美作市ケーブルテレビ放送コース変更届 岡山県美作市

お客様番号
受付
【様式第６号（放送施設の設置及び管理に関する条例施行規則第８条関係）】
美作市ケーブルテレビ放送コース変更届
美作市長 様
美作市ケーブルテレビの放送コースを変更したいので放送コース変更届を提出します。
申
込
年
月
日
平成
年
月
日
放 送 コ ー ス 名
届
新
視
出
コ
ー
聴 希 望
置
場
所
料
金
1,020 円/月
□ 基本・BS/CS コース
1,440 円/月
ス
日
（建物名・号室は省略不可）
額
□ 基本コース
平成
〒
設
月
年
月
放
送
物
区
分
利
用
者
名
＊即日視聴も可能
日
－
岡山県美作市
号室
戸建住宅（ □ 自己所有
□ 社宅官舎
□ 借家 ）
□ 市営住宅
カナ
人
氏
利用者との関係
名
）
㊞
－
－
（
）
法人の場合担当者名（
）
電話（
（ 法 人 の 場 合 代 表 者 名 ）
□ 借家 ）
□ その他（
（必ず記入）
電話（
）
携帯（
）
カナ
理
集合住宅（ □ 自己所有
□ 事業所
（ 法 人 の 場 合 法 人 名 ）
代
容
・地上波放送
・美作市自主放送
・上記基本コース
・BS/110°CS 放送
建 物 名
建
内
携帯（
）
）
－
－
㊞
□ 設置場所と同じ （チェックした場合、宛名は利用者）
〒
－
請
書
求
書
類 送 付
等
先
（建物名・号室は省略不可）
都道
府県
市区
郡
建 物 名
送付先宛名
電話（
（氏 名）
携帯（
）
）
号室
－
－
変 更 手 数 料
変更手数料（３００円）は、次回ケーブルテレビ使用料請求の際に同時
支 払 に 関 す る 確 約 書 に支払うことを確約します。
注
意
事
項
① 使用料に滞納がある場合は本届出を受付けることができません。
② ケーブルテレビコース変更は、変更手数料（３００円）が必要です。
③ ケーブルテレビ使用料は、変更日に対して日割り計算をしての請求は
行いません。月中途変更の場合は次月から料金変更になりますので、
ご了承ください。
※
備
受付担当者：
考
ＮＨＫ受信料の変更は各自で行ってください。
（ 地上契約：1,310 円/月 ⇔ 衛星契約：2,280 円/月 ）
連絡先：NHK ふれあいセンター
フリーダイヤル 0120-151515 または 有料電話 050-3786-5003
□
□
0868-77-0080
0868-72-6631
2015/04/01改正
申請書の裏面にフローが見えるよう両面印刷してください
受付フロー
企画情報課欄
決裁者
検査者
※受付者は次の作業を完了してください。
１ 受付
（１）受付方法
本庁来庁 （
※いずれかに○印
２ 各種チェック
（１）加入状況チェック
）支所来庁
郵送
ＣＡＴＶ（V-ONU の設置）
美作ネット（インドア工事）
お客様番号の記載
（２）申請者滞納状況チェック
※滞納があれば完納してから処理開始
３ 口座振替
（１）口座振替の利用チェック
現地取得
有・無
有・無
□
有・無
受付者
受付日
※支所の方も押印
有・無
名 義
※口座振替未利用の場合の推進 （２）口座引落
□
依頼書の手渡し
□
４
コース変更手数料の説明
５
還付金請求
□
（１）還付金の説明
□
□
（２）還付請求書の記載もしくは手渡し
６ 通信欄（支所、企画情報→（株）みまちゃんネル）
【（株）みまちゃんネル使用欄】
現 支払区分：
状 支払方法：
コース：
通
サービス期間：
常
課金期間：
コース：
一 請求期間：
時 締年月：
合計額：
コース：
予
サービス期間：
約
課金期間：
受信状況確認：
コース変更手数料：
調定収納確認：
還付処理：
映像確認（TEL）
：
現金
期別
基本
基本
基本
有
・
・
・
～
～
・
～
・
～
～
□
□
□
・
□
振替
年払
BS/CS
BS/CS
円
BS/CS
無
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
担当者
検査者
変更日
＜還付処理＞
還付金額：
還付データ修正：
還付依頼資料作成：
還付企画情報依頼日：
円
□
□
□
□
□
□
2015/04/01 改正