有料老人ホームの届出に係る提出書類について

有料老人ホームの届出に係る提出書類について
１
設 置届
有料 老 人ホ ーム の 設置 予定 者 は、 設 置予 定 地を 管 轄す る県 民 局健 康福 祉課 との事 前協 議終
了 後 及 び 建 築 確 認 済 証 の 交 付 を 受 け た 後 、 速 や か に 「 設 置 届 」 及 び 「 添 付 書 類 」（ ① ～ ⑲ ）
を 同課 に 提出 して く ださ い（ 提 出書 類 には 目 次及 び イン デッ ク スを 付け 、A4ファイ ルに 綴
じる こと。）。
な お 、 提 出 前 に 「 岡 山 県 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 」（ 以 下 「 指 針 」 と い う 。）
の 内容 と 相違 がな い か確 認す る とと も に、 下 記の 書 類チ ェッ ク リス トに より 提出書 類の 記載
に不 備がな いか、 自主 確認を 行っ てく ださい 。
添付書 類一覧
① 条例、 定款そ の他 の基本 約款
② 履歴事 項全部 証明 書
③ 役員名 簿及び 役員 の履歴 がわ かる 書類
④ 建 築 基 準 法 （ 昭 和 25年 法 律 第 201号 ） 第 ６ 条 第 １ 項 の 確 認 を 受 け た こ と を 証 す る 書 類
⑤ 設置し ようと する 者の直 近の 事業 年度の 決算書
⑥ 市場調 査等に よる 入居者 の見 込み を記載 した書 類
⑦ 事業開 始に必 要な 資金の 額及 びそ の調達 方法を 記載 した書 類
⑧ 長期（ 30年以 上） の収支 計画 書
⑨ 入居契 約書
⑩ 重要事 項説明 書
⑪ 有料老 人ホー ム情 報開示 等一 覧表
⑫ 利用者 からの 苦情 を処理 する ため に講ず る措置 の概 要
⑬ 土地、 建物の 登記 事項証 明書
⑭ 借地、 借家の 場合 は賃貸 借契 約書
⑮ 建物の 位置図 及び 平面図
⑯ 協力医 療機関 との 契約書
⑰ 管理運 営規程
⑱ 管理者 への就 任承 諾書及 び管 理者 就任予 定者の 履歴 がわか る書類
⑲ 一時金 の保全 措置 を講じ るこ とが 義務づ けられ てい る有料 老人ホ ーム につ いては 、
必要な 保全措 置が 講じら れて いる ことが わかる 書類
書類 チェッ クリス ト
(1) 設置 届
提 出書 類
書 類提 出前の 自主 確認事 項
□有 料老 人ホー ム □法 人の所 在地 、名 称、代 表者の 職・ 氏名が 記入、 押印 され ている か。
設 置 届 （ 様 式 第 □フ リガナ 、電 話番 号、郵 便番号 等に 記入漏 れがな いか 。
25号）
□「設置予定地」欄は、登記事項証明書等で確認できる住所を記入して
い るか。
□「管理者」欄は、履歴がわかる書類（経歴書）と同一の内容であるか。
□「 規模」 欄は 、建 物の階 数及び 延床 面積を 記入し てい るか 。
□「構造」欄は、建築確認済証で証明されたものと同一の内容を記入し
て いるか。（例： 鉄筋コ ンク リート 造）
□「設備の概要」欄は、指針６（６）に定める設備を記入しているか。
（例： 一般 居室 又は介 護居室 、一 時介護 室、食 堂、 浴室 等）
□「職員の配置の計画」欄は、管理運営規程で定める人数と同一の人数
であるか。書類として「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を
添 付 す る こ と 、「 重 要 事 項 説 明 書 記 載 の と お り （ 記 載 ペ ー ジ ）」 と い う
記 載でも 可。
□「入居一時金」及び「利用料」欄は、料金形態が様々である場合、○
○ 円 ～ ○ ○ 円 と し て い る か 。 ま た 、「 そ の 他 」 欄 は 、 敷 金 等 が あ る 場
合 に記入 する こと 。
(2)
添付 書類
提 出書 類
