災害時における薬剤師班活動マニュアル（分割版2

資料編
別表
１
東京都災害拠点病院と東京都及び東京都地域災害医療コーディネーター
≪東京都災害医療コーディネーター≫
氏
現
名
猪口 正孝
大友 康裕
山口 芳裕
職
東京都医師会 副会長
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科救急災害医学分野
教授
医学部附属病院救命救急センター センター長
杏林大学医学部救急医学 高度救命救急センター 教授
≪東京都災害拠点病院及び東京都地域災害医療コーディネーター≫
二次保健
地域災害医療
災害拠点病院
医療圏
コーディネーター
【区中央部】
千代田区
中央区
港区
文京区
台東区
【区南部】
品川区
大田区
【区西南部】
目黒区
世田谷区
渋谷区
【区西部】
新宿区
中野区
杉並区
東京都済生会中央病院
駿河台日本大学病院
☆日本医科大学付属病院
東京慈恵会医科大学附属病院
聖路加国際病院
東京都立駒込病院
順天堂大学医学部附属順天堂医院
北里大学北里研究所病院
東京医科歯科大学医学部附属病院
東京大学医学部付属病院
永寿総合病院
東京都保健医療公社荏原病院
☆東邦大学医療センター大森病院
昭和大学病院
ＮＴＴ東日本関東病院
★東京都立広尾病院
日本赤十字社医療センター
一般社団法人至誠会第二病院
独立行政法人国立病院機構
東京医療センター
公立学校共済組合関東中央病院
東京都立松沢病院
医療法人財団荻窪病院
立正佼成会附属佼成病院
慶応義塾大学病院
東京女子医科大学病院
☆東京医科大学病院
東京医療生活協同組合中野総合病院
東京都保健医療公社大久保病院
国立国際医療研究センター病院
社会保険中央総合病院
東京警察病院
布施 明
（日本医科大学
付属病院）
吉原 克則
（東邦大学医療
センター大森病院）
大貫 明（東京都立広
尾病院）
太田 祥一
（東京医科大学病院）
二次保健
医療圏
災害拠点病院
【区西北部】
豊島区
北区
板橋区
練馬区
地域災害医療
コーディネーター
日本大学医学部附属板橋病院
☆帝京大学医学部附属病院
練馬光が丘病院
東京都立大塚病院
順天堂大学医学部附属練馬病院
東京都保健医療公社豊島病院
東京北社会保険病院
【区東北部】
医療法人社団成和会西新井病院
荒川区
博慈会記念総合病院
足立区
東京慈恵会医科大学葛飾医療センター
葛飾区
東京都保健医療公社東部地域病院
☆東京女子医科大学東医療センター
【区東部】
江東病院
墨田区
☆東京都立墨東病院
江東区
あそか病院
江戸川区
白鬚橋病院
順天堂大学医学部附属
順天堂江東高齢者医療センター
がん研究会有明病院
東京臨海病院
江戸川病院
【西多摩】
☆青梅市立総合病院
青梅市/福生市
公立阿伎留医療センター
羽村市/あきる
公立福生病院
野市/瑞穂町/日
の出町/檜原村/
奥多摩町
坂本 哲也
（帝京大学医学部
附属病院）
【南多摩】
☆東京医科大学八王子医療センター
八王子市/町田
東海大学八王子病院
市/日野市/多摩
日本医科大学多摩永山病院
市/稲城市
東京都保健医療公社多摩南部地域病院
稲城市立病院
町田市民病院
新井隆男
（東京医科大学八王
子医療センター）
磯谷 栄二
（東京女子医科大学
東医療センター）
濱邊祐一
（東京都立墨東病院）
肥留川賢一
（青梅市立総合病院）
【北多摩西部】 ★独立行政法人国立病院機構
小笠原智子
立川市/昭島市
災害医療センター
（独立行政法人国立
国分寺市/国立
東大和病院
病院機構災害医療セ
市/東大和市
ンター）
武蔵村山市
【北多摩南部】
武蔵野赤十字病院
森川健太郎
武蔵野市/三鷹 ☆東京都立多摩・小児総合医療センター
（東京都立多摩・小児
市/府中市/調布
杏林大学医学部付属病院
総合医療センター）
市/小金井市/狛
東京慈恵会医科大学附属第三病院
江市
【北多摩北部】 ☆公立昭和病院
岡田保誠
小平市/東村山
佐々総合病院
（公立昭和病院）
市/清瀬市/東久
東京都保健医療公社
留米市
多摩北部医療センター
西東京市
国立病院機構東京病院
★基幹災害拠点病院
☆地域災害拠点中核病院
別表２
区市町村における災害用の医療用医薬品備蓄リスト（案） 平成 25 年 3 月 29 日版
～発災から 3 日目までに（緊急）医療救護所で使用する医薬品～
No
薬効分類
（薬 効 分 類 コード）
3
区
管理
分
催眠鎮静剤・
抗不安剤(112)
4
7
マイナートランキライザー
注
向 ジアゼパム
チエノトリアゾロジアセピン系
睡眠導入剤
内
向 プロチゾラム
レンドルミンＤ錠 0.25mg
内
内 エチゾラム
デパス錠 0.5mg
内
内 リスペリドン
リスパダール OD 錠 1mg
総合感冒剤
総合感冒薬
(118)
劇・ ジクロフェナックナトリウ
ボルタレンサポ（坐剤）50mg
冷 ム
アセトアミノフェン
冷 アセトアミノフェン
内
アニリド系局所麻酔・不整脈治
注
療剤
局所麻酔薬
(121)
アニリド系局所麻酔・不整脈治
13
外
療剤
14
アニリド系局所麻酔・不整脈治
外
療剤
15
鎮痙四級アンモニウム塩
内
鎮痙四級アンモニウム塩
注
ン注射液 10mg
ロキソプロフェンナトリウ
ロキソニン錠 60mg
ム水和物
内
アミノフェノール系解熱鎮痛剤 外
12
けいれん発
セルシン錠 2ｍｇ／ホリゾン錠 作の対処療
2mg
法にも応用
セルシン注射液 10mg／ホリゾ 可
向 ジアゼパム
8 解熱鎮痛消炎 フェニル酢酸系消炎鎮痛剤
外
剤(114)
9
アミノフェノール系解熱鎮痛剤 内
PL
劇 リドカイン
カロナール錠 200mg
小児/大人
アンヒバ坐剤小児用 100mg
小児
ＰＬ配合顆粒（分包 1g）
キシロカイン注ポリアンプ
1%10mL
※キシロカイン注シリンジ
1%10mL
劇 リドカイン
キシロカインゼリー2%30ｍL
劇 リドカイン
キシロカインポンプスプレー
8%80ｇ
ブチルスコポラミン臭化
物
鎮痙剤(124)
ブスコパン錠 10mg
ブチルスコポラミン臭化
物
ブスコパン注 20mg
内
耐性乳酸菌
ビオフェルミン R 錠 6ｍｇ
18 消化性潰瘍用 プロトンポンプインヒビター
19 剤(232)
胃炎・胃潰瘍治療剤
内
ランソプラゾール
タケプロン OD 錠 15ｍｇ
内
レバミピド
ムコスタ錠 100mg
20
緩下剤
内
センノシド
プルゼニド錠 12mg
21 下 剤 ・ 浣 腸 剤 緩下剤
(235)
内
ピコスルファートナトリウ ラキソベロン内容液 0.75％10
ム水和物
ｍL
22
外
グリセリン
（グリセリン浣腸液 50％）40ｍL
／60mL
内
メトクロプラミド
プリンペラン錠 5ｍｇ
内
ドンペリドン
ナウゼリンドライシロップ 1％
（分包 1ｇ）
16
17
止しゃ剤・整腸
生菌製剤
剤(231)
浣腸剤
ベンザミド系消化器機能異常
その他の消化 治療剤
器官用薬(239)
24
消化管運動改善剤
23
劇
ジギタリス強心配糖体
内
26
ループ利尿薬
内
フロセミド
ラシックス錠 20mg
ループ利尿薬
注
フロセミド
ラシックス注 20mg
※フロセミド注 20ｍｇシリンジ
27
劇 ジゴキシン
※スコポラミン注 20mg シリンジ
25 強心剤（211）
利尿剤(213)
備考
フェノバール注射液 100mg
内
プロピオン酸系消炎鎮痛剤
10
商品名の例
※斜体はプレフィルドシリンジ
マイナートランキライザー
チエノジアゼピン系精神安定
5 精神神経用剤
剤
(117)
6
抗精神病、D２・５-HT２拮抗剤
11
一般名
催眠・鎮静、バルビツール酸系
劇・
注
フェノバルビタール
抗てんかん剤
向
1
2
薬効
ジゴシン錠 0.125ｍｇ
小児
小児
No.
