ドイツ上空での航空機空中衝突事故

29
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
飯
島
哲
生
１．はじめに
２．衝突に至る経過
３．航空管制システムからみた事故原因
４．結論
５．おわりに
２
０
０
２年７月１日２
１時３
５分３
２秒（協定世界時、現地時間は２
３時３
５分３
２秒）ドイツ
ユーバ
リンゲン（Überlingen, Germany）上空２
９，
８
９
０フィート付近で、モスクワからバルセロナへ
向かって飛行していたバシキリアン航空機（Bashkirian Airlines Flight 2937, Russia, Tupolev
154M）と、ベルガモ（Bergamo, Italy）からブラッセル（Brussels, Belgium）へ向けて飛行
していた DHL の貨物機（DHX Flight 611, Boeing 757−200 cargo jet）が空中衝突した。そ
の直前、衝突を避けるため、TU154M 機のパイロットはチューリッヒの航空管制官の降
下指示に従い、一方の B757 機は空中衝突防止装置（TCAS）の指示に従って、共に降下
中、両機はほぼ直角の水平角度で衝突して墜落・炎上し、両機の乗客乗員７
１名全員が死亡
した。
本論文は、この空中衝突の事故をヒューマンインターフェースの観点からリスクを分析
すると共に、２
０
０
１年１月３
１日に日本上空で起きた航空機同士のニアミス事故との相違を検
証する。
A Tupolev 154M, en route from Moscow to Barcelona, collided with a Boeing 757−200 cargo
jet over Überlingen, Germany at 21:35:32 (UTC: Coordinated Universal Time) on July 1, 2002,
killing all seventy one people aboard both aircrafts. Approaching to each other in midair both
aircrafts descended: Tupolev 154M followed instructions by Air Traffic Controller (ATC), while
30
平成国際大学論集 第１
２号
Boeing 757−200 followed by Traffic Alert and Collision Avoidance System (TCAS).
This
process to the collision was similar as the near miss case of two Japan Airlines Flights 907 and
958 over Japan in 2001. This paper examined the background of the incident regarding human
interface errors and risk management.
１．はじめに
２
０
０
２年７月１日２
１時３
５分３
２秒（協定世界時、以下同様。現地時間は同日２
３時３
５分３
２秒）
、
ドイツ
ユーバリンゲン（Überlingen, Germany）上空２
９，
８
０
０フィート付近で、モスクワか
らバルセロナへ向かって飛行していたバシキリアン航空機（Bashkirian Airlines Flight 2937,
Russia, Tupolev 154M 型、以下 TU154M 機と称する）と、ベルガモ（Bergamo, Italy）か
らブラッセル（Brussels, Belgium）へ向けて飛行していた DHL の貨物機（DHX Flight 611,
Boeing 757−200 cargo jet、以下 B757 機と称する）が空中衝突した１）。その直前、衝突を避
けるため、TU154M 機のパイロットはチューリッヒの航空管制官の降下指示に従い、一
方の B757 機は空中衝突防止装置（TCAS: Traffic Alert and Collision Avoidance System）の
指示に従って、共に降下中、両機はほぼ直角の水平角度で衝突して墜落・炎上し、両機の
乗客乗員７
１名全員が死亡した２）３）。TU154M 機には、乗客６
０名、乗員９名の計６
９名が搭乗
し、乗客の多くは数学オリンピックで優勝したご褒美としてバルセロナへの旅行が与えら
れた小学生チームメンバーを含むチャーター便であった。B757 機は機長と副操縦士２名
が搭乗しており、バーレーン（Bahrain）−ベルガモ（Bergamo）−ブラッセル（Brussels）
を結ぶ DHL のチャーター貨物機であった。
本事故は、丁度１年半ほど前の２
０
０
１年１月３
１日、２機の日本航空機接近に際して、航空
管制官が便名を間違えて降下指示を出しこれに従って降下中の日本航空所属のボーイング
747−400D（JA 8904）型機と、巡航高度から TCAS に従って降下中の日本航空所属 DC−10−
40（JA 8546）型機が、焼津上空３
５，
７
０
０フィート付近でニアミスし、衝突をかろうじて免
れた事故に類似のケース４）５）６）７）８）９）で、この日本での事故の教訓が生きなかった不幸な結果
となった。
本論文は、この空中衝突の事故をヒューマンインターフェースの観点からリスクを分析
すると共に、２
０
０
１年１月３
１日に日本上空で起きた航空機同士のニアミス事故との相違を検
証する。
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
31
２．衝突に至る経過１０）１１）
（１）B757（DHX611）機
B757 機（code No. DHX611, Boeing 757−200 型）は、Bahrain（バーレーン）−Bergamo
−Brussels−Bahrain 間を結ぶ DHL のチャーター貨物便である。４
７歳の機長と３
４歳の副操
縦士が搭乗操縦していた。同機は、Brussels 行きの貨物便としてバーレーン空港を７月１
日１
３
：
３
０離陸して、同日１
９
：
１
０に Bergamo（伊）
に到着し、当空港で給油と荷物の積み下ろし
・積載を行った。７月１日２
１
：
０
６、Brussels に向け Bergamo を飛び立った。飛行は計器飛
行の届けであった。飛行計画は、出発空港：LIME（Bergamo）
、離陸時：２
１
：
０
０時、巡航
速度：４
６
３kt、高度 FL３
６
０で、経路：ABESI−UN851−TGO−UL608−LAMGO−UZ738−ANEKI
−UZ917−BATTY、目的地：EBBR（Brussels）
、推定飛行時間０
１：１
１時間、代替候補空港：
EDDK（Cologne）であった。
機長は PIC（Pilot in command）として左側の PIC 席に着いていた。右側の Co pilot 席
の副操縦士は、PF
（Pilot in Flight）
として同機を操縦していた。DHL 機が最初に ACC Zurich
と交信したのは７月１日２
１
：
２
０
：
０
８時、周波数は１
２
８．
０
５
０MHz。「現在高度 FL２
６
０に向かっ
て上昇中、・
・
・に向かう」
（・
・
・の部分は unreadable とされている）と発信した。この発信
