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Ｇ■ Ａ ｈ 画 １ 『 珂 胤 鋤 『 噸 蝿 蝿 澱 ｊ 噸 燃 蝿 -ｗ ４ 一 戦 蝉 鳶 Ｉ Ｆ 蝋 三 魁 一 一 一 、̅一一 Ｖ｡ ､,１ 〔 三 峠 〕 Ｃ○Ｎ ○ ●●●●●●●●鹿●●間● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ｊ 】 Ｆ Ｌ :勃起障害の診断と最新の治療法 繍蝿ｒ嬢戎パ亀． 医療法人慈誠会猪又病院 院 長 寓 谷 嘉 明 因性勝耽の診断と治 断と治療 琉球大学医学部泌尿器科 講 師 菅 谷 公 男 J 』 仇 Y " J A A A Ⅶ 編集委員会メンバー 編集委員長 信州大学医学部 泌 尿 器 科 教 授 西 津 理 信州大学医学部 泌尿器科助教授 名古屋大学医学部 泌尿器科講師 北海道泌尿器科記念病院 琉球大学医学部 泌尿器科医長 泌尿器科講師 小林 真 也 菅谷 公 男 原三信病院 新潟大学医学部 泌尿器科副部長 武井実根雄 泌尿器科助教授 武田正之 井Jl! 靖 彦 後藤 百 万 （50音順） 『 』 J Ｗ ； が d J 』 勃起障害 勃起障害の診断と最新の治療法 医療 法人慈誠会猪又病院 院長菖谷 嘉明 液量の増加と流出血液量の減少による。このようなIlll. はじめに 流変化は主として陰茎海綿体平滑筋の弛緩により行わ 勃起障害(erectile dysfunction;インポテンス： れている｡図１に示したように､陰茎海綿体平滑筋の収 impotence)は､日本インポテンス学会(現日本性機能学 縮･弛緩は自律神経により調節され､さらに上位性中枢 会)によると｢性交時に有効な勃起が得られないため満 および大脳皮質の支配を受けている3"。 足な性交が行えない状態で､通常性交のチャンスの75％ 以上より勃起に関与する因子は､陰茎海綿体自体、 以上で性交が行えないもの｣と定義されるｕｏ直接生命 流入系(動脈)､流出系(静脈)､陰茎海綿体における神 に関与しないことから、これまで軽視されてきたが､わ 経伝達物質の調節(神経系)の4つに分けることができ が国では潜在的患者も含め約300万人2'もいると推定 る。したがって図１に示したようにこれらの4つの因子 され､quality of lifeの面からもきわめて重要な泌尿器科 のいずれか1つ以上の障害が勃起障害であるとの視点 疾患である。 から勃起障害の病因を分類すると理解しやすくまた治 本稿では､勃起障害の診断と最新の治療法について 療も行いやすい剛。 b.勃起障害の検査 言及したい。 勃起障害の患者が来院したときに問診や診察から 皿勃起障害の診断法 始めることは他の疾患と同じであるが、患者のプライ 勃起障害の診'断の意味するところは､勃起障害の病 バシーが十分に保たれるような配慮が必要である。問 診には日本インポテンス学会で定めた問診表を利用す 態診断である。 a･勃起障害の病因 図１勃起障害の病因と分類 従来より､勃起機能は正常であるが､心理的要因(心 因性､精神病性)などにより性交ができないものを機能 ¦手驚男心 的インポテンス､陰茎の支配神経､IⅢ管､組織などの障 ¦中枢性ｲﾝﾎﾃﾝｽﾐ 害や内分泌機能障害により十分な勃起が得られず性 交ができないものを器質的インポテンス､糖尿病や加齢 などのように両者の要素が混在するか､あるいはどちら とも確定できないものを混合性インポテンス､薬物に起 因するものや病態がまだ明らかでないものをその他の ¦末梢神経性ｲﾝﾎﾃﾝｽﾐ インポテンスと分類している')。 勃起メカニズムの解明に伴い､今川は新しい分類法 」動脈性ｲﾝﾎﾃﾝｽ｜ を提案している3)｡すなわち､陰茎の勃起は､前述したよ うに陰茎海綿体に血液が貯留し陰茎海綿体内圧が上 昇した状態であり､陰茎海綿体への血液貯留は流入血 凸 _雲一¦静脈性ｲﾝﾎﾃﾝｽ 瓢一-¦陰茎性ｲﾝﾎﾃﾝｽ： 図２勃起障害診断のフローチャート ¦晶鯛了ｽト パパベリンテスト PGE,テスト ｜｜ 正常異常 」 神経性ｲﾝﾎﾃﾝｽ｜署 ブロラクチン テストステロン 一¦海綿体機能異常によるｲﾝﾎﾟﾃﾝｽ ？庁稲后宇Ｔ 薬物 異常 動脈造影 力ﾗｰﾄｯﾌﾗｰテスト 了三川i， Rlベノグラフィー ｌ季喋裟¦¦串難ﾝｽ¦'ず欝蕊¦¦享蝶ﾝｽ¦¦雛ﾝｽll箪蝶ﾝｽⅡ 大脳皮質性 中枢性 末梢神経性 動脈性 陰華'件 静脈性 インポテンス インポテンス インポテンス インポテンス インポテンス インポテンス ると便利である５１。患者の主訴が性欲､勃起､オーガ には、流出系（静脈)検査としてdynamic infusion スム､射精のいずれかに起因しているかを明確に把 cavernosometry and cavernosography (DICC)を行う。 