医療機器の保険適用について

事 務 連 絡
平成 28年 7月 29日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
保医発 07 2 9第 5号
平成 28年 7月 29日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
｜殿
厚生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
〆
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
8年 8月 1日から新たに保険適用とするので通知する。
標記について、別紙のとおり平成2
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（ギ成25年法律
4
5号）文は医薬品、医療機器等
第84号）第 1条の規定による改正前の薬事法（昭和 35年法律第 1
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号文は認註番号を指すものと
する。
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フィラー付き）
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0886874110614
システムケーブル（緑）
0886874112953
0886874110829
0886874112946
システムケーブル（赤）
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・メディカル株式会社
向視鏡
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区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
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カメラアーム用ドレブ
0748426117284
ビジョンカートモニタ用ドレープ
0748426117291
カメラ用カニューラマウント
0886874110317
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ペイシェントカート 4ARM
0088687410408
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0886874110799
ベイシエントカート 3ARM
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ベイシェントカート USG
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ビジョンカー卜
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）町
用開始年月日：平成28年 08月01目
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吉完百三
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百主開口布石
5050474573369I
エイエムォー・ジャパン梼式書社
高音麗面丙両手荷蚕面
百士芳支士貫一
4582323370504 IL
$！＂ツプテクノメド株式会社
皮膚レーザー照射装置 e
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別 表 10
由とおり
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2
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別 車11のとおり
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) 蝿用①標準型
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別 表12
由とおり
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収加
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40mm 0
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RAV4-50-T-660-2P-SHO
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16100BZZ00836000
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16100BZZ00636000
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カワスミカーデイオプレジ与すセット
52004132
16300BZZ01606000
16300BZZ01606000
20100BZZ01855000
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軍福豆亨証平ット株式会社
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）個別機能晶⑨安全弁
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3回
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52004132
4987488072353
121A.
工面肺回路制面副議藤高＠熱支浪器
VNC3-50-TEX-650-2P-SHO
4543043116相 8I
ハ子コ瓦デイカル樟式会社
0
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9血管造審用カトテル（1
) 般用
VNC4-50-TEX-650-2P SHO
4543043116445
C2-50-DJ30-700-H-SHO
4543043116537
1
3
¥16200
¥
1
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,
3
0
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¥2300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
用開始年月目：平成28年08月01日
RDPC-50-DJ80-800-2P-SHO
4543043116582
RHH-35-GMAXH20-800-2P-SHO 4543043116506
622-50-DJ30-800-2P-SHO
4543043116513
RLGC-50-DJ80-800-2P-SHO
4543043116575
SHK0-50-DJ60-700-H-SHO
4543043116568
SH1L-35-GMAXH20-700-2P-SH1 4543043116490
BTBC-50-DJ60-700-H-SHO
4543043116544
BTBC-50-DJ60-1000-H-SHO
4
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670-42-STEXDJ80-700-2P-SHO 4543043116483
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4543527238755I
車郷メデイ中yト樟式会社
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4543527238847
202008ZZ014BOOOO
メデイキット亦イヂィンヴカ子ーテルMH
4543527178808
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4543527238755
4543527238762
4543527238779
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¥22000
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ラヲヲォー骨スイントロデユーザー EH
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4589556320924
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4589556320863
ラデイアルヘッドカップ径 19mm
4589556320870
ラデイアルへツドカップ径 22mm
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21000BZV00441000
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グッドテックカ子ーテル
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ム 7標準型
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¥
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4560109037827大研医器株式全社
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)PCA
型
¥4450
凹3
2000
21100BZZ0
クーデツクシリンヲヱクターPCA
セット
4560109037827
019場帯型ず柏木．ーザプル注入本・刀＇（ 3)PCA
型
¥4450
21100BZZ00032000
クデックシリンジヱクタ PCA
セット
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2
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)PCA
型
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21300BlY00449000
シリンジェクタ− I
プレスフィットエクリス
21300BZY00449000
21400BZZ00376000
l
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イディンゲカテーテルZロードマスターTH
W；
『ghtMadkalJapan株式会社
別 畢21のとおり
エクリスヘッド径 37mm厚さ 13.5mm
4589556321105
エクリスヘッド径 39mm厚さ 14mm
4589556321112
ヱクリスヘッド径 41mm1
J
さ 15mm
4589556321129
エクリスヘッド笹 43mm厚吉 16mm
4589556321136
エクリスヘッド桂 46mm厚さ 17mm
4589556321143
ヱクリス∼ンド径 4Bmm軍吉 18mm
4589556321150
ヱクリスヘッド径 50mm厚吉 16mm
4589556321167
エクリスヘッド笹 50mm厚吉 19mm
4589556321174
エクリスヘッF置 52mm厚さ 19mm
4589556321181
エクリスヘッド径 52mm厚さ 23mm
4589556321198
エクリスヘッド径 54mm厚さ 23mm
4589556321204
ヱクリスヘッド径 54mm厚さ 27mm
4589556321211
ガイディシゲカテーテルZロードマスターTH
4544043110822株式会社グッFマン
腕
06
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人
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纏
節
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4544043110860
4544043110877
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121400BZZ00497000
Fl相 O昭 回497000
1
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佃4
91000
1
4544043110846
,
.
)
クーデックバルーンジエクター
クーデックパルーンジェヲターポンプセット
4560109034871 大研匡器棒式会社
0
0
7携帯型ディ時間注入制・白｝標準型
I
｜クーデックパルーンジェクターPCA
セット
4560109038961
007携帯型ディλ本」ザフル注入氷河・（3
)PCA
型
1
1
4560109039364
l
l
1
クーデックバルーンジェクターポンプセット
4560109034871
間携帯型印判＇ 7
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J
1
,
注入ずシプ但｝標準型
クーイFックバルーンジェクターPCA
セット
4560109038961
0
1
9携帯型子机fーザプル注入ホ・シフ.(
3
)PCA
型 ｜
側
1
6
田
叶
10903
、
j
¥
3
,
4
2
0
¥
4
.
