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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
フリガナ
保険者番号
被保険者氏名
被保険者番号
(福祉用具購入申請者)
個人番号
生年月日
明・大・昭 年 月 日
〒
0 2 2 0 7 9
性別
男 ・ 女
-
住所
〒
電話番号
-
-
電話番号
-
-
-
居所
※住所と同じ場合は記入不要。入院等の場合は病院等の住
所をご記入ください。
購入福祉用具名
製造業者名及び販売業社名
種目名:
製造業者:
商品名:
販売業社:
種目名:
製造業者:
商品名:
販売業社:
種目名:
製造業者:
商品名:
販売業社:
購入費用(10割)
購入年月日
円
平成 年 月 日
円
平成 年 月 日
円
平成 年 月 日
福祉用具購入
が必要な理由
三沢市長 殿
上記の件について、関係書類等を添えて介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の
支給を申請します。
平成 年 月 日
申請者
住所
(被保険者)
氏名
㊞
電話番号
-
-
担当ケアマネジャー
事業所名
電話番号
氏名
-
-
<注意事項>
●添付書類
・購入した福祉用具のパンフレット等のコピー
・領収書の原本
・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費受領委任払い利用申請書(受領委任払いのみ)
・口座振込依頼書(償還払いのみ)
・特定(介護予防)福祉用具販売事業者が作成した、特定(介護予防)福祉用具販売計画の写し
※福祉用具貸与計画と一体で「福祉用具サービス計画」として作成される場合もあります。
●介護保険による福祉用具購入を希望する場合、事前にケアマネジャーにご相談下さい。
(H27.4.16)
・以下は記入しないで下さい。
購入費の支給(不支給)の決定について別紙のとおり通知してよろしいか伺います。
課長
補佐
係長
係員
決
裁
欄
<購入時>
要介護認定状況
支援 ・ 介護 / ・ ・ ~ ・ ・
過去の購入実績状況(現年度分)
起案: ・ ・ 決定: ・ ・
利用した支給基準額: 円(利用可能な支給基準額: 円)
支給方法: 償還 ・ 受領委任 / 窓口 ・ 口座 ( ・ ・ 支払い予定)
販売事業所指定番号:
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