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かみや母と子のクリニック 施設概要
第45回 日本看護協会 ヘルスプロモーション 平成26年8月28日 特別レポートⅠ 産科クリニックで活用する 助産実践能力習熟段階 （クリニカルラダー） かみや母と子のクリニック 助産師長 日本看護協会助産師職能委員 大城洋子 施設の概要 (平成２６年８月１日現在） 名称 ： かみや母と子のクリニック 診療内容 ： 産婦人科（外来・入院） 助産外来 （保健指導外来・助産師健診・母乳外来） 小児科（外来・病児保育） 病床数 ： １９床（有床診療所） 年間分娩件数 ： ８０７ 件（２０１３年） 帝王切開率： ９５件（11.8％） 助産師： ２０名 勤務体制： ３交代勤務 妊娠・出産・育児までチームワークで支えます ＊ 産科と小児科の連携 ＊助産外来（助産師健診・保健指導外来） ＊母乳育児支援 BFH（Baby Friendly Hospital）認定施設 ＊ 臨床心理士との連携 ＊病児保育 ＊他職種で妊娠・出産・育児を支える 各種クラス 出産前教育クラス ・マタニティクラス（お産のクラス） ・おっぱいクラス ・パパクラス ・マタニティビクス ・マタニティヨーガ ・トコちゃんクラス ・体ほぐし体操 産後クラス・育児クラス アフタービクス 育児サークル Ｎｏ Ｂｏｄｙ‘ｓ Ｐｅｒｆｅｃｔ Ｐｒｏｇｒａｍ ペアレンティング プログラム 助産師の役割 助産外来 ・バースプラン ・保健指導 ・受け持ち制による継続支援（曜日チーム制） ・小児科、臨床心理士、地域との連携 助産師による妊婦健診（助産師健診） ・ローリスク・本人の希望 助産師の役割 分娩とその前後のケア 産後の育児支援 母乳外来 ・母乳育児のトラブルへの対応 ・継続した母乳育児支援 地域保健師との連携 後輩育て：プリセプターとして後輩を育てる 助産実習指導 当院でのクリニカルラダー 活用の試み 助産師のキャリアパス・クリニカルラダー 開発の目的 （日本看護協会） 質の高い助産ケアの実践を提供できる 助産師を育てる （ＡＬＬ ＪＡＰＡＮで） 直接助産ケアを行う質の高い助産実践家を認める 院内助産システムで活用する助産実践のレベルを区別する 助産実践への期待を明確にする。助産師の評価のための手引きとする 様々な教育背景、混合病棟問題など、助産師に求められる 業務内容の複雑化 助産師の実践能力が深化されにくい環境・実践を強化できる 環境の脆弱化 助産師クリニカルラダー活用の目的 （日本看護協会） １．助産実践能力を高める ２．助産師個人の目標設定を明確にする ３．助産師個人のキャリア開発を最大限に支援する ４．適正人材配置、適正人材活用の参考資料として 活用する ５．助産実践能力の保証 なぜ当院でクリニカルラダーを 活用するのか 助産実践能力の強化とは 院内助産システムで、妊産褥婦と新生児の助産ケアができること ＊「助産師として正常な妊娠・分娩・産褥・新生児の 助産ケアを責任もっておこなえる」（日本看護協会） ＊「助産師が責任を持ってローリスク妊娠・分娩が取り扱える。 ハイリスクの早期発見と医師との共同ができる実践力のある 助産師を育てたい」 （かみや母と子のクリニック） 地域や施設間の格差なく、どの場所でも実践力の高い助産師を 育てるための教育の仕組みづくり クリニカルラダー活用の チェックポイント（日本看護協会） ①各施設の実状に合った助産実践能力習熟段階 （クリニカルラダー）の作成 ②助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）活用ガイドを 活用した助産師の評価 ③ポートフォリオの準備・作成 ④クリニカルラダーとリンクした助産師教育プログラム ⑤クリニカルラダーに向けた施設内外での教育体制 １．自施設にあったクリニカルラダーを 作成したか？ 実はそのまま使っています。 ひと通り使ってみてから、ゆっくりと改訂必要か所を 考えることにしました。 