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既往歴 家族・家族歴
NO.5 既往歴 記入日: 記入日: . : . . . ○今までに大きな病気にかかって通院されたことはありますか?できるだけ詳しくお書きください ・いつごろ ・病名 ・治療内容、お薬など ○今まで大きな怪我で、手術や入院をされたことは、ありますか? ある方はできるだけ詳しくお書きください ・いつごろ ・どんな怪我、手術内容 ○今までに薬や注射、検査を受けて調子が悪くなったことはありますか?ある方はできるだけ詳しくお書きください ○アレルギーはお持ちですか?ある方はできるだけ詳しくお書きください ○喘息、糖尿病、高血圧の可能性がある、またはコレステロールや中性脂肪が高いと指摘されたことはありますか? ある場合は、下記にできるだけ詳しくお書きください。 家族・ 家族・家族歴 〇現在、一緒に住まれている家族構成を簡単にお書きください。 〇一人暮らしの方は、ご実家の家族構成を簡単にお書きください。 〇血縁のご家族、ご兄弟、祖父母、近い親戚の方で、精神科や心療内科にかかっておられる方、 もしくは以前かかられた方は、いらっしゃいますか? いる いない いる方は間単に病名や症状をお書きください ○血縁のご家族で、下記の病気をお持ちの方があれば、丸印をつけてください。 糖尿病 喘息 高血圧 癌 高脂血症 メタボリック症候群 その他の大きな病気や遺伝性の疾患があれば、お書きください。 *上記以外に、診療に必要だと思われる情報やご意見がありましたら、お書きください。