港区妊婦健康診査等費用助成金支給申請書（PDF：85KB）

第１号様式（第５条関係）
港区妊婦健康診査等費用助成金支給申請書
（宛先）港区長　里帰り出産等妊婦健康診査費用助成金の支給を申請します。支給金額は、下記の口座に振り込んでくだ
※この審査に必要な住民基本台帳に関する情報及び医療機関等における情報について調査することに同意します。
申請日　平成　年　月　日
生年月日
昭和
年　月　日
平成
フリガナ
申
請 妊産婦氏名 ㊞
者
〒
兼
住所
請
港区
求
者 電話番号
出産（予定）年月日 平成　年　月　日
未使用受診票
健診年月日
妊婦健康診査（青色1） 平成　年　月　日
区分
（保険外診療に限ります）
都外
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
妊婦健康診査（黄色2） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色3） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色4） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色5） 平成　年　月　日 都外・助産院
助
成
申
請
額
妊婦健康診査（黄色6） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色7） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色8） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色9） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色10） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色11） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色12） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色13） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦健康診査（黄色14） 平成　年　月　日 都外・助産院
妊婦超音波検査（白色1） 平成　年　月　日
妊婦超音波検査（白色2） 平成　年　月　日
子宮頸がん検診(桃色） 平成　年　月　日
都外
都外
都外
合計
提出した受診票
助成申請額（B） 助成申請額（B）
健診額（Ａ）
１回目(水色)
申請額
保健所記入欄
平成27年 平成28年度 （A）（B）のうち低
度受診分
受診分
い方の金額
8,450円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,150円
5,300円
5,300円
２～１４回目(黄色)
9,680円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,160円
5,300円
5,300円
3,400円
超音波(白色)
決定額
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
子宮頸がん検診(桃色）
該当するものに○・枚数を記入してください 枚
振
込
先
金融機関名
銀行
信用金庫
本店
支店
枚 枚 枚
口座番号
店番号
種別
普通
フリガナ
当座
口座名義人　※申請者が自署する場合、押印は不要です。ただし、委任状欄の押印は必要です。
※振込先の口座名義人を申請者兼請求者（妊婦氏名）以外の方とする場合は、下記の委任状に記入と押印が必要です。
委任状
私は、上記の口座名義人に妊婦健康診査等費用助成金の受領の権限を委任します。
平成　年　月　日 妊婦氏名　㊞　【区処理欄】
総合支所受付印
保健所受付印
備考欄
住民
登録日
転出
年月日