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参加希望者について 参加希望者の健康調査 コース 組 （ / ∼ / ） 平成 年
キャンプ・合宿 参加希望申込書（2011 年度版） 予約 ＜参加希望申込書の書き方＞ ※参加希望申込書はわかりやすく、はっきり楷書でボールペン等にてお書きください。 ※参加希望申込書はお 1 人 1 枚です。ご兄弟など 2 人以上の場合はコピー等して記載ください。 ※枠内に書ききれない場合は、氏名記入の上、別紙（任意書式）を添付ください。枠内に「別紙にて」と記入ください。 到着 本受付 承諾 入力 確認 変更 最終 / / / / / / / 相 無 （注）夏キャンプは電話予約できません。（書面到着順受付のみ） ◆参加希望者について 氏 仮受付 / 有 名 生 年 月 日 年齢 学校名（市区町村名含む）および学年 ふりがな 小学校 西暦 年 月 日 □はじめて □以前に参加あり（事業名： 過去住所登録の有無 過去当校に住所登録など（次回以降先行案内希望、資料請求や参加など）をされていますか？（同居兄弟姉妹のとき含む） ◆参加希望者の健康調査 身長 CM 現在使用している薬 兄弟参加 男 あり 女 なし 年 中学校 当校事業の参加歴等 性別 ） □はい □いいえ 過去の事業において参加申込書を提出されたことがある方で、前回と内容に相違ない場合でも省略せずに全てお書きください。 体重 血液型 Kg 型 □ある (常用薬や持病薬など) おねしょ □ある （頻度 ） 服用できない薬 □ない 薬名、服用理由、回数、量等 □ない □ある □ない □ある □ない 具体的に 病気・ケガについて 持病（食物以外のアレルギー・喘息など）や キャンプ・合宿中配慮が必要と思われる治療中のケガなどがありますか？ □ある 食べ物について □ない アレルギーや慣習などで禁止または避止飲食物がありますか？ 具体的に 具体的に。また特別な対応を必要としますか？（必要とする方は具体的にお書きください。） 障がいなどについて 障がい・遅滞（知的・発達・身体・精神）に類する診断を受けたことはありますか？ 個性・性格などについて □ある □ない □診断中 お子さんの個性、性格、関心について教えてください。 具体的に スタッフへ （生活上・健康上の留意点や気をつけてほしいことなどがあればお書きください。）※対応できかねる事項もあります。ヒアリングにて確認いたします。 参 加 希 望 コ ｜ ス 等 希望参加コース・組・日程 保 護 者 住 所 連 絡 先 等 保護者氏名（ふりがな） ※下記空欄に記載ください。複数参加を希望する方は、複数と記入するなどしてわかりやすく工夫して記載してください。 記入例：はじめの一歩キャンプの方は「はじめの一歩キャンプ 6/18∼6/19」 ，夏キャンプの方は、「チャレンジコース１組（7/16∼7/18）」や複数●コース●組と●コース●組と記載 ※はじめの一歩キャンプは、コースと組がありません。二重線で消してください。 コース 組 （ / ∼ / ） 集合解散場所（集合・解散に○） 阪急梅田駅 集合 解散 現地（吹田市） 集合 解散 下記は夏キャンプの方記載欄 続 柄 連絡先 父 母 祖父 祖母 新大阪駅 集合 解散 現地（福井県） 集合 解散 その他（ ） ＴＥＬ： ＦＡＸ： ふりがな 住 所 〒 ※マンション名まで 必記載ください。 当日緊急連絡先 （携帯番号等） 連絡先番号①（連絡先名や呼び出し先名もあれば記載） 連絡先番号①（連絡先名や呼び出し先名もあれば記載） ※優先順位が高い連絡 先より記入ください。 今回この事業を知った経緯について該当するものに○をし、詳細をお書きください。（団体を知った経緯ではありません） 当校から（ ・先行案内（DM など）： 月 日頃の DM より ・当校ホームページ 学校からの配布物で知った方は学校名をお書きください → 月 市 区 町 村 施設設置 広報誌（ ・行政施設 ・公共施設 ・民間施設 ・都道府県、市区報 ・その他 ） → 承諾・賛同・サイン ） 友達、知り合いから（ ・紹介 ・お誘い ：できたらお名前 ※複数ある場合はそのまま複数記載願いします。 日頃閲覧のホームページより ） 学校からの 施設・広報名： 月 日頃の配布物 月 日頃 その他：詳細 自立・自律の心を持って自分で参加の決意をし「キャンプ・合宿の五ヶ条ルール」及び「生活の基本心得」を読んで、理解し、守り、楽しいキャンプ・合宿にすることを誓います。 平成 年 月 日 参加者氏名（自署） 以上、キャンプ・合宿の募集要項等参加にあたっての資料すべてに記されている事項を承諾・賛同・同意して参加を申し込みます。 上記記入事項に相違ありません。尚、キャンプ・合宿中に上記参加者が負うべき責任については、保護者が負います。 平成 年 月 日 お申し込み・お問い合わせ先 ： 日本アルクス自然学校 キャンプ申込係まで 保護者氏名 ＦＡＸ：06-6170-1444 TEL：06-6170-1201 ＦＡＸで送信される方は、裏面や白紙での送信、印字トラブルにより正常に当校に到着しないときがありますので到着確認の電話を必ず入れてください。参加希望申込書はキャンプ・合宿終了後まですぐに確認できるところに保管ください。