強い筋炎症状を呈した輸入旋毛虫症の1例

76
臨
床
強い筋炎症状 を呈 した輸入旋毛虫症 の1例
京都府立医科大学医動物学教室9,京 都市立病院神経 内科2),同
塩田
恒 三1)有
薗
直 樹1)吉
岡
徹 朗2)石
藤竹
純 子2)藤
井
逸 人2)立
岡
良 久2)金
(平成10年9月7日
序
:
imported
infection,
文
川
和 弘2)
龍 起3)
受 付)
(平成10年10月19日
Key words
伝染病科3}
受 理)
trichinellosis,
myositis
海 外 よ り帰 国 後 で も あ っ た た め 何 ら か の 感 染 症 を
旋 毛 虫 症1)2)は人 畜 共 通 感 染 症 の 一 つ で,世 界 に
疑 わ れ,10月25日
某 病 院 に 入 院.Cefpiromesul-
広 く存 在 し,し ば しば 集 団 発 生 例 が 報 告 さ れ て い
fate(CPR),Amoxicillin(AMPC)を
る3)∼5).我が 国 で も 今 ま で に 青 森 県6),北 海 道7),
が,38∼40℃
三 重 県8)の集 団発 生 例 が 報 告 さ れ て い るが,輸 入 症
∼9400/μl,CRPが7∼14mg/dlと
例 は稀 で あ る9)10).
た め,10月29日
今 回 我 々 は,原 因 不 明 の 筋 炎 と して 約2。5カ 月
伝 染 病 科 に 転 院 と な っ た.
間抗 菌 剤 な どに よ る 治療 を受 け,そ の 後 保 存 筋 生
℃,血
検 出 した 輸 入 旋 毛 虫 症 の1例
貧 血 な し.眼
す る.
胸,腹
症
例
血 球 数 が7,300
高 値 を 示 した
精 査,加 療 目 的 に て 京 都 市 立 病 院
入 院 時 現 症:身
検 組 織 の 酵 素 消 化 法 に よ る再 検 査 で 旋 毛 虫 幼 虫 を
を経 験 した の で 報 告
投与 された
の 発 熱 が 持 続 し,白
長159cm,体
圧100/52mmHg,脈
重54kg,体
拍86/分
部 に は 異 常 所 見 を 認 め な か っ た.神
性.
肢 に 近 位,遠
身倦 怠 感.
た.上 肢 は 挙 上 困 難,握 力 は 左 右 と も15kgで
が 糖 尿 病.
既 往 歴:31歳
位 筋 と もに 中 等 度 の 筋 力 低 下 を認 め
パ ラチ フ ス(パ キ ス タ ン よ り帰 国
筋 の 自 発 痛 や 握 痛 は な か っ た.筋
か っ た.深
成9年9月13日
出 国 し,中 国 四 川 省
大 雪 山 山系 を 登 山 して 同 年10月5日
帰 国 した.10
部 反 射 は 正 常 で,感
入 院 時 検 査 成 績(Table
数 増 多,核
よ り両 眼球 結 膜 の 充 血,腫 脹 が 出 現 し,10
認 め た.血 沈1時
月22日
近 医 に て 抗 ア レル ギ ー 点 眼 薬 の 処 方 を受
mg/dlと
け た が 症 状 は軽 快 せ ず,393℃
の 発 熱 と全 身 倦 怠
他 医 に て 感 冒 と診 断 さ
れ,内 服 薬,坐 薬 を投 与 さ れ た が 症 状 は 改 善 せ ず,
別刷 請 求 先:(〒602-8566)京
都 市 上 京 区 河 原 町広 小 路
塩田
恒三
1):末
梢 血 で は 白血 球
間 値 は42mmと
上 昇.血
充 進,CRPも11
液 生 化 学 検 査 で はGOT102IU
/1,LDH657IU/l,CPK3,095IU/l(CK-MM98
%),Aldolase
195IU/lで
あ り筋 原 性 酵 素 活 性 の
著 し い 上 昇 が 認 め ら れ た.Myoglobinも
(7,570ng/ml)尿
示 し た.心
京都 府 立 医 科大 学 医 動 物 学教 室
萎 縮 は認 め な
覚 障 害 は な か っ た.
