基本賃金等支払状況等確認票 日給制用

様式第１０号別紙２
日給制用
基本賃金等支払状況等確認票
ア．申請事業主： 株式会社○○○○
イ．事業所の名称 塩竈営業所
ウ．新規・再雇用者の別：　新規　・　再雇用
エ．対象労働者一覧記載番号：１
オ．対象労働者氏名： ○○　○○
カ．雇入通知書（雇用契約書）に記載された基本賃金：日給　7,000　円
記入例
平成２５年度の助成対象期間において支払った基本賃金を賃金台帳から下表に転記してください。
注➀：「当該賃金計算期間の土・日・祝日を含んだ日数」から「所定休日数」（雇入通知書等に記載した休日に係る日数）
を控除した日数を記入してください。
なお，基本賃金額の変更があった場合は，変更後の雇入通知書（雇用契約書）を添付してください。
注➁：当該賃金計算期間において，実際に支払った基本賃金額（休業手当を含まない。）を記入してください。
減額があった場合の対象時間数
基本賃金支払 事業主都
労働者都
額
合による 休業手当 合による
（注➁参照） 休業時間 支給の 欠勤時間
有無
数
数
所定労働
日数（A）
（注➀参
照）
日給額（B)
H25．1月 H25.1.10 ～ H25.1.20
6.00
7,000
42,000
42,000
H25．2月 H25.1.21 ～ H25.2.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H25．3月 H25.2.21 ～ H25.3.20
22.00
7,000
154,000
140,000
H25．4月 H25.3.21 ～ H25.4.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H25．5月 H25.4.21 ～ H25.5.20
22.00
7,000
154,000
105,000
H25．6月 H25.5.21 ～ H25.6.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H25．7月 H25.6.21 ～ H25.7.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H25．8月 H25.7.21 ～ H25.8.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H25．9月 H25.8.21 ～ H25.9.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H25．10月 H25.9.21 ～
H25.10.20
22.00
7,000
154,000
154,000
賃金
支払月
賃金計算期間
基本賃金額
（C=A×B）
H25．11月
H25.10.21
～
H25.11.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H25．12月
H25.11.21
～
H25.12.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H26.1月
H25.12.21
～ H26.1.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H26．2月 H26.1.21 ～ H26.2.20
22.00
7,000
154,000
154,000
H26.3月 H26.2.21 ～ H26.3.20
22.00
7,000
154,000
154,000
14.00
備　考
工事の改修工事に
よる休業
有
49.00
～
～
～
合計
314.00
未払賃金の有無（該当するものに〇）
2198000.00
2135000.00
14.00
49.00
有　・　無
※時間外勤務手当など，上記基本賃金以外の支払状況を含めて，記入してください。
【留意事項】
①労働者都合による欠勤に伴い基本賃金を減額している場合は，「欠勤理由確認書」を添付してください。
②休業手当を支給した場合は，支給額の算出根拠の分かる書類を添付してください。
③上記記載内容について，事実と相違があることが判明した場合には，他の対象労働者分も含め，支給決定を取
り消し，既に支給を行った助成金について返還していただくとともに，今後も助成金を受けられなくなる場合がありま
すので，十分留意願います。
事業主確認欄（代表者署名押印又は記名押印）
上記記載内容に相違ないこと確認しました。
株式会社○○○○
代表取締役○○　○○
印