薬効分類
（薬効分類コード）
薬効
28 血圧降下剤(214) α、β－遮断剤
区
管理
分
内
29
アンギオテンシンⅡ受容体
内
拮抗剤
30
ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗
内
剤
31
血管拡張剤(217)
32
商品名の例
一般名
カルベジロール
※斜体はプレフィルドシリン
ジ
アーチスト錠 10mg
カンデサルタンシレキ
ブロプレス錠 8mg
セチル
劇
アムロジピンベシル酸
アムロジン OD 錠 5mg
塩
冠動脈拡張剤
舌
下
劇 ニトログリセリン
ニトロペン舌下錠 0.3ｍｇ
冠動脈拡張剤
外
劇 ニトログリセリン
ミリステープ 5ｍｇ
33 鎮咳剤(222)
中枢性鎮咳薬
内
デキストロメトルファン
メジコン錠 15mg
臭化水素酸塩水和物
34 去たん剤(223)
気道潤滑去痰剤
内
アンプロキソール塩酸
ムコソルバン錠 15mg
塩
内
チペピジンヒペンズ酸
アスベリン錠 10mg
塩
35
鎮咳去たん剤
中枢性鎮咳薬
(224)
キサンチン系気管支拡張
剤
36
内
劇 テオフィリン
ユニフィル LA 錠 200mg
37 気 管 支 拡 張 剤 気管支拡張β2-刺激剤
(225)
38
気管支拡張β2-刺激剤
外
サルブタモール硫酸塩
サルタノールインヘラー100
μｇ
外
ツロブテロール
ホクナリンテープ 0.5mg
39
外
ツロブテロール
ホクナリンテープ 2mg
外
ブデソニド・ホルモテロ
シムビコートタービュヘイラー
ールフマル酸塩水和
30 吸入
物
内
デカリニウム塩化物
SP トローチ 0.25ｍｇ錠
副腎皮質ホルモン
内
プレドニゾロン
プレドニゾロン錠 5mg
副腎皮質ホルモン
注
ヒドロコルチゾンｺﾊｸ酸
ソル・コーテフ注射用 100mg
ｴｽﾃﾙﾅﾄﾘｳﾑ
膵臓ホルモン
注
気管支拡張β2-刺激剤
吸入ステロイド・気管支拡
40
張β2-刺激喘息治療配合
その他の呼吸器 剤
官用薬(229)
41
口腔・咽喉感染予防剤
42
43
副腎ホルモン剤
(245)
44
その他のホルモン 針付シリンジ（ｲﾝｽﾘﾝ用）
剤(249)
45
膵臓ホルモン
備考
小児
OTC で代用
可
劇・ ヒトインスリン（遺伝子 ヒューマリンＲ注 100 単位
冷 組換え）
/mL（10mL)
外
注
2～ ヒトインスリン（遺伝子
ヒューマリン 3/7 注ミリオペン
8℃ 組換え）
内
劇 グリメピリド
針（ミリオペン用）
46
スルホニル尿素系血糖降
下剤
47 糖尿病用剤(396)
インスリン抵抗性改善血糖
内
降下剤
アマリール OD 錠 1mg
ピオグリタゾン塩酸塩 アクトス OD 錠 15mg
※血糖検査器・検査紙も必
要
48
糖類剤(323)
49
栄養補給薬
注
ブドウ糖
（5％ブドウ糖液 500mL）
ブドウ糖液
注
ブドウ糖液
（20％ブドウ糖液 20mL）
内
ワルファリンカリウム
ワーファリン錠 1mg
アスピリン
バイアスピリン錠 100mg
乳酸リンゲル液
ラクテック注 500mL
50
血液凝固阻止剤
抗凝血剤
(333)
51
その他の血液・体 サリチル酸計解熱鎮痛・抗
内
液用薬(339)
血小板剤
52
体液用剤・手術用灌流洗浄
注
液
53 血液代用剤(331) 等張液
注
生理食塩液
（生理食塩液 100mL）
54
等張液
注
生理食塩液
（生理食塩液 20mL）
抗ヒスタミン薬
内
クロルフェニラミンマレ
ポララミン錠 2mg
イン酸塩
アレルギー性疾患治療剤
内
フェキソフェナジン塩酸
アレグラ OD 錠 60mg
塩
55
56
アレルギー用薬
(441,449)
洗眼液として
も使用
No.