4
5
0
¥
3
,
4
2
0
¥
4
.
4
5
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
28年 08月01日
¥
3
,
4
2
0
l
クーデックパル ンジェクタ
21400BZZ00497000
P
C
A
・セット
4
5
6
0
1
0
9
0
3
8
9
6
1
D
O
B携帯型テイ神戸サ Tル注入ポ刀、−同 PCA
型
！
¥
4
,
4
5
0
r
巧万7
蚕扇面用
¥
7
4
,
0
0
0
4560109039364
NC
カスタムパッウ
NC
カスタムパック（ JP2A11R3)
回相叩997141両 両 日 二 ツ 掃 語 証
1
2
5遠心式体外循環扇面語
型
121500BZY00257000
スケーターイントロデューサーセット
215008ZY00257000
655006020
0
8
8
6
3
3
3
0
0
5
0
3
1I
スーガ〉株式会社
院百06020
0
8
8
6
3
3
3
0
0
5
0
3
1
0
3
1腎槙又は蹄脱覆用材料（3
）タイトート②ト
スなし
0
3
3経度的又I
孟経問視鏡的胆菅等ドレナーV用材
￥
且100
¥
2
,
1
0
0
(2〕，・·~·－！ト哩~；トスなL
21500BZZ00093000
人工心肺回路
21500BZZ00093000
52004138
4
9
8
7
4
8
8
0
7
2
4
1
4
1川置化学工業株式会社
52004131
4987488072346
1
2
5遠心式体外循環用血蔵本ンプ（2
）長期使用
型
1
2
7人工心肺回路 (
1
)メイン回路＠抗血桂性な
¥
7
4
,
0
0
0
¥
1
3
0
,
0
0
0
し
52004144
4987488072599
21500BZZ00093000
52004136
4
9
8
7
4
8
8
0
7
2
3
9
1
1
2
7人工心肺回路同奇麗再扉肩扇面面
》相 8
0
0
21500BZZ000930凹
52004144
4987488072599
1
2
7人工 b肺回路朗個別機能品③，ぃトシd
¥
3
0
.
5
0
0
21500BZZ00093000
21500BZZ00093000
215008ZZ00093000
52004136
4
9
8
7
4
8
8
0
7
2
3
9
1
52004144
4987488072599
52004144
4987488072599
52004131
4987488072346
52004144
4987488072599
リザー引ー
1
2
7人工心肺回路＠］個別機能品＠ラインヲイル
，
−
¥15400
1
2
7人工心肺回路朗個別機能品＠回路洗浄
周到J
時一
¥
4
,
7
4
0
1
2
7人工心肺回路間恒別機能品①血漉字的
》1
2300
11＇ラメ→－~固定用セル 7 棟準型
52004131
4987488072346
52004138
4987488072414
2
1
6
凹B
ZZ0009
削 0 l™P<1'クロール
CameUanSt
4
5
6
2
3
8
2
4
3
4
3
0川樟式会社東海メディカJ
レブロ Fクツ
21600BZZ00094000
CameHanMARVEL1
.6/2.4F'
4
5
6
2
3
8
2
4
3
4
3
3
1I
21500BZZ00093000
I
I
4562382434348
4562382434355
4562382434382
4562382434379
4562382434386
4562382434393
CameHanMARVEL1
.9/2.4F,
4562382434409
4562382434416
1
7
1
2
7人工 b肺回路附個別機能晶＠安全弁
1
0
1
0血菅造事用刊知力トT
ル
（1
)オ『←サワイヤー l
I
C
3
l子．骨子円．旧イ＂周
I
1
0
1
0血菅造能用マイク曲ト予ル臼）オー，−−−ザワイヤー l
①選択的・
nトチ型 7プトド晶り
¥
5
,
1
7
0
¥55400
¥
4
1
,
8
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に殻定され評価されているもの）
適用開始年月日：平成28年08月01日
216008ZZ00094000
ITMP
マイクロカテーー子ル
C
a
r
n
e
l
i
a
nMARVEL1
.9/2.4F'
4562,82434423I
株式全社軍海メデイカル7ロタクツ
1
0
1
0血管造影用マイク帥←刊レ臼］オ『「ーザワイヤー
①選択的77＇ロ→型アプレードあり
¥
4
1
,
8
0
0
4562,82434相 O
4562382
相4
447
4562382434454
4562382434461
.216008ZZO
日5
36000
パィオラックス親水性ガイドワイヤ 12
別 畢22
のとおり
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
216008ZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテ一子ル
21700BZY00167000
N;ti-S胆曹用ステントアコカパド
8000807 8
厄前1001-B
1
2
1
8
田B
ZXl0056000
揖式会社バイオラックスメディカルデパイ 1
0
3
3謹直前又は経問視鏡的胆官等ドレナーグ用材 l
ス
l
輯白） 1
1
イ
ト
・
ワ
イ
ヤ
ー
I
45a21so37122eI
株式会社ユー・手イ一・エム
1
0
1
0血曹遺影潤マイク曲←子ル（ 1
)オサ L ザワイヤー！
I
l
⑦選択的7
プIl-4型 7
7
・
・ードあり
｜
4571156352481I
輯主会社ユー・ティー・エム
抑10血管遭器用マイタロヵ←テIHOォ
ー
，r
ー
サ
’
ワ
イ
ヤ
ー
｜
I
悶】選択曲77'0テ
型 7プレート・あり
｜
45821406297621
センチュリーメデイカル棒式会社
1
o
a
4胆遭ス骨片升（2
）自動装着守システム付 永 I
ω
¥
2
,
4
1
0
¥
4
1
,
8
0
0
¥
4
1
,
8
0
0
v
2
2
1o
田
孔圃置型ィヵ，＼－f~l..
