平成29年度児童育成クラブ入会申請書

受付印
平成２９年度児童育成クラブ入会申請書
浦
安
市
長
様
児童育成クラブへの入会にあたり、
関係書類を添えて次のとおり申し込みます。
申込みにあたり、申請書等に記載された事項は事実と相違ありません。
記載された内容に変更があった場合には、遅滞なく届け出いたします。
なお、申請書等に記載された内容と事実とが異なった場合に入会（暫定）の
取消・解除されても、いっさい異議申し立てはいたしません。
申込日
平成
年
住
月
日
申請する児童育成クラブ
氏
小学校地区児童育成クラブ
〒279－
浦安市
所
ﾌﾘｶﾞﾅ
保 護 者
【平成２９年４月１日時点】
（続き柄）
自
宅
（
） 電 話 携帯 父
連絡先
母
名
（
（
（
□ 学区外申請中
）
）
）
メールアドレス
区
分
ﾌ
ﾘ
ｶﾞ
氏
＠
ﾅ
続き柄
名
平
年齢 性別
男・女
本人
生 年 月 日
・ ・
申
込
児
童
学校名・勤務先名
小学校
年
（入会予定日の学年をご記入ください）
出身園
立
保育園・幼稚園
その他（
平
男・女
本人
・ ・
）
小学校
年
（入会予定日の学年をご記入ください）
出身園
立
保育園・幼稚園
その他（
母
昭
平
・ ・
昭
平
・ ・
昭
平
・ ・
昭
平
・ ・
□ 必要
□ 不必要
（
）
勤務先名
電話番号
（
）
男・女
年
勤務先名
電話番号
男・女
（具体的に記入してください。
）
・ ・
男・女
入 会 を 必 要 と す る
理
由
昭
平
女
土 曜 日 の 受 入
平成
男
申込児童の家庭状況（同居家族を全員記入）
入 会 希 望 期 間
父
）
月
日
から
平成
〔 毎週利用 ・ 隔週 〕
年
月
日
まで
家
庭
申 請 事 由
１ 就
労
況
調
査
書
母 親 の 状 況
□就労
□就労
□就労（内定）
□就労（内定）
□就労（単身赴任）
□就労（単身赴任）
年
年
月
月
（平成
平成
日から
日まで［予定］
）
日から
日まで［予定］
）
□離婚調停中の別居 □拘禁
□離婚調停中の別居 □拘禁
□その他（
）
年
□その他（
）
上記事由発生年月日
月
日から）
（平成
□入院 □通院 □自宅療養
年
月
日から）
□入院 □通院 □自宅療養
病 名（
）
病 名（
）
）
病院名（
）
病院名（
（平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで［予定］
）
（平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで［予定］
）
障がい名 （
）
障がい名 （
）
手帳の種類（
）
手帳の種類（
）
等
級 （
要介護者氏名（
続柄（
）
等
）
歳）
）年齢（
□同居 □別居
要介護者氏名（
続柄（
）
）
歳）
）年齢（
） 病名・障がい名（
） 手帳の種類 （
等
級（
）
介護に要する時間 ( 1 日
時間 )
( 1 ヶ月
○病院・施設・学校等の付添いの場合
所在地（
所要時間 【 片道
時間
）
時間 )
( 1 ヶ月
）
称（
）
）
介護に要する時間 ( 1 日
時間 )
□在宅介護
□病院・施設・学校等の付添い
□その他（
名
級 （
□同居 □別居
病名・障がい名（
手帳の種類 （
等
級（
護
月
月
□離婚 □未婚 □死別 □行方不明
（平成
４ 介
年
年
□離婚 □未婚 □死別 □行方不明
上記事由発生年月日
３ 疾病・障がい
１／３
父 親 の 状 況
（平成
平成
２ 不 存 在
状
時間 )
□在宅介護
□病院・施設・学校等の付添い
□その他（
）
○病院・施設・学校等の付添いの場合
）
名
称（
）
所在地（
）
）
分 】 所要時間 【 片道
利用交通手段 ※複数選択可
時間
分 】
利用交通手段 ※複数選択可
(徒歩・自転車・バス・電車・車・その他(
))
(徒歩・自転車・バス・電車・車・その他(
))
所要経路【 自宅
)
所要経路【 自宅
)
最寄駅(
経由駅(
施設最寄駅(
)
)
病院等 】
最寄駅(
経由駅(
施設最寄駅(
)
)
病院等 】
家
庭
申 請 事 由
状
況
調
査
母 親 の 状 況