薬効分類
（薬効分類コード）
薬効
グラム陽性・陰性 セフェム系抗生物質（第三
菌に作用するもの 世代）
(613)
セフェム系抗生物質（第三
58
世代）
57
セファマイシン系抗生物質
（第 2 世代）
59
区
管理
分
セフカペンピボキシル
フロモックス錠 100mg
塩酸塩水和物
内
セフカペンピボキシル フロモックス小児用細粒 100ｍ
塩酸塩水和物
ｇ（分包 0.5ｇ）
注
セフメタゾールナトリウ セフメタゾン点滴静注用 1g（キ
ム
ット）
グラム陽性菌、マ
マクロライド系抗生物質
内
イコプラズマに作
用するもの(614) 15 員環マクロライド系抗生
61
内
物質
63
64
その他の抗生物
質製剤(619)
合成抗菌剤(624)
クラリスロマイシン
アンピシリン・クロキサ
シリンナトリウム水和 ビクシリンＳ配合錠 250mg
物
ニューキノロン系抗菌剤
内
レボフロキサシン水和
クラビット錠 500mg
物
アレルギー性疾患治療剤
劇・
生物学的製剤
冷
外
オロパタジン塩酸塩
沈降破傷風トキソイドシリンジ
パタノール点眼液 0.1％（5ｍL）
66
ニューキノロン系抗菌剤
外
レボフロキサシン水和
クラビット点眼液 0.5％（5ｍL）
物
67
副交感神経刺激・縮瞳
外
ピロカルピン塩酸塩
サンピロ点眼液 2％（5ｍL）
アミノグリコシド系抗生物質 外
ゲンタマイシン硫酸塩
ゲンタシン軟膏／クリーム
0.1％（10ｇ）
アミノグリコシド系抗生物質 外
フラジオマイシン硫酸
ソフラチュール貼付剤 10cm
塩
副腎皮質ホルモン・抗生物
外
質配合剤
ベタメタゾン吉草酸エ
リンデロン-VG 軟膏／クリーム
ステル・ゲンタマイシン
0.12％（5g）
硫酸塩
68
69
70
（263）化膿性疾患
用剤
71 消炎剤(264)鎮痛・ 消炎剤
外
鎮痒・収斂・
プロピオン酸系消炎鎮痛剤
72
外
（貼付剤）
アズレン
アズノール軟膏 0.033％（20ｇ）
ロキソプロフェンナトリ
ロキソニンテープ 100ｍｇ
ウム水和物
73
インドール酢酸系解熱消炎
外
鎮痛剤
インドメタシン
74
擦式手指消毒用剤
外
ベンザルコニウム塩化 （ウエルパス手指消毒液
物
0.2％）
75
消毒剤
外
冷 次亜塩素酸ナトリウム （次亜塩素酸ナトリウム）
76
殺菌消毒剤
外
防疫用殺菌消毒
77 剤（261）外皮用殺 殺菌消毒剤（皮膚・粘膜用） 外
菌消毒剤（732）
エタノール
インテバンクリーム 1％（25ｇ）
（消毒用エタノール又は
スワブパッド消毒用エタノー
ル）
（クロルヘキシジングルコン酸
クロルヘキシジングル
塩 0.05%又はスワブスティック
コン酸塩
ヘキシジン）
（ポピドンヨード液 10％又は
スワブスティックポピドンヨー
ド）
78
殺菌消毒剤（皮膚・粘膜用ﾖ
外
ｰﾄﾞ剤）
ポピドンヨード
79
殺菌消毒剤（皮膚・粘膜用） 外
ベンザルコニウム塩化 （スワブスティックベンザルコニ
物
ウム）
80
殺菌消毒剤
外
アクリノール水和物
81
副腎髄質ホルモン
注
劇 アドレナリン
ボスミン注 1ｍｇ
※アドレナリン注 0.1％シリンジ
注
劇 アドレナリン
エピペン注射液 0.3ｍｇ（自己
注射用キット）
緊急医療救護所
82 で、病院へ搬送前 副腎髄質ホルモン
に必要になること
83 を想定）蘇生用医 制酸・中和剤
薬品（緊
84
ベンズアゾシン系鎮痛剤
注
注
小児
アジスロマイシン水和 ジスロマック細粒小児用 10％
物
（分包 1ｇ）
内
注
備考
クラリシッド錠 200ｍｇ/クラリス
錠 200ｍｇ
複合合成ペニシリン
毒素及びトキソイ
トキソイド
ド類(632)
65 眼科用剤(131)
商品名の例
※斜体はプレフィルドシリンジ
内
60
62
一般名
炭酸水素ナトリウム
劇・
ペンタゾシン
向
（アクリノール液 0.1％）
メイロン静注 7％250ｍL
ソセゴン注射液 15ｍｇ
OTC 等で
代用可
別表３
区市町村における災害用の医療資器材等の備蓄リスト（案）平成25年9月30日版
～発災から3日目までに（緊急）医療救護所で使用する医療資器材等～　患者1,000名当たりの量
区分
診断用
品名
（鉗子類）
16 個 医師が持参しない場合は区市町村で用意
(アネロイド血圧計)
8
個
〃
血圧計小児用カフ)
医師が持参しない場合は区市町村で用意
救護所の騒音を加味すると電子血圧計がより良い
4
個 医師が持参しない場合は区市町村で用意
(テーラー式打診器)
4
本 医師が持参しない場合は区市町村で用意
(ペンライト（瞳孔ゲージ付）)
8
本 医師が持参しない場合は区市町村で用意
(電子体温計)
8
本 医師が持参しない場合は区市町村で用意
舌圧子（ディスポ）
40 本
バイトスティック（舌圧子兼開口器）
8
止血鉗子(無鈎）
20 本 ディスポでも可
〃 (有鈎）
20 本 ディスポでも可
〃 モスキート (無鈎）
20 本 ディスポでも可
〃 モスキート (有鈎）
20 本 ディスポでも可
本
外科剪刀（両鈍反）
20 本 ディスポでも可
外科剪刀（片尖直）
20 本 ディスポでも可
ピンセット１３ｃｍ（無鈎）
50 本 ディスポでも可
ピンセット１３ｃｍ（有鈎）
20 本 ディスポでも可
持針器マチュー１６ｃｍ
20 本
消息子１８ｃｍ
4
本
マギル鉗子（大）
4
本
4
本
1
組 医師が持参しない場合は区市町村で用意
〃
（小）
外科用具（耳鼻
眼科用鉗子）
(耳鏡（乾電池式）大中小のアダプタ付き)
外科用具
ディスポメス（柄付）Ｎｏ．１０
200 個
（ディスポ製品） ディスポメス（柄付）Ｎｏ．１１
200 個
ディスポメス（柄付）Ｎｏ．２０
200 個
針付縫合糸２－０
200 本
針付縫合糸３－０
200 本
針付縫合糸５－０
200 本
膿盆２０ｃｍ
20 個
鉗子立
4
骨折用
備考
(聴診器Ｗヘッド（ケース付）)
(
外科用具
数量
個
綿球
200 本
綿棒
200 本
（簡易式無影灯）
1
台 可能であれば小型の無影灯を用意
メディシーネ （大）
10 本
メディシーネ （中）
10 本
メディシーネ （小）
10 本
アルフェンス ２号
12 枚
アルフェンス ８号
24 枚
アルフェンス １０号
48 枚
頚部固定カラー（Ｌ）
4
個
頚部固定カラー（Ｍ）
4
個
頚部固定カラー（Ｓ）
4
個
頚部固定カラー（ＳＳ）
4
個
万能副子
10 個
止血帯（プラメタ）
10 個
区分
蘇生用
基本的に緊急
医療救護所で
は重症者の治
療は行わない
ですが、病院