書 類提 出前の 自主 確認事 項
□ ① 条 例 、 定 款 そ （法 人の場 合）
の 他基 本約款
□定 款（原 本証 明が 必要） を添付 して いるか 。
□定 款変更 の許 可を 得てい ること を確 認して いるか （必 要な 場合）。
□定款の法人の目的に有料老人ホームの経営に関する事項が記載されて
いることを確認しているか（社会福祉法人の場合は、公益事業の章に
「 有料老 人ホ ーム ○○○ ○の設 置経 営」と 記載し てい るか。）。
（市 町村の 場合 ）
□設 置条例 を添 付し ている か。
（指 定管理 者の 場合 ）
□指 定管理 協定 書（ 原本証 明が必 要） を添付 してい るか 。
※事業実施者が指定管理者（利用料金制を採用）の場合は、当該指定
管理者 が届 出者 となる 。
□ ② 履 歴 事 項 全 部 □直 近のも ので ある か（原 則とし て届 出の３ ヶ月以 内の もの）。
証 明書
□法人の目的の中に有料老人ホームの経営に関する記載が入っているこ
とを確認しているか（社会福祉法人の場合は、公益事業の章に「有料
老 人ホー ム「 ○○ ○○」 の設置 経営 」と記 載して いる か。）。
□③役員名簿及び □法人役員の住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴（最終学歴以
役員の履歴がわ
降 のもの ）等 を記 載して いるか （任 意の書 式でよ い。）。
か る書 類
□当 該事業 に関 する 資格を 有する 場合 は、併 せて記 載し てい るか。
□ ④ 建 築 基 準 法 第 □建 築確認 済証 の写 しを添 付して いる か。
６条第１項の確
認を受けたこと
を 証す る書類
□ ⑤ 設 置 し よ う と □貸 借対照 表、 損益 計算書 、内訳 書等 を添付 してい るか 。
する者の直近の
事業年度の決算書
□⑥市場調査等に □他の関連施設又は地域からの入居見込みがあれば、それらも含め、入
よる入居者の見
居 が見込 まれ る人 数を具 体的に 記載 してい るか。
込 みを 記載し た
書類
□ ⑦ 事 業 開 始 に 必 □「 収入」 と「 支出 」の項 目を区 別し て記載 してい るか 。
要 な 資 金 の 額 及 □「 収入」 の項 目に 、自己 資金、 銀行 借入金 等を記 載し てい るか。
びその調達方法 □「支出」の項目に、土地関係費、建築関係費、開業準備関係費、公共
を 記載 した書 類
負 担金、 租税 公課 、期中 金利等 を記 載して いるか 。
□銀行借入金がある場合は、借入先、金額、使途、償還年数等を記載し
て いるか 。
□主 たる取 引金 融機 関を確 保して いる か。
□ ⑧ 長 期 （ 30年
□入居者の平均年齢、男女比、入退去率等を勘案したものとなっている
以上）の収支計
か。
画書
□各費目について、説明又は根拠を示しているか。特に、委託費につい
て は、適 正な 金額 を記載 してい るか （例： 食事費 、清 掃費 等）。
□⑨ 入居 契約書
下 記の項 目に つい て、記 載して いる か（最 低限設 定す べき 事項）。
□⑰ 管理 運営規 程 □有 料老人 ホー ムの 類型（ 条・ 表題 部）
□入居開始日（ 条） ※契約日が入居開始日になる場合は記載がなく
※右記記載につ
と もよい が、 入居 者に対 して十 分に 説明す ること 。
い て 、 ⑨ 又 は □３ 月以内 の契 約解 除等の 場合に おけ る前払 金の返 還（
条）
⑰のどちらに □利用料等の費用負担の額（ 条） ※家賃、管理費、食費、介護サー
記載されてい
ビ ス費、 介護 保険 外で別 途徴す る費 用等を 別表で 定め てお くこと 。
る か を 明 示 す □食 事（サ ービ スに 応じて）（ 条）
るこ と。
□健 康管理 （ 条） ※年２ 回以上 健康 診断を 受ける 機会 を設 けるこ と。