4582140629779
血普遍影用ガイドワイヤー
血曹造事用ガイドワイヤー
458015
町 田2
7
3
1
藤貢蚕証瓦二子ィζ .：
，
：
ム
012盃曹蚕彰雨司「件可肩二百7
二雇扇
l
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
相8
78920561541引
1
2
4子’ィスポーサァプル人工蹄［膜型肺I
(
2
）体時循環
型（リザーす←機能舟l
.）①一般用
丙嗣会社
¥2210
¥98000
4987892056291
4987892056475
4987892057014
4987892057090
4987892057137
21800BZX10056000
キャピ：＞！＇＞クスカスタムパック
4987892056413
ι
1
2
4＂
￥
示 Fifi人三画面画亙扇面体外循環
型（リサ・ハ．ー機能なし｝＠低体重者小児用
¥126000
4987892057113
2
1
8
田 BZXl0056000
キヤゼオックスカスタム，匂ク
4987892055713
司
1
1
4
4
,
0
0
0
21800BZX1田 町 田o
キヤゼオックスカスタムパック
4987892055713
》
＇6
86
0
0
4987892056475
21800BZX10056000
キャE
矛示吾天元亘書瓦λジ
ク
4987892056116
立7人工 b肺回路（1
)メイン回路①抗血栓性あ
り
4987892056154
4987892056277
4987892056413
4987892056475
4987892057014
18
¥
1
3
3
,
0
0
0
1
2
7人工心肺回路（ 1
〕メイン回路①抗血栓性あ｜
¥133,000
り
4987892057113
4987892057137
4987892058192
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパッヲ
4987892055713
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892056413
1
2
7人工心肺回路（2
）補助循環回路①抗血栓
性晶り
1
2
7人工心肺回路（4）血液量範囲路
¥
7
0
,
9
0
0
¥
2
7
,
2
0
0
4987892056475
4987892056192
回
。
21BOOBZX1凹 56
キャピオックスカスタムパック
4987892056437
1
2
7人工心肺回路（5
）分離体外循環回路
¥
4
3
,
8
0
0
21800BZX10056
凹加
｜キャピオックスカスタムパック
4987892056154
127人工心肺回路同個別機能品③，t ド
ン
＇
＂
＂
静
脈
リ
サ
．
ー
，
，
.
＿
¥
3
0
,
5
0
0
127人工心肺回路（6）個別機能晶＠ラインフィル
¥
1
5
,
4
0
0
4987892056413
4987892056475
4987892057014
4987892057090
4987892057113
4987892057137
21800BZX10056000
｜キャピオックスカスタムパック
4987892056154
タ
ー
4987892056291
4987892056413
4987892056475
4987892057014
4987892057090
4987892057113
4987892057137
由
。
21800BZX10056
l
キャピオックスカスタムパック
4987892056277
127人工心肺回路｛帥個別機能晶＠回路洗浄 l
用
フ
ィ
ル
タ
ー
¥474
。
問
127人工心肺回路（6
）個別機能晶⑦血漉学的 l
ばラメート測定用セルア権準型
首
'
1
2
,
3
0
0
4987892057113
21800BZX10056000
l
キャピオv
クスカスタムパック
4987892056116
4987892056413
1
9
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
用開始年月日：平成28年08月01日
l
ハ．ラメーター測定用セルア標嘩型
¥
1
2
,
3
0
0
4987892057137
4987892056192
l
キヤピオッタスカスタムパック
凹O
218008ZX10056
1
1
2
7人工心肺回路（叩別機能晶＠安全弁
¥
5
,
1
7
0
4987892056154
4987892056277
4987892056413
4987892056451
4987892056475
4987892057090
4987892057113
4987892057137
4987892056192
2
1
8
凹B
ZZ1田 7
0
凹O
l
工フエムデイガイドワイヤ
Chovalio,14Ha吋
4582233951046株式会社エフエムディ
Ch自v
a
l
i
o
'Extension
4582233951107
1
0
1
2血曹遺影用カ・イトワイヤ (
3
）微細血管用
，凹O
¥15
¥
2
7
,
2
0
0
218008ZZ10099000
カワスミ血液謹縮回路
52004134
4987488072377川澄化学工車株式会社
1
2
7人工心肺回路（4
）血産量縮回路
219008ZX00953
田0
SMAC.プラス
SMACプラス
0884521706364 日本コヴィディエン樟式会社
イ
02
セ
＇
，
時
中
下
，b
町
酔
厭
型用カトテル (
1
)標準型②マル刊戸山
》7
,
1
9
0
219AOBZX90124000
セイフアクセス輸液セット
セイ7アクセス輸漬セット
0884521547424 日本コヴィディエン樟式会社
曲 2在宅中心酔脈草葺用輸液セヲ卜（ 1
)本体
¥1490
セイフアクセス輸液セット
0884521706296
002在宅中心静脈諜聾用輔漉セット（ 1
)本体
¥
1
.
4
9
0
219AOBZX00124000
0884521706302
0884521706319
0884521706326
0884521700386
0884521706333
0884521706340
0884521706357
0884521550554
220AIBZX00082000
ヴィナスバブルトラップ
BO VBT160
4037691253824ゲティンゲゲルプ・ジャパン株式会社
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能晶⑤ライン7イ
ル
タ
ー
20
¥
1
5
.
4
0
0
1
ターゴンPH-P示
二（
)
i
;
;
i
ステム
[PH＋卓福レ右用（ PEEK)150m m
4046964
叩財三ブラウンエースクラップ株式会社
PH＋ネイル右用（ PEEK)200m m
4046964175947
PH＋ネイル右用（ PEEK)220m m
4046964175930
PH＋ネイル右用（pEEK)240m m
4046964175909
PH＋ネイル右周（ PEEK)260m m
4046964175893
PH＋ネイル右用（ PEEK)280m m
4046964175855
PH＋ネイル左用（ PEEK)150m m
4046964175831
PH＋ネイル左用（ PEEK)200m m
4046964175954
PH＋ネイル左用（ PEEK)220m m
4046964175923
日
＜
） 240mm
PH＋ネイル左用（ PE
4046964175916
PH＋ネイル左用（ PEEK)260m m
4046964175886
PH＋ネイル左用（ PEEK)280m m
4046964175879
オキシア人工心肺回路N
4987494275717株式会社ジエイ・ヱム・ヱス
1
2
7人工心肺回路（3
）心筋樺謹回路
¥16200
221oaszxaa0aaaaa
オキシア人工心肺回路N
4987494277681
）血液軍縮回路
1
2
7人工心肺回路（4
¥27200
田O
221oaszxa09aa
オキシア人工心肺回路N
4987494275717
周
1
2
貯
7人
液
工
槽心肺回路（6
）個別機能晶＠心筋保謹
¥
1
0
,
8
0
0
オキシア人工心肺回路
4987494069118株式会社ジエイ・エム・エス
型
1
2
i
J
'
デ
．
i
ィ
−
ス
・
1＼
本
.
