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リペアウォーター 注文書 ・ コース登録申込書

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リペアウォーター 注文書 ・ コース登録申込書
FAX:0120-973-630 FAX送信前に記入漏れがないか再度ご確認ください。 FAX:0120-973-630
リペアウォーター 注文書 ・ コース登録申込書
お申込み日
20 年 月 日
販売者控え
※下記の□は✔をご記入ください。
フリガナ
お名前
設
置
場
所
及
び
配
送
先
様 フリガナ
〒 -
都道
府県
おところ
フリガナ
( )
TEL
使用場所・構成
( )
FAX
□ 会社 従業員数( 人) □ 個人 家族構成( 人) □ 冷温水機タイプ 初回スタートキット 39,744円(税込)
本体注文
※初回発注の本体に関しては送料無料となりますが、振込手数料はご負担ください。
□ 銀行振込
支払先口座
36,800円(税別)
みずほ銀行 築地支店 普通口座 口座番号2668198 レイライン株式会社
ゆうちょ銀行 記号10130 番号92230551
[店名]O一八(読みゼロイチハチ) [店番]018
普通口座 口座番号9223055 レイライン株式会社
□ 郵貯振込
配達希望日を指定されるお客様はご記入ください。 配達希望日 月 日 配達日・時間
□午前中 □12時~14時 □14時~16時 □16時~18時 □18時~20時 □20時~21時
※配達希望日に関しては入金後、5営業日以降でお願いします。 ※配達地域によっては希望に添えない場合がございます。
リペア定期コース申し込み欄
□ 1ヶ月1本コース □ 2ヶ月1本コース □ 3ヶ月1本コース □ 4ヶ月1本コース □ 定期コース無
10,584円(税込) 11,880円(税込) 13,608円(税込) 15,336円(税込) 16,200円(税込)
9,800円(税別)
リペア
100ml
11,000円(税別)
12,600円(税別)
14,200円(税別)
※コース加入のお客様はセラミックフィルターを3本目配送時に無料でお届けします。
※初回本体同梱のリペアは無料セラミックフィルター本数の対象外となります。
※定期コースのお支払い方法は商品代金引換のみとなります。
※毎回の定期コースの送料及び代金引換手数料は弊社負担とさせていただきます。
ゆうちょ銀行口座
フリガナ
口座名義人
口座名義人
番号
フリガナ
銀行 信用組合
信用金庫 農協
口座番号を正確にご記入ください。
[振込明細書貼付欄・備考欄]
別紙「注文書」にて
ご注文ください。
その他銀行口座
フリガナ
記号
15,000円(税別)
種目
□ 普通
□ 当座
支店
口座番号
販売担当者情報:
ID番号: 氏名:
連絡先:
指定登録ID: 氏名:
□ R
□ L
FAX:0120-973-630 FAX送信前に記入漏れがないか再度ご確認ください。 FAX:0120-973-630
リペアウォーター 注文書 ・ コース登録申込書
お申込み日
20 年 月 日
お客様控え
※下記の□は✔をご記入ください。
フリガナ
お名前
設
置
場
所
及
び
配
送
先
様 フリガナ
〒 -
都道
府県
おところ
フリガナ
( )
TEL
使用場所・構成
( )
FAX
□ 会社 従業員数( 人) □ 個人 家族構成( 人) □ 冷温水機タイプ 初回スタートキット 39,744円(税込)
本体注文
※初回発注の本体に関しては送料無料となりますが、振込手数料はご負担ください。
□ 銀行振込
支払先口座
36,800円(税別)
みずほ銀行 築地支店 普通口座 口座番号2668198 レイライン株式会社
ゆうちょ銀行 記号10130 番号92230551
[店名]O一八(読みゼロイチハチ) [店番]018
普通口座 口座番号9223055 レイライン株式会社
□ 郵貯振込
配達希望日を指定されるお客様はご記入ください。 配達希望日 月 日 配達日・時間
□午前中 □12時~14時 □14時~16時 □16時~18時 □18時~20時 □20時~21時
※配達希望日に関しては入金後、5営業日以降でお願いします。 ※配達地域によっては希望に添えない場合がございます。
リペア定期コース申し込み欄
□ 1ヶ月1本コース □ 2ヶ月1本コース □ 3ヶ月1本コース □ 4ヶ月1本コース □ 定期コース無
10,584円(税込) 11,880円(税込) 13,608円(税込) 15,336円(税込) 16,200円(税込)
9,800円(税別)
リペア
100ml
11,000円(税別)
12,600円(税別)
14,200円(税別)
※コース加入のお客様はセラミックフィルターを3本目配送時に無料でお届けします。
※初回本体同梱のリペアは無料セラミックフィルター本数の対象外となります。
※定期コースのお支払い方法は商品代金引換のみとなります。
※毎回の定期コースの送料及び代金引換手数料は弊社負担とさせていただきます。
ゆうちょ銀行口座
フリガナ
口座名義人
口座名義人
番号
フリガナ
銀行 信用組合
信用金庫 農協
口座番号を正確にご記入ください。
[振込明細書貼付欄・備考欄]
別紙「注文書」にて
ご注文ください。
その他銀行口座
フリガナ
記号
15,000円(税別)
種目
□ 普通
□ 当座
口座番号
販売担当者情報:
ID番号: 氏名:
連絡先:
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