は ACC Zurich 側が busy だったため、確認の返信はなかった。
２
１
：
２
１
：
５
０時再度、「FL２
６
０を飛行中、ABESI に直行したい」との交信を行った。これに
対する返信で、「FL３
２
０へ上昇せよ、直接 TGO VOR（無線標識）へ向かう」よう管制指
示を受けた。DHL 機はこれを了解し、さらに FL３
６
０への上昇を要求した。ACC Zurich は、
この要求をペンディングし、４∼５分後に追って指示する旨回答した。２
１
：
２
６
：
３
６時、ACC
Zurich から FL３
６
０への上昇・巡航の許可を受け、同２
１
：
２
６
：
３
９、パイロットはこれを復唱し
た。同機は２
１
：
２
９
：
５
０時、FL３
６
０に達した１２）。２
１
：
３
４
：
２
４時、PF（右席に座っている copilot）
は操縦席後部にあるトイレに行くため席を離れ、以後 PIC が操縦をすることになった
（hands over the controls to the PIC）
。TA 発信の１
８秒前、衝突まで１分８秒（１
：
０
８）前の
ことである。
同２
１
：
３
４
：
４
２時、TCAS の TA（Traffic Advisory）が点灯し “Traffic, Traffic” とアラーム
が鳴った。同２
１
：
３
４
：
５
６時、TCAS の表示が RA（Resolution Advisory）に変わり、降下（降
下率１，
５
０
０ft/min）を指示した。クルーは直ちにこれに対応する。このとき、TU154M 機と
の距離７NM１３）。
32
平成国際大学論集 第１
２号
同２
１
：
３
５
：
１
０時、TCAS がインクリース RA
（“Increase RA”）
に変わった（降下率２，
５
０
０ft/min
を指示）
。トイレに行っていた First Officer（copilot）が戻り席に着きマイクセットを装着
した。同２
１
：
３
５
：
１
９時、クルーは ACC Zurich に TCAS descent を報告。ACC Zurich からの
返答はなかった。
１
３秒後の同２
１
：
３
５
：
３
２時、B757 機の垂直尾翼が TU154M 機の胴体を直撃した。衝突の直
前２秒前、B757 機のパイロットは操縦桿を前にスライドさせて衝突を避けようと推定さ
れるデータの undulation がみられる１４）。衝突時の高度、３
４，
９
８
０フィート、磁位０
０
４°
、ピッ
チ角−１．
５°
、対する TU154M 機は同磁位２
７
４°
、ピッチ角−１°
と、共にほぼ水平状態で角
度９
０°
の衝突だった１５）１６）（図１、図２参照）
。衝突によって、B757 の垂直尾翼の８
０％が瞬
時に破壊されたため１７）、コントロールを失って Taisersdorf 村の西南西１!の地点に墜落・
炎上した１８）。
（２）TU154M機
Bashkirian Airlines Flight 2937（code No. BTC2937, Tupolev TU154M 型機）はモスクワ
（Moscow−Domodedova 空港）を７月１日１
８
：
４
８に離陸し、バルセロナ（Barcerona（LEBL）
）
へ向け飛行していたチャーター便であった。乗客６
０名と乗員９名が搭乗していた。乗客の
多くはロシアで開催された「数学オリンピック」での優勝のご褒美に贈られたバルセロナ
ツアーの往きの飛行途中で、多くは小学校の生徒たち（school children）と一部その親た
ちが搭乗していた。９名の乗務員のうち５名が操縦スタッフとしてコックピットにいた。
操縦士 PF（Pilot flying）は５
２歳、PIC（Pilot in command）の監督の下で左側の操縦席で操
縦していた。右側の操縦席には４
０歳の操縦士が、instructor として、そして今回の flight は
PNF（Pilot non Flying）として無線交信を担当していた１９）。副操縦士（Copilot）は４
１歳。
左側操縦席の後方、Copilot 席に座っていたが、今回の flight ではコックピット内で何の
役割も付与されていなかった。Flight navigator の席は、前列正副操縦士の中間位置すぐ後
方にあり、５
１歳男性操縦士（航法士）が、最後列には３
７歳の Flight engineer（航空機関士）
が乗務していた。ロシア連邦においては、優れた flight crew に class 1 から class 4 の４段
階からなる “performance classes” の称号が与えられており、今回のクルーは全員最高位の
performance class であったとされている。
飛行計画は、離陸空港：UUDD（Moscow−Domodedova）
、離陸時間：１
８
：
３
０時、巡航速
度：８
８
０km/h、巡航高度：１
０，
６
０
０m、飛行経路：KLIMOVSK−KAMENKA−ZAKHAROVKA
−R11−YUKHNOV−B102−BAEVO／巡 航 速 度：４
７
０kt、高 度 FL３
６
０、飛 行 経 路：UL979−
図１．B757 機と TU154M 機の飛行経路
Fig.1 Reconstruction of flightpath of B757−200 and TU154M according to radardata Investigation Report, German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation,
(Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung), AX 001−1−2/02, May 2004. の Appendix 1 より（１
０）
。
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
33
34
平成国際大学論集 第１
２号
図２．衝突の再生画像
Fig.2 Reconstruction of Collision Investigation Report, German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation,
(Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung), AX 001−1−2/02, May 2004. の Appendix 7 より（１
０）
。
MATUS − UM984 − BOLMU − UT43 − STOCKERAU − UR23 − SALZBURG − UL856 −
TRANSADINGEN − Z69 − OLBEN − UN869 − OLRAK − UN855 − PERPIGNAN − UB384 −
SABADELL、最終目的地：LEBL（Barcerona）
、推定飛行時間：０
４
：
２
０、代替空港：LEGE
（Girona）であった。
モスクワ（Moscow−Domodedova 空港）を７月１日１
８
：
４
８時離陸した TU154M 機は、２
１
：
１
１
：
５
５時、ザルツブルグ付近にあって、Vienna Rader 管制から高度 FL３
６
０で Transadingen
VOR２０）への直行が認められた。同２
１
：
１
６
：
１
