伺 視聴覚教材借用申請書（映画・ビデオ） 上記視聴覚教材の借用を申請

（様式第 1号）
所長
総務課長
主幹
部長
係長
室長
係
貸出許可年月日
伺
年
視聴覚教材借用申請書（映画・ビデオ）
使用目的
使用期間
自
年
月
日
至
年
月
日
（実使用期間を
記入して下さい。)
日間
使用場所
対象人数
大人（16歳以上）
名
小人
名
計
所有団体名
名
型式
登録番号
使用映写機
所属団体名
氏 名
技術担当者
番号
題
名
映
画
フ
ィ
ル
ム
録
音
テ
｜
プ
受領方法
（いずれかに○）
送付してほしい。
受取りに行く。（
備
考
月 日）
上記視聴覚教材の借用を申請いたします。
年
月
日
〒
申請者住所
電話
団体名
代表者氏名
愛媛県総合教育センター所長 殿
－
職印
月
日
（様式第４号）
上
映 報 告 書
学校・学級
団体等の名称
上
映
の
目
的
学
校
教
育
○をつけてください。
1 教科学習
2 道徳学習
３ 特別教育活動
4 学校行事（学校映画会）
5 その他（
）
上映年月日
使
用
映写担当者
氏
名
番 号
年 月
社
会
教
育
日から
題
○をつけてください。
1 学級・講座
2 団体の集会
3 講演と映画会
4 一般映画会
5 その他（
日間
上映場所
使用
回数
利 用 の 価 値
名
5 4 3 2 1
フ
ィ
5 4 3 2 1
ル
ム
5 4 3 2 1
テ
｜
プ
5 4 3 2 1
見
せ
た
対
象
学 校 関 係
幼 児
人
園 児
小学生
中学生
高校生
大学生
その他
小 計
学 級 関 係
青 年
人
婦 人
成 人
高齢者
その他
小
計
下の目安で○
をつけて下さい。
5 非常に役立つ
4 かなり役立つ
3 少し役立つ
2 あまり役に立たな
い
1 全く役に立たない
団 体
少年団体
青年団体
婦人団体
成人団体
官公署
企業体
その他
小 計
等
人
）
フィルム・テープの状態
5 4 3 2 1 ◎下の目安で○
をつけて下さい。
5 4 3 2 15
5 4 3 2 1
5 4 3 2 1
良好
4 多少傷がある
3 傷が多い
2 パーフォレー
ションやや 不良
1 全くわるい
一般
人
合
計
人
（話し合った内容、実施効果、意見希望、その他）
上記の通り報告いたします。
年
責任者住所
氏
名
月
日
㊞
愛媛県総合教育センター所長 殿