握し、内在している基礎疾患の発見に努める必要が 勃起発現流量150mL/分以上、勃起維持流量50mL/分 ある。 以上を静脈性インポテンスと診断する。流入系(動脈） 次に勃起機能検査を行うが図２の診断のフローチ 検査法としては、まず陰茎lⅢ圧・上腕血圧比(penile ャートに示したように系統だてて各種検査をすすめて brachial index, PBI)を測定する。PBIが0.6以下では動 いく:ﾙ､)。 脈性インポテンスを い動脈造影を行う。最近ではカ 1)陰茎海綿体機能検査 ラードップラーテストやRlペノグラフィーを用いたより侵 直接法と間接法があり、前者として平滑筋を弛緩さ せる薬剤を陰茎海綿体内へ直接投与し勃起が惹起さ 襲の少ない検査法が普及してきている姉１． ３)神経系検査 れるか否かを調べる。パパベリン(パパベリンテスト） 体性神経系検査(陰茎背神経伝導速度、球海綿体 やプロスタグランディンE, (PGE,テスト)が用いられ、神 反射陰茎背神経刺激による脊髄、大脳誘発電位測 経系の関与を切り離したかたちでlⅢ管系を含む陰茎海 定)､自律神経系検査(心電SIR-RIﾊ1陥､microvibration、 綿体機能を判定できる。このテストで勃起が成立せず、 体位変換試験)、「¦'枢神経系検査(脳幹機能検査、内分 後述する陰茎Illl.管系検査で流入系、流出系の障害もな 泌学的検査､形態学的検査)､大脳皮質検査(脳波検査、 ければ陰茎海綿体自体の障害(陰茎性インポテンス)と 心理テスト)に分けられるが、勃起障害診断に特有の検 診'断できる ・ 査法がないうえ、その有川性も¦ﾘl雌ではなくまだ未開 間接法としては､視聴覚性的１ill激試験(audio-visual 拓の分野である。 sexual stimulation, AVSS)や夜ir.m唯眠時勃起検査 実際にはパパベリンテストやPGE,テストで勃起が成 (nocturnal penile tumescence, NPT)があり､神経系を含め 立したものにNPTやAVSSなど間接的海綿体機能検査 た総合的勃起機能検査法であり､AVSSやNPTが認めら を組み合わせて診'析する｡NPTやAVSSが正常ならば れれば大脳皮質性(心¦ﾉ《¦性)インポテンスと診断する 。 大脳皮質性インポテンスであり､NPTやAVSSが異常 2)陰茎血管系検査 ならば末梢神経性か中枢性の器質的インポテンスと パパベリンテストやPGE,テストで異常を認めた場合 凸 診断する: 。 2 勃 . 起障害の最新の治療法 も頭痛や色覚異常など軽度で一過性のものが主である。 勃起障害の治療法には、心理療法、薬物療法、体外 れた米国の食品医薬品局(Food and Drug Admin 陰圧式勃起補助具(External Vacuum Device, EVD)、 -istration.EDA)は本剤を服用した16例が死亡したと発 後述するIlll.管作動薬の陰茎海綿体内注射あるいは尿 表､わが国ではここ最近承認されたが服用した男性で 道内注入、血管手術、陰茎プロステーシス移植手術が 死亡例が出たと厚生省が発表するなど､因果関係は明 ある。 確ではないが､本剤の適正使用が今後問題となると思 しかし､すでに本剤が勃起不全治療薬として承認さ 最近のトピックとしては、経口勃起誘発剤のsildenafil われる｡重大な相互作用としては､併用薬剤により著明 の登場であろう。しかし、本剤の処方を求める患者に必要 な血圧低下が起こるので､亜硝酸剤の投与を受けてい な勃起機能検査もせずに応じるのは間違いである。勃起 る患者は絶対禁忌であり、また､虚血性心疾患のriskの 機能検査を終えてから、第１選択としてsildenafilや体外 高い患者も相対的禁忌といえる｡本剤は勃起不全患者 陰圧式勃起補助具、第２選択として血管作動薬の尿道内 に大きな福音となるとはいえ､無差別に処方しないこ あるいは陰茎海綿体内注射、第３選択として陰茎プロス とが重要である。 テーシス移植手術と低侵襲性で確実な治療法を選択し b.体外陰圧式勃起補助具 ステップ式のアプローチを実施すべきである。 体外陰圧式勃起補助具の原理は､陰茎を陰圧化した シリンダー内において陰茎勃起を誘発し､血液を陰茎海 a.薬物療法 経口薬剤を用いた治療は、主として機能性(心因性） 綿体内に充満させ､その陰茎根部をリングで絞 し勃起 インポテンスの治療に用いられる。マイナートランキラ を持続させるものである｡EVDの起源は古く､1874年に イザー、ビタミン系薬剤、塩酸トラゾドン、天然のテスト John Kingが陰茎の機能増強に陰圧ポンプを使用した ステロンを含む生薬・漢方薬、ヨヒンビン､経口PGE剤、 と報告し､1917年にはOtto Ledererが陰圧により勃起を 経口プロスタグランデインh (PGL)剤などの内服が行わ 惹起する器具を報告している｡