一
・
ー
機
ザ
能
プ
な
ル
人
υ工①肺一（膜般型用肺】（2）体外循環
当
1
9
80
0
0
22100BZX00819000
2210aszxa09aaaaa
22100BZX00959
回O
オキシア人工心肺回路N
オキシア人工心肺回路
1
0
7
3髄向釘（晴内面②横止め型
¥
1
5
8
,
0
0
0
4987494272006
4987494276172
ー1
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
l
4987494069118
l
草7
4
,
0
0
0
1
2
7人工心肺回路（1
)メイン回路①抗血桂性あ
り
l
》1
33000
）メイン回路②抗血栓性な
1
2
7人工心肺回路（1
し
l
》1
3
0000
1
2
5遠心式体外循環用血液ポンョ・｛副長期使用
型
4987494272006
｜オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
4987494069118
4987494085613
4987494271993
4987494272006
4987494276172
l
オキシア人工心肺回路
回目凹O
22100BZXO
4987494060689
4987494175635
22100BZX00959000
I
l
オキシア人工心肺回路
4987494036608
2
1
1
2
7人工心肺回路（3
）心筋保障回路
¥
1
6
,
2
0
0
22100BZX
曲 9
59000
l
オキシア人工心肺回路
l
オキシア人工心肺回路
[I•
49874942759151株式会社ジヱイヱム・エス
127人工心肺回路（3）心筋保護回路
¥
1
6
,
2
0
0
｜山人工岬回路同血糊績回路
：
》21200
4987494276172
22100BZX00959000
l
オキシア人工，b
肺回路
4987494275922
4987494276073
4987494276172
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494060689
)分離体外循環回路
1
2
7人工心肺回路（5
¥
4
3
,
8
0
0
,
.
221DOBZX
田9
59000
オキシア人工心肺回路
4987494069118
1
2
7人工心肺回路〔6）個別複能品＠ハド悶ル
静脈リザ．ーハ．ー
¥
3
0
,
5
0
0
1
1
2
1人 工 心 肺 回 路 （ 叩 別 機 能 晶 ④ 崎 保 護 ｜
用貯液植
》1
0
,
8
0
0
4987494272006
4987494276172
阻 Z
X00959回。
2210
｜オキシア人工心肺回路
4987494275915
22100BZXO
日9
59
凹0
｜ォキシア人工，b
肺回路
1
i
:
7人 工 岬 回 路 叩 別 機 能 晶 ⑤ 刊 日 イ ル
l
¥
1
5
,
4
0
0
4987494060689
4987494069118
4987494085613
4987494175635
4987494275922
4987494276172
22100BZX00959
田0
相 … 回9
1
1
2
7人工心肺回路間個別機能晶⑦血譲学的｜
，，ラメーター測定用セルア標準型
¥1且.
3
0
0
）個別機能品＠熱交換器 l
127人工心肺回路（6
¥13300
4987494069118
4987494085613
4987494175635
4987494271993
4987494276172
22100BZX00959000
4987494275915
4987494276172
22
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分BJ(個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用開始年月日．平成28年08月01日
¥
5
,
1
7
0
4987494271993
4987494272006
4987494276172
22300BZX00049凹 O
l
メラエ石毛ライン回路N2
メラヱクセライン回路N2人工肺
22300BZX00049田 O
メラエクセライン回路cN2遠心ポンプ
曲。
22300BZX00049
メラエクセライン回路N2メイン回路
¥144000
¥494
同
00
4544753057394
¥
1
3
0
,
0
0
0
4544753099615
63
〆 2
0
8
2
g
92
0
0
1
33
5
5
7
7
判 H
5
5
44
4544753102247
判7
53102254
45
22300BZX00049000
メラエク五亨平ジ面蕗Ni
鴇助循環回路
22300BZX00049000
別聾Z
沼田とおり
22300BZX00049000
メラエクセライン回路N2血漉漕縮回路
4544753099844
121TI•li糊回路（目補助街頭回路②抗血桂
¥39700
1
2
7人工心肺回路仰心筋保護回路
通
1
1
6200
1
2
7人工心肺回路（4）血液謹績回路
¥
2
7
,
2
0
0
1
2
1
X
:
t
i
t
；
肺回路【5）奇雇再再福扇面詰
当
i
¥
'
4
3B
OO
1
2
7人工 b肺回路開個別機能品＠心筋悟護
用貯曹槽
司
1
1
0800
立し
4544753057394
4544753098106
4544753099790
4544753099868
22300BZX00049000
メラエ：？セライン回路N2分障体外置環回路
4544753099677
4544753102438
4544753102605
22300BZX00049000
メラヱクセライン回路N2心筋悟!
l
扇貯車槽
4544753098090
4544753099639
4544753099646
4544753099653
4544753099707
4544753099745
4544753099769
2
3
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）〔個別評価）（材料価格が個別に霞定され評価されているもの）
適用開始年月日：平成28年宣里月 01日
4544753102308
4544753102315
4544753102322
4544753102339
4544753102346
4544753102353
4544753102360
4544753102377
22300BZX00049000
メラヱクセライン回路N2ラインフィルタ
7
121A:
工面扇面蕗由 雇扇語雇孟(
I
Dラ
イ
ン
フ
ィ
ル
4544753099677
タ
ー
¥
1
5
,
4
0
0
4544753099752
4544753099769
相8
4544753102
4544753102605
223008ZX00049000
メラエクセライン回路N2回路洗浄用フィルター 4544753098090
127人工心肺回路幅扇町機能品⑥回路洗浄
用J
f
l
i
.