へ搬送するま
での間に必要
になる可能性
があるため、最
少量を記載し
ています。
品名
数量
ＣＰＲボード
1
個
アンビューバッグ（成人用、小児用）
1
個
吸引器
1
個
気管内チューブ カフ付 ７ｍｍ
10 本
気管内チューブ カフ無 ３ｍｍ
10 本
気管内チューブ カフ無 ５ｍｍ
10 本
サクションカテーテル１０Ｆｒ
10 本
サクションカテーテル１２Ｆｒ
10 本
サクションカテーテル１４Ｆｒ
10 本
経鼻エアウェイ ６ｍｍ
2
本
経鼻エアウェイ ７ｍｍ
2
本
経鼻エアウェイ ８ｍｍ
2
本
経口エアウェイ （大）
2
個
経口エアウェイ （中）
2
個
経口エアウェイ （小）
2
個
蘇生用（気管挿管セット）
1
個
1
台 医師が持参しない場合は区市町村で用意
(パルス
オキシメーター)
血糖測定器
測定器、センサー、採血器具
1
台
看護用
洗面器
8
個
ビニールバケツ（１０Ｌ）
8
個
感染防止用
備考
ポリ袋 （大）
200 枚
ポリ袋 （小）
200 枚
ディスポマスク
400 枚
手術用手袋Ｎｏ.６．５
100 双
手術用手袋Ｎｏ.７．５
100 双
手術用手袋Ｎｏ.８．０
100 双
サージカルガウン Ｌ
30 枚
サージカルガウン Ｍ
30 枚
ディスポーザブルエプロン
60 枚
ディスポラテックスグローブＳ　400 枚
ディスポラテックスグローブＭ　400 枚
ディスポラテックスグローブＬ　400 枚
Ｔシャツ （大）
20 枚
Ｔシャツ （中）
20 枚
区分
輸液・助産用
輸血や助産は
行わないことを
前提として、そ
れらに必要な
器具はリストに
入れていませ
ん。
衛生材料
品名
数量
輸液セット ＴＳ－Ａ４５０ＣＫ
100 個
小児用輸液セット ＴＫ－Ａ２５１ＰＫ７２
40 個
翼状針１８Ｇ
40 本
翼状針２１Ｇ
40 本
翼状針２３Ｇ
40 本
注射針１９Ｇ
200 本
静脈留置針１８Ｇ
40 本
静脈留置針２２Ｇ
40 本
静脈留置針２４Ｇ
40 本
注射器２．５ｃｃ ２３Ｇ付
200 本
注射器１０ｃｃ ２２Ｇ付
200 本
注射器2０ｃｃ 針なし
100 本
延長チューブ
100 本
三方活栓
100 個
駆血帯
10 個
（点滴用ガートル架）
4
個 ロープとＳ字フックで代用しても可
伸縮包帯５ｃｍ×４．５ｍ
100 本
伸縮包帯７．５ｃｍ×４．５ｍ
100 本
滅菌三角巾
100 個
ネット包帯 指用 ０．８ｃｍ×２０ｍ
4
箱
ネット包帯 四肢用 １．６ｃｍ×２０ｍ
4
箱
ネット包帯 胴体用 ７．５ｃｍ×２０ｍ
4
箱
救急包帯 （大）
60 本
救急包帯 （小）
60 本
救急包帯 多頭帯型（中）
20 個
救急包帯 多頭帯型（小）
滅菌ガーゼ（15cm×15cm)
20 個
2000
枚
滅菌タオル包帯（大）
20 個
滅菌タオル包帯（小）
20 個
絆創膏（小）１．２ｃｍ巾
100 個
絆創膏（大）５ｃｍ巾
救急絆創膏（各種サイズ入り）
備考
24 個
1000
枚
ロール状絆創膏
4
個
眼帯
40 個
局方ガーゼ３０ｃｍ×１０ｍ
4
本
トイレットぺーパー
48 個
清浄綿
400 包
脱脂綿100ｇ
40 包
大人用紙オムツ(L)
100 枚
患者用検査衣
20 着
（AED）
1
台 役所等で常備している物を使用
（超音波診断装置）
1
台 可能であれば充電式小型の超音波診断装置を用意
区分
雑品
品名
数量
備考
洗浄ポリビン５００ｃｃ
10 個 傷口の洗浄等で使用
ポリタンク１０Ｌ
4
個
紙コップ２００ｃｃ
100 個
石鹸
10 個
液体石鹸２５０ｍｌ
8
個
懐中電灯（単2電池2個用、防水性）
2
個
安全カミソリ
100 個
はさみ
10 個
ゴミ袋（大）
100 個
ビニール袋
100 枚
タオル（白無地／手拭サイズ）
20 枚
救急シート（保温用）
40 個
片面吸水ドレープ９０×９０ｃｍ
40 枚
感染性廃棄物用ゴミ箱（20㍑）
6
個
感染性廃棄物用シール（３色セット）
200 組
トリアージカード
適量
薬袋
適量
お薬手帳
適量
災害用処方箋
適量
災害用カルテ
適量
生理用ナプキン
適量
ロープ、S字フック、
適量
シーツ
適量
筆記用具、紙、画板
適量
救護所内での目隠しとしても使用
備蓄用OTC医薬品リスト
カテゴリー
区分
別表４
備考
一般用医薬品、
総合感冒薬（小児用シロップ剤含む）
適量
医薬部外品等
解熱鎮痛剤
適量
咳止め
適量
総合ビタミン剤
適量
便秘薬
適量
鼻炎用薬
適量
総合胃腸薬
適量
下痢止め（止寫薬）
適量
涙液型点眼薬
適量
うがい薬
適量
シップ薬
適量
外用皮膚炎用薬
適量
殺菌消毒薬
適量
リップクリーム
適量
ハンドクリーム
適量
コンタクトレンズ洗浄剤、
保存剤、保存容器
適量
別表５
調剤所必要資材リスト
□　災害用処方箋（2枚複写）　(様式 5)
□　災害用薬袋（様式 6）
□　ビニール袋（ファスナー付きポリ袋）　…140㎜×100㎜前後
□　お薬手帳
□　医薬品等供給要請書　（様式　２）
調
剤
用
物
品
□　受発注用ゴム印
□　薬包紙
□　樹脂パレット
□　半錠カッター
□　メートルグラス・スポイト
□　電子秤（乾電池対応品）
□　投薬ビン（６０ｍｌ）
□　簡易薬品棚（薬を保管するための間仕切り付きケース等）
□　軽量ラック
□　油性マジック　…極細字と、赤・緑・青・黒の細字　、太字
□　ボールペン
□　輪ゴム
事
務
用
品
□　セロハンテープ・ガムテープ
□　カッターナイフ
□　ハサミ
□　ホチキス
□　ノート・メモ用紙（付箋、Ａ４用紙など）
□　懐中電灯
□　ノートパソコン、ＵＳＢメモリ
□　保険薬辞典
書籍
□　医薬品鑑別辞典等（薬剤識別のための資料)
□　医薬品集
別表 ６
薬剤師携行品等リスト
✓
薬剤師班参加者携行物品
5 日分の食糧・飲料・衛生品・着替え
（雨具・タオル含）
注）原則として、4 泊 5 日を薬剤師班の
活動サイクルとします。
身分を証明する書類
（薬剤師班へ登録のために使用）
必
須
品
懐中電灯
電池
手袋（軍手）
自己用救急セット（カット判・手指消毒剤・
防虫スプレー等）
濡れナプキン
ポリ袋（大・小）
アウトドア用ナイフ
はさみ
ライター
輪ゴム・ひも・粘着テープ
携帯電話、スマートフォン、パソコン等の
電子機器
補助充電器
ホイッスル（呼び子）
関係連絡先リスト
調
剤
活
動
用
あ
る
と
便
利
な
も
の
広域道路地図
使い慣れた医薬品集
調剤用個人印
筆記用具（油性ペン・多色ボールペン等）
メモ帳、付せん
マウスウォッシュ
