参考様式1

（参考様式１）
漁獲方法等漁獲起源の報告
平成
年
月
日
中国向けさけ類漁獲証明書中の○○○（例：シロザケなど魚種名を記載）は、以下
により水揚げされたことを証明いたします。
１．数量：
１００Kg
２．漁法：
定置網（免許又は許可の番号○○）
３．漁獲海域：太平洋（○○沖）
４．漁獲時期：平成
年
月
日
５．漁船名：第一水産丸
６．漁船登録番号：HK○○○○○
定置網免許又は許可を受けた者、船長、船主
または漁業協同組合の名称、住所及び捺印
住所
名称
代表者
印
（参考様式２）
鮭鱒類原魚買付・製品加工証明書
平成　年　月　日
（証明書申請者の名称）
御中
製品加工者住所
名称
貴会（貴社）に販売した以下の製品の原魚買付及び製品加工について、当社および関係者の証明を提出します。
北海道産　秋鮭　・　鱒
魚種名
2011/　/　～2011/　/　買付日
2011/　/　～2011/　/　製品加工日
原魚買付明細
製品加工明細
製品加工日
製品規格
数　量
買付日
魚種
数　量
漁協名
㎏
㎏
月　日～　月　日
月　日～　月　日
合　計
.0Kg
買付先漁協
水揚代表船名
漁船番号
HK　-
.0Kg
卸売漁業協同組合証明欄（１）
（仲買人経由の場合）（１）
印　卸売漁業協同組合証明欄（２）
印
（仲買人経由の場合）（２）
印　卸売漁業協同組合証明欄（３）
印
印
（仲買人経由の場合）（３）
印　印
（参考様式２）
鮭鱒類原魚買付・製品加工証明書
平成　年　月　日
（証明書申請者の名称）
御中
製品加工者住所 北海道札幌市北3西6丁目
名称
株式会社　北国水産
貴会（貴社）に販売した以下の製品の原魚買付及び製品加工について、当社および関係者の証明を提出します。
北海道産　秋鮭　・　鱒
魚種名
2011/10/14　～2011/10/17　買付日
2011/10/14　～2011/10/18　製品加工日
原魚買付明細
製品加工明細
製品加工日
製品規格
数　量
買付日
魚種
数　量
漁協名
㎏
㎏
10月14日～10月18日 シロサケ　ドレス20kg
300,000 10月14日～10月15日 北海道産　秋鮭
50,000 北海道漁業協同組合
10月14日～10月15日 鮮秋鮭
250,000 北国漁業協同組合
10月17日～10月17日 シロサケ
150,000 北海道漁業協同組合
合　計
卸売漁業協同組合証明欄（１）
北海道漁業協同組合
卸売漁業協同組合証明欄（２）
北国漁業協同組合
卸売漁業協同組合証明欄（３）
300,000.0Kg
印
買付先漁協
水揚代表船名
漁船番号
第八　北海道丸 HK3-123456
北国丸
HK2-543210
第十八　北海道丸 HK2-13579
450,000.0Kg
印　（仲買人経由の場合）（１）
北海道水産　株式会社
印
印　（仲買人経由の場合）（２）
株式会社　北海道
印
（仲買人経由の場合）（３）
印　有限会社　水産経営
印