l
<
-
司
14740
121TI
函扇画面而画面轟轟轟⑦血藩学的
9
−測定用協 7揖嘩型
¥
1
2
,
3
0
0
1
2
7人工心肺回路刷個別機能品＠熱交換器
¥
1
3
,
3
0
0
4544753099646
4544753099653
4544753099691
、
l
4544753099745
4544753099776
4544753099806
4544753102292
4544753102315
4544753102322
4544753102360
4544753102384
22300BZXOD0490
田
22300BZXOD04900D
メラヱクセライン回路N2血譲学的パラメーター 4544753102223
測定用セル
別畢24のとおり
24
1
1
＇
ラ
リ
−
223008ZX00049000
¥
5
,
1
7
0
4544753099615
4544753099738
4544753099806
4544753102223
4544753102247
4544753102254
223008ZX00223000
｜ストラータ2シャントシステ五
22300BZX00223000
'223008ZX00223000
223008ZX00223000
22300BZX00251凹 0
22300BZX002
町 田O
反事正吾云ヲイン回路HP2
ストラー吾而 R
t
/
，ギユラー
竺竺：~時メドトロニツク揖式会社
ストラータM Rスモール
0643169797529
ストラータM Rレギュラー
0643169797505
ストラータM Rスモール
0643169797529
ストラー蚕而民レギュラ
0643169797505
ストラータ M Rスモール
0643169797529
ライトアンゲルコネクター
0643169797550
ストレートコネクター
0643169797543
ストラータM Rレギュラ
0643169797505
ストラータM Rスモール
0643169797529
メラエク正~面面両肩亙Aエ肺
畢王雇肩主轟轟蚕蚕在
45制 753102285I
メラエクセライン回路HP2人工肺
4544753032155
1
0
8頭静廟腹腔シヤ） f
／
＼
＇
ル7
'(
1
)標準型＠標
準機能イリザーザー
1
0
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;
<
)
f
’
＼
／1
1
<
7
"(1)標準型①標
準機能ゥ，f
悶 .i流量部節ー庄可変式
¥20700
‘
1179000
1
0
8頭・静脈腹腔；−；） f
，
、
＇
＂7
'(
1
)標準型①標
準機能オョ材， iス
トF 卜
¥
7
,
6
9
0
1
0
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静脈腹腔シャン而百守司藤嘉重E
国特
殊機能
¥65900
r
ω
1
2
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.
＇
.
示 二ff)>
入工肺［願型船 体外循環
叩
＇
）'
t
＇・ハーー檀酔あり）③低怯曾者・，＇ f
"
l
i
'
用
1
2
4子イスポーザ.，.，.人工肺〔腹型船（3）補助帽
¥
1
3
2
,
0
0
0
》1
4
4
,
0
0
0
環ー補助呼吸型①一般用
4544753098601
4544753098618
4544753098649
。
223008ZX00251曲
メラヱクセライン回路 HP2遠心ポンプ
4544753098649
1
2
5蚕函蚕再扉肩車扇面蚕面百7
百7
三雇重①
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¥
6
8
,
6
0
0
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電
邑
¥
7
4
,
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0
127人y
,
c
;
扇面路（1）方言面扇①抗血栓性晶
¥
1
3
3
,
0
0
0
4544753100120
223008ZX00251000
亘ヲヱクE吾平ジ面雇両戸亙孟O
r
>
ポンプ
4544753032155
4544753100175
223008ZX00251000
メラヱク主語干ジ面路HP2メイン回路
4544753098588
り
. 4544753098595
25
」
22300BZX00251000
¥133
，
田0
4544753098618
4544753098748
日
544753100106
4
日
544753100120
4
4544753100144
4544753100151
4544753100168
4544753100175
4544753100162
4544753102230
4544753102261
4544753102276
4544753102265
日
544753104449
4
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HP2補助循環回路
4544753023214
121A
工房扇面路（2
）扇扇面扇面扇在抗血栓
¥
7
0
,
9
0
0
性あり
4544753098649
4544753102407
4544753062695
223008ZX00251000
メラエクセライン回路HP2血漬童福面扇
4544753098588
127人工面扇面扇偏面轟轟轟面面
¥
2
7
,
2
0
Q
1
2
7J
:
:
工心肺回路（5）分離体時循環図面
¥43800
4544753098595
4544753102407
4544753062695
22300BZX00251000
メラエ吾雇ヲ干：：；−白扇両肩E
奇麗扉扉福蚕画面
4544753098564
4
日
544753100137
4544753102520
日
544753102537
4
4544753102544
26
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
日：平成28年08月01日
孟
＂
−
¥
4
3
,
8
0
0
4544753102674
4544753102681
22300BZX00251000
戸B セライン回路 削 ザ ー パ
H
｜由人工心肺回路帥個別機能晶①貯血槽
I
¥9670
日7人エ心肺回路（6）個別機能品＠，、ードγ
.
