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母子保健から母性、新生児、小児保健
グローバルヘルス豆知識 第８回 母子保健から母性、新生児、小児保健 ｰいまだ減らない南アジア・アフリカにおける死亡― NPO GLOW 国立国際医療研究センター 仲佐保 MNCH クイズ 1. プライマリーヘルスケアの中では、母子保健は重 要とは考えられていなかった。 2. 乳幼児死亡率は、保健指標の中でも最も重要か つ有用な指標である。 3. 途上国における妊産婦死亡の原因は、出血、感染 、肺塞栓症である。 4. 妊産婦死亡の原因には、3つの遅れ（Three Delays ）があるというそれらは何ですか。 5. MMRとは重要な指標で、10万人の妊産婦のうちの 妊娠に関連する死亡の率である。 6. 出血による妊産婦死亡は、しっかりした妊婦健診によって予 防できる。 7. 伝統的産婆（TBA）のトレーニングは、途上国における妊産 婦死亡を軽減するための有効な方法として様々な国で実施 されてきた。 8. マラリアは、アフリカにおける2歳以下の死亡率の一番の原 因である。 9. 母性、新生児、小児保健のための資金は、国際保健政策 の中でとても重要なので、常に十分に提供されている。 10. 母性、新生児、小児保健のための「継続ケア」とは、 ライフ サイクルに合わせた、妊産婦検診、分娩、産後検診、その 後の予防接種を含めた一連のケアの事をいう。 アルマ・アタ宣言 • 1978年、Alma-Ata（現カザフスタン共和国首 都）にて、WHOとUNICEFが国際会議を開催 • １４３ヵ国政府代表と６７の国際機関・NGOが 参加 “Health for All by the Year 2000”の戦略として Primary Health Careを提唱 Primary Health Careの活動分野 アルマ・アタ宣言に示されている具体的活動分野 健康教育 Health Education 流行疾患のコントロール Prevention and Control of Locally Endemic Diseases 安全な水の供給と生活環境 Adequate Supply of Safe Water and Basic Sanitation 母子保健と家族計画 Maternal and Child Health Care including Family Planning 拡大予防接種計画 Expanded Programme on Immunization 栄養改善 Promotion of Food Supply and Proper Nutrition ありふれた疾患やケガの手当て Appropriate Treatment of Common Diseases and Injuries 必須医薬品の供給 Provision of Essential Drugs のちに追加された活動分野 精神衛生 Mental Health 歯科保健 Dental Health 環境保健 Environmental Health 母子保健の流れ • 母子保健から母子新生児保健へ • 母子保健からリプロダクティブヘルスへ 母子保健の流れ MCH→ MNCH MCH→ Reproductive Health 19801990 19902005 20052015/12/13 小児保健 Child Survival 子供ための母性保健 Safe Motherhood 開発と女性 WID 母子保健 ジェンダーと開発 GAD Maternal and Child リプロヘルス Health Reproductive Health 母子新生児保健 リプロダクティブライツ Maternal, Reproductive Right newborn and child health T.Nakasa 7 母子保健の主な指標 母性； 出生児10万人に対する死亡率 妊産婦死亡割合(MMR)： (妊娠～生後42日未満の妊娠出産が原因となった死亡) ●正確な測定が難しいので、推定値で求める。 ●死亡数が小児比べ少なく、成果指標として見えにくいが、死亡に 伴うインパクトは大きい。 