特定口座・特定管理口座開設届出書 兼 特定口座源泉徴収

部店コード 扱者コード
口 座 番 号
特定口座・特定管理口座開設届出書 兼 特定口座源泉徴収選択届出書
兼 源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書
丸三証券株式会社 御中
ご
〒
―
平成
電話番号（
年
）－（
月
日
)
）－(
（フリガナ）
住
所
ご
（フリガナ）
生年月日 明・大・昭・平
年
月
日
氏
名
個人
□ 個人番号の告知・本人確認書類の提示済み
番号
□ 別紙にて届出します。
※ 新たに特定口座を開設されるお客様で個人番号を告知済みの場合、または特定口座を開設済みのお客様で源泉徴収、
源泉徴収選択口座内配当等の受入開始を追加で選択される場合は、個人番号確認書類のご提出は不要です。
●特定保管勘定・特定信用取引勘定についてご利用される方は、
□にチェックしてください
→
特定保管勘定
特定信用取引勘定
私は、租税特別措置法第 37 条の 11 の 3 第 1 項又は第 2 項及び同法第 37 条の 11 の 2 第 1 項又は第 2 項の規定の適用を受けたいので、
租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の 2 第 5 項及び同令第 25 条の 9 の 2 第 8 項の規定により、この旨届出ます。
なお、租税特別措置法第 37 条の 11 の 2 第 1 項の内国法人の株式又は公社債を特定管理口座に係る振替口座簿に記載若しくは記録を受け、
又は特定管理口座に保管の委託を行うものとし、特定管理株式保管委託契約は約款によるものとします。
●源泉徴収を選択される方は、□にチェックしてください
→
特定口座源泉徴収
私は、租税特別措置法第 37 条の 11 の 4 第 1 項の適用を受けたいので、この旨届出ます。なお、この届出は、私から同規定の適用を受けない
ことの届出をするまでは、引続き有効なものとして取扱ってください。
●源泉徴収を選択された方で、源泉徴収選択口座内配当等の
受入開始を選択される方は、□にチェックしてください
→
源泉徴収選択口座内
配当等受入開始
私は、貴社が支払の取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、
租税特別措置法第 37 条の 11 の 6 第 1 項の適用を受けたいので、同法第 2 項の規定に基づきこの旨届出ます。
源泉徴収を選択された方で現在の住所と年初住所（今年 1 月 1 日時点の住所）
が異なる場合は右記に年初住所をご記入ください。
〒
同一都道府県内で異動の場合はご記入不要です。
※
※
※
太枠内はお客様ご自身がご記入ください。
申込に際しては、特定口座に係る上場株式等保管委託約款、特定口座に係る上場株式等信用取引約款の内容をご確認の上、本人確認書類を添えてご提出ください。な
お、お客様控えについてはご返送いたしませんので、必要な方はこの書類をコピーし保管ください。
特定口座を既に開設しているお客様で、源泉徴収選択、源泉徴収選択口座内配当等受入開始を新たに申し込みされる場合は、本人確認書類の添付は必要ありません。
（2016.6.22 改）
記
お客様が当社に開設された特定口座における特定口座内保管上場株式等の取扱いにつき、次に掲げる事
項につきまして、ご理解いただきますようお願いいたします。
1.
当社は、税法上の規定に基づき、お客様が当社に開設された特定口座における譲渡損益及び源泉
徴収税額の計算等並びに年間取引報告書の作成等を適正に行う義務があることから、本制度の趣旨を
逸脱することがないよう努めなければなりません。
2.