，
，
静脈リザー，、−−
I
》30500
4544753102407
4544753062695
22300BZX00251000
l
メラヱクセライン回路HP2-リザーパ
4544753098601
4544753098618
4544753100120
22300BZX00251000
伊亨王クセライン回路HP2-血清・薬液フィルタ
4544753098588
4544753098595
f
ル
1
2
7人工心肺回路（的個別機能晶＠ライン7
¥
1
5
,
4
0
0
’
4544753098601
4544753098618
4544753098748
4544753100106
4544753100144
4544753100175
4544753102285
4544753102520
4544753102537
4544753102544
4544753102629
4544753062695
2230DBZX00251田 O
瓦事亘'
7
セライン回路 HP2-回路洗浄用フィルタ
4544753100106
22300BZX00251000
メラヱクセライン回路 HP2-パラメータセル
4544753098601
4544753098618
4544753098649
4544753098748
27
1
2
7人工心肺回路（6）個別機能品＠回路洗浄
用
フ
ィJ
昨
ー
127人工心肺回路（6
）個別機能晶⑦血漉学的
，，ラメート測定用セル 7標準型
¥4740
¥12300
製品（販売｝名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用開始年月日：宰庭Z里年旦 BF!01自
¥
1
2
,
3
0
0
4544753100120
4544753100151
4544753100168
4544753100175
4544753100182
4544753102285
4544753102407
4544753062695
22300BZX00251000
メラヱクセライン回路HP2熱茸換器
4544753100137
1
2
7人工心肺回路（町一面扇蚕融扇面熱交換器
22300BZX00251000
メラェ。セライン回路HP2安主弁
4544753069731
1
2
7人工心肺回路間個別機能品＠安主弁
、
113300
¥
5
,
1
7
0
4544753078108
4544753098588
4544753098595
4544753098748
4544753100120
4544753100144
4544753100151
4544753100168
4544753100175
4544753102230
4544753102261
4544753102278
4544753104449
叩3
660
叩
223凹 BZX
f
T
a
c
g
e
t子吾示手証ヲ九コイル
TARGET子扇子育7
丙イル
7613327128406旧示天下事干元二扉蚕蚕証
7613327128307
7613327128383
7613327128352
28
133l
f
l
i
菅問手術用泊予子ル（1
1
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イルウ電気式テ何チ円》裂
¥
1
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2
2
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｜問血助手術用問ル川
イルウ電量式デ骨子ヤプル型
7613327128345
7613327128369
7613327128376
22400BZX00034000
l
ループ・エンFスクリュー〔L
王S)
｜
亘 OmmSES
4582144669009メイラ株式会社
「
｜
0
田
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6
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炉
¥
3
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,
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0
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4582144667227
4582144669016
4582144667234
冊
。
22400BZX00076
22400BZX00076000
メラエクセ吾干ジ回路TPC
メラヱクセライン回路TPC人工肺
F吾王手吾吾平E回路TPC遠心ポンプ
司
4544753086226皐工医科工章株式会社
型
1
2
i
J
サ．
子．イ
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．
一
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7
．
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り
）
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①
肺
｛
蹟
般
型
用
肺
；
）
（1
)体外循環
4544753029292
1
2
5遠
，b
式体外循環用血液ずンT 【1
) 般型①｜
抗血栓性晶り
柿8
,
6
0
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1
2
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7
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,
0
0
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》1
2
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,
0
4544753049009
4544753086226
22400BZX00076
回
。
l
メラエクセライン由路TPC遺心ポンプ
4544753086134
型
4544753092593
田O
2
・叩 OBZX00076
l
亘亨正吾セ "
f
二
f
ン回路TPCメイン回路
4544753029292
）メイン回路①抗血栓性晶｜
127人工心肺回路（1
¥
1
3
3
,
0
0
0
り
4544753049009
4544753086226
4544753096379
4544753096393
4544753099165
45
判7
53099189
22400BZX00076000
｜メラエクセラキン回路TPC補助循環固路
4544753086134
127人工心肺回路
性あり
ω補助循珊回路①抗血栓 l
》7
0
,
9
0
0
4544753092593
22400BZX00076000
戸 百 扇 イ ン 回 路TPC踊 醐 回 路
4544753029292
1
2
7人工心肺回路（4）血壇置縮回路
¥
2
7
,
2
0
0
4544753096393
22400BZX000760凹
メラエクセライン回路TPC分離体外循環回路
4544753099172
22400BZX00076000
メラヱクセライン回路TPCリザーパ
4544753086226
22400BZX00076000
メラエクセライン回路TPCラインフィルタ
4544753029292
2
9
ロ7人工心肺回路（5）分離体外循環回路
127人工心肺回路（6）個別機能晶＠カ寸．イオト
ミーリザーバー
127人工心肺回路舶個別機能晶＠ライ刀イル
タ
ー
¥30000
、
1
1
5
,
4
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
展段遍用開始年月日：平成28
年08月01日
官官圏
降四国田園司
扇面蚕面面画面画
田昌T白
園 田.TD
一
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z目
1!:7 人I•（＞肺回路同個別機能晶＠判別ル
メラヱクセライン回路TPC国語議事扇ヲ示じ吾二 4544753049009
2240DBZX00076000
．．
；云云歪］工三三三室二ご］己二二三三正二二コE官ゴ
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1
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噌回路陥個別櫨能晶＠田昌誹岨
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1~7 人工’b肺回路加個別揖能品②面走車両
¥
1
2
,
3
0
0
4544753099165
4544753099189
224008ZX00076000
メラエクセライン回路TPC血液学的パラメーター 4544753029292
測定用セル
1
＼ラメター測定用セルア標準型
4544753037181
4544753049009
4544753086226
4544753096379
4544753099165
4544753099189
σ
メ
ラ
エ7
j
官事二 ー画面再吾妻盃弄
224008ZX000760DO
4544753029292
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品＠安主舟
¥
5
,
1
7
0
4544753049009
4544753086226
4544753096379
4544753096393
4544753099165
4544753099189
22400BZX001自
由
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224008ZX00348000
tuoco,apfdiG•拍出壷毛三吾手京子瓦
巴
士
12
0886'3369'36叫アルゴンメデイカリレデパイスズヲャパン 1
0
0
6体 外 茸 湿 続 b拍出量
7画定扇五元L
1
株式会社
LSK4812M
0886333693375
LSK4812MX2
0886333693382
LSK48PLB2
0886333693399
I
J
f
n
漉護績回路 BCPWS
4037691058832I
ゲテインゲゲループ・ジャパン棒式会社 1
1
2
7人工心肺回路同血悲麗縮図路
BC60PLUS
4037691068169
BC140PLUS
4037691065175
224008ZX00378000
ガイデインタカテーテルV
2240DBZX00417000
Adle• Genusセメン予yド人工障関町システム 自l
唖26のとおり
224ADBZXOO
田1
0
凹
メリットミニアクセスキット
別表25
由とおり
MAK501-E-A
朝日インテック株式会社
輯式会社ロパート・リード商会
088445凹 1
2
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¥14600
¥
2
4
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0
¥
2
,
6
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に叡定され評価されているもの）
用開始年月日：平成28年 08月01日
osa-X
工藤蘭節用材料（ 1
)穴風骨側材料＠片！
倒置換用材料｛間接固定型） 7標 準 型
制4
6
,
0
0
0
0
5
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置換用材調（間接固定型〉
司
1
1
0
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,
0
0
0
4589556322959
4589556322966
458'556322973
4589556322980
4589556322997
フェモラル雇手 5mmサイズ1
4589556323000
コェモラル扉手百而示亨イズZ
4589556323017
フェモラル厚手百示日正サ1
ズ3
4589556323024
フェモラル厚サ 5柑 nサイ；（4
4589556323031
m 一
m
一同m一−
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一m
9
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扉一厚一厚
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22500BZI
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テイピアル厚サ 9mrr
司サイズ1
22500BZI
凹0
16000
4589556322799
4589556322829
4589556322850
4589556322881
ティビアル厚サ 9mmサイズ5
4589556322911
テイピアル庫ザ 11mmザイズ1
4589556322805
テイビア，.厚サ 11mmサイズ2
4589556322836
ティビアル厚サ 11mmサイズ3
4589556322867
'
f
.
