）行政広報紙による啓発 （３）ホームページへの掲載等 ‐ 27 ‐ 第８章 １ 特定健診等実施計画の評価・見直し 実施及び成果に係る目標の達成状況 （１）特定健診・特定保健指導実施率 年度末に実施率を算定し、翌年度計画の見直しを行いますが、確定の実施率がでるのには年度途中のため 随時見直しを行います。 ２ その他の評価対象 目標値の達成状況の評価を踏まえ、事業の成果・糖尿病等の生活習慣病の有病者・予備群の減少状況、医療 費適正化の観点から評価を行います。 ３ 中間評価 この計画は平成 25 年度から平成 29 年度の 5 か年計画ですが、平成 27 年に中間評価および見直しを行います。 ‐ 28 ‐ 第９章 １ その他 各種検診との連携 他の健診・検診等を以下のとおり整理しました。 表１１ 健診等のまとめ 名称 特定健診 法的根拠 高齢者の医療 該当年齢 40～74 歳 確保に関する 委託先 内容 茅野・原地 特定健診基 区医師会 本検査項目 法律 実施時期 5 月～12 月 および追加検 査項目 75 歳以上の健診 高齢者の医療 75 歳以上 確保に関する 茅野・原地 特定健診に 区医師会 準ずる検査 法律 40 歳未満の健診 健康増進法 5 月～12 月 項目 18 歳 ～ 40 労働衛生 特定健診に 歳未満 協会 準ずる検査 夏・秋 項目 生活保護世帯の 健康増進法 20 歳以上 健診 労働衛生 特定健診に 協会 準ずる検査 夏・秋 項目 がん検診等 健康増進法 検診の種類 茅野・原地 がん検診 により定め 区医師会 緑内障検査 る 健康づくり 歯周疾患検 事業団等 診 5～2 月 胸部レントゲ ン検査 ①40 歳未満の健診について 40 歳未満の健診を実施することは、若い頃から健康に関心を持ち、生活習慣の見直しや行動変容につなが ることが考えられます。また、このことにより 40 歳以降の特定健診実施率向上にもつながると考え、国民健 康保険被保険者のみならず希望者には特定健診と同様の項目を一般会計で実施します。 ②75 歳以上の健診について 75 歳以上の健診については、健診期間や内容については特定健診と同様とし、該当の希望者には受診券を 発行します。 ③がん検診等 特定健診とがん検診等の同時実施は、実施者の負担を減らし実施率の向上にもつながりますので推進でき るよう検討していきます。また、個人の総合的な健康づくりの面からも、がん検診等を推進していきます。 ④健康手帳の活用 生涯を通じた健康増進の取り組みを支援するため、健康手帳を活用します。健康手帳は、健診データ等を 添付し、健康実態を経年的に把握するとともに、医療機関との連携をスムースにする役割もあります。 健康手帳は、特定健診実施医療機関・保健課窓口・各保健福祉サービスセンター等の窓口で配布・更新す るとともに、各種検診・相談時等にも配布・更新し、携帯することや利用方法等を説明します。 ‐ 29 ‐