０時、同機はドイツ領空に入りミュンヘン管制下
に入った。同２
１
：
２
９
：
５
４時ミュンヘン管制から１
２
８．
０
５
０MHz で ACC Zurich に移管するよう
指示された。同２
１
：
３
０
：
１
１時と同２
１
：
３
０
：
２
８時、クルーは ACC Zurich にコンタクトした。同
２
１
：
３
０
：
３
３時、ACC Zurich は transponder channel, 7520 にスイッチするよう指示した。しか
し、その後のフォローはなかった。４分１
７秒後の２
１
：
３
４
：
４
９時、（事故に直結する）FL３
５
０
への降下指示が出される。
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
35
同２
１
：
３
３
：
０
０時から同２
１
：
３
４
：
４
１時、TU154M 機のクルーは空中衝突防止装置（TCAS）に
表示された左前方から接近中の機影について話し合っている。Flight engineer を除く全員
の会話が（CVR: Cockpit voice Recorder）に記録されている。その内容は、接近中の航空
機を避けるための位置と高度に関するものと解されている２１）。
２
１
：
３
４
：
３
６時、操縦士は、“Here
it is in sight”、と述べ、さらに２秒後 “Look here, it indicates zero” と、相手機を視認して
おり、計器上の高度差が零であるため衝突を避けなければならないとの状況を認識してい
たと思われる。同２
１
：
３
４
：
２
５時、機体は磁針（Magnetic heading: MH）を２
５
４°
から２
６
４°
に向
けバンク角１
０度で左旋回を始めた２２）（同２
１
：
３
４
：
５
５時まで）
（図１参照）
。衝突の１分７秒前
のことである。
同２
１
：
３
４
：
４
２時、TCAS が TA
（traffic alert）
を発した。７秒遅れて同２
１
：
３
４
：
４
９時、ACC Zurich
から接近中の航空機があるため直ちに FL３
５
０に降下するよう指示を受けた。同２
１
：
３
４
：
５
４時、
クルーは降下の操作を始めた。同２
１
：
３
４
：
５
６時、TCAS が RA（resolution
advicery）を発し、
上昇を指示した。しかし、クルーは管制官の指示に従って降下を続ける。レーダーが相手
機との距離７NM を表示した２３）。同２
１
：
３
５
：
０
３時、ACC Zurich から再度「接近中の航空機
があるため FL３
５
０に降下」するよう指示された。これは、先の降下指示に対する応答がな
かったためである。これに対し、今度は即座に「直ちに降下」と返信した。さらに、管制
官から「
（相手機は）FL３
６
０で２時の方角に接近中」との情報を受けたが、２時ではなく１
０
時の方角だった。同２
１
：
３
５
：
２
４時、TCAS がインクリース RA “increase climb” に変わった。
その８秒後、TU154M 機の機体中央部の胴体左方向から B757 機の垂直尾翼が貫通した。
高度３
４，
８
９
０フィート、ドイツ、ユーブリンゲン上空だった。TU154M 機は大きく２つに
裂かれた後墜落・炎上した。衝突の３秒前、操縦桿を強く引く操作が観測されている２４）。
衝突を避けるため、上昇に転じようとの意図であったものと推定される。
（３）ACC Zurich
ACC Zurich では、この前の２
１
：
１
５頃から、３
５歳の航空管制官が一人でこの空域の管制と、
隣接する Freidrichshafen 空港へアプローチ管制を担当していた。他に女性の補助者が一名
いたが、管制指示を出す資格はなかった。この空域を管制するワークステーション(SRE:
Zurich South Sector Rader Executive）では１
２
８．
０
５
０MHz、右隣の Freidrichshafen 空港へアプ
ローチ管制のためのワークステーション（AE RE/A RE: Zurich Arfa Sector Rader Executive）
は周波数１
１
９．
９
２
０MHz で交信が行われていた。２
１
：
２
９
：
２
５時頃、隣接する Freidrichshafen 空
港へアプローチする AEF1135（Aero Lloyd Flugreisen, Airbus A320、以後 A320 機と称す
36
平成国際大学論集 第１
２号
る）への管制指示に注意が注がれていた。２
１
：
２
９
：
２
５時、専用電話で Freidrichshafen Tower
（TFHA, Telephone Freidrichshafen Tower）とコンタクトしたが、（実は２回目の call、１
回目は２
１
：
２
５
：
４
３時から２
１
：
２
５
：
４
９時）工事中のため繋がらなかった２５）。A320 機へのアプロ
ーチ指示は２
１
：
３
４
：
０
８時まで、８回の交信が記録されている。
２
１
：
３
４
：
４
９時、管制官が２機の接近（traffic）に気が付いて TU154M 機に直ちに高度 FL
３
５
０に降下するよう指示した。同２
１
：
３
５
：
０
３時、再び同様の降下指示を出した（２
１
：
３
５
：
０
７時
まで）
。即座に TU154M 機から直ちに FL３
５
０に降下するとの復唱があった（２
１
：
３
５
：
１
２時ま
で）
。衝突の２
０秒前である。同２
１
：
３
５
：
１
３時、重ねて「高度 FL３
６
０で２時の方角に traffic」
と情報を伝えたが、実際は１
０時の方角の間違いだった。同２
１
：
３
５
：
１
９時、B757 から “……..
six hundred … ah TCAS−descent” と TCAS の RA 降下指示警報が作動しているとの報告が
あった。これに対する回答や管制指示の記録はなんら残されてはいない。その後、管制官
は再び A３
２
０機と交信する。衝突時の２
１
：
３
５
：
３
２時の直後の数秒から２
０数秒の間でモールス
信号や大きな風音が記録されていた。管制用ワークステーションの画面では TU154M は
赤い点になっていた。それはレーダー信号が受信されないことを意味していた。一方、B
757 機はディスプレイから消えていた２６）。衝突後の２
１
：
３
６
：
０
１時と２
１
：
３
６
：
２
３時の２回、そし
て２
１
：
３
７
：
１
５時、管制官から、TU154M 機を call する “BTC 2937?” が記録されている。そ
れに対する応答はなかった。一方、B757 機に対しては呼びかけもなかった。
３．事故の原因と分析２７）
本件の事故には、大きく３つの原因が考えられる。
第１に、TU１
５
４M のパイロットが TCAS の上昇指示に従わず管制官の降下指示を優先
させたこと。
第２に、航空管制官が２機の接近に気が付くのが遅れたこと。
第３に、当日の航空管制体制の不備によるシステマティックなエラー。
である。
第１は、TCAS 動作時の基本的リスク回避の判断ミスによるもので TU154M 機のパイ
ロットのヒューマンエラーと考えられる。第２は、航空管制官が隣接空港にアプローチし
ていた他機（A320 機）の着陸誘導管制コントロールに注意が集中し、当該２機の接近に
