肝予備能評価のための ICG 試験の R 値と K 値および GSA シンチとの

肝予備能評価のための ICG 試験の R 値と K 値および GSA シンチとの相関関
係から求めた予測式の再検討－組織所見と照らして
高知医療センター消化器外科 志摩泰生
e-mail：[email protected]
要旨
ICG 試験は種々の要因で実際の肝予備能と乖離する場合があり、そのような場合に GSA シンチより血
中停滞率（R 値）や血中消失率(K 値)を予測するのは、肝切除の適応や術式を決定する上で重要である。
以前報告したように、
われわれは主に統計学的手法により GSA シンチの各種パラメーター
（LHL15 値、
HH15 値）から R 値、あるいは K 値への予測式を検討し、下記の予測式を得た。
R = 119.
119.604 - 117.
117.184×
184×LHL15
LHL15
K = -0.1431×
1431×log (0.92127 - 0.90263×
90263×LHL15
LHL15)
15)
今回、R 値の実測値と予測値の差が 5 以上の乖離例を組織所見と照らし合わせ、予測式の再検討を行
い、下記の予測式を得た。
R = 109.607 –106.857×
06.857×LHL15
LHL15
このとき、相関係数はr = -0.754と良好であった。さらにR値からK 値の予測式
K = -0.1431×
0.1431×logR + 0.3024
から GSA シンチによる K の予測式として
K = -0.1431×
1431×log (0.8445684456- 0.82337×
82337×LHL15
LHL15)
15)
が得られた。
Key words：ICG 負荷試験、99mTc-galactosyl human serum albumin 、GSA シンチ、
肝予備能、肝切除術
1
はじめに
か、肝予備能が不良で肝切除を行うことができな
インドシアニン・グリーン（ICG）試験は肝切
い症例なので除外した。逆に K 値の正常値は
除術を施行する際の肝予備能を知るための検査と
0.168-0.206 と報告されていることから 5)、ICG の
して広く行われている色素負荷試験であり、臨床
極端に良好な症例、すなわち K > 0.25 のデータも
的には血中停滞率（R 値、%）や血中消失率(K 値)
除外した。原疾患は HCC261 例、胆道癌 112 例、
が用いられているが、たとえば門脈大循環シャン
肝転移 81 例、その他であった。
トがある場合には、実際の肝予備能よりも不良な
R 値の実測値（RICG）と予測値（RGSA）の差
値が得られることが知られている。
99mTc-galactosyl
が 5 以上の乖離例は 192 例、206 検体(38%)みら
human serum albumin 肝シン
れた。原疾患は HCC123 例、胆道癌 36 例、肝転
チグラフィ( GSA シンチ)は、肝細胞膜上に存在す
移 25 例などであった。これらのうち、肝切除を行
るアシアロ糖蛋白レセプターが肝細胞障害の程度
い、組織学的に正常肝（NL）
、慢性肝炎（CH）
、
に応じて減少することを利用した方法で、その指
肝硬変（LC）と診断できた症例は 172 例、184 検
標として主に LHL15 と HH15 が用いられている
体であった。これらを RICG、RGSA のどちらが
1)。以前報告したように、われわれは主に統計学的
より組織所見と近似しているか検討するため、ま
手法により R 値から K 値への予測式、
および GSA
ず RICG と RGSA の差が 5 未満の HCC の検体か
シンチの各種パラメーター（LHL15 値、HH15 値）
ら肝障害度別の R 値を求めた(表 1)。RICG と
から R 値、あるいは K 値への予測式を検討し、下
RGSA の差が 5 未満で組織学的に NL と診断され
記を得た 2)。
たのは 20 検体あり、RICG は 7.51±4.13
R = 119.604 - 117.184×LHL15
(4.1-12.2)、RGSA は 9.76±3.74 (6.1-13.9)であっ
K = -0.1431×log (0.92127 - 0.90263×LHL15)
た。組織学的に CH の検体は 67 検体あり、RICG
現在、当院ではこのGSAシンチで得られた
は 14.47±7.53 (6.9-23.6)、RGSA は 14.25±6.04
LHL15の値からR値、あるいはK値への予測値を
(8.6-23.7)であった。さらに組織学的に LC の検体
GSAシンチの報告書に記載している（図1）
。