の 左 方 移 動 お よ び 好 酸 球 増 多(45%)を
月20日
感 が 出 現 した.10月23日
あっ
た.下 肢 筋 力 も低 下 し,階 段 昇 降 が 困 難 で あ っ た.
後).
現 病 歴:平
経学的
所 見 で は 脳 神 経 系 に は 異 常 を 認 め な か っ た が,四
主 訴:発
家 族 歴:父
瞼結膜
球 結 膜 充 血 を 認 め る も黄 染 は な し.
患 者:38歳,男
熱,全
温3a2
整,眼
中(94,700ng/ml)と
電 図 に 異 常 を 認 め ず,血
つ い て の 一 般 細 菌 検 査,寄
血 清 中
もに 高値 を
液,尿,便
生 虫 卵 検 査,各
感 染 症 学 雑誌
第73巻
に
種 自己
第1号
77
輸 入旋 毛 虫 症 の1例
Table
抗体(抗 核 抗 体,抗DNA抗
RNP抗
体,他)の
1
体,抗Jo-l抗
Laboratory
体,抗
検 査 はす べ て 陰 性 で あ っ た.
findings
on admission
持 続 し た.CPKは
前 後 の4日
嚥 下 困 難 が 出 現 し た11月6日
間 は10,000IU/l前
後 の 最 高 値 を示 し,
が12日 間続 い た.当 初 は抗 生 剤,解 熱 剤 は 使 用 せ
以 後 漸 減 した も の のMebendazole投
与 ま で700
∼1 ,000IU/lと 高 値 持 続 した. CRPは10月28日
ず安 静,輸 液 の み で 経 過 観 察 した.11月5日
143mg/dlを
入 院 後 経 過(Fi&1):入
院 後37∼40℃
の弛張熱
8日 間tosufloxacin tosilate(TFLX)600
を投 与 し,11月9日
から
mg/day
以 降 は 体 温 は正 常 に復 した 。
ピー ク に以 後 漸 減 し,11月14日
後 は0.2mg/dl以
下 と な っ た.11月12日
以
に施 行 し
た左 大 腿 四頭 筋 の 生 検 で は,筋 線 維 の変 性･空
胞
入 院時 よ り全 身 倦 怠 感 お よ び皮 膚 痒 感 を 認 め,11
化,崩
ン
月5日 よ り筋 力 低 下 が 増 悪,嚥
パ 球 浸 潤 な ど を認 め た(Fig 2).12月10日
これ らの 症 状 は11月17日
前 後 まで 持 続 し,そ の
後 自然 に消 退 した.11月25日
に30kg前
下 困 難 が 出 現 し,
に は 握 力 は左 右 共
後 に 回復 した.末 梢 血 好 酸 球 百 分 比 は
入院 時の45%を
平 成11年1月20日
最 高 値 に,以 後13∼37%の
問で
壊 筋 線 維 内 へ のmacrophageの
侵 入,リ
に実 施
した 筋 電 図 検 査 で は筋 原 性 パ ター ン を示 した.
寄 生 虫 学 的 検 査 成 績:12月1日
に は 自覚症 状
は消 失 して い た もの の,好 酸 球 とCPKが
依然高
値 を示 し た こ と に よ り,寄 生 虫 に よ る筋 炎 を疑 っ
塩 田 恒三 他
78
Fig. 1
Clinical course
て 京 都 府 立 医科 大 学 医 動 物 学 教 室 に相 談 が な さ れ
した.連 球 状 細 胞(stichocytes)は 確 認 で き な か っ
た 。再 度 の 問診 に よ り,旅 行 中 の9月30日
た が,こ
ト族 居 住 区 に て クマ の 乾 肉(薫
製 風)お
チベ ッ
よ び十 分
れ は 筋 生 検 組 織 の 凍 結 お よび 酵 素 消 化 に
よ り変 性 し,可 視 化 が 困 難 に な っ た もの と解 され
に火 を 通 した ク マ 肉 と ジ ャ ガ イ モ の 炒 め煮 の 食 歴
た.以 上 の 結 果 よ り,旋 毛 虫 症 と診 断 した.
