LAN型通信網サービス

ＬＡＮ型通信網サービス（ビジネスイーサ　タイプＳ（スタンダードタイプ））申込書
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東日本電信電話株式会社　御中
ＡＭ担当者
ＬＡＮ型通信網サービス契約約款に基づき、下記のとおり申込みます。
※太枠内を必ずご記入ください。
※通信グループに関して参加する契約者が複数である場合は、通信グループの代表者の承認を得たものとして取扱させていただきます。
※本様式は通信グループ内の単位料金区域（ＭＡ）毎にご提出いただきます。
組織部課名
担当者名
氏名コード
Ｅ－Ｍａｉｌ
ＴＥＬ
ＦＡＸ
【料金プラン情報等記入欄】
①
②
③
お
単
申
込
年
月
位
料
金
区
域
料
金
プ
ラ
日
名
ン
ＮＴＴ処理欄
定額料課金ＩＤ
中継回線ＩＤ（設備用）
中継回線ＩＤ（課金用）
通信グループＩＤ
：
：
：
④ 中 継 回 線 帯 域 （ 設 備 用 ） ：
⑤ 中 継 回 線 帯 域 （ 課 金 用 ） ：
□プラン１
□プラン２⇒長期継続利用の種類【□無し・□２年・□３年・□６年】
⇒（長期継続利用の種類【□無し・□２年・□３年・□６年】
⇒（長期継続利用の種類【□無し・□２年・□３年・□６年】
■⑤欄記入にあたっての留意事項
※③にてプラン１を選択した場合又はプラン２であっても通信グループを構成する拠点が１ＭＡ内に限定される場合は記入不要です。
※④で選択した中継回線帯域に⑪で記入した低速品目の合計値を記入願います。
■長期継続利用の種類に関する留意事項（③、④、⑤）
※③にてプラン２を選択した場合は定額料部分へ適用する長期継続利用割引の種類を記入願います。
※④、⑤にて中継回線帯域を選択した場合、それぞれの回線部分へ適用する長期継続利用割引の種類を記入願います。
【設置場所情報等記入欄】
管理No. ⑥開通希望年月日
記入例
2006年10月1日
⑦ビル調査
希望年月日
⑧工事希望年月 ⑨ご契約者情報
ご契約者名
日
2006年8月1日 2006年9月20日 ＮＴＴ東日本
⑩ご利用場所情報
ご利用住所・ビル名（フロア階）
郵便番号
ご利用住所・ビル名（フロア階）
⑪ご利用品目
設場既設
電話番号
事業所名（拠点名）
工事区分
文京区後楽１－４－１４　後楽森ビ112-0004 文京区後楽１－４－１４　後楽森ビル１03-6810-**** ネットワークソリューション部 端末直前
高速品目
１００Ｍｂ/ｓ
低速品目
契約者回線
ＩＤ
ＮＴＴ処理欄
アクセス
タイプ
収容局
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管理No.
記入例
⑫回線終端装置の種類⑬長期継続
「ＬＸ用」・「ＳＸ用」を記入 利用の種類
－
無し
⑮ご連絡先
⑭代表回線区分 端末施工会社名
事務担当連絡先
技術担当連絡先
故障時連絡先
事業所名 担当者名 電話番号 事業所名 担当者名 電話番号 事業所名 担当者名 電話番号 事業所名
担当者名
電話番号
工事連絡先
事業所名
担当者名
電話番号
工事立会者
事業所名
担当者名 電話番号
代表回線
03-6810-****
ＮＳ部
●●
03-6810-****
ＮＳ部
●●
ＮＳ部
●●
03-6810-*ＮＳ部
●●
03-6810-*ＮＳ部
●●
03-6810-*ＮＳ部
●●
03-6810-***
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管理No. ビル調査連絡先
事業所名 担当者名
記入例
ＮＳ部
●●
⑯月額利用料の送付先
電話番号
ご請求先お客さま番郵便番号 住所
03-6810-**9999999-00001
⑰工事料金等の送付先
会社名
担当部課名連絡先
請求方法 郵便番号 住所
会社名
担当部課名連絡先
112-0004 文京区後楽
ＮＴＴ東日本
ネットワーク
06-6810-*月額料金に112-0004 文京区後楽
ＮＴＴ東日本
ネットワーク
6810-****