1982年にはGedding D れているが、その治療効果については一定の結論は出 Osbonが開発した器具がFDAより非侵襲性のインポテ ていないのが現状であった。こうした背景のもと、経 ンス治療用医療器具として認可されている91。 口で安全性が高く、効果の確実な薬剤 図3 sildenafilの構造式と作用機序 の登場が待たれていた。 Ｏ Ｃ Ｈ ３ 最近、世界のマスメディアをにぎわせ ているsildenafilは、現在のところ経口薬 2ＣＨ２ＣＨ３ 剤で陰茎を勃起させられる唯一の薬剤 ＣＨ２ＣＯＯＨ ＨＯＯＣＣＯＨ である。本剤は性交渉前の用時投与に 〔 ∼ 良 綿体平滑筋組織中のcyclic guanosine monophosphate (cGMP)を増加させ平 滑筋の弛緩を生じ勃起させるという画 期的な経口薬剤である刑。 一酸化窒素 言 NANG神経 む)から機能性勃起不全に対してもおお GTP phosphodieste｢ases 4mli sd li enafil cGMP↑匡尖●S･cGMP↓ ↓ （ 海 綿 体 平 滑 筋 弛 緩 術後など神経の障害がある場合には有 を温存している外傷性脊髄損傷患者を含 Ｆ Ｉ Ｌ グアニル酸シクラーゼ 舎 効果は糖尿病や根治的前立腺全摘除 効率が下がるが､器質性(反射による勃起 ＣＨ２ＣＯＯＨ Ｃ Ｈ ． より、図３に示した作用機序で、陰茎海 → … L-arginineを墓質としてNO合成酵素により合成･放出されたNOは、平滑筋細胞内の可溶性グア ニル酸シクラーゼを活性化し、cyclic GMP(cGMP)を産生して平滑筋細胞を弛緩させる。 cGMPはphosphodiesterases(PDE)により加水分解されて5'-cGMPとなりその働きを失う異 sildenafilは陰茎海綿体に豊富に存在するPDE type5の選択的阻害剤である。 むね70%の有効率が示されており､副作用 ▲ その後、どちらかというと民間療法的立場にあった 発､安全性確保のためのリークバルブの設計･開発、シリ EVDであるが､(1)非侵襲性である､(2)安全で安価､(3)他 ンダー安全弁の設定､患者の装着時違和感や底痛をなく の治療の妨げにならない､(4)必要としたときのみ使用で すための締め付けバンド(リング)の材質選択･設計および きる､(5)性交後速やかに陰茎の弛緩が得られる､(6)自然 安全性試験の実施(動物試験を含む)などを行ってきた。 勃起の改善に役立つ、などの多くの捨てがたい長所と、 きわめて安全性が高く、医師の反復指導を時間をかけて 治療効果が性交への復帰率75.7%､患者の満足度763%お 行うことで966%が性交可能となっている9)。 よびパートナーの満足度74.2%と高く、また、重篤な副作 EVDと薬物療法の併用療法は、まだ施行例が少なく 用もないため、1996年には、米国泌尿器科学会の器質的 現在、検討中であるが、血管造影により陳旧性の動脈 勃起不全の治療ガイドラインで勧告する3つの治療法のひ 性インポテンスと診'新された患者にEⅥ〕とPGP製剤を とつとなるに至っている(残る2つは血管作動薬陰茎海綿 内服させる併用療法を行ったところ十分な勃起が得ら 体内注射と陰茎プロステーシス移植手術)９１。 れ性交に復帰できた症例を経験している。今後、薬物 わが国でもＥⅥ〕がインポテンス治療の第１選択の治 療法単独あるいはEVD療法単独で、勃起の改善が不 療法となってきているが、欧米から輸入されたものは 十分な症例に対し、sildenafilやPGE,尿道注入剤と 操作性やサイズの面で問題点が認められ、また国内で EVDの併用療法が有望ではないかと考えている'１． 製造され雑貨として取り扱われ販売されていたもの c.血管作動薬の陰茎海綿体内注射 は、その効果や安全性について明確な評価がなされて 1982年のViragの塩酸パパベリンに始まった血管作動 おらず野放し状態であった。そのため日本性機能学会 薬の陰茎海綿体内注射(intra-cavernous injection､ICI) は、白井理事長の提案で種々のメーカーが一般雑貨品 療法は､インポテンスの診'断･治療に革命的進歩をもたらし として製造または輸入・販売しているEVDが医療器具 た。1986年には石井により塩酸パパベリンよりも副作用の として承認されるようガイドラインを作成し、1996年よ 少ないプロスタグランディンEi PGEiを用いたICI療法が報 りこのガイドラインに基づいた臨床試験が行われた。 