は 53 検体あり、
RICG は 18.19±11.14 (8.0-33.0)、
当院での肝切除の適応は、比較的小さな肝細胞
RGSA は 18.65±10.44 (9.6-33.9)であった。以上
癌(HCC)では幕内基準3)に準じるが、系統切除の際
のデータを参考に、NL：R＜14%、CH：7%＜R
は、GSAシンチによる機能的残肝率とK値を乗じ
＜24%、LC：R＞10%と設定し、5 以上の乖離例
た残肝K値を求め、名大の基準4)にもあるように、
を RICG、RGSA のどちらがより組織所見と合致
その残肝K値が0.05以上を肝切除の適応としてい
しているか検討し、次の 4 項目に分類した。
る。今回、R値の実測値と予測値の差が5 以上の
① 問題ない：差が 10 未満で、臨床的には問
乖離例を組織所見と照らし合わせ、乖離の原因と
題ない。たとえば、RICG、RGSA ともに NL
なりうる因子について検討し、さらに予測式の再
② ICG が近似
設定を行ったので報告する。
③ GSA が近似
④ 判定不能：差が 10 以上で、ICG 、GSA
対 象 と 方 法
当院開院の 2005 年 3 月から 2013 年 3 月までに
のいずれが近似しているか判断できない
また、乖離例の背景因子を検討するため、上記
肝切除の術前検査として、ICG、GSA シンチを同
②③④のそれぞれについて、背景肝、アルコール
時期に施行し、K 値が 0.05 以上 0.25 未満の 486
常習（3 合/日、5 年間以上）の有無などについて
例、541 検体を対象にした。ICG の不良な例、す
検討した。
なわち、K < 0.05 のデータは ICG 排泄障害がある
2
a
b
c
d
e
f
Figure1 当院の GSA 報告書
ｂに予測式から得た K 値、R 値が記載されている。ｄ、e、f は同時に撮影した CT との fusion image で、肝切離ライ
ンを任意に引き、d 全肝、e 切除肝、f 残肝の画像が示されている。c にその容積率、機能率が記載されており、本例は
右葉切除で容積的残肝率は 48.5%、機能的残肝率は 51.3%であった。機能的残肝率に実測 K 値（KICG)、予測 K 値
3
（KGSA）を掛けると、それぞれ 0.057、0.060 となり、肝切除可能と判断された。
次に、前回の報告 2)では門脈腫瘍栓を有する
のは 131 検体で、問題ないと判断されたのは 105
HCC では ICG が実際の肝機能よりも不良になる
検体(80%)であった。
可能性があると考え、Vp2 以上の HCC を除外し
ICG が近似と判断した 4 例 5 検体では背景肝と
て検討したが、今回、実際にどの程度の影響があ
して C 型 3 例（CH2 例、LC1 例）
、アルコール性
るのか検討した。
肝硬変 1 例がみられ、
アルコール常習は 1 例(25%)
さらに、大酒家では GSA の取り込みが低下する
にみられた（表 2）
。
との報告 6)があり、アルコール常習者の GSA に及
GSA が近似と判断した 52 例 54 検体は NL2 例、
ぼす影響を検討した。
B 型 4 例（NL1 例、CH2 例、LC1 例）
、C 型 17
最後に、RICG と RGSA の乖離のない検体と差
例（CH9 例、LC8 例）
、アルコール性肝疾患 4 例
が 5 以上の乖離例のうち、問題がないと判定され
（CH3 例、LC1 例）
、NASH11 例（CH10 例、LC1
た検体から、再度予測式を求めた。
例）
、化学療法後肝障害 6 例、胆汁うっ滞 6 例、
PBC1 例、PTPE 後 1 例がみられた。アルコール
結 果
1)
常習は 11 例(21%)にみられた（表 2）
。
乖離例の検討
判定不能と判断した 20 例、20 検体は B 型 2 例
RICG と RGSA の差が 5 以上の乖離例は 206
（CH1 例、LC1 例）
、C 型 9 例（CH3 例、LC6
検体みられ、そのうち組織所見との対比が 184 検
例）
、アルコール性肝硬変 3 例、NASH6 例（CH4
体に行えた。その結果、①問題ない：105 検体(57%)、 例、LC2 例）がみられた。アルコール常習は 6 例
②ICG が近似：5 検体(3%)、③GSA が近似：54
(30%)にみられた（表 2）
。
検体(29%)、④判定不能：20 検体(11%)と分類され
2)
門脈腫瘍栓の影響
た。また、RICG と RGSA の差が 5 以上 10 未満
門脈腫瘍栓の ICG への影響を検討した。今回
は 139 検体あり、そのうち組織所見が検討できた
Vp2 以上の HCC は 31 例（Vp2：14 例、Vp3：8
4