ドライシャンプー
上履き（スリッパ）
マスク
コッフェル（携帯用小型調理器具）
カイロ（冬季）
防寒着（冬季）
付注
食料の例：カンパン・チョコレート・
あめ・固形栄養補助食品
水：500ｍｌ/日以上
災害時医療従事者登録証
薬剤師会等の会員証
薬剤師であることが記載された社員証
保険薬剤師登録証と運転免許証・健康
保険証 等
大：70L・小：30Ｌを目安に
缶切り、栓抜きの付いたもの
粘着テープは出来れば布製
報告書が作成できるもの
2 次災害時のため
2 次災害時のため
派遣元連絡先、勤務先等の電話番号を
名刺サイズにまとめて常に携行
名字のみで可
避難所等は感染症予防の目的で土足厳
禁の場所が多いため
別表 ７
薬剤師班登録先リスト（地区薬剤師会事務所）平成 26 年 6 月 26 日現在
地 区
千代田区
日 本 橋
京
橋
港
区
新 宿 区
文 京 区
下
谷
浅
草
墨 田 区
江 東 区
品
川
荏
原
目 黒 区
大 田 区
世 田 谷
玉 川 砧
渋 谷 区
中 野 区
杉 並 区
豊 島 区
北
区
荒 川 区
板 橋 区
練 馬 区
足 立 区
地区薬剤師会名
一般社団法人
千代田区薬剤師会
一般社団法人
日本橋薬剤師会
一般社団法人
京橋薬剤師会
一般社団法人
東京都港区薬剤師会
一般社団法人
新宿区薬剤師会
一般社団法人
文京区薬剤師会
一般社団法人
下谷薬剤師会
一般社団法人
浅草薬剤師会
一般社団法人
墨田区薬剤師会
一般社団法人
江東区薬剤師会
一般社団法人
品川薬剤師会
一般社団法人
荏原薬剤師会
一般社団法人
目黒区薬剤師会
一般社団法人
大田区薬剤師会
一般社団法人
世田谷薬剤師会
一般社団法人
玉川砧薬剤師会
一般社団法人
渋谷区薬剤師会
一般社団法人
中野区薬剤師会
一般社団法人
杉並区薬剤師会
公益社団法人
豊島区薬剤師会
一般社団法人
北区薬剤師会
一般社団法人
荒川区薬剤師会
一般社団法人
板橋区薬剤師会
一般社団法人
練馬区薬剤師会
一般社団法人
足立区薬剤師会
〒
101-0062
103-0005
104-0061
105-0003
162-0053
112-0012
110-0015
111-0051
131-0033
136-0072
140-0001
142-0053
152-0004
143-0024
154-0001
154-0015
150-0011
所在地
千代田区神田駿河台 1-5-6
ｺﾄｰ駿河台 603
中央区日本橋久松町 1-2
久松町区民館 B1
中央区銀座 1-25-3
京橋プラザ 2Ｆ
港区西新橋 3-23-6
第１白川ビル 3Ｆ、B1
新宿区新宿 7-26-4 新宿区
医師会区民健康センター1F
文京区大塚 4-39-13
文京印刷会館 3Ｆ
台東区東上野 3-15-11
和光堂薬局２階
台東区蔵前 4-34-9
伊東ビル 2Ｆ
墨田区向島 1-27-5
坂口第三ビル 3Ｆ
江東区大島 4-2-5
桑原ビル 301
品川区北品川 3-11-16
品川第一地域ｾﾝﾀｰﾋﾞﾙ内
品川区中延 2-4-2
目黒区鷹番 1-7-11
クレール鷹番 102
大田区中央 3-1-3
アルカディア中央
世田谷区池尻 3-13-1
世田谷薬業会館
世田谷区桜新町 1-3-8
桜新町ｸﾞﾘｰﾝﾊｲﾑ 202
渋谷区東 3-14-13
ひがし健康プラザ 1Ｆ
電話番号
ＦＡＸ番号
03-3292-0801
03-3292-0804
03-3666-6554
03-3664-1626
03-3567-5386
03-3535-5682
03-3433-8053
03-3433-8059
03-3208-1632
03-3208-6951
03-3943-4686
03-3943-8379
03-3832-0068
03-3832-0810
03-5829-8304
03-5821-3288
03-3625-8934
03-3829-1199
03-6912-6110
03-6912-6221
03-5715-8290
03-5715-8291
03-3784-3790
03-3785-2175
03-3760-3487
03-3760-2138
03-3772-8764
03-3777-8700
03-3421-4196
03-3795-9777
03-3705-6066
03-5758-3622
03-3406-3093
03-5774-7244
164-0001
中野区中野 1-15-7
03-5330-8934
03-3227-9393
167-0051
杉並区荻窪 4-21-17
03-3393-3080
03-3393-3557
171-0022
豊島区南池袋 3-2-6
03-3984-7519
03-3988-4427
114-0002
北区王子 2-3-1
北区薬業会館内
03-3914-5171
03-3914-9976
116-0002
荒川区荒川 2-5-2
03-3805-0670
03-3891-8286
174-0071
板橋区常盤台 1-40-1
木下ビル
03-5915-2077
03-5915-2066
176-0002
練馬区桜台 1-5-4-204
03-3948-2704
03-3557-3791
120-0034
足立区千住 1-26-1
トロイアビル 2Ｆ
03-5813-8933
03-5813-8934
地 区
地区薬剤師会名
一般社団法人
葛飾区薬剤師会
公益社団法人
江戸川区
江戸川区薬剤師会
一般社団法人
西多摩薬剤師会
西 多 摩
一般社団法人
青梅市薬剤師会
葛 飾 区
八 王 子
南 多 摩
町
田
京
王
府
中
多摩中央
北 多 摩
武 蔵 野
三
西
鷹
武
一般社団法人
八王子薬剤師会
一般社団法人
南多摩薬剤師会
一般社団法人
町田市薬剤師会
一般社団法人
狛江市薬剤師会
一般社団法人
調布市薬剤師会
一般社団法人
府中市薬剤師会
一般社団法人
小金井市薬剤師会
一般社団法人
国分寺市薬剤師会
一般社団法人
北多摩薬剤師会
一般社団法人
立川市薬剤師会
一般社団法人
昭島市薬剤師会
一般社団法人
国立市薬剤師会
一般社団法人
東大和市薬剤師会
一般社団法人
武蔵村山市薬剤師会
一般社団法人
武蔵野市薬剤師会
一般社団法人
三鷹市薬剤師会
一般社団法人
西武薬剤師会
一般社団法人
西東京市薬剤師会
一般社団法人
小平市薬剤師会
一般社団法人
東久留米市薬剤師会
一般社団法人
東村山市薬剤師会
〒
124-0011
132-0021
所在地
葛飾区四つ木 1-21-5
オゾン薬局 2Ｆ