お客様がやむを得ない事由により、当社に開設された特定口座から上場株式等(以下、「特定口座内
保管上場株式等」といいます。) を引き出す場合には、上記 1.の観点から、予め当社所定の書面「特定
口座内保管上場株式等の払出しに係る申出書」（以下、「申出書」といいます。）に次に掲げる引出し事
由をご記入の上、ご提出いただき、また、原則として口座間の振替による方法により行う必要があります。
なお、お客様の引き出した上場株式等につきましては、再度特定口座へ受入れることはできません。
（1） 特定口座内保管上場株式等を当社又は第三者に対する担保として利用する場合
（2） 特定口座内保管上場株式等を贈与・相続する場合
（3） 特定口座内保管上場株式等について、当該特定口座以外で譲渡(本券出庫による譲渡、他社
の一般口座に移管して譲渡する場合に限る。)をする場合
（4） 特定口座内保管上場株式等を信託する場合
（5） 特定口座内保管上場株式等を当社又は第三者に貸付ける場合（租税特別措置法施行令第
25 条の 10 の 2 第 15 項 16 号の貸付契約に該当する場合を除く。）
（6） その他やむを得ない事由がある場合
なお、特定口座内保管上場株式等を他の証券会社の特定口座へ移管する場合、贈与、相続又は遺贈により
他の特定口座へ移管する場合や、特定口座を廃止する場合には、所定の｢特定口座内保管上場株式等移管
事項証明書 兼 連絡票｣、「相続・遺贈・贈与に係る上場株式等移管依頼書」・「贈与契約書」や「特定口座廃
止・特定口座異動届出書（兼特定口座源泉徴収選択廃止届）（兼源泉徴収選択口座内配当等受入終了届出
書）」をご提出いただくことから、上記 2.の「申出書」のご提出は不要です。
以上
（社用欄）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
□ MRF の解約（一般預りの MRF を特定預りに変更する場合）
特定口座等を開設する
営業所等
(摘要)
（2016.6.22 改）
営業所等の
所 在 地
部支店名
確認書類の名称
受理日付印
店コード
住所等確認書類の名称
確認者印
管理責任者
入力者
個人番号記載書類等本人確認書類のご提出書 告
丸三証券株式会社　御中
兼 告知書
（対象の税法条文は、裏面に記載）
＊この用紙は、個人番号記載書類等本人確認書類と一緒にご提出ください。
お　名　前
生年月日
大正
昭和
＊個人番号の利用目的は、約款集等に掲載の「プライバシーポリシー」をご参照ください。
平成
＊既に口座をお持ちの方は、必ずご記入下さい。
金融機関
年　月　日
取扱店
口座番号
ご住所
ロ ハ
イ
提供する個人番号は、本書と一体となる添付の個人番号カードまたは通知
カードの写し等に記載されている「個人番号」の通りです。
イ
マイナンバー制度スタートにともない、法律により　個人番号が記載されている個人番号記載書類と　お名前、現住
所、生年月日等ご本人を確認できる書類および、（成人用）少額投資非課税制度のお申込みをされる方は、 基準日（平成
25年1月1日時点）の住所等を証明する書類をご用意ください。
確認書類の全体が確認できる状態で、鮮明にコピーをおとりください。
ご記入いただく申込書等のお名前、現住所、生年月日と、本人確認書類と異なりますと受付けできません。
個人番号の確認書類 （個人番号確認のためには、１～４のいずれか1つの個人番号記載書類が必要です。）
No.
書 類
1 個人番号カード
2 通知カード
住民票の写し
3
（個人番号の記載あり）
4 住民票記載事項証明書
（個人番号の記載あり）
書類毎のご注意事項
・必ず表面・裏面両方のコピーが必要です。
・住所変更等、裏面に追加がある場合、裏面のコピーも必要です。
・発行後 6 カ月以内が有効期限です。
・複数枚ものは、すべてのページが必要です。
ロ
ロ
イ
お名前、現住所、生年月日等ご本人を確認できる書類
イ
上記　個人番号の確認書類が、１：個人番号カード（顔写真あり）の場合は、　お名前、現住所、生年月日等ご本人を確認
できる書類は不要です。
上記　個人番号の確認書類が、２：通知カードの場合は、下記５～１３より
・顔写真ありの確認書類の場合は、１種類
・顔写真なしの確認書類の場合は、２種類の確認書類が必要です。
上記　個人番号の確認書類が、３：住民票の写し、４：住民票記載事項証明書の場合は、下記６～１３から１つご準備ください。
イ
No.