が あ る こ とが 判 明 して寄 生 虫 症 を 疑 っ た.そ
12月18日Mebendazole
screening testと し て,11月14日
こで
と12月1日
採
200 mg/day,7日
投 与 を 開 始 し た と こ ろ,CPKは
急 速 に正 常値 と
取 血 清 に つ い て,宮 崎 医科 大 学 寄 生 虫 学 教 室 名 和
な っ た.好 酸 球 比 は20%前
教 授 よ り供 与 を受 け たMulti-dot ELISAを
状 は 全 て 軽 快 し て お り平 成10年1月6日
た.用 い た12種
施行 し
の寄生虫抗 原の 中で旋毛虫抗 原 に
考
3).さ
旋 毛 虫 は,ヒ
保 存 さ れ て い た 前 記 筋 生 検 時 の 筋 組 織100mg
を,酵 素 消 化 法 を用 い て 調 べ,線
検 出 した(Fig
4∼7).幼
虫 の幼 虫1匹
退院 と
察
ト,家 畜,種
々の野生哺乳動物 の
腸 管 内 で 成 虫 とな り,幼 虫 は 同 一 宿 主 の 横 紋 筋 内
を
虫 は顕 微 鏡 下 で の 観 察 直
後 に は2.5回 コ イ ル した 状 態 で,被
後 で 持 続 した が 臨 床症
な っ た.
対 し て両 日 の血 清 と も に 陽 性 反 応 を 認 め た(Fig.
らに 旋 毛 虫 幼 虫 の 直 接 証 明 を 目的 に,凍 結
間の
に 寄 生 す る特 異 的 な 生 活 史 を 有 す る線 虫 で あ る。
ヒ トは 被 嚢 幼 虫(感
染 幼 虫)の
寄生す る生や生焼
嚢 と思 わ れ る
け(rare)5)あ る い は加 熱 不 十 分 な 乾 肉3)や薫 製4)な
物 質 の 中 に あ っ た(Fig.4).幼 虫 を傷 つ け な い よ う
ど の 肉類 を摂 取 して感 染 す る.摂 取 さ れ た幼 虫 は
に筋 組 織 と分 離 して 観 察 す る と,コ イ ル して い た
腸 粘 膜 に侵 入 して1∼2日
幼 虫 は ゆ っ く り とCの
虫 に発 育 す る.雌 は 交 尾 後,6日
(Fig 5).以 後 約2時
字型 に伸 びて静止 した
間 の観 察 時 間 中 幼 虫 は動 くこ
で 体 長 数mmの
雌雄成
目 頃 か ら約1週
間
の 問幼 虫 を 産 み 続 け る.幼 虫 は小 血 管 に入 り,大
と な く,既 に死 亡 して い る もの と思 わ れ た.幼 虫
循 環 に乗 っ て 全 身 の 組 織 を移 行 し,横 紋 筋 細 胞 内
の体 長 は1.2mm,体
へ の 侵 入 の機 会 を得 た もの だ け が発 育 を し,20∼
6),直 腸58μm,生
幅 は40μm,食
道150μm(Fig.
殖 腺 を認 め,尾 端 は鈍 で 先 端 に
25日 で 体 長1mm前
後 の 幼 虫 と な る.こ の 幼 虫
肛 門 が 開 口 して い た(Fig.7).こ れ らの 形 態 的 特 徴
は,宿 主 側 か ら形 成 さ れ た 被 嚢 に包 まれ て 被 嚢幼
は従 来 よ り知 られ て い る 旋 毛 虫幼 虫 の 特 徴 と一 致
虫 とな っ て次 の 宿 主 に摂 取 さ れ る の を 待 ち,6年
感 染症 学 雑 誌
第73巻
第1号
79
輸 入旋 毛虫 症 の1例
Fig.
