編集部への手紙 血友病は虚血性心血管疾患

LETTERS TO THE EDITORS
e35
Letters to the Editors – Full Translation
編集部への手紙
血友病は虚血性心血管疾患に対する防御的効果をもつか？
Does haemophilia protect against ischaemic cardiovascular disease?
D. E. Fransen van de Putte, K. Fischer, R. E. G. Schutgens and E. P. Mauser-Bunschoten
Van Creveldkliniek, Department of Haematology, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands
貴誌に最近掲載された Sharathkumar らの論文を
興味深く拝読した
（1）
。この論文では，米国の単一
血友病治療施設を受診している 35 歳以上の血友病
心症および非致死的虚血性脳卒中の累積発症率は，
一般集団と同様であった。
我々の研究で Sharathkumar らの研究と相反する
患者 185 例における非致死的心血管疾患（CVD）
結果が得られた理由として，いくつかの理由が考え
の累積発症率が一般集団に比べて高いことが報告さ
られる。第一に，どのような疾患であれ，累積発症
れていた。標準化有病率比は，冠動脈疾患で 1.75
率を患者集団と一般集団との間で比較する場合には，
［95％信頼区間（CI）
：1.05 ∼ 2.45］
，心筋梗塞で 1.80
年齢を適切に一致させた対照データを使用する（す
（95％ CI：1.05 ∼ 2.55）
，脳卒中（虚血性と出血性
なわち，患者集団における各年齢群の症例数に応じ
の合計）で 2.27（95％ CI：1.03 ∼ 3.50）と，わず
て，一般集団の各年齢群のデータに重み付けする）
（2 ∼ 4）
や退院デー
ことが重要である。Sharathkumar らの研究では，35
に基づいて検討した他の研究では，血友病患
歳以上の血友病患者群に対する対照群として 18 歳
者の虚血性心疾患リスクは一般集団より低いことが
以上の米国人非ヒスパニック系白人男性を設定して
示されており，前述の結果はこれらの研究の結果と
おり， これは血友病患者群において比較的高い
かではあるが有意であった。死亡率
タ
（5）
相反する。これらの研究
（2 ∼ 4，5）
の結果は，凝固因
子レベルが低下していることが CVD 発症に対して
CVD 発症率が見いだされた 1 つの理由と考えられる。
Sharathkumar らは，心筋症および孤発性心臓弁
防御的に働くことを示唆している。最近我々は，
膜症などの診断も含めた，すべてのタイプの心血管
Sharathkumar らの研究と同様の研究を行い，1971
障害を CVD イベントとして定義しているが，論文
年以前に出生したオランダ人血友病患者出生コホー
をみる限り，対照群に同じ定義が適用されたか否か
ト 408 例（50％が重症血友病）を対象に，CVD（致
は明確ではない。低い凝固因子レベルが CVD イベ
死的および非致死的 CVD の両者を含む）発症率を
ントに対してもたらす防御効果は，虚血性心血管イ
（6）
。重症血友病患
ベントについてのみ当てはまると考えられる。注目
者は年齢を一致させた一般男性に比べ，非致死的心
すべき点として，Sharathkumar らの研究で対象と
筋梗塞の累積発症率が低かっ たが［0.5 ％（95 ％
なった 75 歳以上の全血友病患者（8 例）が CVD
CI：0.0 ∼ 2.7）vs. 4.8 ％（95 ％ CI：4.6 ∼ 4.9）］，
イベントを経験しており，これは極めて高率である。
非重症血友病患者ではこの傾向はみられなかった
これらの患者がどのような CVD イベントを経験し
評価する後ろ向き研究を行った
］。コホート全体の狭
［4.4 ％（95 ％ CI：2.0 ∼ 8.2）
Correspondence: D. E. Fransen van de Putte, MD, MSc, Van Creveldkliniek,
Department of Haematology, University Medical Center Utrecht, Internal
post C01.425, PO box 85500, 3508 GA Utrecht, The Netherlands.
Tel.: +31 88 755 8450; fax: +31 88 755 5438;
e-mail: [email protected]
Accepted after(2012),
revision18,
2 October
Haemophilia
e35–e362011
©Blackwell Publishing Ltd.