□機 能訓練 ・レ クリ エーシ ョン（ サー ビスに 応じて ）（ 条 ）
□身 元引受 人の 権利 ・義務 （ 条 ）
□契 約当事 者の 追加 （成年 後見制 度等）（ 条）
□入 居者か らの 契約 解除の 要件（ 条 ）
□事 業者か らの 契約 解除の 要件（ 条 ）
□介 護サー ビス が行 われる 場合の 提供 場所、 費用等 （ 条）
□利 用料等 の改 訂ル ール（ 条）
□一 般居室 及び 介護 居室を 設けて いる 場合は 、居室 変更 の手 続（ 条）
□明 け渡し ・原 状回 復（ 条）
□禁 止・制 限さ れる 行為（ 条）
□返 還金が ある 場合 の算定 方法・ 支払 時期（ 条）
□運 営懇談 会の 設置 （ 条 ）
□身体拘束（ 条） ※身体拘束廃止委員会に係る規程その他の関係規
程 があれ ば、 添付 するこ と。
□苦 情処理 （ 条） ※別 に手続 の定 めがあ れば、 添付 する こと。
□金銭等管理（ 条） ※事業者が管理を行わない場合においても、そ
の 旨を記 載す るこ とが望 ましい 。
□⑩重要事項説明 □該当部分について、全て記載しているか。 ※特定施設入居者生活介
書
護 の指定 を受 けな い場合 は、記 載不 必要の 項目有 り。
□ ⑪ 有 料 老 人 ホ ー □入 居契約 書及 び重 要事項 説明書 の内 容に相 違はな いか 。
ム情報開示等一
覧表
□⑫利用者からの
次 の事項 につ いて 、具体 的かつ 分か りやす く記載 して いる か。
苦情を処理する □利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口の設置 ※担当
ために講ずる措
者 の氏名 、連 絡先 の電話 番号、 対応 曜日、 対応時 間を 記載 するこ と。
置 の概 要
□円 滑かつ 迅速 に苦 情処理 を行う ため の処理 体制・ 手順
□その他参考事項 ※特定施設入居者生活介護の指定を受けている施設
の場合は、公的機関の苦情相談窓口として、少なくとも「岡山県国民
健康保険団体連合会」及び事業所所在地の「保険者」を記載するこ
と。住宅型有料老人ホーム等の場合は、所管県民局の窓口を記載する
こ と。
□⑬土地、建物の □地目、所有者の変更登記は完了しているか。 ※届出時に建物の登記
登 記事 項証明 書
が 未了の 場合 は、 登記完 了後速 やか に提出 するこ と。
□有料老人ホーム事業以外の目的による抵当権その他の有料老人ホーム
と しての 利用 を制 限する おそれ のあ る権利 が設定 され てな いか。
□ ⑭ 借 地 、 借 家 の （借 地の場 合の 記載 ）
場 合 は 賃 貸 借 契 □有 料老人 ホー ム事 業を目 的とす る借 地であ ること を明 記し ている か。
約書
□土地の所有者は有料老人ホームの継続について協力する旨を明記して
い るか。
□建 物の登 記を する 等法律 上の対 抗要 件を具 備して いる か。
□定期借地契約の場合は、入居者との契約期間が当該借地契約期間の契
約 期間を 超え るこ とがな いよう にし ている か。
□入居者との入居契約の契約期間が終身である場合には、当初契約の契
約期間は30年以上であることとし、自動更新条項が契約に入っているか。
□無 断譲渡 、無 断転 貸の禁 止条項 が契 約に入 ってい るか 。
□増改築の禁止特約は入っていないか、又は、増改築について当事者が
協議し土地の所有者は特段の事情がない限り増改築につき承諾を与え
る 旨の条 項が 契約 に入っ ている か。
□賃 料改定 の方 法が 長期に わたり 定ま ってい るか。
□相続、譲渡等により土地の所有者が変更された場合であっても、契約
が 新たな 所有 者に 承継さ れる旨 の条 項が契 約に入 って いる か。
□借 地人に 著し く不 利な契 約条件 が契 約に入 ってい ない か。
（借 家の場 合の 記載 ）
□有 料老人 ホー ム事 業を目 的とす る借 家であ ること を明 記し ている か。