江戸川区中央 1-3-13
中里ビル 3Ｆ
電話番号
ＦＡＸ番号
03-3693-0185
03-3693-0185
03-5607-1535
03-5607-1513
198-0042
青梅市東青梅 4-17-41
0428-21-4499
0428-21-4499
198-0042
青梅市東青梅 4-17-32
0428-23-8880
0428-23-6608
042-669-0004
042-669-0058
042-372-7040
042-338-0777
042-708-9181
042-708-9182
03-5497-2501
03-5497-2502
042-499-3472
042-499-3472
042-368-7400
042-360-9091
042-380-6454
042-388-9212
193-0944
206-0034
195-0072
201-0013
182-0026
183-0055
184-0004
八王子市館町 1097
薬剤センター2Ｆ
八王子管理センター
多摩市鶴牧 1-11-10
多摩調剤薬局内
町田市金井 2-3-19
くさなぎビル 201
狛江市元和泉 2-35-1
狛江市あいとぴあｾﾝﾀｰ 2Ｆ
調布市小島町 1-11-30
アリエル 107
府中市府中町 2-25-16
府中保健センター
小金井市本町 1-8-12
東栄ビル 3Ｆ
185-0021
国分寺市南町 3-18-17
042-321-0837
042-323-5564
190-0022
立川市錦町 2-1-32-201
042-548-8256
042-548-8257
190-0023
立川市柴崎 3-5-11
辰午ﾋﾞﾙ 301
042-527-6556
042-527-5467
196-0025
昭島市朝日町 1-1-10
042-541-2208
042-545-0354
186-0004
国立中 1-9-12
042-572-3166
042-573-8691
207-0014
東大和市南街 5-69-10
042-562-6065
042-561-5671
208-0013
武蔵村山市大南 3-53-13
042-516-9909
042-516-9910
180-0006
武蔵野市中町 3-7-1
武蔵野コーポラス 105
0422-55-6710
0422-55-6717
181-0012
三鷹市上連雀 7-4-8
0422-49-7766
0422-47-8080
187-0041
小平市美園町 3-1-8
三多摩ﾋﾞﾙ 1F
042-348-8120
042-348-8121
188-0014
西東京市芝久保町 4-12-43
042-469-6777
042-469-6778
187-0041
小平市美園町 3-1-8
042-348-8120
042-348-8121
203-0023
東久留米市南沢 5-18-50
042-451-9007
042-451-9008
189-0013
東村山市栄町 2-4-4
ベルビー司 5F
042-392-8880
042-394-0897
別表
８
薬剤師班参集場所
【医薬品管理センター】
地区
新宿区
所在地
新宿区新宿 7-26-4
電話
03-3208-1632
新宿区医師会区民健康センター１階
世田谷
世田谷区池尻３－１３－１薬業会館
03-3421-4196
中野区
中野区中野１－１５－７
03-5330-8934
杉並区
杉並区荻窪４－２１－１７里見ビル
03-3393-1732
板橋区
板橋区常盤台１－４０－１木下ビル１階
03-5915-5778
練馬区
練馬区桜台１－５－４一貫堂ビル２階
03-3948-2704
江戸川区
江戸川区中央１－３－１３中里ビル２階
03-5607-8826
八王子
八王子市館町１０９７
042-669-0004
立川
立川市錦町２－１－３２山崎ビル２－２０１
042-548-8256
武蔵野
武蔵野市中町３－７－１武蔵野コーポラス１０５
0422-55-6710
西武
小平市美園町３－１－８三多摩ビル１Ｆ
042-348-8120
八王子薬剤センター２階
様式 １－１（１）
活動場所 ⇒ 地区薬剤師会災害対策本部 ⇒ 東京都薬剤師会災害対策本部
活 動 報 告 ・ 業 務 引 継 書 報 告 日
年
月
日
薬剤師班の職務の管理・報告のために使用する様式です
薬剤師としての業務が最優先とされます。記入は報告担当者の見識、認識できる限りで問題ありません。
基本事項
名称
○をつけてください
災害薬事センター・医療救護所・避難所・その他（
拠点の
場 所
）
拠点責任者
報告者氏名
所属班
連絡先
基本事項：活動場所におけるライフライン・物資供給状況
通信状況
下記のうち使用可能な通信手段に○をつけてください
固定電話・ＦＡＸ・携帯電話・防災無線・インターネット・その他（
電気
ライフ
ライン
上水道
通電・停電・自発
燃料等の補給
/
下水道
通水・断水
なし ・
）
ガス
平常・異常あり
平常・異常あり
あり
ガソリン・軽油・灯油・ＬＰガス・ガスボンベ・電池・その他（
）
避難所の状況
避難所責任者
避難者数
（概算）
名
収容状況
生活衛生
状況
避難者の状況
混雑 ・ 定員前後と思われる ・ かなり余裕がある
トイレ
居住区域（プライバシー）
落ち着いている ・ 混乱
通 路
換 気
平常 ・ 異常あり
許容範囲 ・ 問題あり
平常 ・異常あり
水・食料品 配給食 ・ 炊き出し ・ 非常食（パン・缶詰）等
配給
について
給水車活動 /有 ・ 無
生活衛生
充足 ・ 不足
雑貨
の状況
平常 ・ 異常あり
特記事項
医療救護所の情報 （概要）
医療班の種類（複数可） 識別できる限りで
巡回班
医療班
の数
医療班
の構成
救護所の
責任者
班
有
医師
医療情報
に関する
特記事項
ＤＭＡＴ・自衛隊・医師会・日赤・
その他（
無
看護師
同行している薬剤師
名
名
：
事務
有
名
名
感染症の有無
主たる症状（流行している感染症等）
）
名
受診患者数
慢性 ： 急性比率
疾患情報
・
・
心のケアの必要な患者の有無
無
有
・
無
様式
名称
１－１（２）
○をつけてください
災害薬事センター・医療救護所・避難所・その他（
薬事に関する状況
薬剤師班
従事薬剤師数
名
班の宿泊場所
活動拠点
からの
移動手段
車の場合
所属等
班員名前：
納品可能・機能していない
機能していない場合、医薬品の代替運送手段
卸の活動
状況
充足 ・不足 特に不足している医薬品区分
医療用
医薬品