気が付くのが遅れたことが指摘されている。事前に接近を予測し適切な管制指示を出して
いたら、十分な垂直高度を維持して交差でき TCAS が作動することもなかったからであ
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
37
る。そして、第３の原因として、事故の外因と位置づけられるが、当時の ACC Zurich の
管制の機能と運営に重大な不備があったことがあげられる。即ち、空域調整工事のための
システム遮断、通信系のバックアップ体制の不備、一人勤務という管制体制の不備、そし
て工事の内容や管制への制限に関する不適切な説明、などの多くのシステムマネジメント
を怠ったことによるエラーが重なったということができる２８）２９）。以下、これらについて考
察する。
３．１
TCAS 優先の原則
第１の原因は、TU154M 機のパイロットが TCAS の指示とは逆の操作をしたことにあ
る。端的に言えば、第２、第３のエラーがあっても TCAS に従って回避操作をしていれ
ば衝突を避け得たと考えられる。すなわち、TU154M 機のパイロットが、TCAS の上昇指
示とは逆の管制官の降下指示に従い、一方では B757 機のパイロットが TCAS に従って
降下し、結果として双方が降下する状況を作ったことにある。この事故の構図は、２
０
０
１年
に起きた日本航空ニアミス事故に類似のケースである。それは、２
０
０
１年１月３
１日１
５
：
５
４
：
１
１
秒（日本時間）頃、韓国釜山を発って成田空港へ向け巡航していた日本航空 DC−10 と、
羽田発沖縄行きの日本航空所属の Boeing747−400 型機が焼津上空３
５，
７
０
０フィート付近でニ
アミスし、衝突を避けるためになされた急降下によって１
０
０名の乗務員乗客が負傷したも
のである。この事故では、当該空域を管制していた航空管制官が便名を間違えて、上昇中
の Boeing 機に降下指示を出し、その指示に従ったパイロットが、その後の TCAS−climb
（RA）発出後、さらに increase
RA 発出後も TCAS の上昇指示とは逆の、管制指示を優
先させて降下する一方、他方の DC−10 型機が TCAS−descent の指示に従って降下した結
果、上記２機がニアミスを起こしたものである。今回の事故でも、TCAS の指示とは逆の、
降下の管制指示を優先させた TU154M 型機のパイロットのミスが根本的な原因である３０）。
この判断ミスを誘引する要因として、ロシア連邦の運行マニュアル（規定）の規定やパ
イロットの TCAS 訓練履歴についても検討する必要がある。
事故調査委員会（BFU）のレポートによれば、ロシア連邦の運行マニュアル（規定）で
は、「TCAS と航空管制官の指示が食い違った場合、航空管制官の指示を優先させる」と
の規定３１）であったとあるが、リスクマネジメントの点から明らかな間違った判断であり、
規定といえる。およそすべての状況に於いて、
「ひと度、TCAS が作動したら、直ちに TCAS
の指示に従う」ことが衝突のリスクを減らす唯一の方法であるからである。それは、衝突
防止装置（TCAS）の目的と機能を理解すれば自明の事であろう。即ち、（１）
TCAS は安全
38
平成国際大学論集 第１
２号
な航空運行を支える航空管制システムにとって「最後の安全装置」と位置づけられること、
（２）
接近中の航空機の速度・高度・方向などを瞬時に読み取って衝突確率から判断する最
新の電子機器から成ること、（３）
その指示は一方に降下（descent）ならば他方には上昇
（climb）と単純な指示構成から成ること、そして、（４）
緊急度がきわめて高い回避指示か
ら成ること、などである。現在の航空管制システムはヒューマンエラーを内包するシステ
ムであり、特に航空管制官の指示にそのエラーの確率が高いシステムの構成を考慮すれば、
その重要性と緊急性が求められる。例えば、TCAS−RA から TCAS−Increase RA への移行
は航空機同士の衝突確率が数１
０万倍増大するとの緊急回避の必要性を裏付ける定量的な理
解も紹介されている３２）。
また、２
０
０
２年当時の米国やヨーロッパの規定にも明文化されていたことである。例えば、
米国連邦航空規則（FAR）及びアドバイザリー・サーキュラー１
２
０−５
５A “AIR CARRIER
OPERATIONAL AND USE OF TCASII” （以下単に AC）には、３．
２．
１
０．
１項に、「RA が
作動した場合は、（中略）
、直ちに RA に従うべきである」３３）（AC、１
１b（２）
）
と、またヨ
ーロッパ共同航空局の規定でも、「管制指示と RA の回避指示を同時に受け、それらが
相反する場合には、RA に従うべきである」３４）などと規定されている。
そして、２
０
０
１年に日本上空で起こったニアミス事故以来、国際的にもこの点を強調し規
定を明確化し運用規則を改めるとともに、国際民間航空機関（ICAO）への安全勧告が行
われた３５）経緯がある。これらの教訓が全く生かされなかった。さらに、TU１
５
４M 機のパイ
ロットは航空機関士を除く全員が TCAS の訓練を受けていた３６）。しかし、その教育が生
かされなかった。
以上、
（１）
TCAS 運用上の常識、
（２）
多くの主要国で規定は改定され運用されていた、
（３）
１年半ほど前のニアミス事故で、教訓が広く報告され注意を喚起されていた、そして、
（４）
パイロットは TCAS の教育を受けていたことなど、TCAS の指示が優先されるべき事を
指摘した。
３．２
Zurich の管制センターの当該機接近発見の遅れ３７）
第２の原因は管制官が２機の接近に気が付くのが遅れたこと。
これは、当該航空管制官が隣接する Freidrichshafen 空港に着陸すべくアプローチしてい
た A320 機への対応に注意が向けられ、当該２機の接近に気が付くのが遅れたことが直接
的な原因とされる。しかし、その接近への “signal” は A320 の管制に集中して２機の接
近を失念する前、少なくとも２回あったと考えられる。
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
39
最初は、ACC Zurich への管制移管が行われた時で、飛行計画を書いたタグ３８）（Flight plan
data−the control strip）からは、共に FL３
６
０の同高度で接近する可能性を予知できた点。も
っともこの時点で、両機の距離は６
４MN と離れていたので、そのことが直接の原因のひと
つと見ることはできないとの見方がある３９）。
次に２
１
：
３
０
：
１
１時、TU154M 機が ACC Zurich に最初にコンタクトした頃、TU154M 機は
既に FL３
６
０を西方に向かって巡航中で、相手機 B757 も同様に FL３
６
０の高度に達し（管制
指示は、同２
１
：
２
６
：
３
６時、指示への復唱が同２
１
：
２
６
：
３
９時になされた４０）ことと、既に２
１
：
２
９
：
５
０
時 FL３
６
０の高度に達していた４１））
、北方（TGO VOR）に向けて航行していた。そして、相
手機 B757 が TRASADINGEN に向かう TU154M 機の航空路とクロスする位置にある（図
１参照）ことに注意が向けられなかった。すなわち、B767 機には TGO への直行を、TU