2
Degeneration
filtration
of
of striated
muscle
macrophages
served
in
muscle
tissue
a biopsy
(H &
E stain •~
and
specimen
41
days
taken
after
fibers
and
lymphocytes
from
ingestion
in-
Fig.
ob-
5
C-shaped
from
Fig.
4
cle
Dot-ELISA
biopsied
cvst-like
serologic
larva
(1.2
quadriceps
solution.
remnants
test
mm
Approximately
pepsin-HCL
bear
meat
6
for parasitic
Anterior
end
(E)(•~
of
Trichinella
larva
showing
420).
dis-
100
muscle
The
coiled
long)
in
biopsied
mg
of
freeze-stored
was
larva
incubated
is observed
mus-
with
in
Fig.
7
Postrior
end
(A),
rectum
(R)
of Trichinella
larva
showing
anus
Giemsa
stain-
( •~ 100).
ing •~
平 成11年1月20日
isolated
serum is positive for Trichinella.
Trichinella
tissue.
completely
600).
esophagus
eases. Patient's
larva
( •~ 110)
quadriceps
of
Fig.
Fig. 3
Trichinella
muscle
430).
and
gonad
(Go)
(Wet
塩 田 恒三 他
80
以 上 感 染 力 を 持 ち続 け る.
た た め,血 清 のMulti-dot ELISAを
した が っ て,そ の 臨床 症 状 は 成 虫 の 小 腸 粘 膜 内
寄 生 に よ る腹 部 症 状,幼
施 行 し,は じめ
て 診 断 が 可 能 に な っ た.し た が っ て,発 症 よ り2.5
カ月 間 治療 が ひ か え られ,長 期 に わ た り,旋 毛 虫
虫 の 筋 細 胞 内 寄 生 に よ る筋 症
症 の 症 状 お よ び 諸 検 査 値 の 変 化 を詳 し く観 察 で き
ア レル ギ ー 症 状,幼
虫 の体 内 移 行 な ど に伴 う
状 に大 別 さ れ,旋 毛 虫 症 症 候 群 と呼 ば れ る さ ま ざ
た 稀 な例 とい え る.一 方,MacLean(1989)ら'7)は,
ま な症 状 の 発 現 を 見 る1).症 状 の 強 さ は 感 染 した
北 極 圏 イ ヌ イ トに 集 団 発 生 した,セ
幼 虫 の 数 に比 例 す る と言 わ れ,重
の摂 食 に よ り感 染 し た と思 わ れ る旋 毛 虫 症 にお い
全,心 筋 炎,脳
症 の場 合 は腎 不
炎,肺 炎 な ど を併 発 して 死 の 転 帰
イ ウチ の 生 肉
て は,長 期 の 下 痢 を主 症 状 と し,発 熱,浮
腫,筋
を とる 例 が あ る11)12).本症 例 の 患 者 が 摂 取 した 感
肉痛 は み られ な い か,あ っ て も短 期 間 軽 度 で あ り,
染 源 と考 え ら れ る クマ の 乾 肉 の 大 き さ は3cm×5
古 典 的 な旋 毛 虫 症 とは 異 な る病 態 を示 す こ と を指
cm×5mmで
摘 して い る.
あ っ た と い うが,本 例 の 症 状 が 軽 微
な もの で は な か っ た こ とを 考 え れ ば,一
定数以上
の幼 虫 が 摂 取 さ れ た もの と推 測 され る.
本 例 で は,TFLXの
投 与 時 期 に一致 して解 熱
し,筋 症 状 も改 善 して き たが,旋
旋 毛 虫 は 現 在 の と こ ろ,世 界 で約300株
あ る い は動 物 か ら分 離 さ れ て い る が,こ
がヒ ト
れ ら は形
筋 症 状 等 は 感 染 肉摂 取 後5∼7週
毛 虫 症 の発 熱,
目頃,す な わ ち幼
虫 が 横 紋 筋 細 胞 内 で被 嚢 す る 頃 に な る と,自 然 に
態 的 に ほ とん ど 区 別 が つ か な い 同胞 種 と さ れ て き
改 善 傾 向 を示 す と報 告 され て い る こ と か ら21,本
た.し か し近 年,こ
例 で はTFLXの
れ らが 有 す る生 化 学 的 お よ び
生 物 学 的 特 性 に 基 づ き,5種(Trichinella
spiralis,
T.nativa, T.pseudosｐiralis,
T.nelsoni, T.britovi)に
投 与 と臨 床 症 状 の 改 善 の 時 期 が
偶 然 一 致 した と考 え られ る.