充足 ・ 不足 特に不足している医薬品区分
一般用
医薬品
充足 ・ 不足 不足している資材名
調剤に関
する資材
医療班との
連携に関する
事項
（取決め事項
等）
施設との
連携状況
医療機関の
診療・薬局
の開局状況
その他
特記事項
（問題点を
中心に）
充足 ・ 不足
(食料の供給、施設設備等の利用は可能か？)
）
様式１－２
災　害　活　動　薬　剤　師　班　名　簿
No
氏　名
所属又は住所
連絡先（電話・携帯・メールアドレス等）
支援期間（希望・実績）
備考
様式 １－３
薬局被災状況報告書
地区薬剤師会災害対策本部 ⇒ 東京都薬剤師会災害対策本部
薬剤師会災害対策本部
地区
宛
この様式は地区薬剤師会が地区ごとの全薬局の被災状況を東京都薬剤師会へ報告するために使用しま
す。営業及び従事可能薬剤師数について被災状況の調査を行い、下記の略語を使用し記入を行ってく
ださい。
・営業状況欄について
営：営業している ・ 休止中の場合（全：全壊 半：半壊 一：一部損壊 軽：ほぼ無傷）
・従事可能薬剤師欄について：業務に従事可能な所属薬剤師の人数を記入して下さい
被害の有無
薬 局 名
/
日付
更 新 ①
更 新 ②
/
日付
更 新 ③
/
日付
/
日付
営業
従事可
営業
従事可
営業
従事可
営業
従事可
状況
能人数
状況
能人数
状況
能人数
状況
能人数
日 付
/
/
/
/
営業薬局数/全薬局
/
/
/
/
薬剤師業務従事可能人数
人
人
人
人
記
薬局被災状況報告書
入
地区薬剤師会災害対策本部
薬剤師会災害対策本部
様式 １－３
例
⇒ 東京都薬剤師会災害対策本部
地区
宛
この様式は地区薬剤師会が地区ごとの全薬局の被災状況を東京都薬剤師会へ報告するために使用しま
す。営業及び従事可能薬剤師数について被災状況の調査を行い、下記の略語を使用し記入を行ってく
ださい。
・営業状況欄について
営：営業している ・ 休止中の場合（全：全壊 半：半壊 一：一部損壊 軽：ほぼ無傷）
・従事可能薬剤師欄について：業務に従事可能な所属薬剤師の人数を記入して下さい
被害の有無
薬 局 名
更 新 ①
10/12 日付
日付
更 新 ②
10/19
更 新 ③
10/26
日付
/
日付
営業
従事可
営業
従事可
営業
従事可
営業
従事可
状況
能人数
状況
能人数
状況
能人数
状況
能人数
○ □（「薬局」は省略）
軽
２
営
４
営
４
○ ○
営
３
営
３
営
３
営
２
営
２
営
２
軽
１
軽
１
営
３
□ □
営
１
営
１
営
１
× × 堂
一
１
一
１
一
１
□ ×
営
２
営
２
営
２
□ □ ファーマシー
営
３
営
３
営
３
△ □
全
０
全
０
全
０
・・・店
△ △
□ △
・・・店
日 付
10/12
10/19
10/26
/
営業薬局数/全薬局
５/９
６/９
７/９
/
薬剤師業務従事可能人数
１５
人
１６
人
１９
人
人
様式 １－４（１）
活動状況総括報告書
地区薬剤師会災害対策本部 ⇒ 東京都薬剤師会災害対策本部
※この様式は地区薬剤師会より東京都薬剤師会への活動状況の報告時に使用します。
地区薬剤師会名
報告日
年
月
日
責任者
連絡先
【地区被災状況 （概要）】
問題なし
被災
機能していない薬局あり
薬剤師従事可能人数
地区薬剤師会事務局
地区（班）
/
件
班
/
件
班
/
件
班
/
件
→ 各薬局の状況は 様式１－３ 薬局被災状況報告書 を添付
【災害拠点病院・災害拠点連携病院被災状況 （概要）】
問題なし
被災
機能していない等
災害拠点病院
その他の病院の状況
【地区災害対策本部等との連携】
災害対策本部
所在地
ミーティング 出席 ・ 欠席
特記事項
出席者
医療救護活動拠点
所在地
ミーティング 出席 ・ 欠席
特記事項
出席者
【緊急医療救護所】
名 称 ・ 所 在 地
特記事項→詳細は様式１－５ 問題発生・解決報告書へ
班 長
→活動内容はそれぞれ 様式１－１ 活動報告・業務引継書 を添付
様式 １－４(２)
【医薬品供給（災害薬事センター）】
名 称 ・ 所 在 地
特記事項→詳細は様式１－５ 問題発生・解決報告書へ２）
班 長
→活動内容はそれぞれ 様式１－１ 活動報告・業務引継書 を添付
【医療救護所・避難所】
医療救護
所には✓
名 称 ・ 所在地
特記事項
→詳細は様式１－５問題発生・
解決報告書へ
班 長
整理
番号
→活動内容はそれぞれ 様式１－１ 活動報告・業務引継書 を添付
【その他特記事項】
問題発生・解決報告書
様式 １－５
地区薬剤師会災害対策本部 ⇒ 東京都薬剤師会災害対策本部
地区薬剤師会
年
月
１．地区薬剤師会
① 災害対策本部との連携について
２．医薬品供給 （災害薬事センター）
② 医療コーディネーターとの連携について
事
３．緊急医療救護所・医療救護所
③ 医療機関の連携について
項
４．避難所
④ 薬局・薬剤師の連携について
日
⑤ 医薬品の供給について
⑥ その他
日付
事項
10/15
１－④
解決・
未解決
解決
問題点について・課題
薬剤師不足のため班編成、派遣が出来ない
対処 ・ 希望等
都薬に派遣を依頼
記載例
様式 ２
医療救護所等 ⇒ 災害薬事センター
医薬品等供給要請書(２枚複写)
要請日時
地区災害薬事コーディネーター
年
月
時
日
分
供給要請者
納
施
設 名
品
所
在 地
先
連
絡 先
要
請 者
必要な医薬品等
先
発 品 名 及び 一
般 名
規
格
数
量（錠）
備
考
その他連絡事項等
・要請元、災害薬事センターにおいて本書
を保存してください。
・FAＸ送信等ができない場合には、経由者
においても保管を行ってください。
※要請された医薬品等が不足してい
る場合及び発注した商品名とは異
なる他の銘柄や、同効品、注文量
を下回る数量が納品される場合が
あります。
受付等確認欄
受 付 日 時
災害薬事センター
対 応 者
備 考
医薬品等発注書(２枚複写)
災害薬事センター
発
御中
納
施
設 名
品
所
在 地
先
連
絡 先
✓
先発品名及び一般名
要
規
格
必要数量（錠）
※
代
替
様式 ３
⇒ 卸売販売業者
注
年
日
月
日
請 者
品
規
格
数
量（錠）
例）Ca 拮抗剤 ⇒ ア 後発品 ⇒ イ 他の Ca 拮抗剤 ⇒ ウ 降圧剤のどれか
ア 当該医薬品の後発品を代納する。イ 後発医薬品も欠品の場合、同分類の医薬品を代納する。ウ 上記を対応できない場合は、他の分類の医薬品を代納する
※
代替品欄は具体的な商品名又は一般名を記入してください。
