証明書発行願 - IPU・環太平洋大学

証明書発行願
環太平洋大学　学長　殿
※申し込みの際、学生証又は所定の身分証明書で本人確認をさせていただきます。
※ご提供いただきます個人情報は、証明書発行の目的以外には利用いたしません。
申込日　年　月　日
下記太枠のみ全てご記入ください。
フリガナ
学　籍　番　号
生年月日
氏　名
連絡先電話番号
ローマ字氏名
―　―
（携帯電話でも可）
年　月　日生
※英文申込時記入
使用目的
提出先
本籍地
〒　－　現住所
（郵送先）
都
府
証明書種類
発行依頼通数
手数料
（和文）
通
500円
（英文）
通
1000円
（和文）
通
500円
（英文）
通
1000円
（和文）
通
500円
（英文）
通
1000円
（和文）
通
500円
（英文）
通
1000円
在寮証明書
在寮証明書
通
500円
健康診断証明書
通
500円
在学証明書
成績証明書
卒業見込証明書
卒業証明書
指定保育士養成施設
卒業見込証明書
指定保育士養成施設
卒業証明書
通
通
証明書種類
教
員
免
許
状
取
得
見
込
証
明
書
500円
500円
保育士養成課程
修了見込証明書
通
500円
保育士養成課程
修了証明書
通
500円
保育士資格取得
見込証明書
通
500円
学
力
に
関
す
る
証
明
書
幼稚園（一種）
通
幼稚園（二種）
通
小学校（一種）
通
小学校（二種）
通
中学校（一種）
【英語】
通
中学校（二種）
【英語】
通
高等学校（一種） 【英語】
通
中学校（一種）
【保健体育】
通
中学校（二種）
【保健体育】
通
高等学校（一種） 【保健体育】
通
幼稚園（一種）
通
幼稚園（二種）
通
小学校（一種）
通
小学校（二種）
手数料
1通
500円
通
中学校（一種）
【英語】
通
中学校（二種）
【英語】
通
高等学校（一種） 【英語】
通
中学校（一種）
【保健体育】
通
中学校（二種）
【保健体育】
通
高等学校（一種） 【保健体育】
通
証明書の厳封を希望　する　・　しない
（厳封方法は □まとめて　□1通ずつ ）
証紙貼付欄
発行依頼通数
1通
500円
合　計
証紙貼付欄
円
証紙貼付欄
郵送
道
県
総務課長
発行
受付