告され､ICI療法は最も有効かつ広汎に用いられるインポテ 1999年１月現在、米国VETCO社製のベトコと、国産と ンスの治療法のひとつになっている｡ICI療法には､1自己 しては写真１に示したツムラ社製のリテントが厚生省よ 注射(わが国では法的規制により普及していない)､(2)海綿 り医療器具として承認されている。 体トレーニング(定期的に外来で注射を行い､勃起を反復 リテントは､著者らが1989年よりツムラと共同開発してき することにより血流改善をはかる方法)､(3)ホテル直行法 たEVDであり､シリンダー原材料の選択から始まり､シリン (外来ICIで勃起した患者が､外来の近くのホテルか自宅で ダー形状の設計とその耐久試験の実施､電動ポンプの開 待機しているパートナーのもとへ直行して性交する方法)が 写真１新しい国産の医療用EVD (リテント､ﾂﾑﾗ？ ポンプ､シリンダーおよびバンドの３つのバーツから なる。ポンプは電動で、床に置きフットスイッチで操作 する。ポンプに装備した陰圧計により陰圧のかかり具合 をモーターする。ポンプは滴1下陰汗(陰茎の最大膨張す なわち勃起に必要な最大陰圧)を270mmHgに設定し てあり、過剰陰圧(陰茎がもはや膨張せず痩痛のみが生 じる陰圧)がかかると自動的にリークする仕組みになっ ている。シリンダー開口部の溝にバンドと同じ素材の パッドを組み込むことによりペーストが不要となり、ま た､陰圧負荷時の陰部の癌痛もなくなった。 撫驚鋒蝉蕊総錠i慾 ＆ 写真２陰茎プロステーシス(AMSベニール･インﾌﾗﾝﾄ700CX､松本医科器械編カタログより） 陰茎海綿体内に移植するシリンダー、陰雲内に移植するポンプ､跨耽前 腔に移植するリザーバーとこれらを接続するチューブから構成される： ポンプを押すとリザーバー内の蒸留水がシリンダー内に入り勃起状態と なる。ポンプ下部の弁を押すとシリンダー内の蒸留水がリザーバーに戻 り弛緩状態になる。生理的な勃起に近い硬直状態が得られる一方、弛緩 も十分で隠 性もよく患者の満足度が高い。 ̅ 声 戸 ある。副作用として､持続勃起症や長期間の注射により陰 茎海綿体の不可逆的な線維化･硬結を生じることがある。 d.陰茎プロステーシス 前述の各種治療法で効果がない症例に対しては、最 最近､陰茎海綿体にPGE,を注射する代わりに､注入 終的治療法としてシリコン製の人工陰茎海綿体といえ 器に封入されたPGEi (Alprostadil)を尿道に注入し､尿 る陰茎プロステーシスを陰茎海綿体内に移植する手術 道海綿体を通じて陰茎海綿体に吸収させるPGE,尿道 が行われる。陰茎プロステーシスには種々のものがあ 注入剤が米国Vivus社により開発され､1997年に米国 るが、non-inflatable (non-hydraulic、semirigid rod) FDAは使用を認可している｡第７回世界インポテンス typeと､inflatable (hydraulic) typeに大別できるc写真２ 学会で報告された58施設1,511例の器質的インポテン に示したinflatable typeでは陰茎のもつ勃起・弛緩機能 スを対照としたplaceboを含む二重盲検試験の成績で が備わっており、患者の満足度も約90%と高いｕ'２１。 は､投与量の80%が10分以内にl吸収され､本剤の家庭 内使用で64.9%が性交可能となり(placebo群は18.6%)、 PGE,単独ならびにプラゾシンを注入した場合は71.2% おわりに 以上、勃起障害の病因、検査、治療について概説し た。勃起のメカニズムの研究に伴い勃起障害の治療も が性交できた(placebo群は12.3%)。 副作用は軽度の陰茎痛と血圧低下のみであったとい 進歩してきたが、患者の心の問題を無視した治療法を う'0)。多量のPGE.を使用するので価格が問題であろう おこなっても決して患者は満足してくれないことを銘記 が、自己注射が法的規制を受けてわが国では今後、有 すべきである。勃起障害の治療では、良い医師・患者 望な治療法と思われる101。 関係を保つことがもっとも重要である。 文献 １.白井将文：性機能障害の定義と分類白井将文開¦参,三浦一¦場,石井延久編,性機能障害,南山堂,pp,68-70,1998. 2.Shirai M, et al: A stochastic survey of impotence population in Japan. IMPOTENCE 2: 67-93,1987. 3.今川章夫：泌尿器科医のためのインポテンス診療の戦略,医薬ジャーナル社,pp.l4,1990. 4.