ＡＬＬ ＪＡＰＡＮ標準で評価しました。 クリニカルラダーをアレンジする際の留意点 助産実践能力習熟段階 （クリニカルラダー）の評価の実際 ２ 医療機関における助産ケアの質評価 １ ３ 当院助産師の 助産師歴年数と就職後年数 当院助産師の 助産師職歴年数 6, 30% 3, 15% 4, 20% 1年～5年 2, 10% 5, 25% 当院助産師の 就職後年数 5年～10年 10年～15年 15年～20年 20年以上 5, 25% 4, 20% 8, 40% 3, 15% 5年未満 5年～10年 10年～15年 15年以上 「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト 助産師暦１年～３年・自己評価で１か２をつけた項目 1 1 1 1 胎児心拍数のレベル分類の理解 新生児の緊急・異常児への対処と母親・家族への援助 施設や地域との連携 新生児の蘇生法・人工呼吸と胸骨圧迫 2 1 1 1 母子愛着形成障害、児の虐待ハイリスク要因をアセスメント・対処 マタニティブルーの早期発見、支援 死産のケア 妊産婦の心肺停止における救命処置 2 1 1 1 1 1 母体搬送受け入れ、送り出しのケア 胎児異常・胎児死亡の母親や家族の精神的フォロー 周産期の代表的疾患のケアができる 羊水穿刺・自己血の貯血 ICLSの手順がわかる 緊急時・救急カート・AEDを持ってこれる 0 2 2 1 2 「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト 助産師暦１年～３年生・自己評価に１と２をつけた項目からの考察 １．「知識でわかる」の段階にとどまっている項目が多い。 ２．積極的に取り組むべき項目が明らかになった。 ３．「新生児の蘇生」はＮＣＰＲの研修を受けているが「演習が できる」どまりである、 ４．難しい対応を必要とする項目については、常に熟練した先輩が 役割を担っている可能性がある。 ５．「難しい対応を要する」項目を明確にして、学習とシミュレーションを 重ね、「補助があればできる」まで計画的に経験させる必要がある。 ６．「妊産婦の救急蘇生」については、おきることを想定に、 シミュレーションを中心とした教育を行う必要がある。 「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト 助産師暦１０年以上・自己評価に１・２をつけた項目 ICLSの手順がわかる 緊急時、救急カート・AEDなど必要なものを持ってくることができる 妊婦に関連する解剖生理が理解できる 周産期の代表疾患の病態生理、観察項目についての理解 妊婦に行われる処置・羊水穿刺・自己血貯血 妊産婦の特殊性を考慮した心肺蘇生ができる 新生児に関連する解剖生理が理解できる 高濃度酸素投与の問題点が理解できる 産婦人科ガイドラインに基づき、CTG装備の適応がわかる Ressuringの判定基準を理解し判読できる 胎児心拍数波形のレベル分類を理解できる（レベル1～５） 胎児のwell-beingが傷害されている恐れのある基準が理解できる 0 1 2 「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト 助産師暦１０年以上・自己評価に１と２をつけた項目からの考察 ＩＣＬＳ（緊急蘇生法）、妊産婦の特殊性を考慮した心肺蘇生に ついて自信がない人が多い。 常に産科、ローリスク分野にいることで、妊婦の救急蘇生に遭遇 しない為、経験値が低いままである。 ＩＣＬＳの講習を比較的最近受けた人は、緊急蘇生法に高い点が 付けられている。 ＮＣＰＲの講習はほぼ全員受けているためと、経験値も高いため、 新生児の蘇生に関しては高い点がついている。 妊婦の特殊性を考慮した蘇生法の講習会がなかなかないため、 講習会での積み上げも不十分なままである。 この３つの学習は必頇であり、繰り返し、シミュレーション教育で 獲得する必要がある。 