車両整備・購入 依頼書 兼 FAX 送付状

依頼日 平成
月
日
FAX 送付状
車両整備・購入 依頼書 兼
□お客様
（株）カーリコ
担当
年
遠藤 様
お名前
ＦＡＸ ０２５－３８５－４５４８
ＴＥＬ ０２５－３８５－４７７１
新 潟 教
弘
ご利用申込者
フリガナ
お名前
住
※同上の場合記入不要
電
自宅
話
携帯
所
勤務先
電 話
連絡希望日時
連絡先
備
自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先
考
□車両整備
依頼内容
車名
□鈑金（鈑金塗装等） ・ □他整備（車検等）（
登録 No
車色
□車両購入
依頼内容
車名等
カーリコ社内処理欄
□新 車 購 入
・
□中 古 車 購 入
）