リペアウォーター 注文書 ・ コース登録申込書

FAX：0120-973-630　FAX送信前に記入漏れがないか再度ご確認ください。　FAX：0120-973-630
リペアウォーター　注文書　・　コース登録申込書
お申込み日
２０　年　月　日
販売者控え
※下記の□は✔をご記入ください。
フリガナ
お名前
設
置
場
所
及
び
配
送
先
様　フリガナ
〒　-
都道
府県
おところ
フリガナ
（　）
ＴＥＬ
使用場所・構成
（　）
ＦＡＸ
□　会社　従業員数（　人）　□　個人　家族構成（　人）　□　冷温水機タイプ　初回スタートキット　３９，７４４円（税込）
本体注文
※初回発注の本体に関しては送料無料となりますが、振込手数料はご負担ください。
□　銀行振込
支払先口座
３６，８００円（税別）
みずほ銀行　築地支店　普通口座　口座番号2668198　レイライン株式会社
ゆうちょ銀行　記号10130　番号92230551
[店名]Ｏ一八（読みゼロイチハチ）　[店番]018
普通口座　口座番号9223055　レイライン株式会社
□　郵貯振込
配達希望日を指定されるお客様はご記入ください。　配達希望日　月　日　配達日・時間
□午前中 □12時～14時　□14時～16時 □16時～18時 □18時～20時　□20時～21時
※配達希望日に関しては入金後、5営業日以降でお願いします。　※配達地域によっては希望に添えない場合がございます。
リペア定期コース申し込み欄
□　1ヶ月1本コース □　2ヶ月1本コース □　3ヶ月1本コース □　4ヶ月1本コース □　定期コース無
１０，５８４円（税込） １１，８８０円（税込） １３，６０８円（税込） １５，３３６円（税込） １６，２００円（税込）
9,800円（税別）
リペア
100ｍｌ
11,000円（税別）
12,600円（税別）
14,200円（税別）
※コース加入のお客様はセラミックフィルターを3本目配送時に無料でお届けします。
※初回本体同梱のリペアは無料セラミックフィルター本数の対象外となります。
※定期コースのお支払い方法は商品代金引換のみとなります。
※毎回の定期コースの送料及び代金引換手数料は弊社負担とさせていただきます。
ゆうちょ銀行口座
フリガナ
口座名義人
口座名義人
番号
フリガナ
銀行　信用組合
信用金庫　農協
口座番号を正確にご記入ください。
[振込明細書貼付欄・備考欄]
別紙「注文書」にて
ご注文ください。
その他銀行口座
フリガナ
記号
15,000円（税別）
種目
□　普通
□　当座
支店
口座番号
販売担当者情報：
ＩＤ番号：　氏名：
連絡先：
指定登録ＩＤ：　氏名：
□　Ｒ
□　Ｌ
FAX：0120-973-630　FAX送信前に記入漏れがないか再度ご確認ください。　FAX：0120-973-630
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※初回発注の本体に関しては送料無料となりますが、振込手数料はご負担ください。
□　銀行振込
支払先口座
３６，８００円（税別）
みずほ銀行　築地支店　普通口座　口座番号2668198　レイライン株式会社
ゆうちょ銀行　記号10130　番号92230551
[店名]Ｏ一八（読みゼロイチハチ）　[店番]018
普通口座　口座番号9223055　レイライン株式会社
□　郵貯振込
配達希望日を指定されるお客様はご記入ください。　配達希望日　月　日　配達日・時間
□午前中 □12時～14時　□14時～16時 □16時～18時 □18時～20時　□20時～21時
※配達希望日に関しては入金後、5営業日以降でお願いします。　※配達地域によっては希望に添えない場合がございます。
リペア定期コース申し込み欄
□　1ヶ月1本コース □　2ヶ月1本コース □　3ヶ月1本コース □　4ヶ月1本コース □　定期コース無
１０，５８４円（税込） １１，８８０円（税込） １３，６０８円（税込） １５，３３６円（税込） １６，２００円（税込）
9,800円（税別）
リペア
100ｍｌ
11,000円（税別）
12,600円（税別）
14,200円（税別）
※コース加入のお客様はセラミックフィルターを3本目配送時に無料でお届けします。
※初回本体同梱のリペアは無料セラミックフィルター本数の対象外となります。
※定期コースのお支払い方法は商品代金引換のみとなります。
※毎回の定期コースの送料及び代金引換手数料は弊社負担とさせていただきます。
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フリガナ
口座名義人
口座名義人
番号
フリガナ
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信用金庫　農協
口座番号を正確にご記入ください。
[振込明細書貼付欄・備考欄]
別紙「注文書」にて
ご注文ください。
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種目
□　普通
□　当座
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ＩＤ番号：　氏名：
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