本 症 例 が 感 染 し た と思 わ れ る 中 国 にお い て は,
改 訂 分 類 さ れ た13).日 本 の ツ キ ノ ワ グマ お よ び タ
1964∼1989年
ヌ キ よ り分 離 さ れ た 旋 毛 虫 はrandam
集 団 発 生 が 報 告 され,17,453人
polymorphicDNAに
amplified
よ る 分 析 で は,西 ヨ ー ロ ッパ
の 問 に433回
る18).鄭 州 で は1992∼1996年
tmと
発 生 が 報 告 され,250人
在 す る旋 毛 虫 に つ い て の 分 類 学 的 報 告 は 見 あ た ら
ず,本 症 例 が どの 種 に 該 当 す る の か,筋
生検 よ り
が 発 症 して194人
が 死 亡 し,し か も 地 域 に よ っ て は 増 加 傾 向 に あ
か ら 東 ア ジ ア の 旧 北 亜 区 に 広 く分 布 す るT.bri同 定 され た14).し か し,中 国 大 陸 に広 く存
にお よぶ旋 毛 虫 症 の
の 間 に7つ
の集 団
が 感 染 し,感 染 源 は 生 あ る
い は 不 十 分 に 加 熱 調 理 さ れ た 豚 肉,羊 肉,牛
どで あ っ た19).ま た 山 口1)は1986年
肉な
まで の 中 国 に
得 られ た 一 匹 の 幼 虫 の み で 判 断 す る の は 困 難 で
お け る旋 毛 虫 症 につ い て,ヒ
あ っ た.な お,本
の 動 物 の 感 染 報 告 例 を 詳 し く調 べ て著 して い る.
例 は我 が 国 に お い て筋 生 検 で旋
毛 虫 の 幼 虫 を 検 出 し得 た 例 と して は2例
目で あ
る.
トの 症 例 お よび 種 々
チ ベ ッ ト(西蔵)自 治 区 で は1972∼1973年
の 問 に,
ブ タ肉 摂 取 に よ り58人 の チ ベ ッ ト人 が 発 症 し,3
旋 毛 虫 症 は通 常,腹
部 症 状 ま た は 発 熱,筋
肉痛
人 が 死 亡 して い る20).今 回 の症 例 の 患 者 は 四 川 省
お よ び眼 窩 周 囲浮 腫 の 発 現 を もっ て 発 症 す る例 が
の チ ベ ッ ト族 居 住 区 にお い て クマ 肉 を食 した が,
多 い.本 症 例 にお い て は 下 痢 が ク マ 肉 摂 取 後2∼5
こ の 地 区 で の 旋 毛 虫 症 例 の 報 告 は調 べ た範 囲 で は
日 目 に見 られ た と患 者 は述 べ て お り,同20日
見 あ た ら な か っ た.い ず れ に して も,中 国全 土 は
り発 熱,ア
目よ
レル ギ ー性 眼 球 結 膜 炎 様 の 眼 症 状 を示
し,引 き続 い て 高 度 の筋 炎 症 状 を呈 す る に 至 っ た.