□建物の所有者は有料老人ホームの継続について協力する旨を契約上明
記 してい るか 。
□建 物の登 記を する 等法律 上の対 抗要 件を具 備して いる か。
□定期借家契約の場合は、入居者との契約期間が当該借地契約期間の契
約 期間を 超え るこ とがな いよう にし ている か。
□入居者との入居契約の契約期間が終身である場合には、当初契約の契
約期間は20年以上であることとし、自動更新条項が契約に入っているか。
□無 断譲渡 、無 断転 貸の禁 止条項 が契 約に入 ってい るか 。
□賃 料改定 の方 法が 長期に わたり 定ま ってい るか。
□相続、譲渡等により土地の所有者が変更された場合であっても、契約
が 新たな 所有 者に 承継さ れる旨 の条 項が契 約に入 って いる か。
□入居者との入居契約の契約期間が終身である場合には、建物の優先買
取 権を定 めた 条項 が契約 に入っ てい るか。
□⑮ 建物 の位置 図 □ 事 業 所 の 位 置 が わ か る 位 置 図 を 添 付 し て い る か 。 ま た 、 事 業 所 の 所 在
及 び平 面図
地 が特定 でき るよ う色塗 りする など して明 確にし てい るか 。
□ 各 室 の 用 途 （ 食 堂 、 浴 室 等 ） 及 び 各 介 護 居 室 等 の 定 員 を 明 示 し た 、 A4
サ イズ又 はA3サイ ズの平 面図を 添付 してい るか。
□各介護居室を抜粋し、幅及び床面積を明示した平面図を添付しているか。
□併設施設がある場合は、専用区画の部分を色分けするなど明確にして
い るか。
□⑯協力医療機関 □利用者に急変が生じた場合その他必要な場合に、協力を得る協力医療
との 契約 書
機 関 （ 協 力 歯 科 医 療 機 関 を 含 む 。） と 締 結 し た 契 約 書 の 写 し を 添 付 し
て いるか 。
□⑱管理者への就
任承諾書及び管理
者就任予定者の履
歴が わか る書類
□就 任承諾 書に 、承 諾日及 び就任 予定 日が記 載され てい るか 。
□就 任承諾 書に 、押 印（認 印可） され ている か。
□経 歴書に 、最 終学 歴以降 の経歴 が記 載され ている か。
□経歴書に、社会福祉主事等の資格や他施設等での勤務経験が記載され
て いるか 。
□⑲一時金保全措 □一時金を徴収する施設においては、銀行等との保全契約書を添付して
置の 確認 書類
いるか。※事業開始までに保全契約を締結することが困難な場合は、
銀 行等の 承諾 書を 添付す ること 。
２
変更届
既に申請、届出している事項について下記１～19に掲げる事項に変更があった場合は、変更
の日から１ヶ月以内に「変更届」及び「添付書類」を県民局健康福祉課に提出してください。
なお、提出前に、「岡山県有料老人ホーム設置運営指導指針」の内容と相違がないか確認す
るとともに、下記の書類チェックリストにより提出書類の記載に不備がないか、自主確認を行
ってください。
変更届の提出が必要な事項
１ 施設の名称及び所在地 ☆
２ 設置者の氏名及び住所又は名称及び所在地 ★☆
３ 設置者の条例、定款その他の基本約款 ☆
４ 事業開始の予定年月日
５ 施設の管理者の氏名及び住所 ☆
６ 施設において供与される介護等の内容
７ 建物の規模及び構造並びに設備の概要
８ 建築基準法（昭和25年法律第201号）第６条第１項の確認を受けたことを証する書類
９ 設置者の直近の事業年度の決算書
10 施設の運営の方針
11 入居定員及び居室数 ★
12 職員の配置の計画
13 一時金、利用料その他の入居者の費用負担
14 入居契約に入居契約の解除に係る返還金に関する定めがあるときは、当該定めの内容
並びに返還金の支払を担保するための措置の有無及び当該措置の内容
15 入居契約に損害賠償額の予定（違約金を含む。）に関する定めがあるときは、その内容
16 医療施設との連携の内容 ☆
17 事業開始に必要な資金の額及びその調達方法