災害薬事センター名
医薬品等発注書(２枚複写)
記
入
例
発
御中
納
施
設 名
品
所
在 地
先
連
絡 先
✓
先発品名及び一般名
記入例）アダラートＣＲ
要
規
格
10ｍｇ
必要数量（錠）
100Ｔ～1000Ｔ
様式 ３
災害薬事センター ⇒ 卸売販売業者
※
代 替
注
年
日
月
請 者
品
規
格
数
量（錠）
ア
ニフェジピンＣＲ（後発品）
10ｍｇ
100Ｔ～500Ｔ
イ
アムロジンまたはノルバスク（同種同効薬先発品）
5ｍｇ
100Ｔ～500Ｔ
アムロジピン錠（同種同効薬後発品）
5ｍｇ
100Ｔ～500Ｔ
フルイトラン（作用機序の異なる先発品）
2ｍｇ
500Ｔ以上
ウ
日
例）Ca 拮抗剤 ⇒ ア 後発品 ⇒ イ 他の Ca 拮抗剤 ⇒ ウ 降圧剤のどれか
ア 当該医薬品の後発品を代納する。イ 後発医薬品も欠品の場合、同分類の医薬品を代納する。 ウ 上記を対応できない場合は、他の分類の医薬品を代納する。
※
代替品欄は具体的な商品名又は一般名を記入してください。
災害薬事センター名
入出庫管理票
入出庫管理票
入出庫管理票
入出庫管理票
一般名
一般名
日付
様式 ４
入庫
出庫
現在
入庫先・受領者
庫量
の所属と氏名
日付
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
※出庫した人は所属と氏名を記入してください
入庫
出庫
現在
入庫先・受領者
庫量
の所属と氏名
※出庫した人は所属と氏名を記入してください
様式 ４
入出庫管理票
入出庫管理票
記
入
例
入出庫管理票
入出庫管理票
一般名
一般名
ロキソプロフェンナトリウム錠
ニ フ ェ ジ ピ ン Ｃ Ｒ 錠 20ｍ ｇ
日付
入庫
10/1
1000
10/1
10/1
出庫
50
500
現在
入庫先・受領者
庫量
の所属と氏名
1000
メディセオ
950
1450
10/1
50
1400
10/2
100
1300
現在
入庫先・受領者
庫量
の所属と氏名
500
500
アルフレッサ
300
800
日付
入庫
10/2
○○
10/3
アルフレッサ
10/4
救護所Ａ
山田
救護所Ｂ
田中
救護所Ｂ
田中
△△
△△
600
200
○県医師会
医療班（残薬）
救護所Ａ
山田 ○○
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
※出庫した人は所属と氏名を記入してください
出庫
※出庫した人は所属と氏名を記入してください
様 式 ５
※ この災害用処方箋は医療救護所内の調剤所用です。
災害用処方箋
２ 部 複 写
医療救護所の名称・所在地
氏
患
男
・
女
名
所属する医療機関の名称
者
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年
月
日生
年
月
日
処方医師氏名
交付年月日
処方箋の使用期間
平成
交付の日を含めて 4 日以内
処
方
投与日数 １日 ・
２日 ・ ３日 ・ ４日（○を付ける）
備
考
調剤済
年月日
平成
薬剤師の所属する
組織の名称または連絡先
年
月
日
調剤した
薬剤師氏名
様式
６
医療救護所
【災害用薬袋】
処方履歴が記入されています。次回必ずご持参下さい。
受診の際には医師・薬剤師にこのお薬袋を提示して下さい。
おくすり袋
お名前
様
□ 内用薬
調
剤
年
月
日
用
薬
剤
名
法
朝
昼
夕
食
後
食
後
食
後
< お
も て >
就
寝
前
日
数
特記事項
（頓服の用法等）
医
調師
剤・
者薬
印剤
師
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------□ 外用薬
調剤
年月日
調剤者印：
薬剤名
うがい薬 坐薬
貼り薬
目薬 塗り薬
回分 用法：
1日
回
本 （右 ・ 左 ・ 両）
調剤者印：
薬剤名
うがい薬 坐薬
貼り薬
目薬 塗り薬
特記事項：
回分 用法：
1日
回
本 （右 ・ 左 ・ 両） 目
調剤者印：
薬剤名
うがい薬 坐薬
貼り薬
目薬 塗り薬
回分 用法：
1日
回
本 （右 ・ 左 ・ 両）
特記事項：
調剤者印：
薬剤名
うがい薬 坐薬
貼り薬
目薬 塗り薬
特記事項：
回分 用法
1日
回
本 （右 ・ 左 ・ 両）
特記事項：
【注意事項】
●薬をお受け取りの際はお名前をお確かめのうえ、記載されている用法、用量に従って正しく服
用してください。
●用法に記された「食後」とは食後 約 30 分以内、
「食前」とは食事前 約 30 分のことです。
「寝る前」とは寝る前 約 30 分のことです。
●薬は湿気、高温、日光を避けて保存し、子供の手に届かない安全な場所で保管してください。
●調剤後長期間たった薬は、副作用や事故の原因となりますので使用しないでください。
備考：必要な資器材等あれば記入
< う
ら >
様式
医療救護所
【災害用薬袋】
記
入
６
処方履歴が記入されています。次回必ずご持参下さい。
受診の際には医師・薬剤師にこのお薬袋を提示して下さい。
例
おくすり袋
様式６災害用薬袋
<おもて>
と
<うら> を貼り合わせて使用します
お名前
様
□ 内用薬
用
調
剤
年
月
日
昼
夕
食
後
食
後
食
後
メイアクト 100
１
１
１
3
ＰＬ顆粒
１
１
１
3
剤
名
2013/
11/15
就
寝
前
数
特記事項
（頓服の用法等）
ロキソニン
発熱時
1 回 1 錠 10 回分
セルベックス
発熱時
1 回１C10 回分
< お も て >
□ 外用薬
調剤
年月日
日
朝
薬
2013/
11/15
法
薬剤名
ゲンタシン軟膏 10Ｇ
うがい薬 坐薬
貼り薬
目薬 塗り薬
回分 用法：
1日
３回
１ 本 （右・ 左
○ ・両）
ひざ
< う
調剤者印：
特記事項：
ら >
・薬袋に用量等記載の上、用法ごとにファスナー付き
ポリ袋等にまとめて薬袋に入れる
１日３回
医
調師
剤・
者薬
印剤
師
様式 ７
ＯＴＣ医薬品薬歴簿
◁ア
生年月日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
男
・
女
名 前
年
月
日
住所（避難所名等）
℡：
なし
-
副作用歴
アレルギー歴
患者の体質および既往歴
併用薬（処方薬・ＯＴＣ）
・不明
・
有
◁サ
◁タ
特記事項
日付
/
◁カ
品
名
数
量
相 談 内
容
交付者
◁ナ
/
/
/
◁ハ
/
/
◁マ
/
/
/
◁ヤ
/
/
/
◁ラ
/
/
/
/
◁ワ