ライフケア

個人情報提供同意書
様
私の居宅ｻｰﾋﾞｽ計画書(ケアプラン)を作成する為、及び、介護サービスを
調整するにあたり必要がある場合には私の個人情報を主治医及び居宅
ｻｰﾋﾞｽ事業者から得ることに又、主治医及び居宅ｻｰﾋﾞｽ事業者に口頭
または文書により情報開示することに同意致します。
平成
ご利用者 住　所
氏　名
代　理　人 住　所
氏　名
年
月
同意書
る為、及び、介護サービスを
情報を主治医及び居宅
宅ｻｰﾋﾞｽ事業者に口頭
ます。
日