学習用機器貸出 「はかるくん」・教材 利用申込書「学校・団体用」

管理番号
FAX の場合はこのまま送信状としてお使いください。送信先 03-3212-8596
学習用機器貸出 「はかるくん」・教材 利用申込書「学校・団体用」
職
ふりがな
業
学校・団体名
申込者名（担当者名）
使用場所
性別
才
男 ・ 女
都 道
府 県
所住体団校学
〒
対象
□小 □中 □高
□その他（
TEL（必須 携帯不可）
学年
年
）
FAX
e-mail：
TEL
（学校住所と受取場所が異なる場合のみお書きください）
〒
先け届お
。 い さ 下 認 確 ご 度 一 今 に 前 信 送 、 で の ん せ ま き で し 出 貸 合 場 る 有 が れ 漏 入 記
年齢
ふりがな
FAX
日中の連絡先（携帯可）
※内容確認のためこちらからご連絡致します。必ず連絡の取れる電話番号をご記入
下さい。連絡が取れない場合貸出しできませんのでご了承ください。
確認は平日の 9：00～12：00、13：00～17：30 の間に行います。
（休業日：土日祝祭日、年末年始）
利用目的
（端的に ※イベント等で利用される場合は、開催概要を添付して下さい。）
□インターネット □雑誌広告 □科学館などの展示 □イベント会場
□知人の紹介 □学校の授業 □その他（
何で知りましたか
１．□DX-200
２．□Ⅱ
「はかるくん」
□DX-300 □メモリー
）
台
台
（Ⅱを利用される場合は、メモリー＋Ⅱに限定させていただきます。）
＜＜取扱説明書、ワークシート等は、ホームページよりダウンロードください＞＞
教材
解説ビデオ
□特性実験セット
台
（特性実験セット１台につき、「はかるくん」４台として、上記台数をご指定下さい。 ※DX-300、メモリーのみ）
□「使ってみようはかるくん」DVD
希望利用開始日
（VHS ご希望の方は別途ご連絡ください。）
※お申込みからお届けまでに 1 週間程度かかる場合がありますので、計画を立て余裕を持ってお申込み下さい。
基本は 1 ヶ月（1 ヶ月以上利用希望の方はご相談ください）
平成
年
月
日（
）
～
平成
年
月
日（
）
＜注意事項＞
１．返却の期日を必ず守って下さい。返却が遅れる場合には必ずご連絡下さい。 ２．放射線測定以外の目的には使わないでください。
３．分解、転売しないで下さい。 ４．申込者以外の他人にまた貸ししないで下さい。 ５．紛失しないで下さい。
６．商業利用等営利目的には使わないで下さい。営利目的での利用が判明した場合には速やかにご返却いただきます。
７．損傷または紛失した場合には速やかにご連絡ください。
※損傷または紛失した場合には、弁償していただくことがあります。また、公的機関（警察等）への遺失物届出等を提出いただく場合もございます。
予め、ご了承ください。
上記＜注意事項＞を守り約束の期日までに返却することに同意いたします。
申込書から取得しました個人情報については、申込みの受付、確認、貸出し機器の送付、アンケートの取得、利用者データへの分析・加工
及び当財団の業務サービスに関する情報の提供以外には使用いたしません。ただし、この個人情報を上記の利用目的以外に使用しようとす
る場合には、原則として事前に本人の同意を得ることとします。
備考
102-0091 東京都千代田区北の丸公園 2 番 1 号 （財）日本科学技術振興財団 情報システム開発部 「はかるくん」係 TEL 03-3212-8504 財団書式_H2107