旋 毛 虫 症 に お い て は筋 肉 痛,筋
旋 毛 虫 症 の 流 行 地 と考 え られ,ク
マ 肉 に 限 らず 肉
料 理 に は注 意 が 必 要 で あ る と考 え られ る.一 方,
脱 力 な どの 筋 炎 様
フ ラ ン ス5)やイ タ リア で は 馬 肉 に よ る旋 毛 虫 症 集
症 状 を呈 す る 例 が 大 半 を 占 め,多 発 性 筋 炎 に類 似
団 発 生 例 が 多 数 報 告 さ れ て い る.我 が 国 にお け る
した 症 状 を呈 す る場 合 も報 告 さ れ て い る15)16)。
本
今 ま で の 国 内集 団 発 生 例 は,い ず れ も クマ 肉 に よ
症 例 で も,多 発 性 筋 炎 と してBohanの
る と され て い る が,輸 入 症 例 と と もに 国 内 感 染 例
4項 目全 て を満 足 して い た が,好
診断基準 の
酸 球 増 多 を認 め
に も今 後 さ ら に注 意 す る必 要 が あ る と思 わ れ る.
感染 症 学 雑 誌
第73巻
第1号
輸入旋毛虫症の1例
81
旋 毛 虫 症 は症 状 の 多 様 性 の た め に確 定 診 断 が 困
例. 藤 田 学 園 医学 会 誌1985;
難 な こ とが 多 く,と くに 集 団発 生 で な い今 回 の よ
10)楠 原 康 弘, 前 野芳 正, 古 川
うな例 で は,初 期 診 断 に 苦 慮 す る こ とが 多 い.原
因不 明 の 好 酸 球 増 多 症,筋
に お い て は,詳
炎 様 症 状 を呈 す る患 者
しい 食 歴 の 調 査 と と も に,旋 毛 虫
症 の 関 与 も想 定 した検 査 が 必 要 で あ る と考 え ら れ
る.
謝辞Multi-dotELISAを
御供与いただいた宮崎 医科 大
学寄生虫学教室名和行文教授 に謝意を表 します.ま た,貴
重 な助言 をして戴 きま した岐阜大学医学 部寄生虫学教 室
高橋優 三教授に感謝いた します.な お,本 論文の要 旨は第
9回 日本臨床寄生虫学会(1998,東 京)で 発表 した.
文
献
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29(特 別 付 録): 667
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塩田 恒三 他
82
Imported
Trichinellosis
with Severe
Myositis
―ReportofaCase―
Tsunezo SHIOTAI1), Naoki ARIZONOI1), Tetsuro YOSHIOKA2),
Yasuhiro ISHIKAWA2), Junko FUJITAKE2), Hayato FUJII2),
Yoshihisa TATSUOKA2) & Young-ki KIM3)
1)Department
of Medical
Zoology, Kyoto
2)Department
3)Department
Prefectural University
of Neurology,Kyoto
of Communicable
Disease
of Medicine
City Hospital
,Kyoto
City Hospital
A 38-year-old Japanese male who had traveled in China from September 13 to October 5, 1997,
developed fever and severe conjunctivitis from October 20. After he was hospitalized in Kyoto City
Hospital for persistent high fever on October 29, he developed muscular weakness and dysphagia
which continued for two weeks. An electromyogram showed a myogenic pattern, and laboratory
findings showed significant elevation of serum enzyme levels of muscle origin : CPK, 3,095 IU// ; aldorase, 195 IU// ; myoglobin, 7,570ng/ml, and myoglobinuria, 94,700 ng/ml. The WBC was 10,800/111
with 45% eosinophils. Muscular biopsy showed degeneration of muscle fibers with infiltration of
macrophages and lymphocytes.
On further inquiry, it was revealed that the patient had eaten smoked bear meat in China on
September 30, three weeks prior to the onset of symptoms. A dot-ELISA serologic test for parasites
was positive for Trichinella.Further, a coiled 1.2 mm long Trichinellalarve was recovered from approximately 100 mg of frozen biopsied muscle by an enzyme digestion method. Mebendazole was
given to the patient at a dosage of 200 mg/day for seven days. CPK levels were normalized within 3
days of the beginning of the treatment, and he was discharged without any symptoms. Physicians
must be aware of trichinellosis and should include it in their differential diagnosis when examining
patients with myositis and eosinophilia of unknown origin.
感 染症 学 雑 誌 第73巻 第1号