久保隆,高谷嘉明:勃起はどのようにして起こるか解剖学的立場から陰茎海綿体の血管系と神経系Current Therapy 12(6): 10-15,1994 ５白井将文：問診の仕方･診療の手順白井将文監修,三浦一¦場､石井延久編,性機能障害,南山堂,pp.71-81,1998, ６石井延久,白井将文：勃起不全の分類と診断チャート.Current Therapy 12(6): 27-31,1994. 7.滝本至得：機能性(心因性)インポテンスの薬物療法.白井将文蹄修,三浦一¦場,石井延久緬性機能障害,南lJ.I't,pp.ll7-125,1998. ８白井将文：勃起不全に対する新しい治療薬医学のあゆみ186:827-829,1998. 9.菖谷嘉明：新しい医療用体外陰圧式勃起補助具.IMPOTENCE 12: 17-23,1997. １０荒木徹：血管作動薬白井将文監修,三浦一¦場,石井延久編,性機能¦境害,南山堂.00,147-155,1998. 11.菖谷嘉明：陰茎プロステーシス図説泌尿器科学講座4,メジカルビユー社,pp.281-287,1991. 12.丸茂雌永尾光一:陰茎ﾌﾛｽﾃｰｼｽ移植手術に¦井将文監修,三浦一陽石井延久編,性機能障害,南山堂,pp.l56-170,1998. 且 r門垂凶I: 鴬凝議し Ⅱ 磯 少一一 繍 鱗 葡 欝 蝋 麗 懲， 溌 はじめに 琉球大学 医学部泌尿器科 講 師 菅 谷 公男 への抑制の解除と外尿道括約筋の弛緩で起こるから、 排尿や蓄尿の制御には大脳の働きが重要である｡橋排 神経障害に起wした排尿障害が神経因性1割光であ 尿中枢よりも上位の中枢神経系には排尿促進部位と るから､神経因性勝ﾙﾋには当然原疾患があり､神経因性 抑制部位が多く存在するが(図1)7，)､全体としては排 勝¦Ｉ)上はその部分症状である。しかし､神経学的異常所 尿抑制に働いているので､橋より上位の障害では排尿 見があり､その診断がなされなくても排尿障害を呈して 反射弓に対する抑制がかかり雌く、尿意出現時に反射 いれば神経因性勝ﾙﾋと診断できる'１.高齢者では麻陣 性に勝ﾙﾋが収縮し､頻尿や尿失禁といった蓄尿障害を や脳Ⅲl管障害の発作がなくても小さな無症候性脳虚血 呈する。しかし､排尿促進部位が傷害されると排,'l',障 病変(lacuna)が7.2∼37%にみられ､高血圧症症例では 害を呈する｡頻度としては蓄尿障害が多いが排,Ti障害 その頻度も病変数も多いことが知られている2課!'・ 一方､上位｢h枢神経障害による排尿障害と推定され もあり､両障害のことも稀ではない(表1,表２)'伽Ⅲし'６)。 た症例の多くに脳虚Ⅲ¦病変を認めたとする報告5伽があ 図１脳内排尿促進部位と抑制部位 る。したがって､原疾患の診'断より先に神経因性勝ﾙﾋの 診断がなされることがあり､対症療法として排尿障害の 治療がなされる。ここでは和I>経障害と排尿障害の基本 的1^1係と､神経w性勝ﾙﾋの診断及び薬物療法を中心に 述べる｡なお､外科的治療は次号に予定されている。 神経障害と排尿障害の基本的関係 排尿は脳幹反射のひとつであり､勝ﾙﾋからの求心路 は骨盤神経を一次求心性線維として仙髄に入り､仙髄 発の二次求心性線維(脊髄視床路の一部)が側索を上 行して脳幹の橋排尿中枢に至る7週１．橋排尿中枢からの 遠心路は脊髄111¦¦索を下行し(網様体脊髄路)､仙髄の骨 盤神経起始核に興奮性投射し､iV,l¦交感神経である骨盤 神経の働きで勝りtを収縮させる。同時に橋排尿中枢か らの下行路は仙髄の陰部神経起始核を抑制して､陰部 神経支l呪の外尿道括約筋を弛緩させ排尿が起こる。 下部尿路は外尿道括約筋以外は自律神経支配であ るが､勝ﾙﾋの活動性を随意的に制御できる。これは橋 排尿'I'枢や排尿反射弓に対して大脳から無意識的な 抑制があるためである｡排尿は大脳からの排尿反射弓 ネコの電気刺激実験から得られた排尿促進部位(+)と抑制部位(-)を ヒトの脳の縦断面に当てはめた図｡＄は橋排尿中枢を示す｡脳内の青色 の部分は大脳では大脳皮質外表面の位置を示し､図の視床の位置に当 たる青色の部分は肩桃核を示す｡大脳では前頭葉の内側､外側と腹側に 排尿関連部位が多い｡間脳と中脳では正中寄りに､橋では外側部に排尿 関連部位が多い｡いずれの領域も排尿促進部位と抑制部位は隣接して 存在する｡(文献7),'())参照） 表１脳血管障害部位と排尿障害出現頻度の関係 （文献6),１１),12)のまとめ》 脳血管障害部位 大脳皮質 大脳白質 内包 蓄尿障害 ４４∼60% 排出障害 ０∼5０ １１∼100 18∼50 ２４∼７３ 視床 ０∼５６ ４２∼86 脳幹部 ０∼５６ 50∼100 基底核 脳萎縮 位より下方の神経反射は逆に冗進する。この頃､仙髄 を排尿中枢とする新たな反射弓が形成されて勝耽は 20∼44% ３３∼38 ２５∼78 性期には脊髄内抑制系の自発的活動性が落ち､障害部 反射性に収縮するが､外尿道括約筋の排尿時の弛緩は 不十分で､かえってII労ﾙﾋ収縮時に外尿道括約筋が強く 収縮して排尿筋括約筋協調不全の状態となる。 