「新人助産師研修ガイド」 マタニティケア能力チェックリスト 助産師暦１０年以上・自己評価に１と２をつけた項目からの考察 妊婦の解剖生理、新生児の解剖生理、周産期の代表的疾患に ついてなど、自分の知識に自信がないかも、と思える項目がある。 産婦人科ガイドラインに基づく・・・など新しい学習項目に対して、 積極的に学習の機会を設ける必要がある。 いくつかの積み残し項目がそれぞれに明らかになることで、 改めて取り組む項目が確認された。 「医療機関における助産ケアの質評価」 助産歴１０年以上・自己評価で２をつけた項目 「２」は、ひとりでケアを実践できる ほとんどの項目は３または４／助産師健診が始まったことで慎重な評価 ＊胎児の成長と健康度をみる ＊妊婦の健康診査 ＊褥婦の健康診査 ＊新生児の健康診査（成熟度評価） ＊産後の生活、家族計画、育児指導の企画実地 ＊母子の愛着障害、児の虐待ハイリスク要因の有無が判断できる ＊ケアの継続性、ケアの評価 ＊対象とその家族の満足 総合評価シート 助 産 師 の 臨 床 実 践 能 力 レベルⅢ 正常な妊娠・分娩・産 褥・新生児の助産ケア を責任もって行うこと 総合評価 クリニカルラダーレベルⅢ 総合評価 助産師 い ろ は に ほ へ と ち り ぬ る ケアリング Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ 助産実践能力 Ｂ Ｂ Ｃ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ 教育 Ｂ Ｂ Ｃ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ 研究 Ｂ Ｂ Ｄ Ｃ Ｄ Ｂ Ａ Ｂ Ｄ Ｄ Ｄ コミュニケーション Ｂ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ｂ 倫理 Ｂ Ａ Ｂ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ 安全 Ｃ Ｂ Ｃ Ｃ Ｃ Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ｂ Ｃ 経済性 Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ Ｂ Ｂ Ｂ Ｃ Ｂ Ｃ リーダーシップ Ｂ Ｂ Ｃ Ｂ Ｃ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ 総合評価 Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ 評価点の低い項目に関して 安全管理 ＊レベルⅢでは、中心的な役割を担っているか？が問われている。 ①自らが調整する側に立っているか？ ②安全を提供できるような行動や、考え方をしているか？ ③ＰＬ法（備品、医療材料に関する法令）に関心を持っているか？ 経済性 ＊レベルⅢでは、 ①物流システムの理解 ②診療報酬などの医療政策に関心を持つことが問われている。 ！師長や管理者だけの仕事ではなく、スタッフみんなで学び 考えること 評価点の低い項目に関して 研究 ＊自主性に任せるだけではなく、計画的に、楽しく、できれば家族 にも負担がないくらいの研究も取り入れて、全員が何かに取り組め るようにしたい。 ＊現在取りかかっている研究も環境を整えて支援していきたい。 リーダーシップ ＊ラダーを用いて段階的に、計画的にリーダーシップを育てる ことをしていきたい ポートフォリオの活用 各レベルに対応した教育内容（日本看護協会） 分娩の記録 年 年月日 齢 他 の 助 産 師 助 産 師 A 助 産 師 A の ３年目助産師の５年目助産師健診を始めるための自主的プラン クリニカルラダー認証システム概念図 認証 看護部長 の承認 ポートフォ リオの活用 研修カード(活用ガイドP24参 照)を活用し 研修・実践を積む レベル 新人 レベル Ⅰ レベル Ⅱ レベル Ⅲ レベル Ⅳ 申請書類提出 客観的試験 日本助産 評価機構 レベルⅢ申請に向けた教育プログラム ＊個人的にクリニカルラダーに沿いながら、一つ一つ確かめて 獲得していく。 ＊来年の８月の申請に向けて、足りていない分の学習を行う ＊ＩＣＬＳ，妊婦の特殊性を考慮した蘇生法、ＮＣＰＲなどの シミュレーション学習 ＊共同研究なども視野に入れた、研究の実施 ＊管理的項目の改善や取り組み「安全・経済性」 「レベルⅢ」認証申請用書類一覧 評価項目 チェック 1 助産実践能力認証審査申請書類 確認用紙 2 助産師免許証の写し（A4サイズ に縮小コピー） 3 助産実践能力認証願 4 申請書 5 助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢ承認証 6 妊婦健康診査実施例数承認書（200例以上） ○ 7 分娩介助件数承認書（100例以上） ○ 8 新生児健康診査実施例数承認書（200例以上） ○ 9 産褥期健康診査実施例数承認書（200例以上） ○ 10 プライマリーケース実施例数承認書（20例以上） ○ 11 NCPR（Bコース）以上認定証 ○ 12 分娩期のモニタリング（分娩監視装置）に関する研修終了証 13 フィジカルアセスメントに関する研修終了証または研修記録 14 陣痛促進剤（輸液ポンプの使用）に関する研修終了証 15 記録に関連した研修終了証または研修記録 16 助産師および後輩教育などに関連した研修終了証 17 出血時の対応に関する研修終了証または研修記録 18 倫理に関連した研修終了証または研修記録 19 学術集会参加記録（発表した場合は、抄録のコピー） ○ クリニカルラダーⅢ申請に向けた 施設内外での教育体制 院内学習会の工夫 １．院内で学習会の企画 座学、シミュレーション、振り返りを合わせて９０分 受講票もしくは資料をのこす ２．産科出血に関する学習会の実施 ＡＬＳＯに参加した医師とスタッフ、他学習会スタッフで企画： １回目は座学で産科的大出血の勉強会+院内コンセンサス会議 ２回目は物品を使って、シミュレーション型教育+振り返り このシミュレーションをほぼ全員が受けられるように２回実施 院外の学習会との共同企画 １．他科の学習会との共同企画 沖縄県看護協会の企画 平成２５年企画 平成２５年１０月６日 ＊妊娠期のフィジカルアセスメント＊胎児モニタリング 平成２６年 沖縄県看護協会の企画 ６月～１２月 フィジカルアセスメント（成人） 医療安全・感染管理・看護職の倫理・シミュレーション教育 ８月１５日 産科的救急について・産科医療補償制度・沖縄県の母子保健の動向 ９月２７日 「分娩施設における災害発生時対応マニュアル作成ガイド」の活用 １０月５日 「助産に関連する法律と記録」 「静脈注射・陣痛促進剤の正しい使用方法・輸液ポンプの使い方」 １１月１４日・１２月２０日 衛星放送学習会「クリニカルラダー基礎編」「クリニカルラダー実践編」 平成２７年１月１８日 産科救急のシミュレーション学習会 一番大切な 「私たちはどんな働きをしたいのか」 カンファレンス お産：気持ちがいいお産ができるように、産婦さんが 最後まで大事に見てもらった感があるお産。女性を大切に、 お産を大切に扱いたい 産後を大切に見ていきたい：産後事業もありかも 若年や女性全般の健康・予防教育をしたい 母乳育児はとても大切、しっかりと支援したい 正常の妊娠出産をしっかり見れる、ハイリスクを見逃さない 力をつけた集団になりたい 家庭と仕事の両立も大切（チームで受け持ち制をさらに） 中堅は伸びしろがいっぱい 何のためにクリニカルラダーを 活用するのか 専門職として基盤になる学習や体験は、人によってまちまちでは いけないのであろう このように医療の中で専門性が問われる中で、基本となる力を 兼ね備えたうえで、応用編である更なる専門性に飛び込んでいく ことが必要である。 すべての助産師が基本となる「ラダーⅢ」レベルの力を当たり前 に備えることを目標にALL JAPANで学びあうことが始まった。 ラダーⅢはゴールではなく更なる専門性への中間地点