試験・再交付依頼書記入例

第１号様式（その１)
記
入
例
住所、会社名、代表者、〒、TEL
上記必要事項を必ず記入の上、申請者が
法人の場合、代表者氏名を記載して、代表取
締役員印、個人の場合には氏名を記載して
押印して下さい。試験成績表には、ここに記
入された会社名で交付されます。
試験委託内容の試験材料名、用途別、試験
名、数量
上記必要事項を必ず記入して下さい。
なお、試験内容は用途別により異なります
ので、内容について不明な点がございました
ら試験研修課までご連絡下さい。
また、試験途中で試験項目に変更等が生じ
た場合は、速やかに研修試験課までご連絡
下さい。
年月日
試験委託依頼書を作成した日付を
記入して下さい。
工事場所又は採取場所
工事名又は使用目的
正確に記入して下さい。
持参者氏名、連絡者氏名
試験材料持参者氏名は必ず記入
して下さい。また、試験中の連絡
者氏名も必ず記入して下さい。
注
意
テストピース、アスファルトコア、原石の試験に
ついて
テストピースの試験の場合は、基準値記入欄に設
計値等必要事項を必ず記入して下さい。
アスファルトコア試験の場合は、基準値記入欄に
必ず設計値等必要事項を記入して下さい。
工事用原石を試験する場合は、立ち会い者等記入
欄に必要事項を記入して、立ち会い者の押印を必ず
受けて下さい。試験終了後の原石の取り扱いについ
ては、工事用及び販売用を問わず必ず、引取・着払
い輸送・破棄のいずれかに○をして下さい。
当センター記入欄ですので記入しな
いで下さい。
第１号様式（その２)
記
入
例
年月日
再交付依頼書を作成した日付を記
入して下さい。
住所、会社名、代表者、〒、TEL
上記必要事項を必ず記入の上、申請者が
法人の場合、代表者氏名を記載して、代表取
締役員印、個人の場合には氏名を記載して
押印して下さい。
年度、委託番号、試験材料名、依頼部数
上記必要事項を必要とする試験成績表毎
に必ず記入して、合計部数を記入して下さい。
委託番号について
委託番号は、既に交付されている試験成績
表右上に記載されている番号の事です。記載
例の※印の所は、実際の試験番号となります。
当センター記入欄ですので記入しな
いで下さい。