例、Vp4：9 例）あり、5 以上の乖離は 13 例み
肝予備能より不良になったと考えられたのはわず
られたが、RICG が RGSA より不良な症例は 6 例
か 19%であった。
(19%)であった。内訳は Vp2 が 2 例、
Vp3 が 2 例、
Vp4 が 2 例で、門脈腫瘍栓によって ICG が実際の
5
3)
例中6例の19%と予想より少なかった。
アルコール常習の GSA に及ぼす影響
アルコール常習者 100 例 109 検体のうち、5 以
GSAシンチが実際の肝予備能からはずれる原因
上の乖離は 43 例 45 検体(41%)みられ、このうち
については、いまだ明らかになっていないが、大
39 例 40 検体に組織所見との対比ができた。その
酒家ではGSAの取り込みが低下するとの報告6)が
結果、①問題ない：22 検体(55%)、②ICG が近似：
あり、今回検討してみたが、アルコール常習者で
1 検体(3%)、③GSA が近似：11 検体(28%)、④判
GSA取り込みが低下し、ICGが近似している症例
定不能：6 検体(15%)と分類された。ICG が近似し
はなかった。
R 値の実測値と予測値の差がいくらで乖離とみ
ている 1 検体では、RGSA が RICG よりも低値、
すなわち RGSA が RICG よりも良好で、アルコー
なすのかは、難しい問題である。稲葉ら 7)は 10 以
ル常習で GSA の取り込みが落ちた症例はみられ
上を乖離例としており、10 以上で乖離とすること
なかった。
に異論はないが、たとえば RICG が 5%、RGSA
4)
が 10%であれば、幕内基準では、許容肝切除量が
予測式の再設定
変わってくるので、まずは 5 以上を乖離例として
RICG と RGSA の乖離のない 335 検体と差が 5
以上の乖離例のうち、問題がないと判定された
抽出してみると、
全 541 検体のうち 206 検体
（38%）
105 検体の計 440 検体で予測式を求めると
みられた。RICG と RGSA の差が 5 以上 10 未満
で、組織所見を検討できた 131 検体中、問題ない
R = 109.607 –106.857×
06.857×LHL15
LHL15
が得られた。このとき、相関係数はr = -0.754で以
と判断したのは 105 検体(80%)あったが、残りの
前の予測式の相関係数r = -0.7112)より良好となっ
26 検体が組織所見から乖離しており、RICG と
た（図2）
。また、この予測式で得られた値は以前
RGSA の差が 10 未満の症例でも組織所見と乖離
の予測値より0-3.7（中央値0.7）低い値となった。
していた症例が認められた。
以前報告したように2)R値からK 値の予測式
組織所見と対比したR値の区分けは、RICGと
K = -0.1431×
0.1431×logR + 0.3024
RGSAの差が5未満のHCCの検体から求めた表1
からGSAシンチによるK の予測式として
を参考に、NL：R＜14%、CH：7%＜R＜24%、
K = -0.1431×
1431×log (0.8445684456- 0.82337×
82337×LHL15
LHL15)
15)
LC：R＞10%とした。これはNLもしくはCHでは
が得られた。この予測式で得られた値は以前の予
非乖離例のほぼ全てのデータが合致するように設
測値より 0-0.005（中央値 0.003）
高い値となった。
定した。LCでは、ICGの正常値は一般に10%未満
となっており、R＞10%と設定した。既報ではR値
考 察
が15～20%前後ではCH、LCが考えられ、30%以
本研究では肝切除を前提としているので肝切除
上ではほぼLCであるとした報告8)やR値をNL：
のできないICGの不良な例(K < 0.05)や逆にICG
6.63±3.30、CH：12.53±6.09、LC：20.16±10.95
の極端に良好な症例、すなわちK > 0.25の症例は
とした報告9)がみられる。これらのデータと比較す
除外した。K値の正常値は0.168-0.206と報告され
ると、本研究では肝切除例が対象となっているた
ていること5)、また残肝Kが0.05以上を手術適応と
め、LCのデータが若干良好だが、CHは比較的近
しているので、K > 0.25の症例では80%以上の肝
似していた。一方、本研究でNLのR値はやや不良
切除も可能となり、実臨床とそぐわないので除外
で、特にRGSAで不良であった。組織学的にNLで
した。また前研究2)ではICGが実際の肝予備能より
あっても、全例担癌患者であり、腫瘍によるICG、
不良に出る可能性のあるVp2以上のHCCを除外し