書 類
住民票の写し又は　5 住民票記載事項証明書
・発行後 6 カ月以内が有効期限です。
書類毎のご注意事項
6 運転免許証
・有効期限年月日をご確認ください。
（免許更新中の時は裏面の延長印のコピーも必要です。）
・住所変更された場合は、裏面のコピーも必要です。
7 印鑑証明書
・発行後 6 カ月以内が有効期限です。
8 各種健康保険証
・有効期限年月日の記載のある場合は、年月日をご確認ください。
・住所が記入されていることが必要です。
（いずれも個人番号の記載なし） ・複数枚ものは、すべてのページが必要です。
ハ
9
10
11
12
13
各種年金手帳
在留カード
特別永住者証明書
パスポート
その他
・年金の名称、お名前、ご住所、生年月日が記載されていることが必要です。
・有効期限年月日をご確認ください。
・住所変更された場合は、裏面のコピーも必要です。
・公印面、写真、お名前、ご住所、生年月日の記載された各ページが必要です。
・その他を選択した場合の書類名〔　〕
（成人用）少額投資非課税制度のお申込みをされる方は、上記本人確認書類とは別に、基準日（平成25年1月
1日時点）の住所を証明する書類もご用意ください。（ジュニアNISA未成年非課税制度お申込みの方は不要です。）
口座開設用現住所と少
額投資非課税制度基
準日住所が同じ場合
口座開設用現住所と少
額投資非課税制度基
準日住所が異なる場合
社用欄
個人番号新規登録要
個人番号変更登録要
住民票の写し
（上記確認書類と兼ねることが可能です）
平成２５年１月１日時点で、海外に居住し
ていた場合、基準日は国内に転入した日
となります
別市区町村から 転居前市区町村の
転居のお客様
住民票の除票の写し
国内に転入した日
の住所を証明する
同市区町村内の 転居履歴のある住民
転居のお客様
票の写し
個人番号 現住所等 現住所等
基準日
確認書類 確認書類1 確認書類2 確認書類
住民票
その後転居された場合
は、現住所を証明する
本人確認書類
確認日
個人番号登録不要
DSB4868C-W5('15.12)新設
個人番号提供 根拠条文
・私は、「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」第14
条に基づく貴社からの個人番号提供の依頼に対し、金融商品取引に関する口座開設の申請・届
出事務、金融商品取引に関する法定書類の作成・提供事務のため、個人番号を提供いたしま
す。
・私は、国外送金等取引、金地金取引、信託取引または非課税貯蓄制度を貴社と行っている場
合、当該取引等に関する法定書類の作成・提供事務のため、個人番号を提供いたします。
・私は、お届け情報に変更がある場合、所得税法施行令第336条第3項、同令第339条第4項及
び第5項、同令第342条第3項、同令第348条第3項、同令第350条の3第3項、租税特別措
置法施行令第25条の10の4第1項及び第2項、同令第25条の13の2第1項及び第2項の規定
により、この旨届け出ます。
税法条文
１.特定口座開設届出書 兼 特定管理口座開設届出書
私は､租税特別措置法第37条の11の
3第1項及び第2項及び同法第37条の11の2第1項又は第2項の規定の適用を受けたいので､租税特
別措置法施行令第25条の10の2第5項、及び、同令第25条の9の2第8項の規定により、この旨
お届けします。なお、租税特別措置法第37条の11の2第1項の内国法人の株式又は公社債を特定
管理口座に係る振替口座簿に記載若しくは記録を受け、又は特定管理口座に保管の委託を行うもの
とし、特定管理株式保管委託契約は約款によるものとします。
２.特定口座源泉徴収選択届出書
私は、租税特別措置法第37条の11の4第1項および地方税法
第71条の51の適用を受けたいので、この旨お届けします。
３.源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書 貴社が支払の取扱いをする上場株式等の配当等に
つき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法
第37条の11 の６第１項の適用を受けたいので、同法第２項の規定に基づきこの旨届け出ます。
４.特定口座異動届出書 表面の事項につき変更がありましたので、租税特別措置法施行令第25条
の10の4第1項及び第2項の規定によりこの旨届出ます。
特定口座に開設する勘定
特定保管勘定、特定信用取引等勘定、特定上場株式配当等勘定