18 長期の収支計画
19 入居契約及び設置者が入居を希望する者に対し交付して、施設において供与される便
宜の内容、費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的と
して作成した文書 →入居契約書・管理運営規程（☆）・重要事項説明書
（注１）
（注２）
☆印は、特定施設入居者生活介護（介護予防を含む。）の指定を受けている場
合、併せて介護保険法上の「変更届出書」の提出が必要な事項です。
詳細については、当該サービスの「申請の手引き」を御覧ください。
★印は、特定施設入居者生活介護（介護予防を含む。）の指定を受けている場
合、入居定員の増加は、所在市町村の「介護保険事業計画」と調整の上、別途
介護保険法上の手続の必要が生じうる事項です（所在市町村の「介護保険事業
計画」及び県の「介護保険事業支援計画」との関係により、整備期間中の入居
定員減は認めていません。）。
書類チェックリスト
(1) 変更届
提出書類
書類提出前の自主確認事項
□ 有 料 老 人 ホ ー ム □施設名、設置者名及び代表者名を記入し、及び押印しているか。
事 業 変 更 届 （ 様 □変更前又は変更後の欄に、届出に係る変更点を明示しているか。
式第26号）
□変更の理由を明示しているか。
(2) 変更する事項及びその添付資料
変更する事項
１
施設の名称及び所在地
「変更届」の添付書類
□登記事項証明書
□管理運営規程
□重要事項説明書
□その他変更した書類（パンフレット等）
２
設置者の氏名及び住所又 □定款（原本証明が必要）
は名称及び所在地
□履歴事項全部証明書
□重要事項説明書
□その他変更した書類（パンフレット等）
３
設置者の条例、定款その □定款(又は寄附行為等)（原本証明が必要）及び登記事項証明書(又は条例等）
他の基本約款
※市町村の場合は、その事業所の設置条例
※指定管理者の場合は、指定管理協定書（原本証明が必要）
４
事業開始の予定年月日
□重要事項説明書 ※設置届提出後に事業開始予定年月日を変更する場合。
５
施設の管理者の氏名及び □管理者の就任承諾書
住所
□管理者の経歴書
６
施設において供与される □入居契約書
介護等の内容
□管理運営規程
□重要事項説明書
□その他変更した書類（パンフレット等）
７
建物の規模及び構造並び □平面図 ※増設部分を色塗りすること。
に設備の概要
□新設備を導入する場合の説明資料
８
建築基準法第６条第１項 □建築確認済証
の確認を受けたことを証す
る書類
９
設置者の直近の事業年度 □決算書
の決算書
10
施設の運営の方針
□入居契約書
□管理運営規程
□重要事項説明書
11
入居定員及び居室数
□管理運営規程
□重要事項説明書
□その他変更した書類（パンフレット等）
12
職員の配置の計画
□管理運営規程
□重要事項説明書
□勤務形態一覧表（設置届に添付している場合）
13
一時金、利用料その他の □入居契約書
入居者の費用負担
□管理運営規程
□重要事項説明書
□その他変更した書類（パンフレット等）
14
入居契約に入居契約の解 □入居契約書
除に係る返還金に関する定
めがあるときは、当該定め
の内容並びに返還金の支払
を担保するための措置の有
無及び当該措置の内容
15
16
17
18
医療施設との連携の内容 □協力医療機関との契約書
□その他変更した書類（入居契約書等）
事業開始に必要な資金の □変更した書類
額及びその調達方法
長期の収支計画
□30年分の収支計画書
入居契約及び設置者が入 □入居契約書
居を希望する者に対し交付 □管理運営規程
して、施設において供与さ □重要事項説明書
れる便宜の内容、費用負担
の額その他の入居契約に関
する重要な事項を説明する
ことを目的として作成した
文書 →入居契約書・管理
運営規程・重要事項説明書
※添付資料の変更箇所をアンダーライン等により明示してください。
※御不明な点は、県民局健康福祉課又は長寿社会課までお問い合わせください。