仙髄には骨盤神経核と陰部神経核があるので､仙髄 ０ の障害では排出と蓄尿のhill障害が出現する｡骨盤内手 表２中枢神経疾患と排尿障害出現頻度の関係 (文献１３)-16)のまとめ》 疾患名 蓄尿障害｜排出障害｜両障害 それぞれ排出障害､蓄尿障害が出現する｡交感神経の 下腹神経は蓄尿II寺にはα,作用で勝耽頚部尿道平滑筋 パーキンソン病 線条体黒質変性症 術や外傷などで骨盤神経や陰部神経が障害されると を収縮させ､β2作用で勝ﾙﾋ休部平滑筋を弛緩させるが、 日４ 排尿時の関与は大きくない｡下腹神経の障害は大動脈 進行性核上性麻痘 オリーブ橋小脳皮質萎縮症 ４４ 1５ ４ ； 周囲の手術時に起こるが､男性で逆行性射精を呈する 晩発性小脳皮質萎縮症20 こと以外に排尿障害を呈することは少ない。 遺伝件脊髄小脳変性症１２ Shy-Drager症候群 頚部脊椎症 頚椎後縦靭帯骨化症 1６ ４７ 3テ 3ア 2６ ３ア 神経閃'件跨脱の診断 厳密な神経因性勝ll)tの診断は広範囲の脳血管疾患 HTLV-1関連脊髄症(HAM) 0 や脊損､骨盤内手術後の症例以外では難しい｡例えば 橋と仙髄の間の障害では排尿反射弓のどの経路が 頻尿の男性症例で､軽度の脳lⅢ管疾患後に頻尿が悪化 障害されたかで症状が異なる｡mmの知覚を伝える経 した場合､無抑制II労ﾙﾋ収縮があっても、これが勝耽留 路は排尿反射弓の上行路の他に､骨盤神経の一次求心 置カテーテルに伴う前立腺炎や前立腺肥大症に伴う 性線維が直接後索を延髄まで上行し､二次線維が視床 不安定勝ﾙﾋか､脳nil.管疾患による神経因性勝ﾙﾋかは判 に達する後索内側毛帯系(後索系)がある7週)｡後索系が 断が難しい｡それは下部尿路閉塞状態で無抑制勝耽収 障害されても知覚路は111¦¦索を上行する脊髄視床路が 縮が出現する原¦入¦として勝ﾙﾋ平滑筋の収縮性の冗進 あるが､側索の障害は脊髄視床路と橋排尿中枢からの (筋原性) 18.19)と脊髄を反射弓とする排尿反射経路の新 下行路の網様体脊髄路の両方が障害されるため急性 たな形成(神経原性)剛ﾘとする意見があるためである 期には排出障害となる｡一方､橋排尿中枢の腹外側に この様な場合は前立腺疾患が治療されたとしても依 ある橋蓄尿中枢や腹内側の橋排尿抑制領域からの下 然､勝耽平滑筋自体の変化が残り不安定勝耽を呈して 行路は側索の腹側や前索を下行し､陰部神経核に投射 いるのか､神経因性勝ﾙﾋなのかは判断が難しい｡また、 する大脳運動野からの錐体路も前索を下行するため、 糖尿病では末梢神経障害から低活動性勝耽となるが、 脊髄のどのレベルが障害されたかによって排出障害 過活動性勝耽を呈する症例も多く、その原因として糖 や蓄尿障害を呈する｡完全脊損かそれに近い状態の急 尿病症例に多い無症候性脳虚Illl.病変が考えられてい 性期には尿閉になる。それは脊髄内の反射抑制機構が る2'１．そのため神経w性勝ﾙﾋの診'折は神経学的異常所 活動しているためで､通常はこの脊髄内抑制機構は脳 見があり、それに合う排尿障害があれば診断されるi)． 幹網様体から抑制されているが､脊損で脳幹からの抑 そのためには神経学的所見を調べる必要があり､排尿 制がなくなると脊髄内抑制系が一人歩き(脱抑制）し 動態検査で下部尿路機能を評価する必要も出てくる。 て障害部位以下のほぼすべての神経活動を抑制する 排尿障害時の神経学的所見としては膝蓋¦健反射(L2- ためである'7)。しかし､外尿道括約筋活動だけは持続 4)､アキレスI催反射(Sl-2)､in;門括約筋トーヌス､球海綿 するため尿閉となる｡脊損から２週間以上経過した慢 体筋反射(S2-4)､Babinski徴候などをみるが､無症候性 凸 脳虚lⅢ病変を疑った場合は前頭葉徴候の'二¦尖らし反 射､手掌順反射､把握反射なども有川である。 排尿動態検査は必ずしも必要ないが､尿流測定と残 尿量のデータがあれば､問診と神経学的所見から十分 神経閃1件鳴脱の治療 神経因性勝II)この治療は排尿時と蓄尿時のそれぞれ勝 '1光と尿道機能に沿って行う(表４)蝋)。 治療を行える｡必要に応じて勝ﾙﾋ¦ﾉ1圧測定､外尿道括 蓄尿II寺の過活動性１１州Ｉ)上に対しては抗コリン作用を 約筋筋電図､尿道内圧測定や圧流量検査を組み合わせ 主体とした薬剤がある｡三環系薬も抗コリン作用があ て行う。評fllll判定は¦王¦ 尿禁制学会の基準に沿って る｡最近は'h枢性筋弛緩薬が勝川上の過活動性を抑制す 表３のように11労ﾙﾋ知覚と､蓄尿II寺と排尿II寺のそれぞれ ることが分かり、いくつかの中枢作動薬が臨床治験中 勝I光と尿道の機能を評fllllするが､この分類方法に基準 である｡