小児： 出生児1000に対する死亡率 5歳未満死亡率(5UMR) 乳児死亡率(IMR)： 出生後1年以内 新生児死亡率(NMR)： 出生後1か月以内 ●死亡率が高い ●成果指標として比較的見えやすい 8 Infant Mortality Rate (IMR) Death within one year per 1000 live birth World Status of Children （UNICEF2013） Maternal Mortality Ratio (MMR) Death related to pregnancy per 100,000 live birth Maternal Mortaliy in 2000, 2013 by WHO, UNICEF, UNFPA and World Bank 2015/12/13 T.Nakasa 10 ミレニアム開発目標 ８つの目標 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 極度の貧困と飢餓の撲滅 初等教育の完全普及 ジェンダーの平等、女性のエンパワーメントの達 成 子供の死亡率削減 妊産婦の健康の改善 HIV/エイズ、マラリアなどの疾病の蔓延防止 持続可能な環境作り グローバルな開発パートナーシップの構築 世界の現状 – 子どもの死亡数 9,109,000 開発途上国 107,000 その他の国・地域 約３.４秒にひとりが死亡 その９９％が開発途上国で発生 出典：UNICEF, The State of World Children 2009. 世界の0～4歳児の主な死因 6% 3% 感染症 8% 周産期死亡 3人に1人が 20% 感染症以外 63% 慢性的な栄養不良 障害 その他 世界の妊産婦死亡 •妊産婦死亡：350,000人 -毎日1,000人が死亡 http://www.worldmapper.org/display.php?selected=258 Safe Motherhood Initiatives ・1987年ケニアのナイロビで開催された女性の安全な 妊娠、出産を目的としたイニシアチブ(国際機関10 機関により採択) ・2000年までに死亡を半減させることを目標。 ・女性の地位向上のため地域啓発し、妊産婦の健康 向上のため産前ケア、出産介助、産後ケアを地域 及び医療施設レベルで推進する。 15 *TBA; Traditional Birth Attendant 伝統的産婆 16 Safe Motherhood Initiativeの評価 1997年スリランカで評価が行われた。 MMR削減は確認できず ・妊産婦死亡は予測不可能で、リスクアプローチでは不十分 ・妊婦健診での予防によるインパクトは小さい ・TBAを訓練してもハイリスク分娩の取扱いには限界がある。 具体的で測定なプロセス指標の設定(MMRは指標にできない） 提唱されたプロセス指標 ・Emergency Obstetric Care(EmOC)； 施設数、受診率・分娩率、地理的配置 ・帝王切開分娩率 ・妊産婦死亡数 17 細かいことですが、MMRに注意 ●Rate（率）とRatio（割合）は違う Rate=分子・分母が同じ人口 Ratio=分子・分母が違う人口 ●Maternal Mortality Ratio = 出生児(live birth)10万人に対す る 妊娠から生後42日未満までの妊娠出産が原因となった女性の死亡 → つまり、出産1回あたりのリスク 通常こちらを世界的な指標として使用している 注意：MMRの測定について 正確な測定には、機能した住民登録制度(Civil Registration and Vital Statistics:CRVS)が必要。現在、Demographic Health Survey(DHS)など から求めているMMRは複数年を平均した推定値であり、上限・下限が存在 する。 18 各地域におけるMMRatio 推定値に幅 途 上 国 と 先 進 国 と の 格 差 Rf) Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2013 by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division 19 20 Making Pregnancy Safer 2005年 WHO Making Pregnancy Safer ● 1987年以降MMRの劇的変化なし。 ● リスクアプローチの限界 ● SBAの役割の重要性 ● 保健システムの継続性 (Continuum of Care) 21 Skilled Birth Attendants(SBA) WHOの定義（2004年） ● 各国で正規の医療・助産の教育課程を修了した者で、 正常な妊娠/出産を取り扱うことができ、母児に合併症 が生じた際は適切にリファーできる者 SBAのコンピテンシー（Hatvy, 2007年） ● 感染予防・出血・新生児科について 正確な知識がある ● パルトグラムを正確に使える ● 分娩第3期の管理、胎盤娩出を行える ● 新生児蘇生を実施できる パルトグラム：分娩経過図 陣痛発作時間・陣痛間欠 時間、子宮口開大度・児頭 下降度・矢状縫合の向き を記録して図式化したもの 22 「継続ケア」という考え方(様々な介入点) 時間軸（母児のライフコース） 破傷風 妊婦健診 予防接種 熟練助産者 による介助 産後ケア 家族計画 母乳・栄養 分娩 女性 妊娠期間 家族計画 胎児 空間軸（リファラルシステム） 家庭 地域Community 新生児 新生児 ケア 予防接種 新生児蘇生（必要時） 小児疾患統合対策 すべての母・新生児 First-level 母新生児ケア Source; WHO, World Health Report 2005, NCGM母子グループ 問題のある母・新生児 Back up 母新生児ケア 23 妊産婦死亡を減らすには大きく２つ方法がある。 