施 設 等 証 明 書

（表面）
施 設 等 証 明 書
事
業
所
場
名
称 ○○自動車株式会社
△△整備工場
地 福岡市○区△丁目×番×号
在
点 検 及 び 販 売 対 象 車 種 普通車 小型車 小型二輪車 検査対象軽自動車 軽二輪 原付自転車 その他（
屋
内
作
業
場
(間口)
１０ m
(奥行)
施設・機械・工具等
洗
車
設
備
(種類及び能力、個数)
高圧洗浄機
検
車
設
備
(種類及び能力、個数)
２柱リフト
２柱リフト
ｴｱｰ・ｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ
(型式並びに能力、個数)
ジ
(能力、個数)
ャ
ッ
キ
７
m (高さ)
５
m
１ 個
ＦＳ－３７
３ ｔ×２
２．５ｔ×１
３ 個
（３．７ＫＷ－０．９３ＭＰａ）
１ 個
２ 個
ガレージジャッキ２ｔ×２
ｼｯｸﾈｽ・ｹﾞｰｼﾞ(個数)
１ 個
タイヤ・ゲージ(個数)
２ 個
比 重 計 ( 個 数 )
スポイド式
１ 個
スケール(30 ㎝以上)
給
油
脂
装
置
工具類(主要な工具を記載すること)
２ 個
グリースガン×１
バケットﾎﾟﾝﾌﾟ×１
２ 個
ｽﾊﾟﾅ一式、ﾒｶﾞﾈﾚﾝﾁ一式、ﾄﾞﾗｲﾊﾞ一式、ﾊﾝﾏ、
ｲﾝﾊﾟｸﾄﾚﾝﾁ等
個
（作業内容・具体的に記載すること）
自動車点検・整備
板金塗装
当該事業場において、上記のとおり整備作業を行うことができる設備を
有し、整備作業を行っていることを証明します。
事業者氏名又は名称
及び代表者名
住
所
○○自
動車株
式会社
平成○○年○○月○○日
※
※
※
）
○○自動車株式会社
代表取締役 ○○ ○○
福岡市○区△丁目×番×号
上記事実に虚偽があった場合は、取り消し処分を受けます。
当証明書は事業者が記入すること。
作業場の見取図を裏面に記入すること。
印
（裏面）
作
業
場
平
面
図
（寸法単位ｍ）
注）方位、道路との関係を明示すること。
国道○○号線　又　県道○○号
出　入　口
２階　事務所
工作室
洗車機
工具
工具
工具
部品
７ｍ
２柱リフト
３ｔ
２柱リフト
３ｔ
ｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ室
２柱リフト
２.５ｔ
塗装室
部品
充電室
板金作業場
部品
１０ｍ
【記載が必要なもの】
◎ 工場の全体図
◎ 方位
◎ 工具置き場、リフト、洗車機、コンプレッサー等の場所
◎ 表に記載した間口、奥行きの長さ
車両置場
施 設 等 証 明 書
事
業
所
場
名
在
称
地
点検及び販売対象車種
屋
内
作
業
普通車 小型車 小型二輪車 検査対象軽自動車 軽二輪 原付自転車 その他(
場
(間口)
m
(奥行)
m (高さ)
m
施設・機械・工具等
洗
車
設
備
(種類及び型式、個数)
個
検
車
設
備
(種類及び能力、個数)
個
ｴｱｰ・ｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ
(型式並びに能力、個数)
個
ジ
(能力、個数)
個
ャ
ッ
キ
ｼｯｸﾈｽ・ｹﾞｰｼﾞ(個数)
個
タイヤ・ゲージ(個数)
個
比 重 計 ( 個 数 )
個
スケール(30 ㎝以上)
個
給
個
油
脂
装
置
工具類(主要な工具を記載すること)
個
（作業内容・具体的に記載すること）
当該事業場において、上記のとおり整備作業を行うことができる設備を
有し、整備作業を行っていることを証明します。
平成
年
月
日
事業者氏名又は名称
及び代表者名
住
※
※
※
）
所
上記事実に虚偽があった場合は、取り消し処分を受けます。
当証明書は事業者が記入すること。
作業場の見取図を裏面に記入すること。
印
作
業
場
注）方位、道路との関係を明示すること。
平
面
図
（寸法単位ｍ）