Ill門やI堂に柿入した電極から通電して勝ﾙﾋの 値はない。したがって､症状､検査値､画像診断やその 活動性を抑える機能的電気刺激療法､勝ﾙﾋ拡大術や勝 他の情報から機能分類することになる｡例えば､下部 ﾙﾋ筋層切開術も選択肢のひとつである。 尿路に器質的疾患がなく頻尿と切迫性尿失禁があり、 蓄尿時の不全尿道に対しては尿道平滑筋の収縮作 排尿'４¦難や残尿がなく排尿できていれば､II青ﾙﾋ知覚は 用を期待してβ2刺激薬や交感神経受容体刺激薬の低 過敏､蓄尿¦¦寺の勝ﾙﾋ機能は過活動性､尿道機能は不全、 血圧治療薬が用いられることがあるが､神経終末から 排尿時の勝II光機能は正常で､尿道機能も正常と推測で のノルアドレナリン再取り込み阻害作用のある三環 きる｡排尿困難があり残尿があれば､排尿時の勝ﾙﾋ機 系薬を用いることが多い｡薬物療法以外では尿道内に 能が低活動性か､尿道機能が器質的¦荊塞性か機能的閉 自己脂肪組織やコラーケンを注入して尿道狭窄を作 塞性であるが､機能的閉塞(排尿筋括約筋協調不全)は 製する方法､尿道吊り上げ手術や人工括約筋埋め込み 脊髄障害以外では稀であり､¦ﾘlらかな脊髄障害がない 術がある。しかし､II荊I)上が過活動性の場合は勝耽の治 場合には微小な脊髄障害を診断できていないか､外尿 療を先行させるべきである。 道括約筋筋電¦ ¦の記録方法が不flil'iと考えた方がよい。 排尿時の低活動性II労ﾙﾋにはコリン系薬斉Ilを川いる。薬 初期尿意勝ﾙﾋ容量は正常を200∼300mLとしている施 剤効果が不十分で残尿が常に50mL以上ある場合には間 設が多いが､最大l勝ﾙﾋ容量は個人差が大きく500mL以 欠的自己導尿の適応となる。状態によってはカテーテル留 上の雌常人は稀でないため､500mLで強い尿意があれ 置で対処する。illl髄神経根に 電して勝ﾙﾋを収縮させる ば正常とする｡勝耽に器質的変化が起こり勝耽の容量 機能的電気刺激法も試みられている。 やコンブライアンスが低下すると､匡¦際尿禁制学会の 排尿時の機能的閉塞尿道にはα,遮断薬､筋弛緩薬の 投与や間欠的導尿を行う。経尿道的括約筋切開術や前 機能分類(表３)のみでは分類できなくなる。 立腺切除術も適応である。 表３下部尿路機能の分類と症状 IK II光知覚が過敏の場合は 勝耽知覚過敏:i割光の炎症、低容量化や活動性冗進、跨耽知覚路の刺激性障害；頻尿、残尿感 正常 蓄尿時 膳I光機能 尿道機能 排尿時 1割光機能 尿道機能 過活動性勝ﾙﾋが多く､知覚低 減弱：跨耽知覚路の遮断I性障害；下腹部膨満感 消失:(]割光知覚路の遮断性障害；下腹部膨満感 下では低活動性勝¦¦)このことが 正常 やコリン系薬剤を用いる。コリ 過活動性：無抑制1割光収縮の存在；頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁 正常 ン系薬斉Ilは勝ﾙﾋ頚部も閉める 機能不全：尿道閉鎖圧低下、括約筋活動の減弱や消失；腹圧性または切迫性尿失禁 可能性があり､抗コリン薬は効 正常 きすぎると尿閉となるので､男 ¦¦昔で多少とも前立腺肥大症の 多いので､それぞれ抗コリン薬 低活動性：不十分な1割光収縮圧か収縮持続時間の短縮；排尿困難、残尿感、頻尿 無活動性：跨耽収縮の消失；排尿困難、尿閉、 流性尿失禁 正常 閉塞性 機能的閉塞：排尿筋括約筋協調不全；排尿困難、尿線途絶、頻尿 器質的閉塞：前立腺肥大症、職光頚部硬化症、尿道狭窄等；排尿困難、残尿感、頻尿 凸 合併が考えられる場合にこれら の薬剤を投与する時にはα冒 遮'１１『薬を併川した方がよい。 表４掴卜尿障害のう台療ﾗ去 蓄尿日寺 過ﾗ舌動性跨既抗コリン薬 おわりに 三 環 系 薬 塩 酸 ブ ロ ビベ リ ン ( ノ 《 ツ ブ フ オ ー ③ ) 、 １ ０ ∼ ４ ０ ｍ ｇ 分 １ ＝ 塩 酸 オ キ シ ブ . チ ニ ン （ ボ ラ キス ② ) 、 ｅ ∼ ９ ｍ ｇ 分 ｅ 塩 酸 イ ミ ブ ラ ミ ン （ トフ ラ ニール ③ ) 、 フ Ｓ ∼ １ ５ ０ ｍ ｇ 分 ｅ 手術療ｼ去 塩 酸 ア ミ ト リ ブ チ リ ン （ ト リ ブ タノ ー ル ⑨ ) 、 フ Ｓ ∼ １ ５ ０ ｍ ｇ 分 Ｓ 腸耽筋暦切開術､膳月光拡大術 そ の 他 機能的電気刺;敷療；去、干j歩(氏J司波療ﾗ去､跨M光水圧拡張癖〉去､神経ブ.