介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
フリガナ
保険者番号
被保険者氏名
被保険者番号
（福祉用具購入申請者）
個人番号
生年月日
明・大・昭　年 月 日
〒
0 2 2 0 7 9
性別
男　・　女
-
住所
〒
電話番号
-
-
電話番号
-
-
-
居所
※住所と同じ場合は記入不要。入院等の場合は病院等の住
所をご記入ください。
購入福祉用具名
製造業者名及び販売業社名
種目名：
製造業者：
商品名：
販売業社：
種目名：
製造業者：
商品名：
販売業社：
種目名：
製造業者：
商品名：
販売業社：
購入費用（10割）
購入年月日
円
平成　年 月　日
円
平成　年 月　日
円
平成　年 月　日
福祉用具購入
が必要な理由
三沢市長　殿
上記の件について、関係書類等を添えて介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の
支給を申請します。
平成　年　月 日
申請者
住所
（被保険者）
氏名
㊞
電話番号
-
-
担当ケアマネジャー
事業所名
電話番号
氏名
-
-
＜注意事項＞
●添付書類
・購入した福祉用具のパンフレット等のコピー
・領収書の原本
・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い利用申請書（受領委任払いのみ）
・口座振込依頼書（償還払いのみ）
・特定（介護予防）福祉用具販売事業者が作成した、特定（介護予防）福祉用具販売計画の写し
※福祉用具貸与計画と一体で「福祉用具サービス計画」として作成される場合もあります。
●介護保険による福祉用具購入を希望する場合、事前にケアマネジャーにご相談下さい。
（Ｈ27.4.16）
・以下は記入しないで下さい。
購入費の支給（不支給）の決定について別紙のとおり通知してよろしいか伺います。
課長
補佐
係長
係員
決
裁
欄
＜購入時＞
要介護認定状況
支援　・　介護　／　・ ・　～　・　・
過去の購入実績状況（現年度分）
起案：　・　・　決定：　・　・
利用した支給基準額：　円（利用可能な支給基準額：　円）
支給方法：　償還　・　受領委任　／　窓口　・　口座　（　・　・　支払い予定）
販売事業所指定番号：