GSAへの影響もあるかもしれないが、以前にも述
たが、実際に影響があったと考えられたのは、31
べたように2)、予測式によるK の予測値と実測値
6
との関係をLHL15 に対して示すと、LHL15 の測
K = -0.1431×
0.1431×logR + 0.3024
定値が1 に近づくにつれ分散が大きくなることと
からGSAシンチによるK の予測式として
関係していることが考えられた。すなわち、
K = -0.1431×
1431×log (0.8445684456- 0.82337×
82337×LHL15
LHL15)
15)
が得られた。
LHL15は肝機能が良好であるほど、プラトーに達
して、1を超えない、すなわち、ある一定以上の肝
機能が良好な場合には差が出にくいことも関係し
文 献
ていると考えられた。
1）Koizumi K, Uchiyama G, Arai T, et al: A new
RICG と RGSA の差が 5 以上の乖離例で組織所
liver functional study using Tc-99m
見との対比が 184 検体に行えた結果、問題ない：
DTPA-galactosyl human serum albumin:
105 検体(57%)、②ICG が近似：5 検体(3%)、③
Evaluation of the validity of several functional
GSA が近似：54 検体(29%)、④判定不能：20 検
parameters. Ann Nucl Med 6: 83-87, 1992
体(11%)と分類された。また、組織所見が得られな
2）志摩泰生：肝 予 備 能 評 価 の た め の I C G
かった 22 検体を除いた全検体 519 のうち、それ
試 験 の R値 と K値 お よ び GSAシ ン チ と の
ぞれの頻度は①20%、②1%、③10%、④4%となっ
相 関 関 係 か ら 求 め た 予 測 式 の 検 討 ．高 知
た。GSA が近似と判断されたのは、54 検体(乖離
医療センターホームページ
例中 29%、全検体の 10%)あり、肝予備能の判定
www2.khsc.or.jp/download/?t=LD&id=1114&fid
に際し、GSA シンチは ICG より信頼できると考
=453
えられた。一方、ICG が近似、および判定不能の
3）幕内雅敏，高山忠利，山崎晋，他：肝硬変合併
25 検体(乖離例中 14%、全検体の 5%) が GSA を
肝癌治療のStrategy．外科診療29：1530-1536，
臨床応用する際、問題となる検体であり、GSA に
1987
おいても、この程度の測定誤差は起こり得ること
4）Yokoyama Y, Nishio H, Ebata T, et al: Value of
を認識した上で、アルブミン、プロトロンビン時
indocyanine green clearance of the future liver
間、血小板などの他のデータと総合的に肝予備能
remnant in predicting outcome after resection
を判定していかなければいけない。別の見方をす
for biliary cancer. Br J Surg97: 1260-1268, 2010
れば、ICG が近似の検体は GSA の測定原理上、
5）佐藤豊二：ICG試験およびBSP試験．日本臨牀
肝予備能と合致しない検体、逆に GSA が近似の検
55（増刊：現代臨床機能検査，下巻）：177-179，
体は ICG が合致しない検体と考えると、判定不能
1997
の検体も含めると、ICG は 10-14%程度、GSA は
6）板野哲，原田大，永松洋明，他：アルコール性
1-5%程度は肝予備能と合致しないのかもしれな
肝硬変症におけるTc-99m-GSA肝シンチグラフィ．
い。
肝臓44：290-295，2003
7）稲葉基高，仁熊健文，三村哲重，他：99mTc-GSA
結語
シンチグラフィとindocyanine green負荷試験に
今回、R 値の実測値と予測値の差が 5 以上の乖
おける予測肝機能剥離症例の検討．肝胆膵62：
離例を組織所見と照らし合わせ、予測式の再検討
607-611，2011
を行い、下記の予測式を得た。
8）浪久利彦，南部勝司：ICG，BSP．日本臨牀38：
R = 109.607 –106.857×
06.857×LHL15
LHL15
221-235，1980
このとき、相関係数はr = -0.754と良好であった。
9）三木健司，幕内雅敏：残肝機能から見た肝細胞
さらにR値からK 値の予測式
癌の手術適応．外科治療89：161-167，2003
7