ロック 例や糖尿病症例に高頻度で 塩酸エフェドリン､４５∼フ５，９分ｓ 認められることが知られてい 尿 i 重 機 能 不 全 α 刺 激 薬 塩 酸 エ チ レ フ リ ン （ エ ホ チ ーノ レ ③ ) - １ ５ ∼ ａ Ｏ ｍ ｇ 分 ヨ メ チル 硫 酸 アメ ジニ ウム （ リズ ミ ッ ク ⑧ ) 、 ２ ０ ｍ ｇ 分 ａ β三刺激薬 塩 酸 ク レン ブ . テ ロ ール ( ス ビ ロ ベ ン ト ⑨ ) 、 ４ ０ メ ュ 邑 分 三 三 遷 系 薬 塩 酸 イ ミ ブ ラ ミ ン （ トフ ラ ニーノ レ ⑨ ) 、 フ Ｓ ∼ １ ５ ０ １ ， ９ 分 ｓ 塩 酸 ア ミ ト リ プ チ リ ン （ ト リ プ タノ ー ノ レ ⑨ ) 、 フ Ｓ ∼ １ ５ ０ ， ９ 分 ｓ (lacuna)が高齢者､高血圧症 る。このような症例の排尿障 害は神経疾患の診断がなされ 手1桁療ｼ去 尿 コリン薬 i 霊 化 ベ タ ネ コ ーノ レ ( ベ ー サ コ リ ン ③ ) ､ ４ ｓ ∼ Ｓ Ｏ ｍ ｇ 分 ｅ 可能性がある。泌尿器科医が 抗コリンエステラーゼ薬 臭化ジスチグミン（ウブ.レチド⑨)、１０∼１５ｍｇ分２ｓ 機能的電気刺激療ﾗ去､間欠的自己導尿 脳のMRIやCTまで検査すべ 塩 酸 エグ ､ ミ リ ゾ ン （ ミ オ ナ ール ⑧ ) 、 １ ５ ０ ｍ ｇ 分 ｅ きか難しいところではあるが、 首 壁 内 注 入 術 ､ 尿 道 吊 り 上 I プイ 桁 ､ 人 工 括 約 筋 埋 め 込 み 1 桁 詞F尿B寺 低示動祥跨眺 無症候性脳虚血病変 そ の 他 機能的閉塞尿道中枢性筋弛緩薬 ていなくても神経因性勝耽の バ ク ロ フ ェ ン ( ギ ャノ 《 ロ ン ⑨ ) 、 １ ５ ， ９ 分 ｓ 末梢性筋弓也緩薬 夕 . ン ト ロ レン ナ ト リ ウム ( ダ ン ト リ ウム ② ) ２ ５ ∼ う ち 、 呂 分 １ ｓ α，遮断薬 塩 酸 タム ス ロ シ ン ( ハ ノ レ ナ ー ル ② ) 、 ０ ． ２ ｍ ｇ 分 １ ウ ラ ピ ジル ( エ フ . ラ ン チル ⑥ ) 、 ｓ ｏ ∼ Ｓ Ｏ ｍ ｇ 分 三 無症候性脳虚血病変の存在 は十分に考慮して診断すべき 塩酸テラゾシン（バソメット③)１．０∼１．５ｍｇ分三-ｓ 手１桁療ﾗ去 経尿道的前立腺切除術､尿道括約筋切開術 そのｲ也 陰音B神経ブロック､間欠的自己導尿 である。 文献 2.Kawamoto A, Shimada K, Matsubayashi K, et al.: Factors associated with silent multiple lacunar lesions on magnetic resonance 1994. 4長田太助,杉本徳一郎山n実ほか:脳MRIによる血液透析患者の無症候性脳脆血病変に閃する検討.透析会誌31:279-284,1998. 6都田慶一,渡辺康介:脳勝)l光における大脳MRI所見と排尿障害の治療に関する検討.日泌尿会誌,84:280-290,1993. ７.土田正義:排尿の神経機械'三l泌尿会誌80:1257-1277,1989 ８.菅谷公男:排尿の中枢神経機樵.斉藤泰,小柳知彦,穂坂正彦編.KEYWORD 1997-1998泌尿器系,先端医学社,pp.l72-173,1996. 9.菅谷公男,西津理,土lⅡ正義:脳疾患と排尿¦境害動物実験から．日神勝会誌5(2):5-14,1994. 10.菅谷公男,下田直威,西漂a:脳IⅢ管障害および神経疾患患者の尿失禁.腎と透析39:385-388,1995. 11村山和夫,勝見哲郎池圧¦正人ほか:脳血管障害による排尿障害の臨床的観察泌尿紀要37:1243-1248,1991. 12.山西友典, 原隆次,安田耕作ほか:脳疾患と排尿障害一疾患および病変部位と排尿障害の関係.'三¦神肪会誌5(2):15-20,1994. 13服部孝道 14. 原隆次:排尿障害と各科の原疾患.神経内科での排尿障害一神経疾患と排尿障害排尿障害プラクティス１:52-59,1993. 原隆次,服部孝道,東峰雅季ほか:晩発性小脳皮質萎縮症における排尿障害の研究一オリーブ橋小脳萎縮症との対比自律神経２９ 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早急に許可されたことを考えると、治験自体やその許認可を取り巻く環境に問題があるよ うに感じるのは私だけでないと思います。 琉球大学医学部泌尿器科講師菅谷公男 州E岬箆蝋ミ１ 排尿障害改善剤･降圧剤 G冒更医薬話） 工ブラシ チ刀 匪 15Ⅷ . ．4５ (α,遮断斉ﾘ･ウラピジル製斉吐 〔効能･効果〕●前立腺肥大症に伴う排尿障害 ●本態性高血圧症､腎性高血圧症､褐色細胞腫による高血序斥 ･撫謹熱 綱聯研製薬操式会社 〔資料請求先〕 (提携jeimiﾋﾂｸｸﾙﾃﾝ〒113-8650東京都文嚇謂駕目28-8 闘 第１巻第３号●1999年２月発行 編集発行●株式会社フアーマインターナシヨナル東京都中央区日本橋浜町2-31-1 TEL03(3663)5770