ν
f
ビアル厚サ llmmサイズ4
4589556322898
ティビアル厚サ 11mmサイ丈5
4589556322928
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4589556322812
テイビアル厚ザ 13mmサイ A
'
.
2
4589556322843
ティゼアル厚サ 13mmサイズ3
4589556322874
手不ピアル厚サ 13mmサイズ4
4589556322904
チイビアル厚サ 13mmサイ；（5
4589556322935
ステム
458955回 21518IWnghtMad;calJapan
棒式会社
4589556321525
4589556321532
31
1
0
6
5人工肩関節用材料
腕骨肝ム 7標 準 型
ω上 腕 骨 冊 材 料 ① 上
¥
2
7
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,
0
0
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4589556321556
4589556321563
4589556321570
4589556321587
4589556321594
4589556321600
4589556321617
4589556321624
4
5
8
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5
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6
3
2
1
6
3
1
4589556321648
4589556321655
225008Z100021000
メタフィシス
0
6
5人工肩関節用材料
品ヲド及びトレイイトレイ
4589556321662
ω上腕骨側材料＠ λ手
¥
5
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0
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4589556321679
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2
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R電極パbド
4560233593626I
垣正扇子二｝取宇イカル株式会社
CPR
ーD-padz（成人用パッド）
4560233596719
！ 日 日 刊 4.0mm／
/250mm
訓 O
BZX00274凹 0
2
｜オプ子岬ロス超音波イメ一予淵珂
225008ZX00461000
l
フレゼニウスダイアライザー FX-Con>;ox
シリー／ FXCo，四割， 40J
225 凹 BZ~凹461000
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22500BZX00461000
22500BZX00461000
225008ZX00461A01
l
ピナファインPN-X
シリーズ
I
口 町 田5mm 削8193706091ジョンソン·:I:~t'· ＞＇ヨンソン樟式全社
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会社
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FXCori>o酷 140J
4987707101338
FXC
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4987707101352
PN-140X
相8
7
7
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32
｜
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6在宅血頑透析用特莞保障医曹材料［回路を｜
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4981707262183I
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4987707101345I
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4•87707101338 I
フレ官＝ゥスメディカリレケアジャパン樟 1
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6在宅血漉透析用特定保障医揮材軒（回路を
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式会社
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225008ZX00461A01
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1
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》1
,
6
7
0
製品（販売）名鋼製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分BJ(個別評価）（材料価格が個別に段定され評価されているもの）
適用開始年月日：平成26年型里月 01日
22500BZX00461A01
PN-140X
4987707262145
》16
0
0
22500BZX00461A01
PN 180X
4987707262183
¥
1
,
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0
PN 220X
4987707262220
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アブラゲAD
輸車セット
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8
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刊
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8
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225AA8ZX00142000
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輪憲セット
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｜叫在宅中心静脈糟用輸漉セヲト（同体
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4987892056499
4987892056512
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4987892057199
4987892057236
4987892057250
225AABZX00142000
｜シユアプラゲA D
輸液セット
4987892056499
4987892056512
4987892057151
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4987892057199
4987892057236
4987892057250
225AABZX00143000
シュアブラゲAD
延長チュ "
/
225AABZX00143000
22600BZI00005000
RSeries障掴動器
シュアプラゲAD
延長チニL ブ
4987892055775テルモ株式全社
002在宅申，b
静脈車聾用輸液セヲト (
1
)本体
¥
1
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4
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シュアプラグAD延長チューブ
4987892055775
005在宅中，b
静脈栄聾用輸渡的ト (
1
)本体
¥
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,
4
9
0
CPR D-pedz（成人用パッド）
4560233596719旭化成ゾルメディカル株式会社
1
1
5体里高ヘシン，.用電極
¥
4
.