）
就学期間（平成
平成
年
年
月
月
年
年
月
月
日から
日まで）
）
）
時間
分 】 所要時間 【 片道
利用交通手段 ※複数選択可
時間
利用交通手段 ※複数選択可
分 】
(徒歩・自転車・バス・電車・車・その他(
))
(徒歩・自転車・バス・電車・車・その他(
))
所要経路【 自宅
)
所要経路【 自宅
)
最寄駅(
経由駅(
)
最寄駅(
経由駅(
)
学校最寄駅(
６ 出
）
通学期間（平成
平成
） 就学の内容（
） 所在地 （
所在地 （
所要時間 【 片道
学 校 名（
日から
日まで）
就学の内容（
学
２／３
父 親 の 状 況
学 校 名（
５ 就
書
学校 】
産
)
学校最寄駅(
)
出産予定日（平成
学校 】
年
月
健
康
日）
※以下は申請事由に関わらずご記入ください。
氏
父 方
祖母
母 方
祖父母の状況
祖父
祖父
祖母
名
（
児童との同居・別居・住所・TEL
歳）
（
歳）
（
歳）
（
歳）
同・別
同・別
同・別
同・別
住所
TEL
住所
TEL
住所
TEL
住所
TEL
①現在、治療又は相談している病院・施設はありますか。
病名・障がい名等
就
良・否
有・無
良・否
有・無
良・否
有・無
良・否
有・無
【 □有
□無 】
【 □有
□無 】
病院名・通所施設
※療育手帳等をお持ちですか。
お持ちの方は写しを添付してください。
健康状態等
申込み児童の健康状態
を記入してください。
②アトピーやアレルギーがありますか。
●有の場合、具体的な内容、症状等
【 □有
□無
□過去に有 】
●過去に有の場合、具体的な内容、症状等
Ｒ」
「エピペン○
（エピネフリン自己注射薬）の持参
【 □有
労
□無 】
家
庭
状
況
調
査
書
３／３
③発達面・生活面等で気になることがありますか。
【 □有
□無 】
（児童が安全で、かつ、楽しいクラブ生活が送れるよう些細なことでもお知らせください）
※入会にあたって児童育成クラブで配慮が必要な方は、直接青少年課へお申し出ください。
なお、環境を整えるために、出身幼稚園・保育園・学校・関係機関に状況をお聞きすることがあります。
児童育成クラブから
自宅までの略図（傷
害保険の適用範囲と
なります。）
通所図は赤線で記載
①
相手先名
連絡がつきやすい順に① （
から③まで記入してくだ
電話番号
さい。携帯電話可。
（
緊 急 連 絡 先
）
）
②
相手先名
（
電話番号
（
）
）
③
相手先名
（
電話番号
（
）
）
確
約
書
このたび、児童育成クラブの入会に際し、下記のことを厳守します。
記
１． 入会した児童が、インフルエンザ・はしか等の感染性の病気にかかった場合には、
完治したのちに児童育成クラブへ通わせます。
また、浦安市長が臨時閉所等の決定をした場合には、その決定に従います。
２．
児童育成クラブで支援中に病気や怪我をした時や災害時には、児童を迎えに行きま
す。
３．
学校から児童育成クラブ（学校休業日にあたっては家から児童育成クラブ）までの
通所については、児童に十分指導いたします。この場合、児童育成クラブに到着する
までの間、児童に関する全ての責任を負います。
また、習い事等で帰宅のため、一度クラブを出た場合は、再びクラブを利用しませ
ん。
４．
習い事等で児童だけで帰宅させる場合は、児童育成クラブから帰宅するまでの児童
に関する全ての責任を負います。
５． 入会中に入会申請書・就労証明書の内容に変更が生じた場合は、「児童育成クラブ入
会申請書記載事項変更届」を速やかに提出します。
また、入会申請書に虚偽があった場合は、入会決定を取り消されても異議ありませ
ん。
６．
正当な理由がなく、保護者負担金を滞納した場合は、入会決定を取り消されても異
議ありません。また、正当な理由がなく１ヶ月以上、クラブを利用しない場合は、入
会決定を取り消されても異議ありません。
７． 入会中は、児童育成クラブでの決定事項を遵守いたします。
平成
浦
年
月
安 市 長
日
様
小学校地区児童育成クラブ
保護者氏名
入会児童氏名
年生
男 ・ 女
入会児童氏名
年生
男 ・ 女
入会児童氏名
年生
男 ・ 女
※入会予定日の学年をご記入ください。