1, 1回出産あたりのリスク(MMRatio)を減らす。 2, 出生率(Fertility Rate)をへらす。 → 家族計画など避妊の重要性 （3, 中絶関連の死亡を減らす。） 24 日本の母子保健 Changing Mortality rate in Japan ( IMR NMR MMR） 180 500 1899 MMR=449.9 450 160 1920 IMR=165.7 400 140 350 120 300 100 1900 250 NMR=79.0 80 2001 60 MMR=6.5 200 150 IMR= 3.1 40 NMR= 1.6 MMR= per 100,000 live birth IMR = per 1,000 live birth 100 20 50 0 0 18 99 19 00 19 05 19 10 19 15 19 20 19 25 19 30 19 35 19 40 19 47 19 50 19 55 19 60 19 65 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 20 00 20 01 Infant mortality Neonatal mortality Maternal mortality NMR= per 1,000 live birth MCH statistics of Japan 2001 Birth Rates in Japan Sources: Ministry of Health, Labor and Welfare, Japan Births per 1000 populations 40 30 20 10 0 50 55 60 65 70 75 YEAR 80 85 90 95 日本の乳児死亡率の 急激な改善の理由 1 社会経済的な格差の少なさ 2 国民皆保険制度の実現（1961年） 3 母子保健手帳 4 国民ベースの健康診断制度 5 子供を持つことへの価値の高さ Source: Health and welfare for families in the 21st century, by Kiely M, Wallace HM, Nakamura Y et.al., Jones and Bartlett Pub., 1999 日本の乳児死亡率、妊産婦死亡率の 減少 １．保健師による全ての新生児への家庭訪問 ２．女性の識字率の高さ（高校卒60％：1960年） ３．現存システムの中での保健師・看護師への 研修プログラム （定期会議） ４．コミュニティにおけるCBOや市民組織の活動 （婦人会、愛育会） 母子保健手帳の歴史 母子手帳 1948 1942 妊産婦手帳 1947 小児福祉法 1948 母子保健手帳 (20 ページ) 1966 母子保健法 1970 母子保健手帳 1996 母子保健手帳改訂 (72 ページ) ←Sugar ← Milk 7 pounds 母子保健手帳の効果 1 母性ケアと小児ケアの継続の強化 2 両親による子供の保健医療記録の保存 3 医療供給者（医師、助産師）と両親とのコミュニケー ションの改善 4 含まれる健康教育の内容を通じて両親と家族の行 動変容の推進 5 地域の保健医療従事者にリプロダクティブヘルスの 最低限の標準を提供 6 保健医療セクター内の協調、統合を推進 母子保健手帳の欠点 1 印刷が効果 2 保健医療従事者のトレーニングが必要 3 手帳の紛失のリスク ４ 母子保健サービスの提供が必須 ５．保健医療専門家（特に医師）の協力が必須 ６．非識字者には困難 Global Estimates for causes of maternal mortality 2003-2009 間接死亡 敗血症 高血圧性障害 • • 出血 “Obstetric transition” • 3大疾患(出血、敗血症、高血圧性障害)から間接死亡(妊娠前からの疾病が影響した死亡 )が増加 • 施設分娩の増加に伴う医療介入の増加 • MMRの低下 母体死亡へのリスクファクター：出生率・人口動態の変化、都市化、政治不安等 Souza JP, et al. (2014). Obstetric transition: the pathway towards ending preventable maternal deaths. BJOG; 121 (Suppl. 1): 1–4. Obstetric transition 36 どうやって妊産婦を救命するか？ ３大死亡原因への医学的対応方法 死因 対応方法 *産後出血 子宮収縮薬(オキシトシン)の投与 子宮マッサージ・圧迫止血 輸血 外科的処置 **子癇 降圧薬 硫酸マグネシウムの投与 出産促進(誘発・帝王切開) 感染症 感染予防 抗生剤投与 *WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage, 2012 http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postpartum_haemorrge/en/ **WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia、2011 http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/preeclampsia_eclampsia/en/ 37 妊産婦死亡の発生場所 医療施設への搬送 遅れ 受付 合併症 発生 診断 地域 遅 れ ３つの遅れ 死亡 遅 れ 治療 医療施設 38 妊産婦死亡の3の遅れ (3 Delayed Model) Thaddeus & Maine 1994 39 第1の遅れへの対策例 Women’s Group in Nepal 女性グループ活動 地域では、そうでな い地域に比べて新 生児死亡率、妊産 婦死亡率が低下し た。 Manandhar DS .Effect of a participatory intervention with women's groups on birth outcomes in Nepal: cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):970-9. http://www.who.int/rpc/meetings/LancetManandhar.pdf 40 第2の遅れへの対応例 1,インフラ整備(道路、交通網) 2, レフェラルシステム整備 3, 村の救急車 4, Voucher; タクシー券みたいなもの 5, Birth Preparedness; 前もって、出産時の搬送費・搬送手 段を準備しておく教育をする。 トゥクトゥク救急車活動 41 第3の遅れの対応；緊急産科ケア （Emergency Obstetric Care: EmOC) 主に出産時に発生する重症合併症に対し、母体救命のために用い られる「医療介入」をリスト化したもの • Basic EmOC • • • • • • 注射による抗生物質投与 注射によるオキシトシン投与 注射による抗痙攣剤投与 胎盤用手剥離 子宮内遺残除去術 急速遂娩術 • Comprehensive EmOC • 帝王切開術 • 輸血 Source: UNICEF/WHO/UNFPA. Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services. 1997 42 まとめ；MMRatioを下げるためには。 各遅れの解消が重要 1, 第1の遅れ； 教育活動等 2, 第2の遅れ; インフラの整備 レフェラルシステム 搬送費・搬送手段の準備等 3, 第3の遅れ； 適切な治療・予防ができるスタッフの養成 (SBA; Skilled Birth Attendance) ３大死因 出血 → オキシトシン投与 妊娠高血圧 → 抗痙攣剤投与 感染 → 抗生剤投与 帝王切開や輸血可能施設の増設 43 NCGMの取り組み@カンボジア (JICA母子保健プロジェク 2007年～ 2010年～ ト)1992年～ 1995年～ 2000年～ 中央での助産師の養成 病院を作り機能させる 地方での助産師へのアクセス向上 → 人材(助産師)を 育成する 地域の助産師支援 中央から地方へ & さらなる質の向上 500 MMRの推移 (/10万出生) 450 400 350 MDG目標ライン 300 250 今後の目標ライン 200 150 100 SBA介助率 の推移(%) 50 89% 71% 44% 32% 0 1 2000 2 3 4 5 2005 6 7 8 Source: CDHS2000, 2005, 2010, 2014 9 10 2010 11 12 13 14 15 2013 16 17 44 世界のMMRもこのまま劇的に改善する？？？ ● 歴史的に見てMMRはある一定の水準まで下がる と急激に下がり始める傾向にある。 ● 何が最も効果的だったのかよくわかっていない。 が、清潔な出産、施設分娩、抗生剤の投与の関与 が言われている ● MMRは総合力といわれている。 (経済、保健システム、人材育成、医療技術等) Rf) Saifuddin Ahmed, measurement of maternal mortality, JHSPH,2012 45 「継続ケア」という考え方 時間軸（母児のライフコース） 破傷風 妊婦健診 予防接種 熟練助産者 による介助 産後ケア 家族計画 母乳・栄養 分娩 女性 妊娠期間 家族計画 胎児 空間軸（リファラルシステム） 家庭 地域Community 新生児 新生児 ケア 予防接種 新生児蘇生（必要時） 小児疾患統合対策 すべての母・新生児 First-level 母新生児ケア NCGM母子グループ作成 問題のある母・新生児 Back up 母新生児ケア 46 ミレニアム開発目標MDGから 持続可能な開発目標SDG ー母子保健ー ミレニアム開発目標から 持続開発目標へ ポスト2015年開発アジェンダにおける持続可能な開発に 関する序論ならびに提案目標およびターゲット 1. あらゆる場所のあらゆる形態の貧困を終わらせる 2. 飢餓を終わらせ、食料安全保障及び栄養改善を実現し、持続可能な農業 を促進する 3. あらゆる年齢のすべての人々の健康的な生活を確保し、福祉を促進する 4. すべての人々への包摂的かつ公正な質の高い教育を提供し、生涯学習 の機会を促進する 5. ジェンダー平等を達成し、すべての女性及び女児の能力強化を行う 6. すべての人々の水と衛生の利用可能性と持続可能な管理を確保する 7. すべての人々の、安価かつ信頼できる持続可能な近代的エネルギーへの アクセスを確保する 8. 包摂的かつ持続可能な経済成長及びすべての人々の完全かつ生産的な 雇用と働きがいのある人間らしい雇用(ディーセント・ワーク)を促進する 9. 強靱（レジリエント）なインフラ構築、包摂的かつ持続可能な産業化の促進 及びイノベーションの推進を図る 10．包摂的で安全かつ強靱(レジリエント）で持続可能な都市及び人間居住 を実現する 11. 持続可能な生産消費形態を確保する 12． 気候変動及びその影響を軽減するための緊急対策を講じる 13． 持続可能な開発のために海洋・海洋資源を保全し、持続可能な形で利 用する 14． 陸域生態系の保護、回復、持続可能な利用の推進、 15． 持続可能な森林の経営、砂漠化への対処、ならびに土地の劣化の阻 止・回復及び生物多様性の損失を阻止する 16． 持続可能な開発のための平和で包摂的な社会を促進し、すべての人々 に司法へのアクセスを提供し、あらゆるレベルにおいて効果的で説明責 任のある包摂的な制度を構築する 17．持続可能な開発のための実施手段を強化し、グローバル・パートナーシ ップを活性化する SDGs 目標 ３ あらゆる年齢のすべての人々の健康的な生活を確保し、福祉 を促進する Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages 母子保健 3.1 2030 年までに、世界の妊産婦の死亡率を出生10 万人当た り、70 人未満に削減する。 3.2 すべての国が新生児死亡率を少なくとも出生1,000 件中12 件以下まで減らし、5 歳以下死亡率を少なくとも出生1,000 件中25 件以下まで減らすことを目指し、2030 年までに、新 生児及び5 歳未満児の予防可能な死亡を根絶する。 小児保健の視点 • 3-2 By 2030, end preventable deaths of newborns and children under 5 years of age, with all countries aiming to reduce neonatal mortality to at least as low as 12 per 1,000 live births and under-5 mortality to at least as low as 25 per 1,000 live births Neonatal Care の改善 ・District Hospital and Communityにおける新 生児ケアの必要性 アフリカにおいては、栄養 失調時の改善、水や栄養 の改善や、保健医療分野 の改善が必要 Early Late 母性保健の視点 Global target Country target • 3.1 By 2030, reduce the global • MMR< 420 in 2010:Countries should reduce MMR by more than 2/3 from maternal mortality ratio to less 2010* to 2030 than 70 per 100,000 live births • High mortality countries with MMR>420 • By 2030, no country should in 2010*: MMR<140 by 2030 have MMR>140 SDGs との関係 ・早婚の改善Goal5 ・国内および国家間の不平等 の削減（アフリカ） Goal 10 ・都市化の改善 Goal 11 EPMM Ending Preventable Maternal Mortality 予防可能な妊産婦死亡 のなくす。