記入例 - 石巻市

（記入例）
様式第１号（第４条関係）
平成 ２８ 年１１月 ２２ 日
石巻市長（あて）
認定申請者
住所又は所在 石巻市穀町１４番１号
氏名又は名称 石巻 太郎
印
○
石
巻
石巻市既存借上型市営住宅転用計画認定申請書
石巻市既存借上型市営住宅制度実施要綱第７条第１項の規定により、別紙のとおり既存
借上型市営住宅の転用に関する計画の認定を申請します。
（記入例）
既存借上型市営住宅の転用に関する計画（概要）
１ 申請者等に関する事項
申
請 者
住所又は所在 石巻市穀町１４番１号
いしのまき たろう
ふりがな
氏名又は名称 石巻 太郎
電話番号
管
理 者
（管 理 会 社）
０２２５－９５－１１１１
住所又は所在 石巻市穀町１４番２号
いしのまきたてものかんりかぶしきがいしゃ
ふりがな
氏名又は名称 石巻建物管理株式会社
電話番号
（担当： 田中
たなか
）
０２２５－９５－００００
２ 転用住宅の概要
建物名称
石巻ハイツ
住居表示
石巻市 中央一丁目１３番３号
地名地番
石巻市 中央一丁目３６番、３８番１、３８番３
敷地の面積
住棟番号
構
２号棟
４８６．００
計画戸数
全体戸数
住宅の構造
戸
１０ 戸
造
戸
戸
（木造・準耐火・耐火）構造
階建
等
戸
戸
（木造・準耐火・耐火）構造
階建
戸
戸
計
併存施設
３
㎡
（木造・準耐火・耐火）構造 ２ 階建
有 ・ 無 （併存施設の用途：
－
）
（記入例）
【別紙１】
■転用計画表 敷地全体
位置及び敷地
住
居
表
示
石巻市 中央一丁目１３番３号
地
名
地
番
石巻市 中央一丁目３６番、３８番１、３８番３
敷
地
の
面
積
土 地 の 所 有 者
４８６．００
㎡
１ 申請者(住宅の所有者と同じ)
２ その他(
土地に関する権原
)
１ 所有権
２ 借地権
期間は
年
月
日から
年
月
日
３ その他（
）
注）「借地権」とは、賃貸住宅の敷地となるべき土地について建
物の所有を目的とする地上権、賃借権をいう。
主
✔ 西 □ 南 □ 北 面
□ 東 □
要
位
置
前面道路
幅
員
６．０
ｍ
接
道
２２．５
ｍ
住
棟
数
計画棟数
１
棟
全体棟数
２
棟
（記入例）
【別紙２】
■転用計画表 住棟単位
概要（現況）
建
称
石巻ハイツ
等
計画戸数
３
建 築 確 認 時 期
昭和・平成
１７
年
９
月
建 築 着 工 時 期
昭和・平成
１７
年
９
月
構
造
✔
□木造
□Ｓ造 □ＲＣ造
物
□耐火建築物
数
✔
□地上
２ 階
住
耐
物
宅
火
名
戸
数
建
築
階
住
建
築
面
積
住棟番号
戸
１０
戸
□ＳＲＣ造 □その他（
□塔屋
階
□地下
併存施設（用途：
㎡
）
✔
□その他
□準耐火建築物
棟
―
全体戸数
２号棟
）
―
延床面積（建築基準法） ５５３．００ ㎡
階
合
計
㎡
２８４．００ ㎡
㎡
５５３．００ ㎡
【住 棟 附 帯 設 備】
給湯設備等
（有・無）
✔
□都市ガス
排 水 設 備
（有・無）
（
）
□下水道
□浄化槽
□その他（
✔
）
昇 降 設 備
（有・無）
□エレベーター □その他（
）
視 聴 設 備
（有・無）
□ＢＳ □その他（
）
（オートロック
）
そ
の
他
□プロパンガス
□オール電化
□その他
規模・設備
住宅概要
型別
戸数
専用面積／戸
計
希望家賃／戸
１ＤＫ
２
戸
３６．７０ ㎡
７３．４０ ㎡
４５，０００円
２ＤＫ
１
戸
４４．６０ ㎡
４４．６０ ㎡
５２，０００円
戸
㎡
㎡
円
【住 戸 附 帯 設 備】
台
所
□ガスコンロ台 □ガスコンロ
□ＩＨコンロ用コンセント
✔
便所（洋式）
□ＩＨコンロ □その他（
）
✔
□コンセント □手すり □暖房便座 □温水洗浄便座
□その他
✔
浴
室
（
✔
✔
□手すり ）
□シャワー □段差解消
□その他（
（緊急呼出ボタン
そ
の
他
駐
車
場
１
台／戸
）
）
駐
輪
場
１
台／戸
緊急通報装置
（
有 ・ 無 ）
ガス漏警報器
（
有 ・ 無 ）
火 災 報 知 機
（
有 ・ 無 ）
外
（
有 ・ 無 ）
可 ・ 不可 ）
電
ペ
ッ
ト
（
物
力
置
契
約
４０
Ａ
（記入例）
共益費・駐車場料金等
共益費（月額）
１，０００ 円／戸
駐車場料金（月額） ３，０００ 円／台
その他必要な費用（毎月定額で発生する費用） 名目：
その他特記事項
家財保険 １６，０００円/２年
円／戸
（記入例）
同
意
書
代理人
石巻市復興事業部復興住宅課
課長
私の 固定資産課税台帳登録事項証明書（評価証明書） １通の公用申請について、上記
代理人が受領することについて同意します。
使用目的：既存借上型市営住宅の借上料算定のため
対象地番：
記入してください
日付は記入しないでください
平成
年
月
日
委任者
住
所
記入してください
氏
名
記入してください
印
押印してください
（認印可）
（記入例）
委
任
状
私 は下 記 の者 を代 理 人 と定 め、下 記 に関 する手 続 き及 び交 付 される文 書 の受
領 の権 限 を委 任 します。
記
✔
□転用計画認定申請業務
□既存借上型市営住宅の転用に係る協定書の締結業務
✔
✔
委 任 す る 業 務 □既存借上型市営住宅の転用に係る賃貸借契約書の締結業務
（該当項目をチェック）
✔
□宅地建物取引業者による媒介業務
✔
□その他既存借上型市営住宅の転用に係る手続き業務
□その他（
建
築
名
）
称 石巻ハイツ
敷 地 の 住 居 表 示 石巻市 中央一丁目１３番３号
敷 地 の 地 名 地 番 石巻市 中央一丁目３６番、３８番１、３８番３
（氏名又は名称）
委
任
石巻建物管理株式会社
先 （住所又は所在） 石巻市穀町１４番２号
０２２５－９５－００００
（電話番号）
平成２８年１１月２２日
住
所
石巻市穀町１４番１号
氏
名
石巻
太郎
石
印巻