4
0
0
CPR Stat padz（成人用パッド）
4560233590717
22600BZI004970
凹
孟ヲリスパフォームグレノイド
別聾27のとおり
22600BZX00488000
CPSヱクセル MediGuide
血管遺影用ガイドワイヤ
5414734505352セント・；；ュ ド・メディカル椋式会社
065人
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226ADBZX00221000
カネカ震道チユブ EY-N2
カネカ漂道チユブ EY-N2
4540778166066株式会社カネカ
023 涙譲・涙道ア＇｝J~fi-7'
WrightMed;calJapan
株式会社
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¥
1
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,
8
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用開始年月日：平成28年 08月01日
226ADBZX00221000
2"AIBZX00063000
¥
1
8
,
8
0
0
!RUSCHフォーリーカテー干ル
画面正面百
別事2
シンパカセ（ 2.way)
226AI8ZX00063000
テレフレyクスメディカルジャパン株式会 1
0
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J
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官一
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1039 厨脱留置用70~＊－ーサγルカテーテル（2) 2
官一
¥229
¥594
般(
l
l）①標準型
4026704349630
4026704349647
4026704349654
4026704349661
4026704349715
226AIBZX00063000
ウル時一訪日扇面可画面
4026704349104
パJ
レーシカ子千ル（ 2.way小児用｝
4026704349128
0
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子
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ホ
ー
ー
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(
l
l
)
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パル一三扇F 子'
"
1
扇面
4026704349210
4026704349227
4026704349234
4026704349241
4026704349258
4026704349265
4026704349289
4026704349296
4026704349302
4026704349319
シンパ五五厄函0
226AIBZX00063000
402670434'968
4026704349975
226AIBZX00064000
!RUSCHシリコーンフオーリーカテー弓子ル
¥633
シリコン・バルーンカテーdテル（ 2.way)
4026704349395
402670434'401
4026704349418
34
製品｛販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用｛区分B）（個別評価）（材料価格が個別に段定され評価されているもの）
日：平成28年 08月01日
226AIBZX00064000
4026704349425I
テレフレックスメデイカルジャパン株式会 loa9腸脱留置用手品本＂
−f
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←テ瓦（否E
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RUSCH~云ーンフ才リカデーテル
｜
社
¥633
｜
般(
I
l）②閉鎖式導原システム
4026704349432
4026704349449
4026704349456
4026704349463
シリコン・バルーンカテーテル（テーマン 2w町
） 4026704349487
4026704349494
4026704349500
4026704349517
4026704349524
シリコン・バルーンカテー＝テル C2way小児用リ
226AIBZX00064000
4026704349333
039腸脱宙置用ティスホーサフルカ手肩H訂特定
¥
2
,
0
9
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(
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l
)
4026704349340
シリコン・バルーンカテーテル（ 3way)
4026704349555
4026704349562
4026704349579
4026704349586
22700BZI00025000
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王初J
ス・リA スセメントレス
セメントレス
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tMedicalJ叩朗株式全社
4589556322270
4589556322287
4589556322294
4589556322300
4589556322317
4589556322324
4589556322331
4589556322348
4589556322355
4589556322362
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35
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ム 7槻準型
腕骨λテ
ω上腕骨側材料①上
¥
2
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0
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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価｝（材料価格が個別に殻定され評価されているもの）
適用開始年月日：平成28年 08月018
セメントレス
2
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Z
I
0
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065人工肩関節用材料［目上腕骨側材料①上
前骨ステム 7標準型
¥
2
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0
4589556322393
4589556322409
セメントレスメタフィシス
22700BZI00025000
4589556322249
065,C
工肩関節用材料（2）よ腕骨側材料＠ λ｜
予
ム吋ド及びトレイイトレイ
¥
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37
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スミスメデイカル・ジャパン揖式会社
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クリアフィル ADファイバーポスト N。
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クリアフィル ADファイバーポスト N 430本
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樟式会社プラトンジャパン
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RELINE2C ポリアキむ・ヤルス.，，品目札 6~120mm O
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,s~e白岡町 0887517582577
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7
.5x90mm 0887517537669 REUNE4S1
f
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り7キシヤJ
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.0~70mm OB87S17588478 RELINE2
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.Ox90mm 0887517586490 REUNE2S ポリアキシャルス＇） •J:i. a
.Ox76mm 0887517537812 REUNE4s;rI
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.Ox61!mm 0
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887617637836 REUNE4Sポリアキ.ヤルスヲリュ
l
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7
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.Ox90mm 0887517582737
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. 7
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.5x$0mm 0887517537
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887517582966
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.0~50mm 0887517586735 REUNE2S71
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.51t70mm 0887517537980R田.JNE4Sポリ7キシャ＂スタリ a 目
.Ox76mm 0887517582
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REUNE4C11(リ7ヰレャルス0・•J:i. 8
,5x70mm 日887517586896 REUNE2Slf(
S自7517538147 REUNE4S1fCリ7キ~－＼＇ It.λクリュ a
REUNE4Cmリアキシャルスクリa ，
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.
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骨 Ox8Smm088751758706日 RELINE2Si!{•Jアキ.ヤルスクリユ 由，白川 20mm 0
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.5x65mm 0887517587189 REUNE2S ポリ7キシャ＂ス＇） •J:i.
REUNE4Cポリアキシヤルスク』＇J
.5x70mm 0887517587176 RELINE2511(•}7キシャJt.;t'jリユ
REUNE4C11(リアキシャルスクリユ 自
REUNE4Sポリ7キシヤルス0・
J
ι 曹.5x70mm 08875175833
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.5x55mrn 0887517538338 R
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目
.5x70mm 0887517538345 REUNE4Sポリアキシヤルス？’1
J
:
i
.
-a
.5x80mm 0887517583413
目
.5x7!5mm 0887517538352 REUNE4Sポリ7キシャJ
t
.
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1
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.5x75mm 08875175871且3 REUNE2S:
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＇
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且7
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REUNE4C11(リアキシャルスヲリa a
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t
'
j’
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， ，
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.5x85mm ＂
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887517581709
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白 x70mm 日8
REUNE4C1feリ7キシヤ＂ λクリユ 白
.＇
寓90mm0887517587213 REUNE2Sポリアキシヤルスヲリ品ー目， 5x95mm0!87517538390 ＂＂－刷E4SJ!{リアキシャル ;r,,p•J:i. Z白
87517581716
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且
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＇ RELINE4
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.Ox65mm 日887517585622 REUNE2Sポリ7ヰシャルス＇） I
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87517581730
RB.別 E4C ポリ7キシヤn,.~'jリュ－ 10. 0•7口同同 。
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.0K85mm 自8
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4S60276656449
PLSヲテラライズド串
7
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1
1
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1置
自 82183
PLSフテラライズド目
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6
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別 9:18
貨品名
製品コード
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P
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4580276658289
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P
L
.
Sラテラライズド E
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畢
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PLSラテラライズド Z
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