DOI: 10.1111/j.1365-2516.2011.02684.x
2011 Blackwell Publishing Ltd
26
たかは非常に興味深い。
Sharathkumar らの研究で対象となった血友病患
者群における重症血友病有病率はわずか 25 ％であ
り，他のほとんどの研究で報告されている血友病患
者コホートより低い。また，CVD に対する血友病
の防御効果は，このような重症患者で最も顕著にみ
Haemophilia (2012), 18, e1–e41
編集部への手紙：血友病は虚血性心血管疾患に対する防御的効果をもつか？
られる。このことも結果に影響したと考えられる。
e36 LETTERS TO THE EDITORS
Sharathkumar らの研究では，CVD イベントは軽症，
1.03–3.50) for stroke (ischaemic and haemorrhagic combined). This is
中等症および重症血友病患者を通じてほぼ同じ比率
in contrast with papers by other groups, who report lower risks of
ischaemic heart disease in haemophilia patients than in the general
（約
1：5）で認められた。血友病重症度に基づくこ
population, based on mortality rates [2–4] and in one study on hospital
discharge
data [5]. The results of these CVD
earlier イベントのタ
studies suggest a
れら
3 群において，認められた
protective effect of low clotting factor levels on CVD occurrence. We
イプが同様であったか否か，例えば，虚血性イベ
recently performed a comparable retrospective study to the one
reported by Sharathkumar et al. on the occurrence of CVD in a birth
ントの頻度が重症血友病患者で低かったか否かはた
cohort of 408 Dutch haemophilia patients born before 1971 (50%
with severe haemophilia), taking into account both fatal and non-fatal
いへん興味深い。しかし，患者数が比較的少ない
CVD [6]. We found a decreased cumulative incidence of non-fatal
た
め， サinfarction
ブ グ ルinーpatients
プ分析
はsevere
困 難haemophilia
か も し れcompared
な い。
myocardial
with
with the general age-matched male population [0.5% (95% CI 0.0–
らの研究でもう
つ興味深く感じら
Sharathkumar
1
2.7) vs. 4.8% (95% CI 4.6–4.9)], but not in patients with non-severe
haemophilia (4.4%, 95% CI 2.0–8.2). The cumulative
incidences of
れることは，対象患者の中で血友病
B 患者の占め
angina pectoris and non-fatal ischaemic stroke were similar to those in
る割合が比較的高く（
45 ％），血友病 A 患者より
the general population.
There are several possible explanations for the discrepant results in
イベント発症率が高かったことである（25％
CVD
the Sharathkumar study. First, it is of great importance to use properly
age-matched
reference data
comparing the cumulative incidence
患者の出血パターンは，血友
vs.
15 ％）。血友病
Bwhen
of any type of disease between a group of patients and the general
病
A 患者より軽症であると報告されているが，血
population
(i.e. weighing data for different age groups in the general
population according to the number of patients in these age groups in
友病 A 患者と B 患者の CVD リスクの違いについ
the study population). Sharathkumar et al. report using prevalence
rates for US non-Hispanic White Males aged 18 years or older for
て検討した研究はほかになく，これは主に血友病
B
comparison with their haemophilia population aged 35 years or older,
患者のサンプルサイズが小さくなりがちであること
which might explain the relatively high occurrence of CVD events in
the haemophilia patients.
に関係している。
The authors define all types of cardiovascular problems as CVD
events,
including diagnoses
like cardiomyopathy and isolated valvular
らは，血友病患者群と一般集団に
Sharathkumar
heart disease. It is not clear from their paper whether the same
危険因子の違いによって両群の
おける
definition CVD
was used
in the reference population. Any protectiveCVD
effect
of low clotting factor levels will most likely only be relevant for
発症率の差を説明できるかについて検討したが，こ
ischaemic cardiovascular events. Of note, all eight haemophilia
patients aged 75 years or older in the Sharathkumar study are reported
れは正しい方法である。検討の結果，肥満，高コレ
to have had CVD events, which struck us as a very high proportion. It
ステロール血症，喫煙，糖尿病および高血圧の標準
would be interesting to know what type of events these patients had.
The fact that the prevalence of severe haemophilia in the
化有病率（
「喫煙」については標準化有習慣率）は
Sharathkumar study population was only 25%, which is lower
than in most haemophilia study cohorts, and any protective effect of
両群間で同様であり，これらの危険因子が血友病患
haemophilia on CVD occurrence is expected to be most pronounced
者群の高い
in these severe CVD
patients,有病率の原因である可能性は低い
might also have influenced their results. In
their study, CVD events are reported in similar (high) proportions
ことが示された。しかし，この研究で血友病患者群
(about one fifth) of patients with mild, moderate and severe
haemophilia. It would be interesting to know
whether
the types
of
（一
に使用された高血圧の定義［≧
160/90
mmHg
CVD events are similar in these three groups as well, or whether for
）または降圧薬の使用］が
般的には≧
140/90
example ischaemic
events mHg
are less
frequent in patients with severe
haemophilia. Relatively small patient numbers might, however,
一般集団にも適用されたかは不明確である。
make subgroup analyses difficult. Of interest in the Sharathkumar
study
is also the relatively large proportion of haemophilia B
血友病患者の既存コホート（出生コホート）にお
patients (45%), who appear to have more CVD events than patients
死亡率を後ろ向き
いて
CVD 発症率あるいは
CVD
with haemophilia
A (25% vs. 15%).
Haemophilia
B patients are
reported
to
have
milder
bleeding
patterns,
but no other studies are
に検討する研究は，患者がしばしば若年で出血また
References
1 Sharathkumar AA, Soucie JM, Trawinski B,
Greist A, Shapiro AD. Prevalence and risk
factors of cardiovascular disease (CVD) events
among patients with haemophilia: experience
of a single haemophilia treatment centre in the
United States (US). Haemophilia 2011; 17:
597–604.
