渋谷区施設使用登録申請書（記入例）

スポーツ施設
渋谷区施設使用登録申請書
渋谷区教育委員会 殿
施設の方で記入します。
次のとおり登録を申請します。
登録番号
申請年⽉⽇
基
26 年
フリガナ
シブヤスポーツクラブ
団体名
渋谷スポーツクラブ
住所
〒151 － 0066
5⽉
1 ⽇
暗証番号
渋谷区（渋谷区以外 →
本
⻄原
情
０５ ― 0０００００００
1 丁目
区・市）
40 番・番地
18 号
予約システム利用時に必
要です。４桁の数字を決
号
めてください。
報
代
表
者
連
絡
者
ま
た
は
担
当
者
電話番号 1
03 －
3468 －
9051
電話番号 2
090－ 1234 －
5678
FAX 番号
03 －
E メール
[email protected]
フリガナ
ニシハラタロウ
代表者氏名
⻄原太郎
電話番号 1
03－
3468 －
9051
電話番号 2
090－ 1234 －
5678
フリガナ
シブヤハナコ
代表者以外の方を登録し
連絡者氏名
渋谷花子
てください。
電話番号１
03－ 3463 － 1211
電話番号 2
080－ 1211 － 3456
FAX 番号
03ー 3463－
＊E メール
[email protected]
住所
〒150－0042
パスワード失念や変更の際に Web 上で対応
渋谷区（渋谷区以外 →
可能となりますので、ご記入ください。
区・市）
携帯電話など日中連絡のつく
電話番号を記入してください。
3468 － 9052
宇田川
パソコンでの受信を可能
にしてください。
3822
町
丁目
23
携帯電話など日中連絡のつく
電話番号を記入してください。
1 番・番地
1号
＊Ｅメールがない場合はご相談ください。
スポーツ施設
登録番号
主な利⽤施設
０５ ―００００００００
□スポーツセンター
□代々⽊⻄原公園庭球場
□代々⽊大山公園運動場
□⼆子⽟川区⺠運動施設
□代官山スポーツプラザ
□ひがし健康プラザ
□会議・会合
□体操・フィットネス
□社交ダンス
利用する施設・種目にレ
□その他ダンス
□屋内レクリエーション
□剣道
チェックしてください。
□柔道
□その他武道
□太極拳・ヨガ
□弓道・アーチェリー
□バスケットボール
□バレーボール
□バドミントン
□卓球
□軟式野球
少年野球団体は少年野球
□ソフトボール
□サッカー
□ゲートボール
と軟式野球にレチェック
□フットサル（屋外）
□硬式テニス
□ソフトテニス
□少年野球
□その他運動場利⽤
□相撲
□みやした こうえんフットサル場
利⽤種目
してください。
減額免除申請
□高齢者団体
□身体障害者団体
団体区分
□官公庁
□法人一般
利⽤人員と内訳
合計（
□学校等
□区内在住小中学生団体
□その他団体
）名
□個人
スポーツ施設に登録でき
・高校生以上
男性（
るのは、その他の団体に
）名 ／ ⼥性（
）名
なります。
・中学生以下
男子（
）名 ／ ⼥子（
）名
減額免除申請する場合
・渋谷区在住 60 歳以上
男性（
）名 ／ ⼥性（
）名
は、必ず人数を記入して
・渋谷区在住身体障害者
男性（
）名 ／ ⼥性（
）名
ください。
・渋谷区内在住小中学生
男子（
）名 ／ ⼥子（
）名
情報公開
登録内容の入会希望者への情報提供について
今回申請する施設以
□文化総合センター大和田（学習室）
外に登録済みの施設
□社会教育施設
□公開 ／ □非公開
□文化総合センター大和田（アリーナ）
渋谷区施設使用登録番
号として一括している
＊＊＊＊＊ ココから下の欄は職員記入欄 ＊＊＊＊＊
利⽤者区分
構成員
A
B
C
区内在住（
区内在勤・在学（
その他（
D
E
）名
ため、登録済みの施設に
）
レ チェックをお願いし
合計（
□一般料⾦
□減免対象（事由：
主催者地域
□区内
□区外
情報公開
□有
施設区分
□一般
入⼒
（
）名 → 全員区内在住者は C、1/2 以上かつ代表者が区内は D
ます。
）名 → 在住、在勤、在学 1/2 以上かつ代表者が区内は E
料⾦体系区分
受付
F
）
□無
□ホーム
確認
24
）名
決裁