154M 機には TRASADINGEN への直行を指示した際、当該２機が当該空域上空 FL３
６
０で
直交・交差する可能性があるとの認識に欠けていた。そして、同時刻に A320 機からのコ
ンタクトを受け、以後、A３
２
０機の Freidrichshafen 空港へのアプローチ管制に気をとられ
ることになる。TU154M 機に対しては、
“７
５
２
０”のトランスポンダ変更を指示した（２
１
：
３
０
：
３
３時）後のフォローもなかった４２）。
２
１
：
３
２
：
１
５時頃から隣接する空港にアプローチしていた A320 機のコントロールに注意が
向けられた。しかも、当該管制官たちは、当夜行われた大規模な空域再編の工事に伴うシ
ステムの機能が限定されることに気がついていなかった４３）。それは、A320 機への管制指
示の前後、当該空港へ電話回線による接触を３回繰り返していることにも現れており、そ
の時間、他の航空機への注意が削がれた。また、管制空域の再編成工事に伴う臨時のマネ
ージャーの存在にも配慮はなかった。
２
１
：
３
４
：
４
９時（２
１
：
３
５
：
５
６時まで）
、管制官は TU154M 機に FL３
５
０への降下を指示する。し
かし、そのとき、両機の距離は既に７MN。１
０
０
０ft の安全な垂直間隔で直交・交差するに
は遅すぎた指示だった４４）。
そして、その工事は、後述するように（３．
３節）
、当夜行われていた管制空域再編のため
の工事に関係し、重大なシステム上のエラー（リスク）が背景にあった。それらは、
１）繋がらない空港間直通電話。
２）STCA（Short Term Conflict Alert）を表示しない４５）機器の制約
３）一人管制体制（night shift）
、
そして、
４）遅れて空港にアプローチしてきた A320 機の存在（不運）
平成国際大学論集 第１
２号
40
が重なった。
その間、当該航空管制官は、ACC Zurich の空域を一人で３つ、時には５つの役をこなさ
なければならなかった。それらは、（１）
レーダープランニング・コントローラ（RP）
、（２）
レーダーイグゼクティブ・コントローラー（RE）
、（３）
ARFA（ARFA sector = approach sector
for St.Gallen−Altenrhein and Friedrichshafen）空域アプローチ・コントローラー、（４）
スーパ
ーバイザー（DL）
、そして、（５）
システムマネジャー（SYMA）である。当該空域工事と
これらの仕事については、３．
３節で述べる。もし、当該航空管制官が RP のみに従事し、
当夜の２機の接近を認識していたら、適切な管制指示を出していたであろうし、それを妨
げた要因（tasks pressure）は、工事に伴うバックアップの不適切さ（システムバックアッ
プの欠落）にある、との指摘も納得できるものである４６）。
３．３
Zurich の管制センターの工事に伴う運用ミス４７）
当該機の接近に気が付くのが遅れた当該管制官のミスを誘引した原因として、Zurich の
管制センター（ACC Zurich）の運用上の不備がある。管制官のミス（ヒューマンエラー）
をサポート、あるいは回避する体制がなかった、マネジメントミスと考えられる。また、
不運にも遅れて隣接空港にアプローチしてきた A320 機への管制が事故当該２機の接近を
失念させた（接近に対する注意を妨げた）
。
ACC Zurich における事故当夜の管制体制の概要は、以下の３点である４８）。
（１）管制空域再編工事で、管制システムが制約を受けたが、これをサポートする体制が不
適切（不十分）だった。
事故はドイツ連邦共和国の上空で起きた。この空域の管制は「スイスエアナビゲーショ
ンサービス（Swiss Air Navigation Services）
」
社に業務委託されていた。同社は私法の下で
経営管理が行われる公社の形態と考えられる４９）。同社はまたスイス連邦共和国から、スイ
スおよび隣接国の空域を管制する業務の委託を受けていた。ACC Zurich の主な業務は、
（a）
ACC Zurich 内の空港へ離着陸管制、特に混雑する Zurich airport と隣接の the airport
Friedrichshafen、の両空港に離着陸する航空機の管制（ただし、夜間の離着陸はない）
、（b）
南ドイツ、北イタリア、Bale/Mulehouse 方面の空港からの航空機に対して上昇／降下の管
制、（c）
中・北ヨーロッパから南ヨーロッパへ、その逆方向、および西ヨーロッパから東
ヨーロッパと、その逆方向へ飛行する航空機の管制、からなっていた。夜間は、
（a）
の空
港では離着陸する航空機がない（原理的になくなる）ため、（c）
の通過する航空機の管制
業務（transit overflights）のみとなる。
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
41
２
０
０
２年７月１日から７月２日にかけてシステムの改修工事が予定された。工事内容は空
域再編のため、FL２
４
５以上の空域を２ないし３つのセクター領域に分割するもので、空路
の垂直間隔（RVSM）を狭めることに備えたもの（BFU, p.38）だった。そのため、レー
ダーのデータを処理し管制官のワークステーション（以後、WS と略記する）に表示する
システム、タワーとの着陸誘導のためのフライトプランデータシステム、着陸手順を管理
するコンピュータ、発着陸管理システム、などのシステムとそのインターフェース機能が
制約を受けた。工事は、当夜の２
０
０
２年７月１日２
１
：
０
０（現地時間２
３
：
０
０）に始まり約６時間
で終了する予定だった。これらのシステム工事は、（１）航空機の接近に注意を促す visual
STCA（Short Term Conflict Alert）が作動せず５０）、ATS（Air Traffic Services）地上局間の通
信システム（SW 1−02）も遮断せざるを得ない内容だった。
（２）工事に伴う重要事項に関する説明等の不備
システム改修に関する「正規の指示書」が２つ発行されていた（“Official
Instructions”,
Z2002−022 と Z2002−024）
。これらの書類は新しい再編された空域の割り当てと改修工事
後のとるべき手順が記載されていた。しかし、必要な業務のリストと工事期間（ナイトシ
フト）間に生じるシステムの制約が航空管制官のワークステーションに及ぼす影響につい
ては述べられていなかった。そしてその指示書は briefing
room と supervisor（DL）のワ
ークステーション卓上で見ることができた。
他の指示書は（Z2002−024）は、“memorandum”（覚書）として、25 June, 2002 に発行さ
れていた。回避モード（fallback mode）で制約を受けるシステムの機能や管制官がなすべ
き業務が書かれていた。これは、管制官の WS の表示画面上に visual
STCA が表示され
ないこと、及び飛行計画データと飛行体のシンボルが自動的に関連づけられないことを意
味していた。しかしながら、そのことは明確には記述されていなかった。また、地上間遠
距離通信システム（SWI−02）が遮断されることも書かれていなかった。
当日、管制官の他に、管制官と改修工事技術者とのコーディネートするスタッフが置か
れて、工事の期間中、管制官のワークステーションの近くにいた。加えて、システムマネ