非課税適用確認書交付申請書 私は、租税特別措置法第37条の14第6項に基づき、本申請書に
必要事項を記載のうえ基準日現在の国内住所を証する書類を添付し、同条第5項第3号に規定する
非課税適用確認書の交付を申請いたします。なお、交付された非課税適用確認書等は貴社で受領し、
保管してください。
非課税口座開設届出書
私は、租税特別措置法第9条の8及び第37条の14第1項から第4項の規
定の適用を受けたいので、同条第5項第1号の規定により、この旨届け出ます。
未成年者非課税適用確認書交付申請書 兼 非課税口座開設届出書 私は、租税特別措置法
第37条の14の2第12項の規定により、同条第5項第7号に規定する未成年者非課税適用確認書の
交付を申請します。なお、交付された非課税適用確認書等は貴社で受領し、保管してください。
また、未成年者非課税適用確認書が交付された場合は、同法第9条の9及び同法第37条の14の
2第1項から第4項までの規定の適用を受けるため、同条第5項第1号の規定により、この旨届け
出ます。
非課税口座異動届出書 兼 未成年者非課税口座異動届出書 租税特別措置法施行令第25条
の13の２第１項及び第2項、同令第25条の13の8第17項の規定により読み替えて適用する第25
条の13の2第1項及び第2項の規定により、この旨届け出ます。
告知書
上場株式等の配当・公社債の利子・投資信
託の収益の分配の告知
株式等の譲渡の対価の告知
配当等とみなす金額の交付の告知
償還金等の交付の告知
国外発行株式等の配当・国外公社債等の利
子・国外投資信託等の配当の告知
所得税法第224条第1項及び第2項
所得税法第224条の3第1項
所得税法第224条の3第3項
所得税法第224条の3第4項
租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9
項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項
申請書
上場株式等の配当・公社債の利子・投資信
託の収益の分配
国外発行株式等の配当・国外公社債等の利
子・国外投資信託等の配当
株式等の譲渡の対価の受領者
配当等とみなす金額の交付
償還金等の交付
先物取引の差金等決済をする者の告知に係
る申請書
所得税法施行令第337条第3項及び同令第339条第9項
租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9
項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項
所得税法施行令第343条第3項
所得税法施行令第345条第6項
所得税法施行令第346条第6項
私は、所得税法施行令第350条の4第3項の規定の適用を
受けたいので、この旨申請します。
変更告知書
上場株式等の配当・公社債の利子 所得税法施行令第336条第3項、同令第
339条第4項及び第5項
・投資信託の収益の分配
国外発行株式等の配当・国外公社債 租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9
項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項
等の利子・国外投資信託等の配当
株式等の譲渡の対価の受領者
所得税法施行令第342条第3項
変更申請書
上場株式等の配当・公社債の利子 所得税法施行規則第81条の7第3項、同規則第81条の
11第3項
・投資信託の収益の分配
国外発行株式等の配当・国外公社債 租税特別措置法施行令第2条の2第12項、同令第4条第9
項、同令第4条の5第9項及び同令第4条の6の2第9項
等の利子・国外投資信託等の配当
株式等の譲渡の対価の受領者
所得税法施行規則第81条の21第2項
先物取引の差金等決済をする者の 表面の事項につき変更がありましたので、所得税法施行
令第350条の3第3項の規定により届出します。
告知に係る変更申請書
上場株式等の譲渡の対価の支払をする金融商品取引業者の営業所
上場株式等の配当､公社債の利子､投資信託の収益の分配､国外発行株式等の配当の支払の取扱者
特定口座及び特定管理口座を開設する金融商品取引業者の営業所
特定上場株式配当等勘定が設けられた源泉徴収選択口座が開設されている金融商品取引業者等の営業所
先物取引の差金等決済を行う先物取引業者の営業所
非課税口座を開設する営業所
受理日
所在地
.　部支店名
金融機関
取扱店
.
口座番号
DSB4868C-W5_裏('15.12)新設