2 Plug I, Van Der Bom JG, Peters M et al.
Mortality and causes of death in patients
Haemophilia (2012), 18, e1–e41
はヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染（またはエイ
ズ）が原因で死亡するという競合リスクに影響され，
available on possible differences in CVD risk between patients with
特に血友病患者における
HIVof感染率の高い国でそ
haemophilia
A and B, mainly because
a lack of sufficiently large
numbers in the second group.
の影響は顕著である。これが原因で，死亡者を除
Sharathkumar et al. have rightly explored whether differences in
cardiovascular
disease risk factors could explain
difference in
いた患者群を対象とした本研究で
CVDtheイベントリ
CVD occurrence between haemophilia patients and the general
ス ク が 過They
小評
価さ
れた
可能性も
考 え らratios
れ る。
population.
found
similar
standardized
prevalence
for
obesity, hypercholesterolaemia, smoking, diabetes and hypertension
Sharathkumar らが行ったように，生存者に限定し
in their patients and the general population, making unfavourable
risk
profiles an unlikely cause of the high CVD prevalence in their
た評価は，より信頼性の高い推定を可能にすると考
study population. It is not clear, however, if the definition of
えられる。現在の血友病人口における
hypertension
that was used in the study populationCVD
(blood 発症率
pressure
‡ 160/90 mmHg, in stead of the more common cut-off of 140/
は，理想的には CVD の危険因子を考慮しつつ前向
90 mmHg, and/or the use of antihypertensive medication) was also
used
in the reference population.
き研究で評価すべきである。我々は，
2009 年にオ
Any study retrospectively looking at CVD occurrence and/or
（≧ 30
ランダおよび英国の血友病患者
700 例以上
mortality
in historic (birth) cohorts of haemophilia
patients
will歳）
be
influenced by the large competing risk of dying from bleeding or HIV/
を対象とした前向き多施設共同研究を開始した。研
AIDS, often at a young age (especially in countries where a large
proportion
of に
haemophiliacs
with HIV).
This
既往
歴could
お よhave
び
究開始時
こ れ ら のwas
患infected
者 の CVD
led to an underestimation of the risk of CVD events in the current
CVD 危険因子に関する情報を収集した。その後
10
population
of surviving patients. Assessing only living patients, as was
done by Sharathkumar et al., might provide a more reliable estimate.
年間の CVD イベントを記録し，CVD の危険因子
Ideally, CVD occurrence in the current haemophilia population is
studied
prospectively, taking into account CVD risk profiles. In 2009,
に基づいて予測された発症率と比較する予定である。
our group started a multicentre, prospective study in which data on
（極めて）低い凝固因子レベルが，真に虚血性
CVD
CVD history and CVD risk factors of over 700 haemophilia patients
aged 30 years or older from The Netherlands and the UK were
に対して防御的に働くか否かがこの研究で明らかに
collected at baseline, and the occurrence of CVD events during the
following
10 years will be recorded and compared with the expected
なることを我々は願っている。我々は，虚血性心血
occurrence based on the CVD risk profiles. Hopefully, this study will
管疾患が高齢血友病患者で問題になりつつあること，
clarify
whether (very) low clotting factor levels indeed have a
protective effect on ischaemic CVD. We agree, however, with
また CVD 危険因子のスクリーニングを血友病診療
Sharathkumar et al. that ischaemic cardiovascular disease is an
increasing
problem in the ageing haemophilia population,
and that
の不可欠の要素にすべきという点で
Sharathkumar
screening for CVD risk factors should be an integral part of
らに合意する。
haemophilia
care.
Author contributions
執筆担当
DEFvdP が原稿を執筆し，他の著者 3 名がそれを
DEFvdP wrote the letter and the other three authors critically evaluated the
manuscript.
All authors were involved in both the retrospective and pro精査した。全著者が，本文中に記載した後ろ向き研
spective studies mentioned in this letter and approved the final version of the
究および前向き研究に参加している。また，全著者
letter.
が本レターの最終稿を承認した。
Disclosures
開　示
The authors stated that they had no interests which might be perceived as
著者らは，利害の衝突やバイアスの原因となりう
posing a conflict or bias.
る利害関係を何らもち合わせていないことを宣言した。
with hemophilia, 1992–2001: a prospective
cohort study. J Thromb Haemost 2006; 4:
510–6.
3 Rosendaal FR, Varekamp I, Smit C et al.
Mortality and causes of death in Dutch haemophiliacs, 1973–86. Br J Haematol 1989; 71:
71–6.
4 Tagliaferri A, Rivolta GF, Iorio A et al. Mortality and causes of death in Italian persons
with haemophilia, 1990–2007. Haemophilia
2010; 16: 437–46.
5 Kulkarni R, Soucie JM, Evatt BL. Prevalence
and risk factors for heart disease among males
with hemophilia. Am J Hematol 2005; 79: 36–
42.
6 Schutgens REG, Fransen van de Putte DE,
Fischer K, Pulles A, Roosendaal G, MauserBunschoten EP. Decreased occurrence of cardiovascular disease in haemophilia patients. J
Thromb Haemost 2011; 9(Suppl. 2): 213–4.
(Abstract).
27
� 2011 Blackwell Publishing Ltd