ジャー SYMA が従事していた。しかし、管制官はこの２人の業務について聞かされてい
なかったし、２
１
：
０
０をすぎたナイトシフト時間にはその業務を終了し、その後は、その役
もやらなければならないと思っていた。
２
１
：
１
３時、管制官が従事している ICWS（Integrated Control Workstation）が回避モード
（fallback mode）に切り替わった。空域再編の設定が２
１
：
１
８時に終了したが、レーダーデー
42
平成国際大学論集 第１
２号
タの WS 画面への自動関連づけ機能が反映されなく（動作しなく）なった。Optical STCA
（visual STCA）も動作しなくなった。同２
１
：
２
３時、地上間遠距離通信システム（SWI−02）
が使えなくなった。管制官の意識には、コーディネーターとシステムマネジャーの２人は、
２
１
：
０
０をすぎたナイトシフト時間にはその業務を終了し、その後は、自分がその役もやら
なければならないと思っていた５１）。そして、事故当時は管制室には、当該管制官と権限の
ないアシスタントが管制に従事することとなった。
（３）ナイトシフト
ナイトシフトの間、ACC Zurich の空域全体は一つのセクターに統合され、南セクター
を管制する WS から管制指示が出される。すべての無線通信や関連する業務が control
strips を含めてこの WS に出力される。この状態で、FL１から FL６
０
０の全空域が表示され
る。通常のナイトシフト業務は、２人の管制官と２人の補助者で従事する。ACC Zurich
では、２人の航空管制官が南セクター席の controller radar planning（RP）
と controller radar
executive（RE）をそれぞれ担当し、各々一人の補助者がつく。２
１
：
０
０以降は一人の管制官
が supervisor（DL）と system manager（SYMA）を引き継ぐ。そして、通常管制官は２夜
続けてナイトシフト勤務を行い、２夜目の管制官は２
１
：
０
０以降ラウンジで休憩に入る。こ
のルールは管制官の間で内規として運用され、マネージャーも暗黙の了解事項だった。な
お、昼の通常業務では、これらの役割を管制官３人と各々補助者３人で担う。
事故当夜、１
７
：
５
０時頃、２人の管制官は、業務についた。２人の内、２
１
：
０
０頃で休憩に入
る主任管制官は、当夜の打合せを行っている。しかし、（公述によれば、
）
その際当夜の工
事に関する内容は打合せに含まれていなかったという。事故当時、ACC Zurich の管制室
では、管制官一人で管制の業務に就いていた。彼は、通常のシフトナイト勤務のルール通
り RP、RE、そして supervisor を一人で同時にしなければならないという認識があった。
女性の補助者がいたが、彼女には、航空管制指示の資格（任務）はなかった。
ACC Zurich
管制室の中央（左側）の WS（RP）には、ACC Zurich 内のすべての空域
が表示されていた。右側の WS は Friedrichshafen
空港へアプローチする ARFA（ARFA
sector: approach sector for St.Gallen−Altenrhein and Friedrichshafen）空域が表示されており、
交信周波数は１
１
９．
９
２
０MHz に選択されていた。この WS には、当該空域のすべての航空
機が表示されるようなモードで、従って当該２機 B757 機と TU154M 機も表示されてい
た。これらの航空機が表示され始めた時間は A320 機：２
１
：
３
０
：
５
２時頃、TU154M 機：２
１
：
２
９
：
５
２時頃、そして、B757 機：２
１
：
３
２
：
３
８時頃であった。これらの交信周波数は１
２
８．
０
５
０MHz
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
43
（RP 席）と１
１
９．
９
２
０MHz（RE 席）に選ばれていたため、交信するには管制官は WS を移
動しなければならなかった。
２
１
：
１
５時、２人の内の一人の管制官が休憩に入り５２）、その１
０分後そのアシスタントも休
憩に入った。それ以降の動きは３．
２節等に記述した通りである。
３．４
衝突に至る時間経過と管制官の交信記録
図３に、衝突に至る時間経過と当該２機及び隣接する空港へアプローチしていた A
320 機との交信の形態を表した図（２
１
：
２
０
：
０
８時以降）を示す。既に、FL３
６
０を巡航し、
TRANSDINGER VOR に向か っ て い た TU154M 機 は、２
１
：
２
９
：
５
４時 ミ ュ ン ヘ ン 管 制 か ら
１
２
８．
０
５
０MHz で ACC Zurich に移管するよう指示され、２
１
：
３
０
：
１
１時と同２
１
：
３
０
：
２
８時、ACC
Zurich にコンタクトした。その直後、２
１
：
３
０
：
３
３時の “squawk 7520” のトランスポンダ変
更を指示された後、FL３
５
０への降下指示（２
１
：
３
４
：
２
９時）まで交信はなかった。同様に、こ
の頃既に FL３
６
０の高度に達していた B757 機への交信もなかった。これは、隣接する
Friedrichshafen 空港へアプローチしていた A320 機の着陸管制に注意を向けられていたか
らと考えられる。これは、２
１
：
２
５
：
４
３時から２
１
：
２
５
：
４
９時、
２
１
：
２
９
：
２
５時から２
１
：
２
９
：
５
０時に至る
２回の電話による空港タワーへのアクセスから窺える。その後、A320 機へのアプローチ
管制と３回目の Friedrichshafen タワーとの電話連絡に（繋がる可能性のない行為だった。
その結果として）時間が費やされる。
そして、管制官は２機の接近に気が付き２
１
：
３
４
：
４
９時および２
１
：
３
５
：
０
３時に至急降下するよ
う TU154M 機への指示が行われる。２
１
：
３
５
：
０
０時頃発した acoustic STCA にも気が付かな
かった５３）。続いて、TU154M の降下を確認した（WS 画面で FL３
６
０から FL３
５
９へと表示が
変わり、指示通り降下を始めたとの認識があった）と思われる５４）。管制官は、再び A320
機へのフォローにかかる。２
１
：
３
５
：
３
２時、２機は空中衝突した。
この衝突は、当該空域を担当していた ATC Zurich に隣接する ATC Karlsrule のレーダ
ー画面で観測されていた５５）。
これより前、B757 機のフライト情報は２
１
：
２
７
：
０
４時頃、ACC Zurich から UAC Karlsrule
に報告されていた。２
１
：
３
１
：
０
２時、まだ上昇中の B757 機が ATC Karlsrule のレーダー画面
に表示された。同時にトランスポンダコード７
５
２
０の機影が観測され、高度 FL３
６
０で、
Kempton VOR から Transadinger VOR に向かう交差経路にあることが観測された。２
１
：
３
３
：
２
４時、STCA がアラームを発した。管制官は supervisor に知らせ、直通電話で ACC Zurich
