映像ソフト楽曲使用申請書

映像ソフト楽曲使用申請書
申 請 日：
住
年
月
日
所： 〒
申請社名：
担当者名：
Tel / Fax：
E-mail：
使用楽曲名：
JASRAC 作品コード：
作詞・作曲者：
商品タイトル：
使用場面： テーマソング
背景音楽
実演 （実演するアーチスト名）
その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
使用原盤：
使用形態： インスト
ボーカル
その他（改変を伴う場合は具体的に記入）
備考欄
収録時間：
内容： コンサート
趣味/娯楽
分
秒
カラオケ
教育/教養
映画
アニメ
演劇
スポーツ
ドラマ
テレビ番組の2次利用
その他（
）
発売日：
品 番：
方 式：
DVD
ブルーレイ
VHS
映像配信
その他(
販売価格：
初回プレス枚数：
販売地域：
総収録時間：
制作会社：
販売会社（映画の場合は配給会社）：
公開予定日（映画の場合はご記入下さい）：
回答期限：
年
月
日
（回答期限までに関係権利者からの合意が得られない場合は使用許諾出来ない場合がございますのでご注意下さい。）
)