に警報を試みる。２
１
：
３
３
：
３
６時から２
１
：
３
４
：
４
５時まで、１
１回にわたってコンタクトしたが、繋
筆者による作図。
０
０
７年１
２月１
３日現在）を基に、
2004. の Appendix 3１０）及び“Transcript of original tape recording” (http://aviation−safety.net/investigation/cvr/transcripts/atc_20020701.pdf４２）（２
Fig.3 View of the event Investigation Report, German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation, (Bundesstelle fur Flugunfalluntersuchung), AX 001−1−2/02, May
図３．衝突に至る時間経過と交信記録図（２
１：２
０：０
８時以降）
44
平成国際大学論集 第１
２号
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
45
がらなかった。代替連絡手段としての公衆電話網による電話連絡は時間がなさすぎた。国
際緊急交信用の１
２
１．
５
０MHz 発信の可能性もあったが、当該機が同周波数に切り替えてい
るのかわからなかったと報告されている。
４．結論
本件の事故には、大きく３つの原因が考えられた。
第１に、TU154M のパイロットが TCAS の上昇指示に従わず管制官の降下指示を優先
させたこと。
第２に、航空管制官が２機の接近に気が付くのが遅れたこと。
第３に、当日の航空管制体制の不備によるシステマティックなエラー。
である。
第１は、TCAS 動作時の基本的リスク回避の判断ミスによるもので TU154M 機のパイ
ロットのヒューマンエラーと考えられる。一方、後者は管制官が隣接空港にアプローチし
ていた A３
２
０機のコントロールに注意が集中し、当該２機の接近に気が付くのが遅れたこ
とにある。第３の原因として、外因と考えられるが、当時の ACC Zurich の管制の機能と
運営に重大な不備があった。即ち、空域調整工事のためのシステム遮断、通信系のバック
アップ体制の不備、一人勤務の管制体制の不備、などマネジメントに基づく多くのエラー
が重なったということができる。
５．おわりに
スイスにおいて、事故当夜、航空管制に携わっていた航空管制官を含む「スイスエアナ
ビゲーションサービス（Swiss Air Navigation Services）
」
社の８人に対し、業務上過失致死
と注意義務違反の容疑で裁判が行われた５６）。２
０
０
７年９月４日、スイス裁判所は４人を有罪
（うち３人は懲役１
２ヶ月、執行猶予付き、一人は罰金刑）
、他の４人を無罪とした５７）５８）。
有罪の４人は ACC Zurich のマネージャーで、無罪の４人は当夜一人で管制していた航空
管制官を含む全員航空管制官である５９）。
なお、事故当時一人で管制していた航空管制官は、事故の後同社を退職したが、２
０
０
４年
２月２
４日、Zurich の自宅前で、彼の妻と３人の子供の面前で、この事故で妻と子供２人の
46
平成国際大学論集 第１
２号
家族３人が犠牲となった家族の父親に殺された６０）。
参考文献
１）BBC NEWS world Edition, Tuesday, 2 July, 2002 14:17 GMT 15:17 UK
http://news.bbc.co.uk/2/hi/Europe/2081633.stm（２
０
０
７年４月２
７日現在）
。
２）ibid、Monday, 8 July, 2002, 15:22 GMT 16:22 UK, 同右サイト（２
０
０
７年１
０月２
４日現在）
。
３）Bashkirian Airlines Flight 2937, Wikipedia, http://en.wikipedia.org/wiki/Bashkirian_Airlines_Flight_2937
（２
０
０
７年１
２月１
３日現在）
４）「日本航空株式会社所属ボーイング式７
４
７−４
０
０D 型 JA８
９
０
４に係わる航空事故調査について（経過
報告）
）
」
、国土交通省航空事故調査委員会（平成１
３年（２
０
０
１）６月２
２日）
。
５）「航空事故調査報告書−日本航空株式会社所属 JA８
９
０
４（同社所属 JA８
５
４
６との接近）
」
、航空・鉄
道事故調査委員会（平成１
４（２
０
０
２）年７月１
２日）
。
６）飯島、「日本航空ニアミス事件における東京地方裁判所判決」
、平成法政研究第１
１巻 第２号 pp．
１−５
０（２
０
０
７）
。
７
３
（２
０
０
７）
。
７）飯島、「日本航空ニアミス事故のリスク要因」
、平成法政研究第１
１巻 第２号 pp．
１
２
７−１
８）Report related to AN−WP/7760 (ICAO: International Civil Aviation Organization), Accident investigation
report outline concerning Boeing 747−400 D JA 8904, サイト不明 http://www.icao.int/ (ICAO home) 後
述の文献１
０）の reference から。
０、駿河湾上空の異常接近」
、
９）加藤寛一郎 著「まさかの墜落」
、第１
５章の「ボーイング７
４
７と DC−１
３
４、大和書房（２
０
０
７）
。
pp．
２
１
９−２
１
０）Investigation Report, German Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation, (Bundesstelle fur
Flugunfalluntersuchung), AX 001−1−2/02, May 2004. (BFU)
１
１）前掲書９）
、第１
６章「TU１
５
４とボーイング７
５
７、ドイツ空中衝突」
、pp．
２
３
５−２
５
０参照。
１
２）前掲書１
０）Appendix 2 AX 001−1−2/02, Events in both Cockpits 参照。
１
３）前掲書１
２）
。
１
４）前掲書１
０）
、Appendix 4 参照。Vertical
（v/s）
が２
１
：
３
５
：
２
９時（衝突３秒前）からさらにマイナス側に
シフトしている。B757 機のデータは墜落の衝撃で解読できないため、TU154M 機の TCAS からの
データを使って再現したものとの記述がある。衝突の１秒前から FL３
５
０（３
５，
０
０
０フィート）を切っ
たところで、高度の低下が大きくなっているように見受けられる。
１
５）前掲書１
０）Appendix 1 (AZ:AX 001−1−2−2/02), Reconstruction of flight path of B757 and TU154M
according to radar data より（図１として再掲）
。
１
６）BFU Appendix 7 (AX 001−1−2/02), Reconstruction of Collision より（図２として再掲）
。
１
７）前掲書１
０）
、p．
２
４参照。
１
８）前掲書１
０）
、p．
１
９参照。Lake Constance の北方 Taisersdorf 村。また、前掲書１
０）
、Appendix 8 (AX
001−1−2/02) Distribution of main wreckage−parts 参照。
１
９）飛行承認では、左側に PIC、運行規則上インストラクターは右側の席で PIC と決められている。
また、Barcelona airport の規則ではパイロットはインストラクターの監督下で少なくとも２回の着
陸・離陸の経験を必要とする。その監督者は PIC でなければならない、と定められている：今回
の TU154M 機の instructor は PNF であり（PIC ではない）Barcelona 空港使用の運用規則に反する
とも考えられる。
２
０）前掲１
５）（Appendix 1 (AZ:AX 001−1−2−2/02), Reconstruction of flightpath of B757 and TU154M
according to radar data より（図１参照）
）
。
２
１）前掲書１
０）
、p．
８参照。
２
２）前掲書１
７）参照。
２
３）前掲１
２）参照。BFU−appendix 2 参照（cockpits）
２
４）前掲書１
０）Appendix 5 b, FDR data (extracts) of the TU154M (descent and approach to FL 350, より。
２参照。この工事が行われる影響で電話回線が普通になるとの認識が当該管
２
５）前掲書１
０）
、pp．
３
５−４
ドイツ上空での航空機空中衝突事故
47
制官にはなかったと推測される。この工事の内容と航空管制に影響することについての document
は２つあったが、管制官への具体的な指示様には書かれていなかった。
２
６）前掲書１
０）
、p．
７
６参照。
２
７）前掲書１
０）
、pp．
６
８−１
０
４参照。
２
８）前掲１
１）参照。
２
９）A.Nunes and T.Laursen, “Identifying the factors that contributed to the Ueberlingen midair collision”,
Proceedings of the 48 th Annual Chapter Meeting of the Human Factors and Ergonomics Society,
September 20−24, 2004, New Orleans, LA, USA.
３
０）
前掲書１
０）
、p．
３
４参照。Eurocontrol による TCAS シミュレーションによれば、もし、両 PF が TCAS
に忠実に従っていたら安全な垂直間隔が確保できていた、との報告がある。
３
１）前掲書１
０）
、BFU ロシアの規定の項参照。
３
２）前掲書６）
、p．
２
２参照。
３
３）前掲書５）
、p．
１
４
３参照。なお、同書の日本語訳は仮訳との注がある。
３
４）前掲書５）
、p．
１
４
４参照。なお、同書の日本語訳は仮訳との注がある。
３
５）前掲書５）
、pp．
１
７
７−１
７
８参照。
３
６）前掲書１
０）
、pp．
６
２−６
６（とくに）p．
６
２／６
３（TCAS 教育の項）参照。
３
７）前掲書１
０）pp．
７
４−７
７参照。
３
８）前掲書１
０）
、p．
３
６参照。
３
９）前掲書１
０）
、p．
７
５参照。
４
０）前掲書１
２）
、参照。
４
１）前掲書４
０）
、参照。
４
２）交信記録、Transcript of Original Tape Recording 参照。
http://aviation−safety.net/investigation/cvr/transcripts/atc_20020701.pdf（２
０
０
７年１
２月１
３日現在）
４
３）前掲書１
０）
、p．
３
９参照。
４
４）前掲書１
０）によれば、そのためには、降下の指示は２
１
：
３
３
：
４
９までになされなければならなかった、
とある。
４
５）前掲書１
０）
、p．
３
７参照。STCA（Short Term Conflict Alert）には、visual（表示）と acoustic（アラ
ーム）の２種類があるが、この工事期間中、前者の STCA が管制 WS 画面に表示されない制約が
あった。一方、後者のアラームについては、２
１
：
３
５
：
０
０時、管制 WS が acoustic STCA を発したが、
コントロール部屋にいた誰もその音を聞かなかった（と証言した）
。後日、これらの機器の機械的
故障等は何ら発見されなかったという記述がある（同、p．
４
２参照）
。
４
６）前掲書１
０）
、p．
７
４参照。
４
７）前掲書１
０）
、pp．
３
５−４
４参照。
４
８）前掲書１
１）
、pp．
２
３
８−２
４
１参照。
４
９）前掲書１
０）
、p．
３
５参照。A Swiss public limited company under private law.
５
０）acoustic STCA は作動したと考えられる。前掲書１
０）
、p．
４
２参照。
５
１）前掲書１
０）
、p．
４
２参照。一人の管制官が休憩に入った頃、２人の管制官は遅れていた A320 機が
Friedrichshafen 空港にアプローチするとの認識はなかった。
５
２）管制室にはただ一人の管制官。一人の CA はいたが管制指示を出す資格がなかった。
５
３）前掲書１
０）
、p．
４
２参照。
５
４）前掲書１
０）
、p．
７
６参照。
５
５）前掲書１
０）
、p．
４
４参照。
５
６）BBC NEWS world Edition, 15 May, 2007 13:26:38 GMT,
http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/europe/6656487.stm（２
０
０
７年１
２月１
３日現在）
。
５
７）BBC NEWS world Edition, Tuesday, 4 September 2007, 14:13 GMT 15:13 UK
http://news.bbc.co.uk/2/hi/europe/6977136.stm（２
０
０
７年１
２月１
３日現在）
。
５
８）ABC News, Posted Wed. September 5, 2007 10:07 am AEST
http://www.abc.net.au/news/stories/2007/09/05/2024465.htm（２
０
０
７年１
２月１
３日現在）
。
５
９）前掲書５
４）
によれば、the judge said “Staffing the entire ACC (Zurich air control) at night with only one
48
平成国際大学論集 第１
２号
controller goes completely against air traffic security principles,”
http://www.abc.net.au/news/stories/2007/09/05/2024465.htm（２
０
０
７年１
２月１
３日現在）
。
６
０）BBC News Online, http://news.bbc.co.uk/2/low/europe/4379378.stm（２
０
０
７年１
２月１
３日現在）
。